Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Морбидное ожирение: хирургическое лечение, пути оптимизации и оценка эффективности (обзор литературы) 14
1.1.Морбидное ожирение 15
1.2.История бариатрической хирургии 17
1.3. Современные методы хирургического лечения ожирения 20
1.4. Бариатрическая хирургия и коморбидные состояния 33
1.5. Ускоренная реабилитация в бариатрической хирургии 42
1.6. Значение регистров в оценке научных и практических результатов 50
1.7. Резюме 51
Глава II. Материал и методы исследования 53
2.1 Характеристика объекта исследования 53
2.2. Материал исследования 68
Глава III. Создание и внедрение общенационального реестра бариатрических операций и наблюдений в России 73
3.1. Характеристика данных о состоянии бариатрической хирургии в России в 2011-2013 гг. 73
3.2. Национальный бариатрический реестр: вводные параметры 77
3.3.Национальный бариатрический реестр: оперативные вмешательства 92
Глава IV. Результаты бариатрической хирургии в России на основании данных реестра 112
4.1.Организация наблюдений за пациентами после бариатрических операций 112
4.2.Изменение избыточного веса после бариатрических вмешательств 114
4.3. Изменение течения коморбидных состояний в отдаленном периоде 120
Глава V. Операция продольной резекции желудка в лечении ожирения 135
5.1. Серия пациентов 135
5.2. Техника продольной резекции желудка 141
5.3. Протокол ускоренной реабилитации 151
5.4. Послеоперационный период и осложнения 153
5.5. Постпрандиальные эффекты продольной резекции желудка на метаболизм глюкозы 155
Глава VI. Отдаленные результаты продольной резекции желудка в лечении морбидного ожирения 168
6.1. Снижение избыточной массы тела 168
6.2. Течение коморбидных заболеваний 172
6.3. Другие особенности и осложнения отдаленного послеоперационного периода после продольной резекции желудка 175
Заключение 184
Выводы 196
Практические рекомендации 197
Список использованных сокращений 199
Список литературы 201
- Современные методы хирургического лечения ожирения
- Национальный бариатрический реестр: вводные параметры
- Изменение течения коморбидных состояний в отдаленном периоде
- Другие особенности и осложнения отдаленного послеоперационного периода после продольной резекции желудка
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Морбидное ожирение является серьезной медико-социальной проблемой, связанной со снижением качества жизни и ее продолжительности. По данным ВОЗ избыточная масса тела наблюдается у 1,6 миллиардов взрослого населения (Отчет ВОЗ, 2015). Ожирение является причиной смерти более, чем 2,8 миллионов человек ежегодно и вызывает или увеличивает риск развития целого ряда тяжелых заболеваний, таких как сахарный диабет второго типа, гипертоническая болезнь, об-структивное апноэ сна, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения мозгового кровообращения, бронхиальная астма, дегенеративные заболевания костей и суставов. Продолжительность жизни пациентов с морбидным ожирением в среднем на 12 лет ниже, чем у людей с нормальной массой тела, а летальность увеличивается на 20 – 40 % при избыточной массе тела и в 2 – 3 раза при морбидном ожирении (Adams K. et al., 2014).
Диетотерапия с фармакологической, психологической и спортивной поддержкой, как правило, неэффективна в долговременном лечении морбидного ожирения. В 1991 г. в США были приняты стандарты хирургического лечения морбидного ожирения при индексе массы тела свыше 35 при наличии сопутствующей патологии, и с тех пор количество выполняемых в мире ба-риатрических операций начало неуклонно расти. Достоверно установлено, что бариатрическая хирургия является единственным долговременно действующим методом лечения морбидного ожирения и сопутствующих ему заболеваний (Buchwald H., 2013).
В связи с эффективностью применения бариатрических операций в лечении сахарного диабета второго типа (до 98,9% излечения после операции дуоденального переключения, до 83,7% - после гастрошунтирования), Международная федерация диабета (International Diabetes Federation) и Американская диабетическая ассоциация (American Diabetic Association) существенно изменили критерии и повысили требования к определениям оптимизации течения сахарного диабета второго типа, ремиссии и продленной ремиссии (излечению).
Необходимость изучения эффективности бариатрической хирургии в российских условиях диктуется важностью повышения эффективности лечения этой патологии и приближения ее к международным стандартам.
Степень разработанности темы исследования. Отдаленные результаты консервативного лечения морбидного ожирения нельзя признать удовлетворительными. Большинство исследователей признают преимущества хирургических методов лечения алиментарно-конституционального ожирения (Яшков Ю.Н., Волох М.А., 2014).
В последние годы все чаще как самостоятельный метод лечения морбид-ного ожирения начала использоваться продольная резекция желудка (рукавная резекция желудка, sleeve gastrectomy). В настоящее время эта операция
является наиболее часто выполняемой в России. Хорошо изучены ближай
шие результаты этой операции, частота осложнений (Евдошенко В.В.,
2008). Однако отдаленные результаты этой операции еще мало изучены из-за
небольшой истории самой операции (Hutter M. et al., 2014).
Накопление большого массива данных в продольном исследовании позволит решить эту проблему, выяснить эффективность и место этого метода в лечении морбидного ожирения и сопутствующих ему заболеваний, особенно сахарного диабета второго типа, в долгосрочной перспективе. Кроме того, недостаточно изучено влияние некоторых факторов, влияющих на развитие наиболее грозного осложнения продольной резекции желудка – несостоятельности линии шва. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят минимизировать риски бариатрической хирургии и выявить прогностические факторы развития осложнений.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с морбидным ожирением и метаболическим синдромом в ближайшем и отдаленном периоде путем создания и внедрения инструментов оценки эффективности и качества лечения, стандартизации техники оперативных вмешательств, оптимизации периоперационного хирургического лечения и реабилитации.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру и распространенность хирургических вмешательств в лечении морбидного ожирения в России.
-
Разработать и предложить к широкому применению технические инструменты для ведения единого национального реестра хирургических вмешательств в лечении морбидного ожирения и метаболических нарушений.
-
Оценить влияние бариатрических операций на снижение избыточной массы тела в отдаленные сроки и сравнить эффективность различных видов бариатрических вмешательств, применяющихся в России.
-
Дать оценку отдаленных результатов бариатрических вмешательств в лечении заболеваний, сопутствующих морбидному ожирению.
-
Разработать и внедрить оптимальную технику лапароскопической продольной резекции желудка.
-
Оценить постпранидальные эффекты продольной резекции желудка на уровень инсулина и метаболизм глюкозы.
-
Изучить непосредственные и отдаленные (в сроки до 5 лет) клинические результаты операции продольной резекции желудка в лечении морбид-ного ожирения и сопутствующих состояний.
8. Оценить влияние погружения скрепочной линии на частоту осложнений после операции продольной резекции желудка.
9. Разработать и внедрить методологию ускоренной реабилитации больных после хирургических вмешательств на желудке в лечении морбид-ного ожирения и метаболических нарушений (алгоритмы и протоколы).
Научная новизна исследования. Представленное исследование является первым в российской хирургической практике, результаты которого основаны на данных работы внедренного автором общенационального регистра пациентов с морбидным ожирением и метаболическими нарушениями, леченных хирургическим методом. Регистр бариатрических операций и наблюдений – единственный в настоящее время из функционирующих и развивающихся в России регистров по хирургической специальности.
Впервые на основании полученных данных детально проанализирован уровень развития бариатрической хирургии в России и предложены оптимальные пути дальнейшего ее развития.
Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения морбидного ожирения и метаболического синдрома в России на большой группе больных, включающей в себя более 4 тысяч пациентов.
Впервые изучены результаты хирургического лечения сахарного диабета второго типа в России в отдаленные сроки (более 3-х лет), где установлено наличие долговременного эффекта бариатрических операций в ремиссии сахарного диабета.
На основании изучения метаболизма глюкозы после продольной резекции желудка впервые продемонстрировано увеличение постпранидальной продукции иммунореактивного инсулина и развитие гипогликемии в ближайшие сроки после операции.
Впервые разработаны и внедрены рекомендации по ускоренной реабилитации пациентов с морбидным ожирением после оперативного вмешательства.
В представленной работы впервые проанализировано влияние факторов, влияющих на риск развития осложнений после проведения продольной резекции желудка.
Впервые разработана стандартная методика выполнения лапароскопической продольной резекции желудка с учетом наиболее сложных и/или неясных технических деталей.
Теоретическая и практическая значимость. Увеличение эффективности лечения морбидного ожирения позволит решить значимую медико-социальную проблему, приобретающую в современных условиях эпидемический характер. Эффективная коррекция при помощи бариатрической хирургии сопутствующих морбидному ожирению заболеваний позволит улучшить качество жизни пациентов, продлить ожидаемую продолжительность жизни, снизить затраты на лечение сопутствующей патологии, в частности, сахарного диабета 2 типа. Разработанные методы оценки эффективности
лечения позволят повысить качество и безопасность хирургической помощи пациентам, страдающим морбидным ожирением.
Методология и методы исследования. Впервые в России был предложен к широкому применению и внедрен инструмент для сбора и аналитики данных по бариатрической хирургии – Национальный бариатрический реестр операций и наблюдений, который позволил проводить базовый аудит результатов хирургического лечения, полноценное участие и представительство в международные профессиональные сообщества, системный анализ полученных сведений по результатам проведенного лечения.
Клиническое исследование проведено на базе Клиники эндоскопической
и малоинвазивной хирургии федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Ставропольский госу
дарственный медицинский университет Министерства здравоохранения
Российской Федерации. С 2010 по 2016 годы было выполнено 531 бариат-
рическое вмешательство, не считая установки внутрижелудочных баллонов,
в том числе 524 продольных резекций желудка.
У всех больных было получено информированное согласие на использование данных в научных целях.
Антропометрические и демографические данные и сведения о заболеваниях, сопутствующих морбидному ожирению вносились в реестр при поступлении пациента в стационар. Для оценки степени тяжести осложнений была использована классификация Clavien-Dindo.
Математическая обработка материала исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ с использованием параметрических и непараметрических методов. При сравнении двух групп с нормальным характером распределения данных использовали t-тест для независимых группировок, а при характере распределения, отличном от нормального, применяли непараметрические статистические методы: критерий Манна-Уитни а в качестве непараметрических тестов использовался критерий согласия Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса и точный критерий Фишера (для небольших выборок). Для выявления корреляции использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия принимались за статистически значимые при уровне p менее 0,05. Средние значения приведены со стандартным отклонением, доверительные интервалы – с 95% вероятностью.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Уровень развития бариатрической хирургии в России отстает от развитых иностранных государств, таким образом доступ пациентов, страдающих морбидным ожирением, к наиболее эффективному методу лечения этой патологии резко ограничен.
-
Внедрение протоколов ускоренной реабилитации после бариатриче-ских вмешательств позволяет снизить сроки пребывания пациентов в стационаре без увеличения частоты послеоперационных осложнений.
-
Продольная резекция желудка является эффективным методом лечения морбидного ожирения, достоверно превосходящим по эффективности бандажирование желудка.
-
Продольная резекция желудка является эффективным методом контроля ряда сопутствующих морбидному ожирению заболеваний и состояний, особенно таких как сахарный диабет 2 типа, синдром апноэ сна, артралгии и вертебралгии, стрессовое недержание мочи у женщин.
-
Снижение веса после продольной резекции желудка происходит постепенно на протяжении 12 – 18 месяцев, после чего происходит некоторый обратный набор веса, не превышающий 10 %. Таким образом, незначительный обратный набор веса является естественным течением отдаленного послеоперационного периода после бариатрической хирургии.
-
В большой серии пациентов выявлена тенденция к снижению частоты несостоятельности степлерной линии при ее укреплении.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов определяется как самой технологией сбора данных с использованием общенациональной базы данных (регистра), являющейся наиболее достоверным и полным инструментом сбора данных в современных клинических исследованиях, так и достаточным объемом выборки для оценки результатов хирургического лечения морбидного ожирения и метаболического синдрома, корректным планированием сравнительного исследования и перспективного исследования эффективности вариантов укрепления степлерной при проведении хирургического вмешательства.
Примененные статистические методы обработки данных соответствуют имеющемуся материалу. Сформулированные выводы и практические рекомендации соответствуют задачам исследования и аргументированы.
Результаты диссертационного исследования апробировались на V-м конгрессе европейского отделения международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений IFSO-EC (Барселона, Испания, 2012), 18 конгрессе международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений IFSO (Стамбул, Турция, 2013), VII съезде российского общества бариатрических хирургов (Екатеринбург, 2013), Ежегодном научном съезде Тасманийского отделения Королевского общества хирургов Австралазии (Лонсестон, Австралия, 2014), 19-м конгрессе международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений IFSO (Вена, Австрия, 2015), Всероссийском съезде хирургов (г. Ростов-на-Дону, 2015), Международном конгрессе бариатрической хирургии (Москва, апрель 2016), VII Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, март 2016), VIII Всероссийском
съезде эндокринологов (Москва, март 2017) Национальном хирургическом конгрессе-2017 совместно с юбилейным XX съездом РОЭХ (Москва, апрель 2017), Научно -практической конференции и мастер-классе с международным участием «Повторные вмешательства в бариатрической хирургии (Санкт-Петербург, апрель 2017).
Основные положения диссертации опубликованы в 30 печатных работах, в том числе 16 статьях в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено свидетельство на программу для ЭВМ «Реестр бариатрических операций и наблюдений (РБОИН) № 2014611180, патент на изобретение № 2194460 «Устройство для направленного лапаролифтинга .
Внедрение результатов работы. Теоретические и практические положения диссертации внедрены в педагогический процесс и научно-исследовательскую деятельность кафедр хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, хирургических болезней №1, факультетской хирургии, а также в практику работы специалистов хирургических отделений ГБУЗ СККЦ СВМП (краевой больницы), ГБУЗ СК «Городская клиническая больница № 3 , ГБУЗ СК «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи . Кроме того, 68 хирургических центров в России, выполняющих бариатрические операции вносят сведения о хирургических операциях и наблюдениях в базу данных национального регистра.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы, описания материала и методов исследования, результатов соб
ственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций
и приложений, изложена в виде рукописи объемом 245 страниц компью-
Современные методы хирургического лечения ожирения
Внутрижелудочный баллон
Пациенты, которым по различным причинам не может быть выполнена бариатрическая операция, а также отказывающиеся от бариатрической операции могут лечиться консервативно, однако методом выбора в этой группе является установка внутрижелудочного баллона [364].
Внутрижелудочный баллон представляет собой сферу объемом 500 – 700 мл, заполняемую физиологическим раствором или воздухом. По данным проспективного рандомизированного исследования баллоны, заполняемые воздухом, менее надежны и чаще подвержены самопроизвольной дефляции [35].
Баллон устанавливается в желудок под эндоскопическим контролем под седацией или наркозом. Баллон позволяет снижать вес, вызывая раннее чувство насыщения. Установка баллона считается относительно безопасным вмешательством, однако отмечены случаи серьезных осложнений, включающих перфорации пищевода [120] и желудка [145], некроз стенки желудка [143], тонкокишечную обструктивную непроходимость [348], остановку сердца [72] и летальный исход [144].
Результат лечения ожирения с использованием внутрижелудочных баллонов зависит от нескольких факторов. Во-первых, наиболее важными являются изменения в характере питания и в образе жизни, что является независимым предиктором более значительного снижения веса в консервативной терапии ожирения [248]. Рекомендуется использование внутрижелудоч-ных баллонов в сочетании с пожизненной диетой и программой изменения образа жизни.
Во-вторых, процент снижения избыточного веса после удаления баллона выше у пациентов с более низким исходным индексом массы тела [100, 176]. Так, процент снижения избыточной массы тела в группах с исходным ИМТ менее 30, 30 – 35, 35 – 40 и более 40 составил 87%, 58%, 35% и 27% соответственно [176]. Сходные результаты получил в своем исследовании Tai [112].
В-третьих, психические расстройства являются относительным противопоказанием к установке баллона. Puglisi выявил, что исход лечения с использованием баллона зависит от наличия расстройств пищевого поведения (так называемый «биндж-итинг» – приступы переедания) [189]. В исследовании Tai [112], несмотря на высокую долю пациентов с расстройствами пищевого поведения (32,1%), этот фактор не повлиял на результаты лечения при условии обеспечения пациента квалифицированной психиатрической помощью.
В связи с риском повреждения стенки баллона кислым содержимым желудка, протекания и сдувания баллона, а также язвообразования, производители рекомендуют удаление баллона через 6 месяцев после установки. После удаления баллона, как правило, происходит повторный набор веса [188, 318]. В исследовании Herve через год процент снижения избыточной массы тела снизился с 39,8% до 26,8% [396], кроме того в этом исследовании отмечены лучшие результаты в отдаленном периоде при исходном ИМТ менее 30 кг/м2. По данным Genco снижение избыточной массы тела составило 55,6% на момент извлечения баллона и 29,1% через три года [255]. При исходном ИМТ менее 32 кг/м2 62,5% пациентов сохраняют через 1 год после извлечения баллона снижение избыточной массы тела более 20% [112].
Таким образом, внутрижелудочный баллон является краткосрочным методом снижения веса, и в связи с этим часто применяется не как самостоятельный метод лечения ожирения, а как способ подготовки пациентов со сверхожирением к оперативным вмешательствам, так как установка баллона позволяет достигнуть кратковременного снижения избыточной массы тела в течение 6 месяцев [64, 193, 328, 370] и, предположительно, снизить риск осложнений и летальность при дальнейшем оперативном лечении [190].
Существуют исследования, изучавшие гормональный эффект применения внутрижелудочных баллонов у пациентов с морбидным ожирением [191, 364, 378], однако при этом получены противоречивые данные об изменении уровня грелина после приема пищи у пациентов с установленными баллонами.
Бандажирование желудка
Впервые желудочный бандаж был применен Wilkinson в 1978 г. [399], а первый регулируемый желудочный бандаж использовал Kuzmak в 1985 г [209]. С начала 1990-х годов в бариатрической хирургии применяются желудочные бандажи, ограничивающие поступление пищи в проксимальный отдел желудка. Для этого используется полый бандаж, соединенный трубкой с подкожным портом, через который производится введение или эвакуация физиологического раствора для регулировки размеров бандажа. Операция бандажирования желудка была модифицирована техникой pars flaccida с созданием туннеля в ненапряженной части печеночно-желудочной связки, данная техника позволяет минимизировать травматизацию желудочной стенки [31]. Среднее снижение избыточной массы тела у бандажированных пациентов через 5 лет составляет 45%, а среди осложнений наиболее часто встречаются эрозии бандажа, смещение бандажа, расширение резервуара [329]. С середины 1990-х годов лапаротомную установку желудочных бандажей практически повсеместно вытеснили лапароскопические операции [ 59, 60, 216, 234].
Механизм действия бандажирования желудка заключается в создании резервуара небольших размеров в проксимальном отделе желудка [95]. При этом необходимо обеспечить оптимальное давление в просвете бандажа для того, чтобы одновременно уменьшить объем принимаемой пищи, вызвать чувство насыщения небольшим количеством пищи и не вызвать при этом дисфагию [77, 113]. Один из предполагаемых механизмов насыщения – сдав-ление стенки желудка между бандажом и пищевым комком (но не жидкостью) [268], при этом происходит раздражение интраганглионарных нервных окончаний, которые посылают в мозг сигналы о насыщении через блуждающий нерв. Этот же процесс предположительно вызывает снижение чувства голода [95].
После бандажирования желудка не происходит изменения уровня кишечных гормонов [268], таким образом, улучшение течения метаболического синдрома обеспечивается лишь снижением массы тела.
По данным мета-анализа O Brien [236], включившего наблюдения за 3227 пациентами, оперированными с 1994 по 2011 год, среднее снижение избыточного веса через 15 лет после операции составило 47,1%, среднее снижение веса у всех пациентов через 10 и более лет составило 47,0%. Ревизионные вмешательства выполнялись в 50,4% случаев (расширение проксимального отдела - 26%, эрозия бандажа - 3,4%, проблемы, связанные с подкожным портом или трубкой 21%), при этом доля ревизий по поводу расширения составляла 40% в первые 10 лет, а затем снизилась до 6,4%. Бандаж при этом полностью удалялся в 5,6% случаев. В других исследованиях удаление бандажа производилось гораздо чаще – в 48,6% [237] – 52,2% [239]. В исследовании Himpens [237] среднее снижение избыточного веса составило 48%, а результатом были удовлетворены 60,3% пациентов. При применении бандажирования желудка у пациентов с ИМТ свыше 50 кг/м2 удовлетворительный результат (свыше 50% потери избыточного веса) наблюдался через 10 лет лишь у 11% пациентов [239]. В исследовании Yildiz удовлетворенность назвали «хорошей» лишь 42 % пациентов [231].
Гастрошунтирование
Mason впервые выполнил шунтирование желудка с петлевой гастрое-юностомией в 1967 году, совместив таким образом рестриктивный и мальаб-сорбтивный механизмы действия в одной операции (рис. 4) [245].
Национальный бариатрический реестр: вводные параметры
По данным на январь 2017 года для участия в Российском национальном бариатрическом реестре нами зарегистрировано и активно участвуют 34 российских клиники, выполняющих бариатрические операции. Кроме того, Реестр используется бариатрическими хирургами Украины как удобный инструмент отслеживания результатов операций и внесения данных о выполняемых наблюдениях.
По итогам 2013 года, когда данные собирались анкетированием, в России было зарегистрировано 3 бариатрических центра, выполняющих более 100 бариатрических вмешательств в год и 3 учреждения среднего объема, выполняющих ежегодно 50 – 100 вмешательств. Из этих 6 центров изначально большого и среднего объема во внесении данных в Реестр не участвует лишь один бариатрический центр.
Сразу же после создания Реестр начал интенсивно использоваться: так за первые 16 месяцев работы в Реестре было зарегистрировано 1500 вмешательств у 1433 пациентов. Для сравнения, в Австралийском реестре, который, как и российский, является добровольным для участников, за 24 месяца было зарегистрировано 1685 операций [34], при том, что в Австралии ежегодно выполняется более, чем в 10 раз больше бариатрических вмешательств, чем в России [86].
За период по 31 декабря 2016 года в Реестре было зарегистрировано 3600 вмешательств у 3349 пациентов. Из этих вмешательств 308 относятся к установке внутрижелудочного баллона, пациенты, которым выполнена только эта манипуляция без дальнейшего оперативного вмешательства будут исключены из анализа. Кроме того, в Реестр были внесены данные о 69 повторных операциях после бариатрических вмешательств и 23 других, небариат-рических операций, после бариатрических, которые также исключены из анализа. Таким образом, будут проанализированы экспортированные сведения в который будут включены данные о 3200 вмешательствах у 3117 пациентов.
Клиническая характеристика пациентов
По собранными нами данным всего оперативные вмешательства выполнены 740 мужчинам и 2377 женщинам в возрасте от 14 до 70 лет. Средний возраст на момент операции, составил 41,0±10,8 лет, медиана возраста – 40.6 лет (у 74 пациентов возраст был указан неверно и составлял менее 1 года на момент операции, неверные значения исключены). Рисунки 18 и 19 отображают данные о гендерном и возрастном составе пациентов, обращающихся за бариатрической помощью
Средний ИМТ пациентов перед вмешательством составил 45,6 ± 9,5 кг/м2, медиана – 44,3 кг/м2, минимальный ИМТ – 16.7 кг/м2 у пациента, перенесшего ревизионную операцию по удлинению общей петли после билио-панкреатического шунтирования. Максимальный зарегистрированный ИМТ – 97,3 кг/м2.
Так как некоторые поля были заполнены не у всех пациентов, в представлении дальнейших данных будет указано число пациентов из изначальных 3117, у кого были зафиксированы данные изучаемого параметра. Дальнейшее долевое распределение значений параметра будет указано, принимая за 100% не общее число пациентов, а число пациентов с заполненным полем, регистрирующим значение параметра.
Среди пациентов, которым были выполнены оперативные вмешательства, значительно преобладали пациенты с различными степенями наруше ний по шкале Американского общества анестезиологов (ASA). Всего данные о шкале ASA были отмечены перед операцией у 2519 (80,7%) пациента, из них лишь 549 (21,8%) имели физический статус, соответствующий I классу шкалы ASA (рис. 21).
Важным параметром для прогнозирования течения сахарного диабета 2 типа после бариатрического вмешательства является длительность его течения. Как правило, пациенты обращались за бариатрической помощью в сроки, считающиеся благоприятными для ремиссии или улучшения течения заболевания после вмешательства, и лишь 11% пациентов страдали сахарным диабетом 10 и более лет перед операцией (рис. 23).
Дислипидемия была выявлена у 1567 (66,9%) из 2343 (75,1%) пациентов, а проявления атеросклероза в виде ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда или инсульта в анамнезе – у 306 (14,5%) из 2106 (67,5%) (рис. 25).
Обструктивным апноэ сна (ОАС) страдали 808 (33,2%) из 2433 (77,9%) пациентов, 44 пациента (1,8%) использовали СИПАП-терапию, а у 22 (0,9%) были выявлены осложнения по малому кругу кровообращения (табл. 11).
Выявлено, что из 66 пациентов с тяжелым течением синдрома обструктивного апноэ сна, 61 (92,4%) имели индекс массы тела свыше 50 кг/м2.
Важным параметром, влияющим на качество жизни пациентов, страдающих морбидным ожирением, является степень ограниченности их физической активности. В Реестре регистрировалось количество этажей, на которые способен подняться пациент, не останавливаясь на отдых. При этом пациент, способный самостоятельно подняться на три лестничных пролета, считался неограниченным функционально. Варианты выбора в опроснике были разделены на четыре категории:
1. Пациент не передвигается самостоятельно или не выходит из дома.
2. Пациент способен подняться на половину лестничного пролета.
3. Пациент способен подняться на один лестничный пролет.
4. Пациент способен подняться на три лестничных пролета.
Из 2336 (74,8%) пациентов 28 (1,2%) не передвигались самостоятельно, 255 (10,9%) могли пройти лишь половину лестничного пролета, 940 (40,2%) могли подняться на один лестничный пролет, 1113 (47,7%) пациентов могли подняться на три этажа и более, таким образом в той или иной степени были функционально ограничены перед операцией 52,3% пациентов (рис. 26).
Морбидное ожирение является независимым предиктором риска тром-боэмболических осложнений в послеоперационном периоде, однако у пациентов могут иметься дополнительные факторы риска возникновения тромбоэмболии. Данные о дополнительных факторах риска были заполнены у 2122 (68,0%) пациентов выбором из следующих категорий:
1. Нет дополнительных факторов риска – 1945 (91,7%) пациентов.
2. Тромбоз глубоких вен или легочной тромбоэмболизм в анамнезе – 52 (2,5%).
3. Варикозная болезнь нижних конечностей с изъязвлением – 31 (1,5%).
4. Установлен кава-фильтр – 2 (0,1%).
5. Синдром гиповентиляции при ожирении – 92 (4,3%) пациента.
При этом выявлено, что из 177 пациентов с дополнительными факторами риска тромобоэмболических осложнений 155 (87,6%) имели индекс массы тела свыше 50 кг/м2 Из 2550 (81,7%) пациентов не предъявляли жалоб на периодически возникающие боли в спине или суставах лишь 574 (22,5%) пациентов (рис. 27).
У 1070 (43,8%) пациентов из 2442 (78,2%) имелись проявления гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (рис. 28). Кроме того, 5 пациентов сообщили об антирефлюксной операции в анамнезе. Признаки неалкогольной жировой болезни печени имелись у 778 (33,4%) из 2327 (74,5%) пациентов, а 6 (0,3%) пациента страдали циррозом печени. Из 2354 (75,4%) пациентов бронхиальной астмой страдали 55 (2,3%), при этом, 11 из них получали пероральную стероидную терапию. Из 2204 (70,6%) пациентов когда-либо страдали депрессией 661 (30,0%).
Ожирение зачастую связано с нарушениями в женской половой сфере.
Изменение течения коморбидных состояний в отдаленном периоде
При наблюдениях за пациентами в послеоперационном периоде в Реестр вносились данные о течении коморбидных заболеваний, после чего был проведен анализ изменений в течении сопутствующих ожирению заболеваний у пациентов в сроки не менее, чем 12 месяцев после операции, при этом производилось сравнение исходных данных с данными, зарегистрированными в последнем наблюдении.
Для каждого сопутствующего ожирению заболевания отмечено общее количество пациентов с данным состоянием, у которых прошло более года с момента операции и число отслеженных пациентов с имеющимся состоянием, которое будет приниматься за 100% не зависимо от регистрации данных о течении состояния.
Информация о течении сахарного диабета 2 типа была отмечена у 83,2% наблюдавшихся пациентов, при этом изменений в течении заболевания не было у 7 (4,0%) пациентов. У 1 пациента (0,6%) отметилось ухудшение течения заболевания. За улучшение принималась либо отмена инсулина при инсулин-потребном сахарном диабете, либо отмена пероральных препаратов с сохранением нарушения толерантности к глюкозе, за ремиссию – полная отмена препаратов с нормальным уровнем глюкозы. Улучшение наблюдалось у 6 (3,4%) пациентов, ремиссия – у 107 (60,8%) пациентов (табл. 42).
Течение артериальной гипертензии было зарегистрировано у 85,5% наблюдавшихся пациентов. При этом ухудшение (начало приема препаратов, увеличение дозы препаратов или декомпенсация) было отмечено у 21 (5,2%) пациентов, а улучшение – у 186 (45,8%) пациентов (табл. 43).
Наличие/отсутствие дислипидемии было отмечено у 77,3% пациентов, при этом нормализация липидного отмена произошла у 56,6% пациентов, а отсутствие положительных изменений было зарегистрировано лишь у 2 (3,8%) пациентов (табл. 44).
Течение обструктивного апноэ сна было отмечено в 81,9% наблюдений, при этом у 1 (1,0%) пациента было зарегистрировано ухудшение, у 2 (2,0%) сохранения базового уровня. 85,7% пациентов отметили улучшение течения обструктивного апноэ сна (табл. 45).
Данные о статусе бронхиальной астмы были получены у 19,8% пациентов, при этом из 13 пациентов с астмой до операции улучшение отметили 8 (61,5%) (табл. 46).
Функциональный статус пациентов был отмечен у 79,7% пациентов. В 3 (0,9%) случаях было отмечено ухудшение функционального статуса и уменьшение количества лестничных пролетов, на которые был способен подняться пациент. В 13 (4,0%) случаев не было отмечено изменений относительно исходного уровня. В 273 (83,7%) случаев пациенты отмечали улучшение своего функционального статуса.
Помимо функционального статуса оценивались изменения в болевых ощущениях со стороны опорно-двигательного аппарата (табл. 47). Данные о боли в спине и конечностях были получены у 82,0% пациентов, при этом 301 (58,3%) пациент отметили улучшение или полное исчезновение симптомов, а ухудшение течения заболевания (увеличение частоты возникновения болей, увеличение доз или частоты приема препаратов) отметили 16 (3,1%) пациентов (табл. 48). Никаких изменений в течение заболевания не было отмечено у 119 (23,1%) пациентов.
Течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни оценено у 85,0% пациентов, при этом ухудшение отметили 7 (15,2%) пациентов, которым была выполнена продольная резекция желудка (табл. 49). Улучшение или полное исчезновение симптомов Возникновение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зачастую сопровождает послеоперационный период в бариатрической хирургии, поэтому была произведена также оценка жалоб на гастроэзофагеальный ре-флюкс у пациентов с изначально отсутствующими симптомами. Возникновение и сохранение симптомов в течение 12 и более месяцев после операции отмечено у 16 (20,5%) пациентов, при этом большинство случаев зарегистрировано после продольной резекции желудка. Таким образом, частота появления симптомов гастроэзофагеального рефлюкса после продольной резекции желудка составила 28,1%.
У женщин производилась оценка течения синдрома поликистозных яичников и характера менструальной функции. 56,1% пациенток отметили улучшение или полное исчезновение симптомов синдрома поликистозных яичников, ухудшение было отмечено лишь в 2 (4,2%) случаях (табл. 50).
Среди женщин с исходными нарушениями менструального цикла нормализация произошла в 50,9% случаев, а 6 (3,7%) зарегистрированных ухудшения отмечены после билиопанкреатического шунтирования или продольной резекции желудка (табл. 51).
О состоянии абдоминальной кожно-жировой складки сообщили 587 (78,1%) пациентов, при этом 16 (2,1%) пациентам выполнена панникулэкто-мия (дерматолипэктомия), 121 (20,6%) сообщили об увеличении кожно-жировой складки, 132 (22,5%) не отметили изменений (при исходном наличии складки), 160 (27,2%) отметили улучшение – уменьшение складки, исчезновение воспалительных явлений.
Кроме оценки статуса коморбидных состояний в Реестре собиралась информация об особенностях питания и функции желудочно-кишечного тракта после операции.
В сроки свыше 12 месяцев данные о приеме витаминов и микроэлементов отмечены у 88,4% пациентов. Среди пациентов с зарегистрированным статусом приема витаминов применяли их 89,9% пациентов после билиопан-креатического шунтирования и 81,8% пациентов после гастрошунтирования.
Кроме того, витамины принимали 35,4% пациентов после продольной резекции желудка, хотя после этой операции это не является обязательным (табл. 54).
Другие особенности и осложнения отдаленного послеоперационного периода после продольной резекции желудка
Так как пациенты отслеживаются в течение длительного срока (на данный момент не установлен горизонт отслеживания и планируется пожизненное наблюдение за пациентами), в процессе наблюдения собираются также данные об особенностях питания пациентов в отдаленные сроки, а также о возникновении отдаленных осложнений.
Данные об интенсивности чувства голода через год и более после операции были получены от 320 из 326 опрошенных пациентов (98,2%). При этом полное отсутствие чувства голода отмечали 30 (9,2%) пациентов, снижение его – 119 (36,5%), обычное чувство голода сохранялось у 144 (44,2%), а усиление отметили лишь 27 (8,3%) пациента (табл. 75).
На вопрос о кофмортности питания через год и более после операции ответили 319 (97,9%) пациентов из 326. Из них 13 (4,0%) предъявляли жалобы на периодически возникающие явления дисфагии или иные нарушения комфортности питания, а 306 (93,9%) отмечали нормальную комфортность питания.
Из 326 пациентов 103 (31,6%) принимали через год и более после операции дополнительные витамины и микроэлементы.
Ревизионное вмешательство было выполнено 2 (0,4%) пациентам в серии: билиопанкреатическое шунтирование в одном случае и ревизионная продольная резекция желудка в другом.
В первом случае пациент с исходной массой тела 215 кг, индексом массы тела 72,7 кг/м2, выраженным нарушением функционального статуса (передвигался с посторонней помощью) перенес 2 попытки лапароскопической продольной резекции желудка, остановленные из-за немобильности левой доли печени. 14.04.2014 г. выполнена мануально ассистированная лапароскопическая продольная резекция желудка.
При наблюдениях после операции пациент отмечал значительное улучшение функционального статуса и через 3 месяца после операции мог самостоятельно подниматься без остановки на третий этаж. Через 6 месяцев после операции пациент перенес острый инфаркт миокарда. Кроме того, у пациента развилась послеоперационная грыжа в зоне минилапаротомии для установки системы миниинвазивного доступа.
Рисунок 67 демонстрирует снижение избыточного веса после операции. После снижения избыточной массы тела на 46,9% (66 кг), вес достиг плато с незначительными колебаниями, так как избыточная масса тела составляла еще более 100% от идеальной, было решено выполнить второй этап операции – дуоденальное переключение. 19.08.2013 г. выполнено дуоденальное переключение с симультанными аппендэктомией и герниопластикой сетчатым эндопротезом.
В отдаленном после операционном периоде также была зарегистрирована перфорация степлерной линии через 15 месяцев после операции. Поздняя несостоятельность степлерной линии определяется как возникшая через 10 дней после операции [142, 242], при этом сроки как правило ограничены 120 днями.
В доступной литературе было найдено лишь одно описание поздней несостоятельности в сроке свыше 120 дней, а именно через 16 месяцев после продольной резекции желудка. Таким образом, несостоятельность в данной серии пациентов представляет клинический интерес.
Клиническое наблюдение
Пациент М., 36 лет, вес 150 кг, рост 176 см, индекс массы тела 48,4 кг/м2, морбидное ожирение по абдоминальному типу. Обратился за хирургической помощью в марте 2012 г. Пациент в течение 7 лет страдал сахарным диабетом 2 типа, ежедневно принимал 2 таблетки препарата Амарил М 2/500 (глимепирид + метформин), однако уровень глюкозы на фоне приема препаратов был 12 – 14 ммоль/л. В 2008 г. пациент перенес крупноочаговый острый инфаркт миокарда, в 2009 г. было выполнено стентирование правой межжелудочковой артерии. К моменту обращения у пациента развился ре-стеноз правой межжелудочковой артерии.
Заключение эхокардиогафии 23.03.2012 г.: состояние после стентиро-вания коронарных артерий. Гипокинезия миокарда левого желудочка в целом, акинезия миокарда переднеапикального сегмента левого желудочка, признаки аневризмы области верхушки. Выраженной снижение сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка. Дилатация всех полостей сердца. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Признаки склероза аорты. Признаки диффузного кардиосклероза. Умеренная степень легочной гипертензии. Фракция выброса – 36%.
Кроме того у пациента была дислипидемия на фоне приема статинов – липопротеиды низкой плотности 4,4 ммоль/л. Также пациент страдал синдромом апноэ сна (без CPAP-терапии), выкуривал до 20 сигарет в день, получал медикаментозную терапию по поводу артериальной гипертензии, страдал хронической сердечной недостаточностью IIA ст. и дыхательной недостаточностью I ст. (при спирографии было выявлено нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу: умеренно выраженное по обструктивному типу и значительно выраженное по рестриктивному типу). Самостоятельно без остановки для отдыха пациент мог преодолеть лишь половину лестничного пролета.
Наличие морбидного ожирения с ИМТ 40 кг/м2 является показанием к бариатрической операции. Наличие сопутствующих морбидному ожирению заболеваний (ишемическая болезнь сердца, дыхательная недостаточность, синдром апноэ сна) в стадиях субкомпенсации и компенсации, а также малая эффективность консервативной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа явились дополнительными показаниями к бариатрической операции. С учетом выраженной кардиальной патологии с целью сокращения времени операции методом лечения была выбрана продольная резекция желудка.
31.03.2012 г. выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка: под эндотрахеальным наркозом наложен карбоксиперитонеум с вну-трибрюшным давлением 12 мм рт. ст. Введены троакары – 12 мм в правом подреберье, 10 мм по средней линии на 15 см ниже мечевидного отростка, 5 мм субксифоидально, 5 мм в левом подреберье по передней подмышечной линии, 12 мм в левом подреберье по среднеключичной линии. При ревизии брюшной полости – левая доля печени увеличена, с округлым краем, желудок расположен обычно. По большой кривизне вскрыта сальниковая сумка, затем произведена мобилизация большой кривизны с использованием биполярного инструмента Ligasure, мобилизация дна желудка в области селезенки выполнена гармоническим ультразвуковым скальпелем HarmonicAce. В желудок установлен калибровочный зонд диаметром 38 Fr. Вдоль зонда, начиная от места мобилизации, желудок резецирован сшивающим аппаратом Ethicon Endopath Echelon Flex 60 с использованием 7 кассет (использованы 2 золотые кассеты и 5 синих кассет). Препарат извлечен через переходник, установленный на месте 12 мм порта в левом подреберье, с использованием контейнера. Проведена ревизия степлерной линии – герметично, степлерная линия состоятельная. Степлерная линия погружена в непрерывный шов нитью V-Loc 180. В левое поддиафрагмальное пространство установлен дренаж. Троакары и инструменты удалены из брюшной полости. Шов ран. Ас. повязка.
После операции пациент был переведен в кардиореанимацию, где находился под наблюдением реаниматолога в течение 2 суток. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан из стационара на 3 сутки после операции.
В течение трех месяцев после операции пациент похудел на 24 кг, снижение избыточной массы тела составило 31%. Пациент отказался от приема пероральных сахароснижающих препаратов, при этом показатели глюкозы крови находились на уровне 7 – 8 ммоль/л. Кроме того пациент перестал получать антигипертензивную терапию при сохранении нормального артериального давления. Показатели физической активности пациента также значительно улучшились – он начал самостоятельно подниматься на 4 этаж без остановок для отдыха.