Оценка хирургического воздействия на фазы желудочной секреции в лечении язвенной болезни Корымасов, Евгений Анатольевич

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ,; Своеобразна современного этапа хирургического лечения язвенной болезіш заключается в тои, что пасту-пил очень ответственный период сравнительной оценки отдаленных результатов различных операций / Агейчев В.А», Чернякавич С.А., 1983 ; Панцырев Ю;1Т. и соавт., 1987 ; Мовчап К.Н., 1991; Чернышев В.Н. п соавт», 1992 /. Изучение тленно отдаленных результатов имеет первостепенное значение для расширения возможностей хирургического лечения язвенной болезни, определения показаний к ранний вмешательствам, снижения частоты поздних расстройств оперированного желудка / Захарова Т.Н.- и соавт., 1985; Избен-ко Г.С. и соавт., 1988; Doldi S.B., 1989; Alexander -Williams J.A., 1991 /. Накопленный опыт применения и резекции яелудиа, и ваготстшг показал, что каздая из этих операций пкевт как псинпитолышо, таїс и отрицательнее стороны / НечаЗ ЛоІЇ»- п соазт., 1979; Буянов В„1Л» и соавт., 1936; Багвипков Н.И„ и coa3T_S!1 1S89 ; Rsirrir* Ъ, ct al_e„ 1985; Rangers Ch. ot al„, 1935 /. Неудовлетворенность хирургов результате^! суїдестЕутоппх способов операций при язеоішоЛ болззпп заставляет искать элг—

ТернаТИБЕГО ПЗТОДП ЕИГПаТ'ЗЛЬСТВ»

До сих пор кнзшзазт горячие споры впедренио комбинированных операций,, влияющих па обе фазы яедудочясй секрзцпп, ~ селективной ваготемня с резекцией антрачьного отдела по типу Бильрот*»! / Salthwlcb R.H., Parmer D.A., 1963 /о Пзрвыгл В стране стали выполнять ее с 1952 года Г.Л.Ратнер я И.М.Бэрззия / 1957, 1969, 1S72 /. Поіса данная операция занимает лияь 1 - 6% в структура опзраций при язвеипой болезни, т₀к» припэпяетсл только при очень высокой кислотности / Панцырев Ю.М. и соавт., 1987; Вачев И.И.', 1989; Горбашко Д.П.- и соавт., 1S89 ; Бзподикт

ВоБ», 1991; Мамчич В.И» и соавт., 1992 /. Сроки наблюдения за больными при этом недостаточно велики для вынесения надежных заключений. Сравнительный анализ результатов двух принципиально различных видов хирургического воздействия на фазы желудочной секреции / ваготомия в сочетании с антруирезекцией и ваготомия в сочетании с дренирующими операциями / в отдаленные сроки после вмешательства при различной локализации язв также пока никто не проводил. В то же время эта проблема крайне актуальна в связи с противоречивыми сведениями об эффективности органо-сохраняюших операций в отдаленные сроки / Teichmann R,K. et al.,1985; Clark C.G. et al._f 1986 /.

Таким образом, несмотря на огромное количество работ по хирургическому лечению язвенной болезни, необходимо дальнейшее изучение вопросов выбора способа операции. Свое решение этой проблемы мы попытались дать в настоящем научном исследовании.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ. Улучшить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью путем выбора наиболее патогенетически обоснованного способа операции.

1. У больных с дуоденальной язвой и желудочными язвами

2 и 3 типа провести сравнительную комплексную оценку результатов ваготомии в сочетании с резекцией и ваготомии в сочетании с дренирующими операциями в различные сроки после вмешательства.

1. Проанализировать причины рецидивов язв после операций в сочетании с ваготомией и условия надежного хирургического излечения язвенной болезни.

2. Уточнить особенности функционирования оперированного желудка в отдаленные сроки после различных вмешательств в сочетании с ваготомией.

4. Изучить особенности влияния факторов, характеризующих исходное состояние пациентов с язвенной болезнью, на формирование отдаленных результатов комбинированных операций с ваго-томией для определения показаний к последним.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучены отдаленные результаты экономной резекции желудка с ваготомией в сроки 20 - 25 лет.

Подтверждено на клиническом материале, что вне зависимости от того, за счет какой фазы секреции возникает рецидив, основной причиной его является недостаточное снижение кислотопро-дукции посла операции. Уточнен патогенез рецидивных язв после ваготомии. Клинико-лабораторными данными установлен факт рас-тормаживания антрального отдела после органосохраняющих операций с ваготомией, что при определенном исходном морфофункцио-налъном состоянии антрального отдела может привести к рецидиву заболевания.

Анализ клинических данных выявил, что заживление язвы было возможно не только при ахлоргидрии, но и при так называемой безопасном уровне остаточной кислотности, обеспечивавшем наименьшее число рецидивов и нормальное функционирование оперированного желудка. Ахлоргидрия же после операций с ваготомией наступает не всегда, даже при воздействии на обе фазы секреции.

Доказано, что патогенетически обоснованной операцией при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является ваготомия с антрумрезекцией, при которой наблюдается не только наименьшее число рецидивов, но и наилучшие функциональные результаты. При этом подтверждено единство патогенеза дуоденальных язв и желудочных язв 2 и 3 типа, а также целесообразность применения операций в сочетании с ваготомией при язвах этой локализации.

ю 4

Показано, что наилучшие показатели кислотоііродуцирующей и моторно-эвакуаторной функции были получены при сочетании селективной ваготомии с резекцией 1/4 - 1/3 части желудка по типу Бильрот-1.

Получены новые данные по влиянию различных исходных факторов на отдаленные результаты экономной резекции с ваготомией.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенная сравнительная оценка отдаленных результатов позволяет выбрать.патогенетически обоснованный способ операции. Применение операции экономной резекции с ваготомией должно улучшить результаты хирургического лечения язвенной болезни. Число рецидивов и необходимость в повторных операциях при этом значительно меньше, чем при органов сохраняющих операциях.

Дополнение резекции ваготомией позволяет уменьшить объем удаляемой части желудка, что положительно отражается на процессах адаптации пищеварительной системы.

Применение комбинированных операций дает возможность проводить лечение язвенной болезни без учета исходных особенностей желудочной секреции и других факторов. Сочетание селективной ваготомии с антруырезекцией по способу Бильрот-1 приводит к уменьшению числа постваготомических и пострезекционных расстройств. Отдаленные результаты / 2Q - 25 лет / экономной резекции с вагото?ягей является подтверждением правильности патогенетического подхода в лечении язвенной болезни.

1. Для надежного излечения язвенной болезни, а также для достижения оптимального функционирования желудка у больных с дуоденальной язвой и желудочными язвами 2 и 3 типа ваготомию необходимо дополнять удалением антрального отдела.

2. Воздействие на обе фазы секреции дает возможность проводить принципиальное лечение язвенной болезни без учета многочисленных факторов исходного состояния пациента.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ,, Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу хирургических клиник Самарского медицинского института, хирургических отделений медико-санитарной части Л 3 г. Самары и подтверждены актами внедрения. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Самарского медицинского института им.Д.И.Ульянова.

ПУБЛИКАЦИИ. Результаты научных исследований изложены в 5 статьях, 3 из которых вышли в центральной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на 15-й научно—практической конференции хирургов в г. Пензе в 1991 г., на Всесоюзной конференции по неотложной хирургии в г.Ростове-на-Дону в 1991 г., на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы торакальной хирургии" в г.Краснодаре в 1992 г., на Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" в г.Астрахани в 1992 г., а также на областной научно-практической конференции терапевтов и хирургов в 1992 г.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии и госпитальной хирургии Самарского медицинского института имени Д.И.Ульянова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 222 страницах / из них текста 178 страниц / и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав изложения собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 370 названий, в том числе 93 зарубежных. Диссертация

иллюстрирована 57 таблицами и 9 рисунками.