Введение к работе
-ТДО
;иссєртг
АЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На сегодняшний день хирургическии метол лечения рака легкого продолжает оставаться наиболее эффективным. Его применение при ранних формах рака легкого является обнадеживающим / Мерабпшвилн В.М. и соавт.,1982; Трахтенберг А.Х., 1937; . Айтаков З.И. и соавт., 19S7; Levasseur Р. с соавт., 1990; Fujisawa Т. с соавт., 1990 /.
Однако, несмотря на совершенствование организационных форм вы-ягления рака легкого.до настоящего иреме.пн, значительное число больных поступает в торакальные клиники с распространенным опухолевым процессом,при котором выполнение стандартных операций часто невозможно.В таких ситуациях хирурги вешуждены производить комбинированные резекции легкого и нередко, пневмонэктомии с резекцией соседних органов / Пирогов А.И. н соавт.,1985; Брюсов П.Г. и соавг. 1991); Maggi Си соавт.>1988; Dartevelle Р. и соавт., 1989 /.''.'".
Кроме того,достаточно вели* удельный вес больных.для которых только вынужденные комбинированные пневмонэктомии могут быть попыткой радикального лечения и снятия тяжелых симптомов опухолевой и гнойной интоксикации.Почти у каждого четвертого больного распространенность опухолевого процесса такова.что любая другая опе-рация.кроме комбинированной.является заведомо паллиативной / Колесников И.СЛ982; Харченко В.П. и соавт., 1989; Wahi R.'ii соавт., 1989; Lauven P.M. и соавт.,1990 /.
-2-,
Послеоперационные осложнения и связанная с ними летальность выше в поздних стадиях заболевания из-за увеличения объема и тяжести операции.По обобщенным данным отечественных и зарубежных авторов летальность составляет в среднем 10-15% /Пирогов А.И. и соавт.,1985; Лактионов К.П. и соавт.,1987; Ginsberg R. и соавт.,1983 /.
При комбинированных пневмонэктомиях летальность в 2,5 раза вытечем при частичных резекциях легкого / Данилюк В.М. и соавт.,1980; Жарков В.В. и соавт.,1984; Трахтенберг А.Х. и соавт.,1987; Berggren Н. и соавт.,1984; Bieber R.G.,1990 /. У больных в возрасте 60 лет и старше показатель летальности выше после пневмонэктомии / Багаудинов . К.П.,1985; Королев Б.А. и соавт.,1982; Seymour D.G. и соавт.,1989 /.
В тоже время, пожилой и старческий возраст, в настоящее время, не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Однако, сопутствующие заболевания, приводящие к нарушению функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, обусловливают высокую вероятность развития многочисленных послеоперационных осложнений, которые ухудшают результаты хирургического лечения / Суслов Н.Л., 1988; Харченко В.П. и соавт.,1989; Novojaina А. и соавт.,1988 /.
В связи с этим, дальнейшее улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с распространенными формами рака легкого возможно лишь при тщательном предоперационном обследовании, направленном на выявление и коррекцию кардиореспиратор-пых нарушений с максимальным использованием возможностей совре-
-3-менной интенсивной терапии и последующей оценкой допустимости выполнения радикальной операции.
Вследствие этого остаются актуальными вопросы:
комплексной предоперационной клннико-функционалыюй оценки состояния кардиорееппраторной системы у больных с распространенными формами рака легкого;
индивидуального прогнозирования непосредственных результатов после больших по объему оперативных вмешательств, включая как типичную, так и различные виды комбинированных ипевмоиэктомий;
изучения состояния мпкроцпркуляторпого русла малого круга кровообращения, уточшчшч факторов, приводящих к развитию вторичной легочной гнпертепзии при распространенном раке легкого.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ : провести комплексное изучение основных фак торов риска с применением наиболее современных методой исследования II их влияния на непосредственные исходы при распространенном раке легкого.
І.Определить необходимый комплекс обследования больных дня оценки непосредственных результатов хирургического лечения.
2.Иаучить взаимосвязи между нарушениями механики дыхания и параметрами гемодинамики малого круга кровообращения.
З.Разработать критерии индивидуального прогнозирования послеоперационных осложнений - острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, а также исхода после нневмонгжтсмии.
4. Изучить морфологические изменения сосудов малого круга кровообращения, предшествующие развитию вторичной легочной гипертензии.
Разработаны критерии прогноза исходов хирургического лечения, при распространенном раке легкого, основанные на проспективном, многофакторном анализе и специально созданной компьютерной базе данных.
Предложены и внедрены в клиническую практику оригинальные методы комплексной диагностики для оценки нарушений функции внешнего дыхания, обоснована целесообразность применение каждого из них в конкретном случае. Выявлены ведущие факторы риска, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения при распространенных формах рака легкого, дана их количественная оценка. Изучены морфологические изменения сосудов малого круга кровообраще-ніія,предшествуіощие развитию вторичной легочной гипертензии.
Предложена схема комплексного клшшко-функциональиого обеяедо-вания больных с распространенными формами рака легкого, которая предполагает определение клинико-анатомической формы опухоли.ста-дии и морфологической верификации процесса, а также степень и тип нарушения вентиляции, характер обструктивних нарушений и выявление вторичной легочной гипертензии.
Доказана целесообразность зондирования правых отделов сердца и легочной артерии с одновременным исследованием газообмена и гемодинамики малого круга кровообращения.
Разработанная вычислительная прогностическая система может быть использована для стандартизации критериев отбора больных перед предстоящей ппспмонэктомней и определения перспективности хирур-шческого вмешательства.
В основу работы положен анализ клинических наблюдений и исследований функции внешнего дыхании у 60 больных с распространенными формами рака легкого, лечнв.иихся и оперированных в отделении хирургии легких и средостения НЦХ РАМН с 1989-1991гг. и аналн:> архивного материала - 186 историй болезни пдциептов.перенесших ппевмонзктомшо по поводу рака легкою с 1979 - 1989гг.
Работа выполнена п отделении хирургии легких и средостения / рук.- к.и.н. Л.М.Гудовский /.отделении клинической физиологии и функциональной диагностики / рук. - профессор В.А.Сандриков / и отделении патологической анатомии / рук. - профессор Г.Ф.Шереметьева/ НЦХ РАМН.
Полученные результаты нашли практическое применение в повседневной практике отделения хирургии легких и средостения и отделе клинической физиологии и функциональной диагностики НЦХ РАМН.
По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.
Материалы диссертации доложены на научной конференции отделения хирургии легких и средостения НЦХ РАМН / 09.02.90 / и на совместной конференции отделений хирургии легких и средостения и клинической физиологии НЦХ РАМН / 15.03.91/.
-6-.
ОБЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст работы иллюстрирован 21 таблицей и 27 рисунками. Указатель литературы включает в себя 218 работ цитируемых авторов, из них 121 отечественных и 97 иностранных.