Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные сведения об эпителиальных копчиковых ходах – диагностике, клинике и способах лечения 14
1.1. Этиологические теории, патогенез и клинические проявления эпителиальных копчиковых ходов 14
1.2. Современные методы хирургического лечения эпителиальных копчиковых ходов и кист 32
1.3. Причины рецидивов, ошибки и осложнения оперативного лечения свищей крестцово-копчиковой области 40
Глава II Материалы и методы исследования 45
2.1. Структура и контингент оперированных пациентов 45
2.2. Методы лабораторного и инструментального исследования 53
2.3. Характеристика морфологических методов исследования 58
2.4. Методы математической обработки результатов и статистического анализа 61
Глава III Структурные изменения тканей и патоморфологическая характеристика эпителиальных копчиковых ходов 63
3.1.Типовая морфологическая характеристика эпителиальных копчиковых ходов и кист 64
3.2. Патоморфологические изменения при рецидивных эпителиальных копчиковых ходах 66
3.3. Влияние характера патологических изменений на выбор метода оперативного лечения 77
Глава IV Общая характеристика клинических наблюдений 81
4.1. Оценка, семиотика и диагностика патологических изменений при рецидивных эпителиальных копчиковых ходах и кистах 81
4.2. Обоснование оригинального способа оперативного лечения эпителиальных копчиковых ходов 96
4.3. Формирование и структура сравниваемых групп клинических наблюдений 102
Глава V Анализ результатов лечения пациентов с рецидивными эпителиальными копчиковыми ходами и кистами 104
5.1. Результаты оперативного лечения больных с эпителиальными копчиковыми ходами традиционными способами (I группа клинических наблюдений) 105
5.1.1. Анализ результатов хирургического лечения с «глухим» ушиванием раны (IА подгруппа) 106
5.1.2. Анализ результатов оперативного лечения с «открытым» ведением раны (IБ подгруппа) 113
5.2. Результаты оперативного лечения рецидивных копчиковых ходов и кист с использованием разработанного метода операции (патент РФ № 2556617, II группа клинических наблюдений) 123
5.3. Сравнительная оценка отдаленных и непосредственных результатов в анализируемых группах 131
Заключение 143
Выводы 168
Практические рекомендации 169
Список литературы 171
- Этиологические теории, патогенез и клинические проявления эпителиальных копчиковых ходов
- Патоморфологические изменения при рецидивных эпителиальных копчиковых ходах
- Обоснование оригинального способа оперативного лечения эпителиальных копчиковых ходов
- Сравнительная оценка отдаленных и непосредственных результатов в анализируемых группах
Этиологические теории, патогенез и клинические проявления эпителиальных копчиковых ходов
Эпителиальный копчиковый ход или, как принято обозначать изучаемую патологию в англоязычной литературе, пилонидальная киста, представляет собой распространенное заболевание, в структуре колопроктологического стационара больные с эпителиальными копчиковыми ходами и кистами составляют от 6 до 8% (Багдасарян Л.К. и соавт., 2013); Балицкий В.В. и соавт., 2011; Воробьев Г.И. и соавт., 2006; Мидленко В.И. и соавт., 2017; Цема Э.В., 2013; Abu Galala K.H. et al., 1999; Bascom J., 2010; Beck D.E. et al., 2002; Bradly L.2010; Brearly R., 1955; De ParadesV. Et al.,2013; FabriciusR. Et al., 2010; Hoges R.M., 1980; Khanna A. et al., 2011). Более того, среди всех хирургических пациентов с первичной нагноительной патологией, абсцедирование эпителиальных копчиковых ходов и кист составляет 1,7-1,9% (Алекперов Э.Э. и соавт., 2015; Ачкасов Е.Е. и соавт., 2013; Баширов Р.С. и соавт., 2005; Богданов В.Л. и соавт., 2014; Валиева Э.К. 2006; Воробей А.А. и соавт., 2005; Даценко Б.М., 2006; Денисенко В.Л., 2008; Жижин Н.К. исоавт., 2016; Anil Sancure et al., 2010; Beck D.E. et al., 2003; Christopher S. et al., 2009). Согласно данным заболеваемости, изучаемая патология выявляется у 4-5% в общей популяции европейцев. При этом, выраженные клинические проявления, манифестацию заболевания констатируют у 26-27 из 10000 человек. Актуальность и важность всестороннего анализа рассматриваемой патологии объясняется нестабильными результатами лечения, а также тем, что болезнь проявляется среди наиболее социально активных возрастных групп. Пик встречаемости приходится на возрастные категории от 17 до 30 лет при гендерном соотношении 3:1 в пользу мужского пола. Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению данной проблемы и обилие способов хирургического лечения, результаты операций нельзя считать оптимальными ввиду длительных сроков заживления операционных ран крестцово-копчиковой области, а также сохраняющегося высокого удельного веса осложнений (главным образом, нагноительных) и рецидивов ( Балицкий В.В. и соавт., 2011; Батищев А.К., 2016; Брежнев С.Г. и соавт., 2017; Гулов М.К. и соавт., 2016; Sondenna K. et al., 1996). По данным, опубликованным Гаин М.Ю. (2017), а также Лахин А.А. (2014), частота нагноительных осложнений колеблется в пределах от 12,5 до 53%, а удельный вес нагноительных осложнений широко варьирует - от 14 до 40%, при наиболее частом развитии данных осложнений в период с 5 по 20е сутки послеоперационного периода (Евлоева Р.Х и соавт., 2010; Нгуен Д.Б., 2016; Помазкин В.И., 2010). Заметим, что в доступной литературе мы не встретили данных о нагноительных осложенениях со стороны послеоперационных ран в сроки с 45 по 90 сутки, при развитии же абсцедирования в более поздние сроки, процесс расценивали как рецидив после нерадикального или неэффективного лечения (Саввина В.А. и соавт., 2017; Серопян Г.А. и соавт., 2002; Урожевская Ж.С. и соавт., 2013; Bascom J., 1980; Dawns A.M. et al., 2002; Gendy A.S. et al., 2011). Однако, по мнению Ю.А. Шелыгина (2015) истинные показатели частоты запущенных форм неизвестны, так как эти больные (как и раньше) остаются «многопрофильными» и получают квалифицированную помощь как в колопроктологических, так и в плановых, и в «скоропомощных» общехирургических клиниках, включая стационары, специализирующиеся по профилю гнойной хирургии.
Наибольшие сложности представляет лечение рецидивных эпителиальных копчиковых ходов, кист и свищей крестцово-копчиковой области. Частота рецидивов и повторного появления свищевых ходов после попыток радикального оперативного лечения по литературным данным варьирует от 11 до 40% (Воробьев Г.И., 2006; Данилов Т.З., 2000; Денисенко В.Л., 2006; Зубайдов Т.Н. и соавт., 2015; Кайзер М., 2015; Русак О.Б. и соавт., 2010; Aldean I. et al., 2005; Antsey A.V. et al. 1990). Столь расходящиеся по эффективности результаты, при высоком риске рецидива, лишь подчеркивают значимость рассматриваемой патологии. Воспалительная трансформация мягких тканей, изменения топографии свищевых ходов и типовой анатомии тканей при распространенных поражениях, еще более усложняет проблему надежного лечения и профилактики рецидивов (Blackburn J.H. et al., 1998; Gupta P., 2003; Iesalnieks I. et al., 20016; Kyamakcioglu N. et al., 2005).
Несмотря на то, что патология исходно не представляет непосредственной угрозы жизни, распространенные и рецидивные свищи, гнойные затеки эпителиальных копчиковых ходов могут стать причиной длительных сроков нетрудоспособности и значительно снижать качество жизни пациентов, причиняя серьезные эмоциональные и физические страдания (Дубов С.Б. 2003; Краджаян Б.С. и соавт., 2012; Csaberg M.A. 1949; DaSilva J.H., 2000; Mahdy T. 2008; Burrows N.P. et al., 1992; Sungurtekin H. et al., 2003).
Согласно определению Ю.А. Шелыгина и Ассоциации колопроктологов России, представленному в Национальных клинических рекомендациях, эпителиальный копчиковый ход представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями (Шелыгин Ю.А. и соавт., 2015).
Существует большое количество теорий, в более или менее достоверной степени объясняющих механизм происхождения эпителиальных копчиковых ходов (пилонидальных кист). В современной литературе (Дульцев Ю.В. и соавт., 1988; Лурин И.А. и соавт., 2013; Попков О.В. и соавт., 2017; Ривкин В.Л., 2015; Титов А.Ю. и соавт., 2015; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2012; ArmstrongJ.H. et al., 1994; Attanoos R.L. et al., 1995; Bradley L, 2006; Mitchell K.M. et al., 2002; Tsianos E.V. et al., 1995) описываются три основных группы теорий врожденного происхождения рассматриваемой патологии, а также обоснования механизмов приобретенной этиологии заболевания. К наиболее распространенным теориям врожденного происхождения изучаемой патологии относятся эмпирические теории (основанные на малодоказательных -17-абстрактных гипотезах), гипотеза нейрогенного этиопатогенеза, теории эктодермальной этиологии, включая данные о «механизме хвостовой связки», «тракционного дивертикула» и эктодермальной инвагинации. Однако, справедливости ради отметим, что в последние десятилетия доминируют различной степени доказательности гипотезы, объясняющие приобретенное происхождение эпителиальных копчиковых ходов и кист. Следует отметить, что врожденный механизм развития эпителиальных копчиковых ходов в большей степени рассматривался на заре изучения заболевания, эти представления насчитывают многие десятилетия, а некоторые из них, включая эктодермальную теорию и представления о трансформации рудиментов хвостовых мышц, главенствуют в Отечественной научной литературе (Дульцев Ю.В. и соавт., 1988; Ривкин В.Л., 2015; Титов А.Ю. и соавт., 2015). В Северной Америке и Европе к последней четверти минувшего столетия сложилось доминирование приобретенных теорий этиопатогенеза, включая трихогенную этиологию, адипогенную, конституционально-трихогенную, воспалительную и другие. Однако, наибольшее значение на сегодняшний день имеют более изученные и обоснованные трихогенно-эпителиальный механизм, помповый механизм развития («теория помпы») и, особенно, фолликулярно-ретенционная теория. Последняя является самой развитой и традиционной (но нельзя сказать, что общепринятой) в индустриально развитых странах (Bascom J., 1990; Attanoos R.L. et al., 1995; Bradley L, 2006; Mitchell K.M. et al., 2002).
Рассматривая значимость теорий этиопатогенеза с позиций современной доказательной медицины, важно констатировать, что эмпирические теории в большей мере основываются на «нулевых» научных гипотезах, львиная доля которых утратила серьезное значение в историческом аспекте. Самой известной из архаичных эмипирических теорий являются гипотеза «волосяных мешочков» J.M. Warren (1854), посвященная патологическому развитию и разрастанию волосяных фолликулов. В нашей стране известны работы Меленовского Г.Ф. (1912) представлявшие копчиковые ходы как рудименты видоизмененных железистых тел желез Люшка, а также Верещинского А.О. -18 (1931), утверждавшего о дисэмбриогенетическом происхождении эпителиальных свищей и кист копчиковой области, и проводившего аналогии со spina bifida и истинными дермоидными кистами. Сегодня «доказательства» этих суждений представляют лишь исторический интерес.
Что касается морфологии копчиковых ходов и попыток гистологического подтверждения теории нейрогенного патогенеза, их впервые представил F.G. Mallory (1892), который выявил пласты цилиндрической эпителиальной выстилки в обнаруженной и описанной им остаточной мозговой трубке (цит. по Стрельникову, 1962), помимо этого Hermann G. и Torneaux F. (1887) представили данные по рудиментарному остатку спинальной хорды, так называемому копчиковому мозговому остатку, по сути - наличию эмбрионального утолщения краниальной части спинномозговых оболочек, фиксированного каудальной порцией ко дну межъягодичной складки. Однако, далее этого дело не пошло и доказательства застопорились, мнение о наличии вытягиваемого терминального отдела спиномозговой трубки в тонкую «терминальную нить», опровергались тем, что указанный субстрат (терминальная нить) отшнуровывается от спинномозговых структур уже на 6-м месяце жизни эмбриона, а потом полностью редуцируется. При сохранении эпителиальной выстилки указанного образования и остаточного канала цилиндрической формы (производного спинномозговых оболочек) возникают и прослежены более серьезные пороки развития, чем эпителиальный копчиковый ход (Дульцев Ю.В. и соавт., 1988; Ривкин В.Л., 1961). Тем не менее, нейрогенная теория ненадолго обрела новую жизнь, благодаря M. Gage (1939), представившему в подкожном канале двухкамерные нейрогенные кисты, трактуемые как прообраз эпителиальных копчиковых ходов и представлявшие собой изолированные в эмбриональном периоде остатки цилиндрического дистального спинномозгового канала, отчасти замещенного соединительной тканью.
Патоморфологические изменения при рецидивных эпителиальных копчиковых ходах
В I подгруппе основной группы у пациентов с ранним обращением при рецидиве копчиковых ходов (поступление в сроке от 1 до 3 месяцев) размеры отверстий имели диаметр от 0,5см до 1,4см, ширину хода не более 0,6см, глубину – от 2,5 до 5,5см, как правило, линейной формы свищей, с шероховатыми, дрябловатыми краями, при разрезе стенки эпителиальных копчиковых ходов были тусклыми, с очаговыми геморрагиями, наличием 1-2 ответвлений.
При анализе цитологических препаратов отмечалась выраженная воспалительная инфильтрация с обилием сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, наличием гистиоцитов: одноядерных и двухядерных форм, фибробласты (рис.12), элементы эпителиальной выстилки с признаками незрелой плоскоклеточной метаплазии, паракератоза (рис.13).
При микроскопическом исследовании были выявлены выраженный отек и кровоизлияния в стенке эпителиальных копчиковых ходов, в выстилке свищевых ходов - дистрофия клеток, фокальная и субтотальная десквамация, акантолиз, сморщивание и гиперхромазия их, кариорексис, апоптотические тельца, в дерме кровеносные сосуды расширены, отмечается неравномерное полнокровие капилляров, выраженная воспалительная лимфогистиоцитарная инфильтрация с преобладанием нейтрофилов (рис. 14), при окраске по ван Гизону коллагеновые волокна были в большей степени разнонаправлены, неравномерной толщины, нервные стволики имели обычное гистологическое строение, в отдельных случаях регистрировался периневральный отек и набухание (рис. 15).
Важную дополнительную информацию в оценке состояния сосудистого статуса в стенке рецидивных эпителиальных копчиковых ходов в ранние сроки дают иммуногистохимические исследования, в частности, использование антител против СД34, выявляющего эндотелий артериол и венул (рис.16).
В I подгруппе основной группы четко визуализируется неравномерная пролиферация эндотелия с набуханием клеток и потерей межклеточных связей. Иммуногистохимическая-визуализация виментина (для оценки состояния коллагенового каркаса) показывает неравномерное расположение волокон, местами с резким обрывом их хода (рис.17). Удалось отметить четкую иммуноэкспрессию СД3 и СД4 в реактивных Т-лимфоцитах(3Б) с диффузным расположением в воспалительном инфильтрате (рис.18), при этом экспрессия СД20 в В-лимфоцитах носила более слабый характер. Вс1-2 протеин, регулирующий апоптоз в воспалительном инфильтрате в этой группе активно экспрессируется В-лимфоцитами (3Б), диффузный характер экспрессии говорит о степени реактивности тканевого субстрата (рис.19).
Во II подгруппе основной группы у пациентов с рецидивом эпителиального копчикового хода, при обращении через 6-12 месяцев, при макроскопическом исследовании размеры эпителиальных свищей варьировали, отверстие - от 0,5 до 1,2 см, ширина ходов от 0,2см до 0,7см, протяженность от 2,0 до 6,0 см, чаще с относительно ровными, плотноватыми, шероховатыми краями, стенки тусклые, мелкозернистого вида с серовато-бурым налетом, гнойным экссудатом.
При просмотре цитологических препаратов выявлена выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация с меньшей концентрацией нейтрофилов по сравнению с первой подгруппой, наличием большого количества лимфоцитов, плазматических клеток, присутствием разных форм гистиоцитов, фибробластов и фиброцитов (рис.20), элементы эпителиальной выстилки во всех исследуемых препаратах были представлены одиночными клетками многослойного плоского эпителия с явлениями паракератоза и гиперкератоза. Малое присутствие их в воспалительном инфильтрате возможно связано с выраженностью и длительностью течения процесса, нарушение процессов эпителизации (рис. 21).
При микроскопическом исследовании выявлена субтотальная десквамация эпителиальной выстилки, в большинстве исследуемых обьектов (17 из 20 -85%) в зоне предполагаемой выстилки отмечалось повышенное развитие грануляционной ткани, гнойно-некротический вал, формирование микроабсцессов в прилежащих мягких тканях (рис.22,23) по типу флегмонозного воспаления.
При окраске по ван Гизону в коллагеновые волокна в стенке раннего рецидивного эпителиального копчикового хода отечны, гомогенизированы, на некоторых участках они разрушены, с обрывом хода, фрагменты нервных стволиков с явлениями периневрального отека и фиброза (замуровывание), выраженный фиброз стромы с фокусами гиалиноза. В периферических отделах эпителиального копчикового хода вокруг сосудов отмечается развитие молодой соединительной ткани, под эпидермисом выражен отек, неравномерная эктазия и полнокровие сосудов, умеренно выраженная лимфогистиоцитарная -71 инфильтрация с незначительной примесью нейтрофилов. Сосуды разнокалиберные с неравномерной гиперплазией эндотелиоцитов с формированием подушкообразных выступов в просвет.
При иммуногистохимическом анализе препаратов II подгруппы основной морфологической группы отмечалась четкая иммуноэкспрессия антител к СД34 (3б), сосуды носили разнокалиберный характер, имели различную форму и очертания, выстилка характеризовалась неравномерной гиперплазией эндотелия. В более крупных сосудах выявлена неравномерная гипертрофия мышечного слоя, образование внутрисосудистых септ (за счет гиперплазии эндотелия с формированием решетчатых перегородок, что удивительно), в части капилляров он был резко уплощен, местами не прослеживался, однако в отдельных также обнаружены эндотелиальные септы, выявлено более редкое распространение их по периферии патологического процесса, за счет отека и повышенной фибротизации стромы (рис. 24), что четко прослеживается при визуализации экспрессии виментина, которая отчетливо выявила дезорганизацию коллагенового каркаса.
Визуализация СД3 и СД4 выявила иммуноэкспрессию в реактивных Т лимфоцитах(2б-3б) с дискретным расположением в воспалительном инфильтрате, преимущественно по периферии (рис. 25, 26). При анализе экспрессии СД20 в воспалительных инфильтратах данной группы выявлена диффузная ярко выраженная реакция(3б), которая активно прослеживалась как в парацентральных отделах рецидивного эпителиального копчикового свища, так и по его периферии (рис. 27,28), с обильной периваскулярной локализацией (рис. 28). Экспрессия Вс1-2 также носила выраженный диффузный характер, и активно маркер сработал в клеточных элементах в этой группе (3Б) (рис.29).
В III подгруппе основной группы (у пациентов с эпителиальными копчиковыми ходами с обращением более, чем через 12 месяцев после последней операции), макроскопические размеры варьировали: отверстия диаметром 0,2-0,6 см, ширина ходов от 0,2см до 0,4см, при длине наибольшей, до 10-12 см (при затеках на ягодичную или поясничную область) чаще с 1-3 ходами, трубчатой, щелевидной либо рельефной формы, с неровными, неспадающимися, шероховатыми, плотными краями, стенки тусклые, зернистые с буроватыми и серовато-желтоватыми наложениями, в 2х эпизодах выявлено серовато-белесоватое творожистого вида крошковидное содержимое.
При просмотре цитологических препаратов выявлена слабо выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация с наличием одиночных групп нейтрофилов, формирующих своеобразные шары (рис.30), по сравнению с вышеописанными группами в цитограммах превалировали клеточные элементы фибробластического ряда, гистиоциты, многоядерные гигантские клетки типа инородных тел (рис.31,32), элементы эпителиальной выстилки практически не регистрировались, встречались элементы сосудистой стенки и группы фибробластов (рис 33,34).
Обоснование оригинального способа оперативного лечения эпителиальных копчиковых ходов
По литературным данным известно свыше 50 способов хирургического лечения копчиковых эпителиальных ходов и кист, не считая их модификаций.
Полученные данные об особенностях течения рецидивных копчиковых ходов и кист, причинах полученных осложнений, морфологической характеристике и патогенезе рецидивов позволяют обосновать преимущества пластических способов в хирургии рецидивных эпителиальных копчиковых ходов. Тем не менее, известна неоптимальная эффективность, стойкий удельный вес неудовлетворительных исходов применения этих методов, так как часто развиваются некрозы кожно-подкожножировых лоскутов, затягиваются сроки заживления ран, формируются деформирующие послеоперационные рубцы.
Неудовлетворенность применяемыми методами операций побудила нас к разработке нового способа оперативного лечения эпителиальных копчиковых свищей при послеоперационном рецидиве заболевания.
Известные из проведенного патентного поиска способы имеют значимые недостатки. Анализ причин осложнений и рецидивов заболевания позволеят выделить основные требования к разработанному способу:
1. Радикальное иссечение свищевых ходов и кист с деформирующими рубцовыми тканями;
2. Сопоставление краев раны и перемещаемых лоскутов без натяжения;
3. Отсутствие остаточных полостей;
4. Предотвращение ишемии и некроза перемещаемых кожно-подкожных лоскутов.
5. Минимальные риски реинфицирования раневых поверхностей через линию швов.
Из известных методик хирургического лечения, которые мы взяли в качестве прототипа, ниаболее близкими к разработанной технике операции взятыми за прототип, являются методики Bascom II, модификация операции по Karydakis, а из отечественных методик - «Способ лечения эпителиального копчикового хода», разработанный В.И. Помазкиным (патент № 2277865, 2006), в нем также описано лечение рецидивных копчиковых ходов, свищей и кист. Метод подразумевает выполнений двух дугообразных разрезов, иссечение копчиковых ходов (свищей), нанесение дополнительных – послабляющих кожных разрезов, укрытие образовавшегося дефекта с помощью лоскутов подкожной клетчатки, а затем – пластика этими перемещенными лоскутами с последующим глухим швом раны. Лоскуты формировали, выполнив дополнительные разрезы кожи и клетчатки на всю толщу раны, а потом поочередно перемещали их с каждой стороны, закрывая раневой дефект, фиксируя лоскуты к его дну и сшивая края раны меж собой.
Использование данной методики в клинике выявило явные недостаки:
1. Сложность выкраивания лоскутов одинаковой формы, что при несоблюдении ведет к деформации линии швов при ушивании, натяжению краев с развитием ишемии в них и риском несостоятельности и прорезывания швов; как следствие, это повышает вероятность нагноения ран и рецидивов;
2. Выкроенные кожно-подкожные лоскуты довольно велики, и их перемещение с целью закрытия раны ведет к деформации крестцово-копчиковой области и неудовлетворительному косметическому эффекту;
3. Высока вероятность остаточных полостей под лоскутами больших размеров, что чревато нагноением раны.
4. При всех пластических методиках закрытия раны имеется риск прорезывания швов и ретракции лоскутов.
Для выполнения задачи по разработке эффективного способа оперативного лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов и кист, с учетом известных недостатков имеющихся методик нами разработан и реализован «Способ хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов» (патент РФ №2556617). Метод направлен снижение числа осложнений, предотвращение повторных рецидивов и улучшение косметического эффекта.
Приводим подробное пошаговое описание техники нашего способа:
В операционной под спинномозговой анестезией в положении пациента по Депажу (или лежа на животе) заранее намечают проекции оси 2-х окаймляющих разрезов. Раствором бриллиантовой зелени для этого маркируют сверху-вниз последовательно кожу, соединяя волнистой линией центры наружных свищевых отверстий. Затем в каждое наружное свищевое отверстие вводят раствор красителя (бриллиантовой зелени, индигокармина) для прокрашивания свищей - эпителиальных рецидивных копчиковых ходов и кист. После этого лезвием скальпеля производят два параллельных срединной оси волнообразных окаймляющих разреза: справа и слева, так, чтобы волнистые линии разрезов отстояли от линии срединной оси примерно на 20-25 мм каждый. При этом, левый разрез следует начать выполнять на 15-20 мм выше проксимального свищевого отверстия, а закончить - на 15-20 мм ниже дистального наружного свищевого отверстия. Соответственно, правый разрез следует начинать в проекции уровня проксимального из наружных свищевых отверстий, а заканчивать - на уровне дистального (нижнего) наружного свищевого отверстия.
После выполнения вышегописанных кожно-подкожных разрезов радикально иссекают рецидивные эпителиальные копчиковые ходы и кисты в пределах прокрашивания мягких тканей раствором бриллиантового зеленого. Затем, скальпелем производят два кожных послабляющих Г-образных разреза. Верхний послабляющий разрез ведут из точки, расположенной в начале правого окаймляющего разреза, проводят до точки начала левого окаймляющего разреза, затем его далее продолжают на 20-25 мм, поворачивают под углом 900 вверх на 25-30 мм. Таким образом, формируют небольшой треугольный верхний кожно-подкожный лоскут. Нижний послабляющий разрез начинают от точки окончания левого окаймляющего разреза, проводят до точки конца правого окаймляющего разреза, затем далее продолжают его на 20-25 мм, поворачивают вниз под углом в 900 на 25-30 мм и формируют аналогичный с верхним, нижний кожно-подкожный треугольный лоскут (рис. 50А).
Сравнительная оценка отдаленных и непосредственных результатов в анализируемых группах
Сравнивая итоги лечения в сходных по составу группах, принципиально важно, помимо комплексной оценки результатов, проводить сравнение по отдельным признакам, включая удельный вес, частоту встречаемости анализируемого показателя и сроки его наблюдения. Оценивая послеоперационный период в динамике, мы выделили наиболее характерные показатели, анализ которых представляем. Наиболее постоянной жалобой послеоперационного периода была боль (рис.53)
Из диаграммы следует, что наибольшее число пациентов с клинически значимым болевым синдромом на всех сроках выявлялось в IА подгруппе контрольной группы. При этом, очевидно и предсказуемо, что в IБ подгруппе боль должна быть меньше ввиду отсутсвия глухого шва раны и натяжения краев. Тем не менее, результаты показали, что, несмотря на наличие шва, пластического этапа, в основной - II группе клинических наблюдений, число пациентов с болевым синдромом спустя 10 дней равнялось показателям IБ подгруппы, а к 14 суткам боль в основной группе была выражена реже. В сравнении с IА подгруппой и средними данными по контрольной группе – во II клинической группе значимая боль была выражена реже на всех сроках наблюдения. При оценке потребности в анальгетиках получена еще более наглядная картина в пользу нашего метода (рис. 54).
Мы объясняем лучшую динамику купирования болевого синдрома во II группе и меньшее число пациентов с интенсивными болями отсутствием выраженного натяжения краев ран, меньшей воспалительной инфильтрацией и более ранним купированием ее и устранением отека. Это стало возможно благодаря разработанному способу, который, с одной стороны, позволяет закрыть рану без натяжения, с другой – не требует выкраивания массивных лоскутов кожи с клетчаткой, уменьшая раневую поверхность.
Преимущества способа лечения рецидивных копиковых ходов и кист, отразились и на выраженности местных и системных воспалительных изменений. Минимальные инфильтративно-воспалительные изменения, на фоне отсутствия системной продуктивной реакции и вторичного инфицирования (как в подгруппе IБ с «открытым ведением») во многом определили эффективность лечения. На диаграммах (рис. 55, 56) изображена динамика последовательного купирования лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы, с учетом суммарных данных в группах и раздельно по подгруппам.
Из диаграммы следует, что при использовании предложенного способа, число больных с лейкоцитозом было наименьшим в каждый из сроков наблюдения, при наиболее оптимальных темпах купирования воспалительных проявлений. Аналогичная картина наблюдается и при оценке сдвига лейкоцитарной формулы влево (рис.56).
Как указывалось выше, в ранние сроки послеоперационного периода сдвиг лейкоформулы был менее постоянным признаком, чем абсолютный лейкоцитоз, тем не менее, он значимо отражал выраженность системной воспалительной реакции. Во все сроки наблюдения сдвиг лейкоформулы был наименьшим во II клинической группе, в первые сутки, почти на 60%, на 3-7–е сутки – более чем на 30%. В ранние сроки и травма при обширных пластических вмешательствах, и наличие открытых ран с резорбцией эндотоксинов (соответственно, в IА и IБ подгруппах контрольной группы) вызывали достоверно более значимую системную реакцию. Меньшая выраженность воспалительной реакции в более поздние сроки объясняется меньшим числом наблюдений с осложненным течением раневого процесса, что касается и осложнений пластических операций, и вялотекущего воспаления в длительно заживающих ранах.
Кроме общих, опосредованных критериев оценки качества купирования боли, системной реакции, ведущее значение имеет объективная оценка сроков заживления ран и длительности нахождения в стационаре. Для проведения анализа в IБ подгруппе мы учитывали сроки до полного заживления раны, а в IА подгруппе и в основной группе – до снятия швов при неосложненном течении, либо до полного заживления при развитии осложнений – нагноении, расхождении краев, прорезывании швов или некрозе краев ран. Характеристика сроков заживления - на диаграмме (рис. 57) модификаций пластики по Лимбергу) сроки заживления были (в среднем) на 0,8 суток меньше (8,8 против 9,5 дней), а пребывание в стационаре на 1,3 дня короче. Лучшие результаты из классических способов, в наших наблюдениях показал метод Karydakis. Но важно не допустить и преждевременного снятия швов, что может вести к расхождению краев ран и пролонгации заживления.
Не менее важен и косметический эффект описанных операций, отсутствие дискомфорта и косметического дефекта мы считали хорошим отдаленным результатом. Удовлетворительным косметическим эффектом считали наличие грубых, деформирующих рубцов, в том числе келоидных, но без ограничения движений, без парестезий и дискомфорта при ходьбе и сидении, при появлении же сковывающих или «мешающих» деформирующих рубцов и нарушениях чувствительности, косметический результат считали неудовлетворительным (рис. 58). Естественно, рецидивы также относили к неудовлетворительному косметическому эффекту.
Не требуется особых комментариев, чтобы подтвердить худший, подчас неудовлетворительный косметический эффект в IБ подгруппе, отмеченный в 22,5% наблюдений при длительном заживлении ран, хороший эффект в этой подгруппе имел место лишь в 7,5% случаев. В остальных наблюдениях в большей или меньшей степени присутствовали косметические изъяны. Лучший удельный вес хорошего косметического эффекта – во II группе (78%), где послеоперационный рубец не смещается и не деформируется.
Представленный анализ дает возможность перейти к важнейшей части аналитического раздела - сравнению числа и характера осложнений, выявленных в изучаемых клинических группах (рис. 59).
Суммируя полученные осложнения, констатируем, что общее количество осложнений в IА подгруппе – 12 (30% в подгруппе). Из них полностью купировано консервативно – 8 (20%). Соответственно, в этой подгруппе получено 4 рецидива (10%), из них 1 повторный.
В IБ подгруппе имело место 16 осложнений – 40% (включая отдаленные на этапе заживления вторичным натяжением -значимые рубцовые деформации крестцово-копчиковой области и промежности), из которых полностью купированы 13 (32,5% в подгруппе IБ). Результаты лечения этих 13 пациентов сочтены удовлетворительными. У 3-х пациентов в IБ подгруппы после заживления вновь образовались свищевые ходы с «затеками» и гнойным отделяемым, несмотря на «открытое» ведение развился рецидив (7,5%).
Итого, в I группе клинических наблюдений из 28 осложнений послеоперационного периода (35% в группе контроля) полностью без последствий купированы 21 (26,25%). Рецидива копчиковых ходов, свищей и кист у этих пациентов не было. Рецидив выявлен в 7-и наблюдениях (8,75%).
В основной группе клинических наблюдений, где операции выполнялись при рецидивах после оперативного лечения эпителиальных копчиковых ходов (пилонидальных кист) разработанным способом (патент РФ №2556617), получено 8 осложнений (19,5% в группе), из них, полностью купировано 6 (14,6%), и получено 2 рецидива (4,8%, из них 1 рецидив – повторный после двухкратного оперативного лечения). Общая характеристика всех полученных осложнений представлена на диаграмме (рис. 59)