Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология ВТЭО 12
1.2 Особенности патогенеза и изменений гемостаза у онкологических пациентов 16
1.3 Способы профилактики тромбообразования 19
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1 Общая характеристика клинического наблюдения 30
2.2 Дизайн исследования 31
2.3 Общеклинические методы обследования 45
2.3.1 Исследование системы гемостаза 45
2.3.2 Ультразвуковое триплексное сканирование вен нижних конечностей 46
2.4 Методика оперативного лечения 48
2.4.1 Техника лапароскопически ассистированной резекции сигмовидной кишки с наложением аппаратного толсто-толстокишечного анастомоза 49
2.4.2 Техника лапароскопически ассистированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки 50
2.5 Метод перемежающейся пневмокомпрессии 51
2.7 Методы статистического анализа 53
Глава 3. Результаты различных вариантов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза у пациентов трех исследуемых групп 55
3.1 Результат профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза у пациентов первой группы . 55
3.2 Результат профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза у пациентов второй группы 65
3.3 Результат профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза у пациентов третьей группы 77
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности различных способов антикоагулянтной профилактики у пациентов трех групп 92
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 123
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список условных сокращений 134
Список литературы 135
- Эпидемиология ВТЭО
- Результат профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза у пациентов первой группы
- Результат профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза у пациентов третьей группы
- Сравнительная оценка эффективности различных способов антикоагулянтной профилактики у пациентов трех групп
Эпидемиология ВТЭО
Е.Oger, J.A. Heit, R.H, пишут, что ежегодная частота возникновения ТГВ составляет 90–220 случаев на 100 тыс. населения, что считается очень высоким показателем. По данным 25-летнего популяционного исследования M.D. Silverstein и соавторов, проведенного в США, примерная распространенность ТЭЛА составляла один случай на тысячу населения за 12 месяцев, другие исследования определяют эту величину от 0,5 до 2,08 на тысячу населения в год [53, 71, 113, 116, 131, 145, 202].
Многообразие различных лечебных и лекарственных схем, используемых в настоящее время, не позволяет окончательно избавиться от таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, тромбоз поверхностных вен (ТПВ), что подтверждается данными статистических отчетов Министерства здравоохранения Российской федерации, где ВТЭО ежегодно регистрируется около 80000. На долю легочной эмболии приходится 35-40 случаев на 100000 человек. Количество летальных исходов при ТЭЛА доходит до 30%. Следует отметить, что разумная тактика ведения больных с адекватной диагностикой и вовремя начатым лечением способствует снижению ТЭЛА до 2– 8% [65,114, 131, 136, 137, 139].
По данным D. Clarke- Pearson и соавторов, у 45% пациентов с онкологическими заболеваниями, клиника которых соответствовала ТГВ, постановка диагноза происходила во время амбулаторного лечения (спустя 14 суток после операции). Но даже адекватное лечение ВТЭО не позволяет судить о полном выздоровлении, так как в дальнейшем, после перенесенного ТГВ, неизбежно формирование посттромботической болезни нижних конечностей (ПТБ), которая характеризуется глубоким нарушением работы венозной системы с последующим формированием трофических язв. Очень серьезным осложнением является хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), которая развивается в результате обширной обструкции лёгочных артерий. ХПЭЛГ за 5 лет приводит к летальному исходу 10-15% пациентов, у которых регистрировалась ТЭЛА. Перечисленные выше цифры, подтверждают важность проблемы [102, 141, 154].
Операции на органах брюшной полости и малого таза включают в себя раздел хирургии, где очень важное место отводится онкологическим заболеваниям органов данных анатомических областей.
Частота ВТЭО при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза достигает 11%, а при наличии ЗНО вероятность ВТЭО при лапароскопических операциях увеличивается в 7 раз [62, 68, 99, 121, 138].
В общей картине онкозаболеваний у мужчин первое место отводится раку легких, второе - онкопатологии предстательной железы, третье – раку толстого кишечника. У женщин, первое место – патологии молочной железы, второе – толстому кишечнику [91, 100, 134]. Как видно, онкология толстого кишечника и у мужского, и у женского населения занимает приоритетные позиции. Согласно статистике, рак толстого кишечника составляет 15% среди всех злокачественных опухолей, при этом в 20% случаев повреждается слепая и прямая кишка, в 10% -сигмовидная и в 40% - ободочная. Цифры, показывающие рост данного заболевания неуклонно растут. Так, ежегодно в мире диагностируется более 1000000 новых случаев. По данным ВОЗ, в 2030 году от заболевания погибнут примерно 13 млн человек [140, 142, 146, 147, 149, 153].
Следует отметить, что, в данном направлении хирургии, несмотря на критические цифры, наблюдается положительная динамика, заключающаяся в том, что этому заболеванию отводится гораздо больше внимания, сильнее выражена острота необходимости обследования, проведения диагностических процедур. В настоящее время существует большое разнообразие оперативных пособий, позволяющих облегчить пациенту постоперационный период.
Эта проблема настолько важна, что было решено подготовить в России программу по введению скрининга рака в программе ОМС. Но, несмотря на положительную работу в данном направлении, клинико-анатомический анализ по данным аутопсий, определяющий причину смерти больных, показывает, что причиной смерти пациентов онкологического профиля, в частности со злокачественными заболеваниями толстого кишечника, в большинстве случаяв явлется ТЭЛА, что подтверждается статистическими данными - 15,5% летальных исходов в послеоперационном периоде от ТЭЛА при установленном диагнозе -колоректальная карцинома [58, 106, 119, 129, 132, 135, 153, 157].
В группе пациентов, у которых колоректальный рак осложнен кишечной непроходимостью, ТЭЛА наблюдалась в 12,4% с последующим летальным исходом. Еще одним значимым фактором является то, что у 50% пациентов после операции по поводу рака толстого кишечника выявляется асимптомный тромбоз глубоких вен голени на УЗТС вен нижних конечностей [162, 178, 179, 182, 184, 185, 186].
Из вышеприведённых показателей можно сделать вывод, что возникновение ВТЭО у больных с заболеваниями толстого кишечника является нерешенной проблемой, в связи с чем вопрос выбора метода профилактики венозных тромбоэмболических осложнений остается актуальным на протяжении многих лет.
Так, по данным J.A.Heit, несмотря на высокую просветительскую работу в данной области, обилие профилактических методик, улучшение диагностики, смертность от ТЭЛА не уменьшилась с 1980 года [187, 189, 192, 193, 194, 195, 196].
Для проведения анализа результатов в области противотромботической терапии была проведена общенациональная исследовательская программа «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений». Цель данной программы состояла в идеологии предотвращения в хирургических стационарах ВТЭО .
«Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» —исследовательская программа, созданная Российским обществом хирургов и Ассоциацией флебологов России, целью которой являлось снижение процента ВТЭО в отделениях хирургического профиля [4, 47, 65]. Все 7 федеральных округов Российской Федерации были включены в исследование, что составило в общей сложности 59 медицинских учреждений.
В данное исследование вошло 53 596 пациентов: 78,1% оперированных больных гинекологического, общехирургического, травматолого-ортопедического профиля, 21,9% - урологического, сердечно-сосудистого, нейрохирургического профиля. У пациентов, включенных в исследование, профилактика ВТЭО осуществлялась с помощью ранней активизации после операции, с помощью применения эластической компрессии и медикаментозной терапии. Больным, не имеющим риска ВТЭО, антикоагулянтная терапия не назначалась.
При проведении медикаментозной профилактики в данном исследовании предпочтение отдавалось НМГ (51%). Нефракционированный гепарин назначался гораздо реже. У 3% больных, профилактика ВТЭО заключалась в использовании непрямых антикоагулянтов, препаратов ацетилсалициловой кислоты и пероральных ингибиторов тромбина. Были наблюдения переоценки риска развития ВТЭО, проявившиеся в 2% от общего количества. В данной группе пациентов были применены антитромботические средства.
Доза препаратов, которые применялись в данной исследовательской программе, соответствовала Российским клиническим рекомендациям [65].
Длительность терапии осуществлялась по международным и национальным рекомендациям (доминирующий интервал лечения имел период от семи до десяти дней).
Результаты профилактики ВТЭО у пациентов, принявших участие в проекте:
1. Процессы гиперкоагуляции определялись в 1,04% случаев (560 больных);
2. Осложнения геморрагического характера выявлены в 0,24% случаев (130 человек);
3. Имело место одновременное проявление тромбоэмболических и геморрагических осложнений, поэтому, при суммировании этих осложнений выявлено 683 пациента (1,27%), пострадавших от неадекатно назначенной терапии.
Следовательно, можно сделать вывод, что на основании данных проекта «Территория безопасности», стационары хирургического профиля показали успех как проекта в целом, так и самой идеологии профилактики послеоперационных ВТЭО. Однако, несмотря на благоприятную динамику в профилактике ВТЭО, процент осложнений остается высоким. 683 пациента пострадали в результате неверно подобранной противотромботической терапии. Следует заметить, что в исследование не входила группа онкологических больных, представляющая наибольшую опасность развития ВТЭО, тем самым процент осложнений в этой группе больных был бы гораздо выше.
Результат профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза у пациентов первой группы
В первую группу вошли 43 человека. По возрасту пациенты данной группы варьировали от 49 до 86 лет с преобладанием пациентов женского пола. Данной группе проводилась стандартная антикоагулянтная профилактика ВТЭО (НМГ – эноксапарин 4000 МЕ) и механическая профилактика тромботических осложнений, интраоперационно, в виде перемежающейся пневмокомпрессии нижних конечностей с помощью аппарата Express Sequential Compression System Vascular Refill Detection - Kendall SCD (Covidien).
Дозировка НМГ определялась согласно Российским клиническим рекомендациям, основываясь на количестве баллов по шкале Caprini, на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.06.2003 г. № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» и на основании Приказа Минздрава России от 09.11.2012 №835н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен». Так, медианное значение баллов по шкале Caprini у пациентов первой группы составляло 4±1,43, в интервале от 3 до 7 баллов. В послеоперационном периоде пациентам первой исследуемой группы антикоагулянтная терапия проводилась так же по стандартной схеме – 4000 МЕ НМГ. Одновременно продолжалась инфузионная терапия, в зависимости от основного и сопутствующего заболевания пациента.
Контроль показателей гемостазиограммы проводился до оперативного вмешательства, в первые, третьи и на шестые-седьмые сутки после оперативного вмешательства.
По нозологиям пациенты первой группы разделились следующим образом:
Анализируя характер заболеваний, можно сделать вывод, что в 62,8% преобладали больные с тотальным полипозом сигмовидной кишки, в 20,9% - с тотальным полипозом поперечно-ободочной кишки, в 16,3% - с тотальным полипозом восходящей ободочной кишки.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства в данной группе составила 98±2,4 минут (от 51 до 143 минут), медианный параметр интраоперационной кровопотери составлял 387,2±0,4мл.
У пациентов данной группы выполнено 43 операции. Из них лапароскопически ассистированная резекция сигмовидной кишки проведена 27 пациентам (62,8%), лапароскопически ассистированная резекция поперечно-ободочной кишки 9(20,9%) и лапароскопически ассистированная резекция восходящей ободочной кишки -7(16,3%) пациентам. При детальном изучении анамнеза и жалоб больных были определены сопутствующие заболевания, причем у большей части пациентов их имелось два и более. Среди сопутствующей патологии наиболее часто выявлялись гипертоническая болезнь у 17 пациентов (39,5%) и нарушение обмена веществ в виде ожирения у 13 больных (30,2%) (таблица 7).
Показатели OAK не выходили за референтные границы нормы, что объясняется отсутствием отягощающего анамнеза (до операции уровень НЬ -137±1,1г/л, лейкоцитов 6,8±0,6х10л9/л, тромбоцитов - 234±1,3х10л9 л, после операции (6-7е сутки) уровень НЬ - 126±1,3г/л, лейкоцитов 8,5±0,2х10л9/л, тромбоцитов - 233±1,9х10л9л) (таблица 8).
В первой группе пациентов, оперированных по поводу доброкачественных образований, отклонений средних показателей коагулограммы до операции не отмечалось (фибриноген –3,8±0,3г/л, РФМК – 3,1±0,6г/л, д-димер – 132±1,19 нг/л, антитромбин – III – 74,7±1,02%), что можно объяснить отсутствием у данных больных онкопроцесса, который, в свою очередь, имеет прямое влияние на процесс гемокоагуляции (таблица 9).
При анализе коагулограммы в постоперационном периоде (6-7е сутки), выявлена незначительная активация внутрисосудистого свертывания крови, что выражалось в приближениии к верхней границе нормы таких параметров, как фибриноген, РФМК и д-димер (фибриноген - 4,0±0,2г/л, РФМК - 3,8±0,5г/л, д-димер - 210±1,67нг/л). Антитромбин - III не выходил за рефферентные гранцы нормы и равнялся 78,4±1,29% (таблица 9).
При сравнительной характеристике показателей диаметра вен и пиковой линейной скорости кровотока в них у пациентов данной группы в дооперационном периоде, при воздействии пневмоперитонеума и пневмокомпрессии, они были в рефферентных границах нормы (таблица 10).
ВТЭО проявились дистальным тромбозом у двух пациентов, что составило 4,6% (таблица 12). На основании результатов исследования УЗТС вен нижних конечностей у одного пациента дистальный тромбоз правой нижней конечности определился на 3-и сутки постоперационного периода, у второго пациента дисталный тромбоз левой нижней кончности выявлен на 7-е сутки постоперационного периода.
Результат профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза у пациентов третьей группы
В третью группу вошли 36 человек в возрасте от 34 до 83 лет. Средний возраст больных составил 62,5±0,9 лет. В данной группе преобладали пациенты женского пола - 63,9%, на долю пациентов мужского пола пришлось 36,1%.
К данной группе была применена математическая модель программы выбора адекватной дозировки НМГ, на основании которой низкомолекулярные гепарины подбирались в индивидуальной дозировке, основываясь на персонифицированном подходе к каждому пациенту. Доза НМГ корригировалась в зависимости от особенностей течения болезни и варьировала от 2000 МЕ до 6000 МЕ, в сочетании с перемежающейся пневмокомпрессией нижних конечностей, интраоперационно, с помощью аппарата Express Sequential Compression System Vascular Refill Detection - Kendall SCD (Covidien). Всем пациентам применяли механические методы профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде.
Из 36 пациентов 19 пациентам были назначены НМГ в дозировке 6000 МЕ, что составило 52,8%, 15 (41,7 %) пациентам НМГ в дозировке 4000 МЕ и 2(5,5%) пациентам в дозировке 2000 МЕ. Подбор дозировки НМГ происходил на основании учета индивидуальных факторов риска ВТЭО и гемморрагических осложнений.
Пример работы разработанной программы:
Пациент И., 77 лет, поступил с жалобами на наличие болей в нижней части живота, нарушение стула со склонностью к запорам, боли при акте дефекации, слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез болезни: считает себя больным около года, когда обнаружил вышеуказанные жалобы, обратился в поликлинику по месту жительства, было назначено проведение ЭФГДС, ФКС, УЗИ ОБП.
НА ФКС – хронический колит, образование верхнеампулярного отдела прямой кишки, проведена биопсия - аденокарцинома прямой кишки.
ОАК: Hb - 111 г/л, эритроциты - 4,1 10Л12л, лейкоциты 11 х10л9 л, тромбоциты -397 х10 9л.
Коагулограмма крови: фибриноген - 7,5г/л, РФМК - 5,6г/л, д-димер - 654 нг/л, антитромбин-Ш - 71%, тромбиновое время -18сек , протромбиновое время -15,7 сек, МНО - 1, АЧТВ - 26сек.
Биохимический анализ крови: альбумин - 65г/л, АлАТ - 12Ед/л, АсАТ -14Ед/л, альфа-амилаза крови - 13Ед/л, щелочная фосфатаза - 33,6Ед/л, билирубин прямой - 8,73мкмоль/л, билирубин непрямой - 8,73мкмоль/л, мочевина -6,8ммоль/л, мочевая кислота - 236мкмоль/л, глюкоза - 6,1ммоль/л.
При обработке данных выявлен крайне высокий риск ВТЭО. Доза НМГ – 6000 МЕ, 1 раз в сутки за 5-7 суток до операции, последнее введение за 12 часов перед оперативным вмешательством (рисунок 20).
На третьи сутки после операции вводились новые результаты ОАК, коагулограммы крови, учитывались объем и время оперативного вмешательства. В данном случае проведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, время оперативного вмешательства составило 179±5 минут.
После обработки всех данных рекомендовано продолжать данную дозировку НМГ на протяжении 28 дней и выполнить УЗТС вен нижних конечностей (рисунок 21).
При работе с данной математической моделью программы профилактики ВТЭО результаты каждого пациента автоматически сохраняются.
Медианное значение баллов по шкале Caprini у пациентов третьей группы составляло 5±1,62, в интервале от 3 до 7 баллов.
В талице 22 представлено разделение пациентов третьей группы согласно нозологиям .
При проведении анализа характера заболеваний у пациентов третьей группы, аналогичных с больными второй, было выявлено преобладание больных с диагнозом С-r сигмовидной кишки, он был поставлен 27 пациентам и составлял 75%, С-r поперечно-ободочной кишки был диагностирован у 3 пациентов, что составило 8,3%, а у 6 пациентов выявлен С-r прямой кишки, что составляло 16,7%.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства в третьей группе клинического наблюдения составила 108±2,1 минут (от 85 до 198 минут), Медианный параметр интраоперационной кровопотери составлял 305,9±3,6 мл.
По объёму оперативного вмешательства больший процент приходился на лапароскопически ассистированную резекцию сигмовидной кишки - 75% и лапароскопически ассистированную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки – 13,9% (таблица 23).
При сравнительной характеристике показателей диаметра вен и пиковой линейной скорости кровотока в них у пациентов третьей группы в дооперационном периоде при воздействии пневмоперитонеума и пневмокомпрессии были в референтных границах нормы (таблица 28). Анализируя результаты лечения третьей группы пациентов, можно сделать заключение, что для определения возможности прогнозирования тромбоэмболических и геморрагических осложнений необходимо учитывать все индивидуальные параметры пациента, и только при их совместном учете можно получить в результате уменьшение частоты как ВТЭО, так и количества кровотечений.
Сравнительная оценка эффективности различных способов антикоагулянтной профилактики у пациентов трех групп
В анализе показателей ОАК в трех исследуемых группах отмечено, что группы по всем исследуемым показателям были сопоставимы (таблица 31, рисунок 23, 24, 25, 26).
Уровень гемоглобина до операции у пациентов первой группы составлял 137±1,1г/л, во второй группе - 121±1,6г/л, в третьей группе - 119±1,3г/л. На 6-7 сутки постоперационного периода гемоглобин у пациентов первой группы составлял 126±1,3г/л, во второй группе - 118±1,4г/л, в третьей группе - 117±1,2 г/л (рисунок 23).
Уровень гематокрита до операции у пациентов первой группы составлял 38,3±1,22%, во второй группе - 37,1±1,08%, в третьей группе - 36,9±1,04%. На 6-7 сутки постоперационного периода гематокрит у пациентов первой группы составлял 38±1,12%, во второй группе - 37±0,9%, в третьей группе - 36,7±1,1% (рисунок 24). Уровень лейкоцитов до операции у пациентов первой группы составлял 6,8±0,6 10x9л, во второй группе - 7±0,1 10x9л, в третьей группе - 7,4±0,5 10x9л. На 6-7 сутки постоперационного периода уровень лейкоцитов у пациентов первой группы составлял 8,5±0,2 10x9л, во второй группе - 8±0,6 10x9л, в третьей группе - 7,9±0,8 10x9л (рисунок 25).
Уровень тромбоцитов до операции у пациентов первой группы составлял 234±1,3 10x9л, во второй группе - 395±1,7 10x9л, в третьей группе 388±1,5 10x9л. На 6-7 сутки постоперационного периода уровень тромбоцитов у пациентов первой группы составлял 233±1,9 10x9л, во второй группе - 387±1,3 10x9л, в третьей группе - 374±1,4 10x9л (рисунок 26).
В первой группе пациентов, оперированных по поводу доброкачественных образований, отклонений коагулограммы до операции не отмечалось, уровень фибриногена-3,8±0,3г/л, РФМК-3,1±0,6г/л, д-димера-132±1,19нг/мл, что можно объяснить отсутствием у данных больных онкопроцесса, который, в свою очередь, имеет прямое влияние на процесс гиперкоагуляции (таблица 32). На 6-7е и сутки постоперационного периода уровень фибриногена - 4,0±0,2г/л, РФМК-3,8±0,5г/л , д - димера-210±1,67нг/мл, что не выходит за референтные границы нормы, но повышение данных параметров от начального уровня наблюдается, что объясняется проведенным оперативным лечением и активизацией свертывающей системы крови (таблица 32).
В анализе данных второй и третьей групп в дооперационном периоде отмечена тенденция к увеличению параметров, отвечающих за гиперкоагуляцию. Во второй группе уровень фибриногена - 6,7±0,8г/л, д-димера - 389±1,97нг/мл, РФМК - 6,1±0,5г/л, в третьей группе уровень фибриногена - 6,3±0,7г/л, д-димера - 401±1,73нг/мл, РФМК-7,2±0,9г/л, в обеих группах отмечено снижение прокоагулянтной системы, что подтверждается снижением антитромбина-III, у пациентов второй группы антитромбин-III – 64,7±1,13%, в третьей группе – 66,5±1,34%. Данные изменения коагулограммы можно обосновать наличием у больных онкопатологии, что, в свою очередь приводит к изменению коагулограммы со склонностью к гиперкоагуляции (таблица 34). На 3-и сутки постоперационного периода уровень фибриногена, РФМК, д-димера имели склонность к повышению и во 2, и в 3 группе. Во второй группе уровень фибриногена – 7,7±0,8г/л, РФМК – 4,9±0,5г/л , д-димера – 448±1,64 нг/мл, в третьей – фибриногена – 7,9±0,9г/л, РФМК-6,2±0,4г/л , д-димера – 511±1,78 нг/мл (рисунок 27 - 34). В показателях коагулограммы на 6-7е сутки наиболее выраженная статистически значимая положительная динамика отмечалась в третьей группе пациентов (во 2-й группе уровень фибриногена – 5,5±0,6г/л, РФМК-4,2±0,7г/л , д-димера – 350±1,54нг/мл, в третьей – фибриногена – 5,0±0,5 г/л, РФМК-4,0±0,4г/л , д-димера – 300±1,05нг/мл (Рисунок 27 - 34).
Тромбиновое время до операции у пациентов первой группы составляло 20,7±1,1 секунд, во второй группе – 16,4±0,9 секунды, в третьей группе – 17,1±0,8 секунду. На первые сутки постоперационного периода тромбиновое время у пациентов первой группы - 19,8±1,2 секунд, во второй группе – 17,5±0,7 секунд, в третьей группе – 18,1±1,2 секунд (рисунок 27).
Протромбиновое время до операции у пациентов первой группы составляло 11,8±0,6 секунд, во второй группе - 10,8±0,5 секунд, в третьей группе -9,7±0,8 секунд. На первые сутки постоперационного периода протромбиновое время у пациентов первой группы - 11±0,9 секунд, во второй группе - 9,6±1,1 секунд, в третьей группе - 11,8±0,7 секунд (рисунок 28).
Уровень фибриногена до операции у пациентов первой группы составлял 3,8±0,3 г/л, у пациентов второй группы - 6,7±0,8 г/л, у пациентов третьей группы - 6,3±0,7 г/л. На 6-7е сутки постоперационного периода у пациентов первой группы уровень фибиногена - 4,0±0,2 г/л, у пациентов второй группы - 5,5±0,6 г/л, у пациентов третьей группы - 5,0±0,5 г/л (рисунок 29).
АЧТВ до операции у пациентов первой группы составляло 29,5±1,9 сек, у пациентов второй группы - 25,4±1,6 сек, у пациентов третьей группы - 26,3±1,5 сек. На 6-7 сутки постоперационного периода у пациентов первой группы АЧТВ -29,1±1,8 сек, у пациентов второй группы - 32,2±1,7 сек, у пациентов третьей группы - 35,1±0,8 сек (рисунок 30).
Уровень РФМК до операции у пациентов первой группы составлял 3,1 ±0,6 г/л, у пациентов второй группы - 6,1±0,5г/л, у пациентов третьей группы -7,2±0,9г/л. На 6-7е сутки постоперационного периода у пациентов первой группы РФМК составлял - 3,8±0,5г/л, у пациентов второй группы - 4,2±0,7г/л, у пациентов третьей группы - 4,0±0,4г/л (рисунок 31).
MHO до операции у пациентов первой группы составляло 1, у пациентов второй группы - 0,84±03, у пациентов третьей группы - 0,85±0,2. На первые сутки постоперационного периода у пациентов первой группы MHO - 1,1±0,5, у пациентов второй группы - 1,08±0,7, у пациентов третьей группы - 1,12±0,6 (рисунок 32).
Уровень д-димера до операции у пациентов первой группы составлял 132±1,19 нг/мл, у пациентов второй группы - 389±1,97 нг/мл, у пациентов третьей группы - 401 ±1,73 нг/мл. На 6-7е сутки постоперационного периода у пациентов первой группы д-димер составлял - 210±1,67 нг/мл, у пациентов второй группы -350±1,54 нг/мл, у пациентов третьей группы - 300±1,05 нг/мл (рисунок 33).
Уровень антитромбина -III до операции у пациентов первой группы составлял 74,7±1,02 %, у пациентов второй группы - 64,7±1,13 %, у пациентов третьей группы - 66,5±1,34%. На 6-7 сутки постоперационного периода у пациентов первой группы антитромбин - III составлял - 78,4±1,29%, у пациентов второй группы - 69,6±1,49%, у пациентов третьей группы - 72,8 ±1,58 % (рисунок 34).
При оценивании медианного значения кровопотери в трех группах видно, что этот показатель составил 335,9±0,1мл, что не являлось клинически значимым, по данному параметру три группы сопоставимы. Наибольший объем кровопотери в трех группах исследования был отмечен при технически сложных операциях, при выполнении комбинированных и расширенных вмешательствах, а также при операциях у пациентов с доброкачественными образованиями, где исходно отмечалась нормокоагуляция (таблица 33).