Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современный подход к хирургическому лечению пациентов с вентральными грыжами срединной локализации (обзор литературы) 4
1.1. Этиология и патогенез послеоперационных вентральных грыж. 13
1.2. Клиническая картина, диагностика и классификация вентральных грыж срединной локализации. 17
1.3. Некоторые аспекты хирургического лечения вентральных грыж .19
Глава II. Материалы и методы исследования 27
2.1 Характеристика материала и методов анатомического исследования. 27
2.2 Характеристика материала и методов клинического исследования 30
2.3 Характеристика методов исследования тканевого давления (ТД) 32
2.4 Оценка ближайших и отдаленных результатов. 37
Глава III. Топографо-анатомические предпосылки к обоснованию хирургического лечения вентральных грыж срединной локализации 38
Глава IV. Клинико-морфофункциональные параллели при вентральных грыжах срединной локализации 59
4.1. Клинические проявления и особенности течения вентральных грыж срединной локализации 59
4.2. Индивидуальная индексная шкала определения тяжести течения патологического процесса и тактика лечения больных (патент на изобретение №2676425) 66
4.3. Результаты клинико-инструментальные исследования 69
4.3.1. Результаты исследования тканевого давления прямых мышц живота 69
4.3.2. Результаты ультразвукового исследования 71
4.3.3. Выраженность миофасциального болевого синдрома мышечной силы передней брюшной стенки 73
4.3.4. ЭМГ произвольного тонического напряжения мышц брюшной стенки 74
4.3.5. Качество жизни больных 78
4.3.6. Оценка состояния вентиляционной функции легких 79
4.4. Морфологические изменения мышечной ткани передней брюшной стенки у больных с вентральной грыжей срединной локализации 81
Глава V. Анализ хирургического лечения вентральных грыж 88
5.1. Особенности предоперационной подготовки 88
5.2. Результаты хирургического лечения больных I группы 90
5.3. Результаты хирургического лечения больных II группы (основной) 113
Глава VI. Сравнительная оценка результатов лечения больных I и II клинических групп 140
6.1. Особенности предоперационной подготовки 140
6.2. Динамика показателей выраженности миофасциального болевого синдрома и мышечной силы 147
6.3. Динамика показателей ЭМГ произвольного тонического напряжения 148
6.4. Динамика показателей вентиляционной функции легких 149
6.5. Динамика показателей качества жизни по шкале SF-36 150
Заключение 155
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список литературы 165
- Некоторые аспекты хирургического лечения вентральных грыж
- Клинические проявления и особенности течения вентральных грыж срединной локализации
- Результаты хирургического лечения больных I группы
- Динамика показателей качества жизни по шкале SF-36
Некоторые аспекты хирургического лечения вентральных грыж
За длительный период существования герниологии, для решения проблем вентральных грыж было создано более 300 методов пластик, отличаются они доступами, вариантами пластики собственными тканями, расположения протезов, материалов из которых изготовлены протезы, использованием биологических имплантов, шовным материалом. Ежегодно возникают новые методы, улучшенные варианты существующих технологий, это свидетельствует о неудовлетворенности хирургов итоговыми результатами операций [1, 3, 4, 94, 139, 168].
Основные отличия оперативных методов лечения вентральных грыж – пластика грыжевых ворот выполненная с восстановлением топографо анатомического строения (ушивание грыжевых ворот), либо при невозможности сближения краев апоневроза – корректирующие операции.
Наиболее подробной и доступной является классификация, операций приводимая В.Н. Егиевым с соавт. (2003). Она представлена:
1. Натяжными способами пластики (без и с образованием дупликатуры);
2. Ненатяжными способами пластики (наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay); а под апоневроз (inlay); и на и под апоневроз (inlay-onlay);
3. Комбинированные способы: сшивание апоневроза с расположением сетки под ним или над ним; Кроме того вторы в отдельную группу выносят операцию типа реконструкции брюшной стенки (способ Ramirez) с применением сетки и лапароскопические способы пластики.
Большое количество оперативных методик обусловлено высоким процентов рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений. На протяжении столетий вопрос лечения вентральных грыж обращает на себя внимание ведущих исследователей, рецидивы заболевания подталкивает их к поиску новых хирургических способов закрытия дефектов в брюшной стенке используя передовые технологии своего времени [63, 120, 176, 199].
Мы считаем вполне уместно привести список родоначальных ранних методов герниопластик. В 1881 г. Н.В. Склифосовский для лечения предложил иссекать грыжевой мешок и сшивать края апоневроза отдельными швами.
В 1882 г. Л. Шампиньонер предложил закрывал дефект в брюшной стенке тремя рядами узловых погружных швов на апоневроз, оперативное пособие было рекомендовано при малых дефектах и дряблой брюшной стенке. В 1886 г. M. Maydl описал способ апоневротической пластики с вскрытием влагалищ прямых мышц живота. В 1898 г. были зафиксированы методики удвоения брюшной стенки, так Мейо и П.И. Дьяконов осуществляли удвоение в поперечном направлении и К.М. Сапежко в продольном направлении по отношению к оси тела больного. Н.И. Напалков (1908) и П.Н. Напалков (1939) предложили сшивать продольно края иссеченного грыжевого мешка и апоневроза, а после рассечения передних стенок влагалищ прямых мышц живота. Таким образом, грыжевые ворота закрывают наложением на апоневроз– трехрядного шва. Способ стал широко использоваться при лечение вентральных грыж срединной локализации по настоящее время.
В конце 19 века появилось направление герниологии с использованием эксплантатов. Использовались разнообразные протезы, из серебра, золота, титана, пластика, полипропилена, каучука, огромное количество рецидивов толкало хирургов на креативные подходы к решению проблем.
К эксплантатам хирурги всегда применяли особые требования [2, 29, 34, 36, 37, 50, 180, 187, 191]:
1. Высокая прочность;
2. Низкая реактогенность;
3. Размер пор более 15 микрон, что соответствует размеру лейкоцита. Известно, что при порах размерами менее 15 микрон, организм пациента не может справиться с занесенной туда флорой, что неминуемо ведет к возникновению очага хронической инфекции, и самому серьезному осложнению – нагноению протеза.
В настоящее время в печати встречаются сообщения о применении в основном двух видов эксплантатов: из полипропилена и из политетрафторэтилена [39, 43, 60, 85, 129, 153, 198]. Это обусловлено их распространенностью, ассортиментом на рынке, доступной стоимостью и хорошими отзывами в литературе.
Политетрафторэтилен (PTFE) обладает высокой прочностью, и несмотря на это материал PTFE пластичен, обладает низкой реактогенностью. При этом имеется существенный недостаток, а именно незначительный размер пор эксплантата, высокая гидрофобность оказывает содействие на персистенцию бактерий. В отличие от других материалов, инфицированный PTFE должен всегда удаляться из раны [87, 103, 112]. Основную область применения данные сетки нашли в лапароскопической герниопластике.
На сегодняшний день эксплантаты из полипропилена являются «золотым стандартом», они отвечают подавляющему количеству требований. Но, за полувековой период использования полипропиленовых сеток были выявлены и определенные недостатки. Для данного материала характерна выраженная воспалительная реакция с преобладанием экссудативного компонента, и, соответственно, образованием сером и свищей, с высокой вероятностью инфицирования [42, 58, 72, 113, 128].
Для предотвращения таких осложнений были разработаны различные варианты расположения протеза, и методы профилактики послеоперационных осложнений (дренирование, вакуумтерапия, антибактериальная терапия, физиотерапия).
В 2007 году С.В. Шалашов с соавторами [130] предложил вариант ретромускулярной пластики вентральных грыж, способ получил название IC-пластика, что означало «Iron curtain» - железный занавес, количество рецидивов данной пластики составляло не более 1%. В основе предложенного метода лежит принцип сморщивания сетки, он представлен как положительное качество, в сетке по краям выкраивают полосы шириной до 2 см каждая, которые проводили на расстояние 5 см от краев дефекта, центральная части сетки рабочая. Существенным недостатком является выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде на протяжении около 2 месяцев возникающий при физической нагрузке.
Однако, в 2017 году была предложена модификация метода IC пластики [131] при послеоперационных вентральных грыжах. В исследования было включено 157 пациентов. Отличие от оригинальной IC пластики было сокращение длины полос в 2 раза и сужения рабочей части сетки, это позволило уменьшить объем сепарируемых тканей. Модификация позволила сократить объем и травматичность операции, длительность болевого синдрома, количество послеоперационных осложнений, исключить длительный период восстановления, процент рецидивов также был равен 1%. В 2011 году, коллектив авторов из Нижнего Новгорода во главе с В.А. Федоровцевым [115] предложили свою модификацию лапароскопической герниопластике при вентральных грыжах, основное внимание было уделено методам фиксации полипропиленовой сетки. В своих работах, в качестве эндопротеза ими были использованы сетчатые импланты Российского производства «Линтекс Эсфил». Методика выглядит следующим образом. После наложение пневмоперитонеума через иглу Вереша вводили первый троакар по Хассону. При наличие спаечного процесса выполнялся висцеролиз.
Клинические проявления и особенности течения вентральных грыж срединной локализации
Нами представлены результаты наблюдений за 72 больными с вентральными грыжами срединной локализации, оперированными на базе хирургических отделений МБУЗ «Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону» и МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» за период с 2010 по 2019 годы.
Исключением больных из исследования стали критерии изложенного в разделе материалы и методы (глава II).
Распределение больных по возрасту и полу представлено на рис. 4.1 и рис. 4.2.
Из представленных на рис. 4.1 и 4.2 данных видно, что основное количество больных составили женщины 44 (61,1%), мужчин значительно меньше 28 (38,9%). По возрастному составу большая часть пациентов относится к Iи IIзрелому возрастным периодам по классификации ВОЗ (2004) - это лица трудоспособного возраста.
Согласно классификации Y. Chevrel и A. Rath (SWR classification) (1999) по локализации грыжевого дефекта больные распределились следующим образом (рис. 4.3).
Из представленного на рис. 4.3 материала видно, что надпупочная локализация была у 28 (38,9%) пациентов; околопупочная - 24 (33,3%); подпупочная - 14 (19,4%); надлобковая локализация выявлена у 6 (8,33%) пациентов.
Итак, из 72 больных вентральными грыжами срединной локализации наибольшее количество было надпупочной- 28 (33,9%) и околопупочной локализации – 24 (33,3%).
Общая характеристика больных в зависимости от типа телосложения представлена в таблице 4.1.
Из представленного в таблице 4.1 материала видно, что 36,1% пациентов относились к брахиморфному типу телосложения. Большинство из них имели околопупочную (46,2%) и подпупочную (38,5%) локализации, что соответствует полученным данным в анатомических исследованиях (глава III).
Распределение больных по количеству предшествующих рецидивов представлено в таблице 4.2.
Из материала, изложенного в таблице 4.2 видно, что у 36,1% больных был первый рецидив грыжи, а у 30,6% - второй рецидив. Распределение больных в зависимости от локализации грыжевых ворот и возраста пациента представлено в таблице 4.3.
Как видно из таблицы 4.3 наибольшее количество грыж надпупочной локализации было у больных I и II зрелого возрастных периодов (18 или 25%).Грыжи околопупочной локализации также часто встречались в указанные возрастные периоды (9 или 12,5%). Грыжи подпупочной локализации, а также надлобковые встречались в основном у больных пожилого возраста и старше 70 лет (11 или 15,3%).
Размеры грыжи определяли по классификации, предложенной Европейским обществом герниологии в 1999 г, которая предусматривает четкую взаимосвязь величины и локализации грыжевого дефекта, а также клинические признаки вентральной грыжи срединной локализации. Данная классификация привязана к анатомическим областям конкретного больного, и подтверждается результатами топографических исследований, приведенных в диссертации (глава III). Распределение больных по размерам грыжевых ворот представлено на рис. 4.4. Рис. 4.4. Распределение больных с вентральными грыжами срединной локализации по размерам грыжевых ворот (W-ширина).
Из представленного на рис. 4.4 материала видно, что в 63,9% случаев грыжа имела средние размеры(W-2) от 5 до 10 см по ширине грыжевых ворот. В наших исследованиях мы исключили из материала больных с грыжами менее 5 см по ширине (W-1) и более 15 см.
Распределение больных по характеру патологического процесса, приведшего к образованию вентральных грыж срединной локализации, представлено в таблице 4.4 и рис. 4.5.
Из материала в таблице 4.4 и рис. 4.5 явствует, что при неотложных операций (58,33%) процент послеоперационных вентральных грыж был на 16,7% выше, чем при плановых операциях (41,67%)
Находящиеся под нашим наблюдением 72 пациента по срокам грыженосительства больные были распределены следующим образом (рис. 4.6).
Из рис. 4.6 следует, на первом месте стояли пациенты с грыженосительством от 1 до 3 лет (36,0%). Больных с грыженосительством от 4 до 6 лет было 26,4%. Пациенты с вентральными грыжами срединной локализации имели сопутствующие заболевания. Так из 72 больных у 51 (70,8%) выявлены заболевания одной или нескольких систем. Структура их представлена на рис. 4.7.
Как видно из представленных на рис. 4.7 данных наибольшее количество больных страдало заболеваниями желудочно-кишечного тракта (24 человека), к ним относились гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит, панкреатит, колит, дивертикулярная болезнь. Сердечно-сосудистые заболевания наблюдались у 22 пациентов, и они были представлены в большинстве своем ишемической болезнью сердца и ее осложнениями в виде мелко- и крупноочагового коронарокардиосклероза, нарушениями ритма (синусовая аритмия, мерцательная аритмия, различные виды блокад). Больные с сердечно-сосудистой патологией страдали хронической недостаточностью кровообращения различной выраженности, чаще I-II степени. Болезни дыхательной системы были выявлены у 12 пациентов и представлены пневмосклерозом, эмфизематозными изменениями, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой или бронхитом с астматическим компонентом. Больных, страдающих ожирением II-III ст., было 11.
При поступлении в стационар клиническая картина вентральной грыжи срединной локализации в большинстве случаев не вызывала сомнения. В то же время для составления тактики хирургического лечения этих больных был проведён комплекс инструментальных методов исследования, который лег в основу составления индивидуальной шкалы, оценки тяжести течения патологического процесса.
Результаты хирургического лечения больных I группы
В первую клиническую группу вошли 35 пациентов, с вентральными грыжами срединной локализации, оперированных по способу Н.И. Напалкова.
Распределение больных по локализации грыжевых ворот представлено на рис. 5.1.
Из представленного на рис. 5.1 материала видно, что чаще всего (42,9% и 31,4%) грыжа имела надпупочную (М1) и околопупочную (М2) локализации.
Распределение больных по размеру грыжевых ворот (ширина W) передней брюшной стенки представлено на рис. 5.2. Рис. 5.2. Распределение больных Iклинической группы (n=35) по размерам грыжевых ворот (W).
Распределение больных I клинической группы по количеству предшествующих рецидивов представлено на рис. 5.3
Из материала, изложенного на рис. 5.3 следует, что у 34,4% больных был первый рецидив грыжи, а у 28,6% - второй. Настораживает тот факт, что у 14,2% больных был третий рецидив. Все эти больные по способу выполненных ранее операций относились к группе простого ушивания дефекта и миопластики, согласно классификации SWR. Экспантация синтетического протеза ране не применялась. Распределение больных по тяжести течения патологического процесса согласно индивидуальной бальной шкале представлено на рис. 5.4.
Из материала на рис. 5.4 явствует, что в Iклинической группе больше всего было больных со средней степенью тяжести течения патологического процесса 62,9%, в виде вентральной грыжи срединной локализации.
Проведенное УЗИ до операции, а также результаты хирургического вмешательства показали, что содержимым грыжевого мешка у больных Iклинической группы в 45,7% случаев был большой сальник (рис. 5.5).
У больных I клинической группы была выполнена натяжная апоневротическая пластика грыжевых ворот по способу Н.И. Напалкова. Техника ее заключалась в следующем. Разрез кожи проводили в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца. Последний иссекали. Края кожи отделяли от сращений вокруг грыжевых ворот, а затем очищали апоневроз от жировой клетчатки. Грыжевой мешок вскрывали в месте, где он имеет наиболее тонкую стенку, и нет сращений с грыжевым содержимым. Далее исследуют грыжевое содержимое, и под контролем пальца на расстоянии 1-1,5 см от грыжевых ворот отсекали весь грыжевой мешок. Осуществляли осмотр органов брюшной полости. После этого осуществляли пластику грыжевых ворот. На первом этапе прошивали шейку грыжевого мешка и края апоневроза по белой линии. Далее рассекали переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ближе к срединной линии с одной и другой стороны на всю длину грыжевых ворот. На втором этапе операции узловыми швами пролет 2/0 поочередно сшивали внутренние и наружные края рассеченных апоневротических влагалищ. Швы на фасцию, подкожную клетчатку и кожу. В ране оставляли выпускники. Схема операции представлена на рис. 5.6.
После завершения пластики из 35 больных первой клинической группы у 6 (17,1%) значительно возросло положительное давление на вдохе (свыше 30-40% от исходного уровня). Этим пациентам потребовалась продленная ИВЛ от 6 часов до суток после оперативного вмешательства
Из материала на рис. 5.6 видно, что пластика грыжевых ворот за счет местных тканей связана с повышением ВБД, которое имеет волнообразный характер. Наибольшие его величины были на 1 и 5 сутки (28,4 ± 0,5 и 26,8 ± 0,2 мм. рт. ст.). на 7-е сутки ВБД было слегка повышено, а на 10-е сутки достигло дооперационного уровня (15,8 ± 0,3 мм. рт. ст.).
В послеоперационном периоде больные получали медикаментозную терапию, коррегирующую течение сопутствующей патологии. Кроме того, у 11 из 35 больных была проведена антибиотикотерапия по схеме: Цефтриаксон 1г. внутримышечно 2 раза в день; или Амикацин 0,5 г. внутримышечно 2 раза в день.
У большинства больных температура нормализовалась на 3-4 сутки после операции.
На рис. 5.7. представлены осложнения раннего послеоперационного периода (до выписки из стационара).
Из данных, представленных на рис. 5.7. видно, что у больных этой клинической группы осложнения раннего послеоперационного периода, выявлена у 11 больных (31,4%).У 1 больного было послеоперационное нагноение раны, которое потребовало частичного снятия кожных швов, санации и дренирования. Серомы обычно пунктировали или дренировали через послеоперационную рану. Лигатурные свищи закрывались самостоятельно после удаления лигатур (2 случая) или иссекались (1 пациент). У одного больного с краевым некрозом кожи выполняли снятие одного-двух швов, некрэктомию.
Послеоперационный период у больных первой клинической группы составил 10,6±1,2 койко-день.
Контрольное обследование было проведено через 6 месяцев и 1 год после операции на предмет изучения функционального состояния мышц передней брюшной стенки и функции внешнего дыхания.
Динамика показателей выраженности миофасциального болевого синдрома и мышечной силы передней брюшной стенки через 6 мес. после операции у больных Iгруппы, с учетом степени тяжести течения патологического процесса представлена в таблице 5.1.
Как видно из таблицы 5.1, ВМБС уменьшилась только у пациентов с легкой (-29,7%, р=0,032) и средней (-33,1%, р=0,010) степенью тяжести процесса. При сопоставлении показателей ВМБС внутригрупповые результаты оперативного лечения у пациентов I (контрольной) группы с различной степенью тяжести патологического процесса не отличались (р 0,05).
Нами проведено изучение теста функции прямых мышц живота у больных с различной степенью тяжести течения патологического процесса (таблица 5.2).
Динамика показателей качества жизни по шкале SF-36
Динамика показателей качества жизни по шкале SF-36 контрольной и основной группах через 6 месяцев после операции. В результате лечения произошло изменение субъективных характеристик пациентами своего самочувствия. Показатели качества жизни через 6 месяцев после хирургического этапа лечения для пациентов контрольной группы и основной группы представлены в таблице 6.10.
Через 6 месяцев после оперативного этапа лечения средние показатели КЖ (табл. 6.10 и рис. 6.5) больных с легкой степенью патологического процесса основной группы преобладали по сравнению с контрольной для общего показателя психологического (+27%, р=0,010) компонента здоровья, а также по основным шкалам физического функционирования, физическо-ролевого функционирования, общего здоровья, жизненной силы, социального функционирования, эмоционально-ролевого функционирования, ментального здоровья (р 0,05), за исключением физической боли (р=0,365), общего показателя физического компонента здоровья (р=0,487).
Через 6 месяцев после оперативного этапа лечения средние показатели КЖ (табл. 6.10 и рис. 6.6) больных со средней степенью патологического процесса основной группы преобладали по сравнению с контрольной для общих показателей физического (+8,3%, р=0,018) и психологического (+36,1%, р=0,000) компонента здоровья, а также по всем основным шкалам (р 0,05).
Через 6 месяцев после оперативного этапа лечения средние показатели КЖ (табл. 6.10 и рис. 6.7) больных с тяжелой степенью патологического процесса основной группы преобладали по сравнению с контрольной (р 0,05), за исключением общих показателей физического (р=0,251) и психологического (р=0,093) компонентов здоровья, жизненной силы (р=0,097).
Таким образом, результаты лечения у больных II группы наблюдениячерез 6 месяцев после оперативного лечения отмечалось преобладание показателей КЖ у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Так больных с легкой степенью патологического процесса основной группы по сравнению с контрольной, преобладали показатели основных шкал КЖ, за исключением физической боли и общего показателя физического компонента здоровья, со средней степенью - показатели всех шкал КЖ, с тяжелой – основных шкал, за исключением общих показателей физического и психологического компонентов здоровья, жизненной силы. Полученные данные свидетельствуют об эффективности оперативного лечения в основной группе. Суммарный балл качества жизни на основании шкалы опросника у больных основной группы через 6 месяцев после операции равный 633,9 ±12,4 балла был выше на 31,0% по сравнению с таковым (439,0 ± 10,5 баллов) у пациентов контрольной группы (p 0,01) и без миофасциального болевого синдрома и снижения функции прямых мышц живота.
Подтверждением эффективности предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма (патент на изобретение № 2676425) служат отдельные результаты через 1 и 3 года после операции (таблица 6.11).
Из данных в таблице видно, что у больных основной группы количество хороших результатов было в 1,9 раз. Больше чем в контрольной группе, при этом количество удовлетворительных результатов лечения снизилось в 3,2 раза. Кроме того, у больных II группы не было неудовлетворительных результатов (в I группе - 20,0%).