Обоснование рационального применения лазерного излучения в лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей Шурыгина, Елена Павловна

Введение к работе

Актуальность проблемы. По данным литературы, количество больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей составляет среди всех хирургических больных 30 - 35 % [Стручков В.И., Стручков Ю.В., 1991; Светухин A.M. с соавт., 2002; Wittmann D.H. et al., 1991]. В настоящее время тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний возрастает, больные с интоксикацией различной степени тяжести при поступлении составляют 60 -70 % [Козлов К.К., 2001; Звягин А.А. с соавт., 2002; Felice G.A., 1989]. Количество распространенных форм воспаления превышает число ограниченных процессов в 3 - 4 раза [Юхтин В.И. с соавт., 1997; Котляров А.Н. с соавт., 2000; Harbarth S. et al, 1999]. По мнению исследователей, это вызвано повышением агрессивности возбудителя, снижением эффективности антибактериальных средств, увеличением популяции людей с несовершенным иммунным ответом [Хуторянский И.Н., Чадаев А.П., 2001; Страчунский Л.С, Козлов С.Н., 2002; Higaki S. et al, 2000]. Проблема имеет не только клиническое, но и существенное социальное значение в связи с большим числом пациентов трудоспособного возраста и длительными сроками их стационарного лечения [Попкиров С, 1977; Цуканов Ю.Т., 2003].

Современными методами активного хирургического лечения гнойных заболеваний и инфицированных ран мягких тканей являются: хирургическая обработка гнойного очага; дренирование раны и промывание, ее антисептиками; возможно раннее закрытие раны; рациональная антибактериальная терапия; повышение реактивности организма. [Кузин М.И., 1990; Гостищев В.К, 1996; Ерюхин И.А., 2003; Levine Е.М. et al., 1997; Berild D. et al., 2001]

Однако, несмотря на большое количество различных способов лечения гнойных заболеваний, применяемых в настоящее время, ни один из них полностью не удовлетворяет хирургов в связи со значительной частотой неблагоприятных исходов. Поэтому оправдан поиск новых способов лечения и оптимизация применяемых. [Давыдов Ю.А, Ларичев А.Б., 1995; Зайцев В.Т. с соавт., 1999; Гаркави А.В., Елисеев А.Т., 2000] Особый интерес в этой связи представляет лазерное излучение. Используемые в хирургии виды лазерного излучения оказывают благотворное влияние на течение раневого процесса [Скобелкин O.K. с соавт., 1984; Лисиенко В.М. с соавт., 1999; Калиш Ю.И., А.А. Касымов, 2003; Dixon J.A., 1988; Granel F. etal., 1999].

Существенную помощь в оперативном лечении острой гнойной хирургической инфекции может оказать применение ВЭЛИ. Известно, что с помощью сфокусированного луча лазера удаляют гнойно-некротические ткани с поверхности раны, это приводит к сокращению экссудативной фазы воспаления, способствует более быстрому появлению грануляций. Расфокусированный луч лазера в процессе обработки полости гнойника обеспечивает стерилизацию ткани и уменьшение кровоточивости.¹ ГХодоч D.A.. _t1989; Дуван-

ЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА СПетсрі

CKHttB.A.,2001;MuUerG.J., 1989]

Одновременно ВЭЛИ оказывает нитопатическое воздействие, которое заключается в продолженном некрозе тканей, извращении действия ферментов [Дегтярев М.К., 1988; Неворотин А.И., 2000; Башкатов И.П. с соавт., 2001; Yu W. et al., 1994; Ross E.V. et al., 1996]. Учитывая существование многих видов гнойных заболеваний, различные подходы к выбору объема оперативного вмешательства в зависимости от конкретной клинической ситуации, нет и не может быть универсального способа применения ВЭЛИ во время всех операций [Скобелкин O.K. с соавт., 2000]. Эта проблема требует дальнейшего изучения для уточнения показаний и противопоказаний к применению ВЭЛИ различной плотности мощности.

Широко применяется НИЛИ при лечении воспалительного процесса для стимуляции репаративной регенерации, иммунокоррекции и т.д. [Толстых П.И. с соавт., 2001; Иванов В.В. соавт., 2001; Карацдашов В.И., Петухов Е.Б., 2004; BasfordJ.R., 1995]. Результаты лазеротерапии могут быть улучшены применением не стандартного подхода к назначению НИЛИ, а в зависимости от индивидуальных особенностей патологического процесса и чувствительности организма к лазерному лучу [Лисиенко В.М. соавт., 1995; Полонский А.К., 1997; Усманов Н.У ссоавт., 2001]. Существуют сложности выбора дозы лазерного облучения, в том числе и из-за малого количества объективных критериев, особенно биофизических [Илларионов В.Е., 1992; Бриль Г.Е., 1999; Heinz Y., 1989]. Мало изучен вопрос о целесообразности сочетания НИЛИ с другими видами лечения, в том числе медикаментозного [Василевский М.А. с соавт., 1999; Сафин ИА. с соавт., 2001; Болонкин В.П. с соавт., 2003]. Уточнение и более глубокое изучение этих вопросов поможет улучшить ближайший исход заболевания, ускорить сроки лечения.

Много внимания уделяется изучению механизмов взаимодействия НИЛИ с биологическими тканями, что способствует рациональному применению лазерного излучения. Так как первичное действие лазера происходит на клеточном и субклеточном уровне, раскрытию механизмов взаимодействия НИЛИ с биологическими тканями будут способствовать биофизические и биохимические исследования, которыми вскрыт лишь поверхностный слой закономерностей взаимодействия лазерного света и тканей. [Гейниц А.В. соавт., 1999; Самойлов Н.Г., 2000; Клебанов Г.И., 2001]

Настоящее исследование входит в отраслевую научно-исследовательскую программу № 29 по физико-химической и лазерной медицине на 2001-2005 гг. «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека» раздел «Изучение синергических эффектов взаимодействия лазерного луча с лекарственными препаратами при различных заболеваниях».

Работа проведена на кафедре хирургических болезней № З УГМА (заведующая кафедрой акад. АИН РФ Лисиенко В.М.). Экспериментальная часть работы выполнена в лаборатории клинической биофизики Областного центра лазерной хирургии г. Екатеринбурга (заведующая акад. АИН РФ Лисиенко В.М.), в ЦНИЛ УГМА (заведующий проф. Липатов Г.Я.). Клиническая часть - в отделении гнойной хирургической инфекции (заведующий Барышев В.Е.) ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга (главный врач Дорнбуш А.А.).

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с различными видами острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей путем оптимизации применения разных видов лазерного излучения.

Задачи исследования: 1. Определить в эксперименте оптимальную плотность мощности ВЭЛИ С0₂-лазера для улучшения качества хирургической «неповреждающей» обработки мягких тканей гнойной раны.

1. Исследовать клиническую эффективность применения сфокусированного и расфокусированного ВЭЛИ во время операции в зависимости от распространенности воспалительного процесса.

2. Выявить оптимальные методы завершения оперативного вмешательства после использования сфокусированного и расфокусированного ВЭЛИ'.

3. Изучить клиническую эффективность применения предложенного метода послеоперационного проточного диализа гнойных ран в сочетании с одномоментной ИК-лазеротерапией.

4. Дать сравнительную оценку эффективности применения различных способов НИЛИ в зависимости от фазы течения раневого процесса и наличия синдрома интоксикации.

5. В эксперименте исследовать изменения структурно-оптических параметров модельных систем при одновременном воздействии на них НИЛИ и антибактериальных препаратов в целях выработки оптимальной последовательности их сочетанного применения.

7. Исследовать клиническую эффективность предложенных методов сочетанного и комбинированного применения НИЛИ и антибактериальных препаратов.

8. Оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность комбинированного применения лазерных технологий в лечении острой гнойной инфекции мягких тканей.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Обоснована и выработана рациональная тактика комбинированного применения различных видов лазерного излучения и способов облучения при лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей.

Впервые выявлены синергические эффекты взаимодействия НИЛИ и антибактериальных препаратов. Предложен алгоритм выбора методики их сочетанного применения.

Впервые представлена структурно-оптическая характеристика сыворотки крови в динамике течения раневого процесса при воздействии различных вариантов лазерного излучения, что дало возможность объективизировать показания к лазеротерапии, прогнозировать ее эффективность в гнойной хирургии.

Разработан тест-ИСАСКдля оценки тяжести состояния больного, прогноза течения заболевания и эффективности проводимого лечения.

Практическая ценность исследования. Оптимизированы методы применения лазерного скальпеля для хирургической обработки гнойного очага при различных, в том числе и наиболее тяжелых формах воспалительного процесса мягких тканях.

Уточнены показания к методам завершения операции с применением различных режимов ВЭЛИ.

Предложен тест-ИСАСК для оценки степени выраженности интоксикации, прогноза течения заболевания, эффективности проводимого лечения.

Выработаны показания к применению различных способов НИЛИ в послеоперационном периоде в зависимости от фазы течения раневого процесса и наличия интоксикационного синдрома.

Предложены новые способы сочетанного медикаментозного и лазерного лечения гнойных заболеваний мягких тканей с учетом последовательности их применения, позволяющие добиться улучшения течения раневого процесса.

Доказана эффективность комбинированного использования разработанных нами лазерных технологий в лечении гнойных заболеваний мягких тканей.

Для улучшения результатов лечения разработан алгоритм лечебно-тактических действий при хирургическом лечении острой гнойной патологии мягких тканей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наряду с традиционными методами, используемыми в хирургии, структурно-оптические параметры сыворотки крови, в частности разработанный нами ИСАСК, отражают тяжесть состояния больного и степень распространенности гнойно-воспалительного процесса, могут использоваться для диагностики интоксикации, прогноза течения заболевания и оценки эффективности лечения.

2. Выбор способа применения ВЭЛИ при оперативном вмешательстве по поводу острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей зависит от распространенности воспалительного процесса. При ограниченном гнойном процессе следует использовать сфокусированный лазерный луч, при распространенном - расфокусированное лазерное излучение.

3. Выбор способа низкоинтенсивной лазеротерапии в послеоперационном

периоде зависит от фазы раневого процесса и наличия синдрома интоксикации. В фазу воспаления следует применять ИК, в фазу регенерации -красное НИЛИ. Для дезинтоксикационной цели наиболее эффективно использование БЛОК. 4. Для эффективного сочетанного применения НИЛИ и антибактериальных препаратов в лечении острой гнойной инфекции необходимо учитывать явления их синергизма. Применение сочетанной медикаментозно-лазерной терапии по разработанным нами методикам эффективнее, чем результаты традиционного лечения.

Формы внедрения. Результаты исследований внедрены в практику работы отделения гнойной хирургической инфекции ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга. Выводы и рекомендации, полученные в ходе работы, используются при специализации врачей в Областном центре лазерной хирургии г. Екатеринбурга, при обучении студентов на кафедре хирургических болезней № 3 УГМА. На разработанные способы лечения больных острой гнойной хирургической инфекции оформлено 5 заявок, получено 3 патента.

Апробация диссертации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе в международных изданиях - 5, в центральной печати -11. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Международной конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии» Москва - Видное (1994); на Международном конгрессе «Проблемы лазерной медицины» Москва - Видное (1997); на Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии ВУЗов Российской Федерации г. Ростов-на-Дону (2001); на заседаниях областного общества хирургов (1992, 2003, 2004), на 1-й и 2-й областных конференциях "Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины" (1995,1999); на заседаниях проблемной комиссии по хирургии УГМА (2002, 2003); на годичной конференции ЦГБ № 7 (1998), на клинических конференциях хирургов ЦГБ № 7 (1991, 1993, 2001); на 54-й и 58-й научных конференциях молодых ученых и студентов УГМА (1999, 2003).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 200 отечественных и 101 иностранных источников. Работа содержит 71 таблицу, 8 рисунков и 17 выписок из историй болезни.