Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История вопроса, современные представления об эпидемиологии, механизмах развития, клинических проявлениях и проблемах хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (обзор литературы) 14
1.1 Основные исторические аспекты изучения проблемы 14
1.2 Классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 22
1.3 Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 24
1.4. Этиологические факторы и патогенетические механизмы 26
1.5 Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 28
1.6 Современная концепция лечения гастроэзофагеального рефлюкса 32
1.7 Показания к хирургическому лечению 33
1.8 Особенности и нерешенные вопросы хирургического лечения 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика пациентов исследования 39
2.2. Характеристика инструментальных методов 45
2.3. Характеристика инструментального и аппаратного обеспечения 47
2.4. Характеристика методов изучения результатов лечения 49
2.5. Характеристика методов статистической обработки результатов исследования 49
Глава 3. Диагностика и хирургическое лечение рефрактерной к консервативной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 51
3.1. Клиническая диагностика рефрактерной к консервативной терапии ГЭРБ 51
3.2. Инструментальная диагностика рефрактерной к медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 52
3.3. Хирургическое лечение рефрактерной к медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 70
Глава 4. Результаты хирургического лечения рефрактерной к консервативной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 79
4.1 Ближайшие результаты хирургических вмешательств у пациентов основной и сравнительной групп 79
4.2 Отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов основной и сравнительной групп 82
4.3 Сравнение результатов хирургического лечения ГЭРБ у пациентов основной и сравнительной групп 105
Заключение 107
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Основные исторические аспекты изучения проблемы
- Особенности и нерешенные вопросы хирургического лечения
- Хирургическое лечение рефрактерной к медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Сравнение результатов хирургического лечения ГЭРБ у пациентов основной и сравнительной групп
Основные исторические аспекты изучения проблемы
Изучение теоретических и клинических вопросов гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений, как отдельной области медицины, напрямую связано с развитием фундаментальных знаний о строении и функциях различных органов и систем человека. Бурный расцвет естественных наук, начавшийся в эпоху Возрождения после длительного периода средневековой стагнации, ознаменовался в том числе и значительным прогрессом в области физиологии и анатомии. Характерный для начального этапа формирования медицинских знаний описательный подход стал отправной точкой для формирования современных представлений о механизмах возникновения различных патологических состояний, а затем – и поиска путей воздействия на них.
Считается, что первое упоминание о возникающих при гастроэзофагеальном рефлюксе изменениях принадлежит английскому ученому XVIII века John Hunter, в 1786 году при исследовании аутопсийного материала обратившему внимание на повреждения слизистой оболочки пищевода, характерные для рефлюкс-эзофагита. Полвека спустя, в 1838 году, другой выдающийся английский врач и анатом Robert Carswell в атласе основных заболеваний представил иллюстрацию эрозивных изменений пищевода. К сожалению, практическая значимость сделанных наблюдений, как и других, более значимых открытий, осталась неясной на долгие годы [4, 5].
Практически в этот же временной промежуток активно развивались знания о нормальной анатомии верхних отделов пищеварительного тракта. В 1730 году William Cheselden выделил зону соединения пищевода с желудком как отдельное образование. В начале XIX века, в 1808 году, John Barclay отметил мышечное строение кардии. Через полтора десятилетия, в 1823 году Franqois Magendie, исследуя внутреннее строение органов пищеварительного тракта, обнаружил клапан, формирующийся слизистой оболочкой в зоне гастроэзофагеального перехода, назвав его “розеткой”. В 1878 году Christian Braune описал поперечную складку слизистой оболочки в зоне пищеводно-желудочного соустья (“plica cardiaca”). Спустя восемь лет русский ученый Александр Губарев установил клапанную роль данного анатомического образования [4, 5].
Успехи в изучении естественной анатомии и физиологии значительно опережали прогресс в формировании представлений о причинно следственных связях в развитии патологических состояний. По существовавшим вплоть до середины XIX века теоретическим концепциям считалось, что ретроградное попадание содержимого желудка в пищевод возможно только при полном расслаблении всех мышечных структур, в бессознательном или терминальном состоянии человека. Убежденными сторонниками подобных взглядов были выдающиеся ученые того времени Morell Mckenzie и Fridrich von Zenker [4, 5].
Эпоха интеграция накопленного в медицине и прилегающих к ней описательных наук фактического материала началась с середины XIX века. Впервые свойства желудочного сока детально были исследованы William Beaumont. В 1833 году им были описано повреждающее воздействие секрета желудка на слизистую оболочку других органов пищеварительного тракта. В течение полутора десятилетий интерес к изучению различных вопросов физиологии пищеварения завоевал умы многих ученых. Были сделаны многие открытия, позволившие вплотную подойти к пониманию механизмов и последствий желудочно-пищеводного заброса. В 1855 году выдающийся австрийский патолог Carl von Rokitansky ввел в медицинскую терминологию понятие “рефлюкс” и предложил близкую к современным взглядам теорию развития дистального эзофагита. В течение короткого времени передовые идеи Carl von Rokitansky нашли подтверждение в работах других ученых. В 1879 году американский клиницист и исследователь Henrich Quincke опубликовал несколько наблюдений пациентов с язвенным поражением дистального отдела пищевода [4, 5].
Дальнейшее развитие учения о гастроэзофагеальном забросе и его осложнениях продолжилось уже в XX веке. В 1906 году Wilder Tileston впервые подробно описал симптомы язвенного эзофагита и объяснил возникновение данного патологического состояния нарушением функции кардии. Дальнейшим направлением изучения проблемы стал поиск причин несостоятельности антирефлюксных механизмов желудочно-пищеводного перехода. В 1925 году Julius Fridenwald и Maurice Feldman подробно описали клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса, впервые связав их развитие с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Спустя почти десятилетие, в 1934 немецкий клиницист Herwig Hamperl предложил новое понятие “пептический эзофагит”, а Asher Winkelstein закрепил данный термин в англоязычной литературе [4, 5, 60].
Развитие многих фундаментальных научных дисциплин почти на целое десятилетие было отодвинуто разразившейся Второй мировой войной. Медицина и смежные с ней области знаний были ориентированы на решение более насущных задач – спасение жизни и помощи огромному количеству пострадавших в ходе боевых действий людей [4, 5, 60]. Возрождение интереса к теоретическим и практическим вопросам гастроэзофагеального рефлюкса началось только с середины XX века.
Однако именно на этот период пришелся наиболее продуктивный этап развития учения о физиологии и патологии верхних отделов пищеварительного тракта. В течение короткого отрезка времени новыми знаниями были заполнены существовавшие пробелы в понимании механизмов возникновения и прогрессии многих заболеваний, особенностей их клинических проявлений и осложнений [4, 5, 60].
В 1950 году выдающийся английский хирург Norman Barrett описал новый морфологический феномен, впоследствии ставший эпонимом: сочетание язвенного эзофагита, пептического сужения и цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода. В 1951 году Basil Morson и John Belcher при исследовании секционного материала выявили аденокарциному на фоне цилиндрического эпителия. В 1953 году Philip Allison и Alan Johnstone доказали, что присутствие в пищеводе желудочного эпителия обусловлено не укорочением органа, а иными причинами [4, 5, 60, 114].
Параллельно с развитием различных теоретических вопросов гастроэзофагеального рефлюкса с середины XX века стали предприниматься первые серьезные попытки решения клинических аспектов проблемы. Отсутствие в арсенале медицины того времени лекарственных средств, позволявших эффективно воздействовать на патогенетические механизмы возникновения желудочно-пищеводного заброса, заставило клиницистов сосредоточить внимание на коррекции анатомических причин развития патологии. Пионерами в данной области стали торакальные хирурги [4, 5, 60, 114].
В 1950 году британский ученый Philip Allison разработал вариант оперативного устранения хиатальной грыжи в качестве элемента лечения желудочно-пищеводного заброса. В том же году американский хирург Richard Sweet предложил собственный способ хирургического вмешательства. Обе методики были основаны на восстановлении естественных барьерных механизмов желудочно-пищеводного перехода.
Однако достаточно скоро стало понятно, что воссоздание нормальной анатомии не всегда позволяет добиться устранения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса. В 1952 году Ronald Belsey разработал один из наиболее эффективных и актуальных до настоящего времени способов устранения хиатальной грыжи и коррекции желудочно-пищеводного заброса торакальным доступом. Методика получила название Mark-IV [4, 5, 60, 114].
Приоритет разработки способа оперативного лечения хиатальных грыж и гастроэзофагеального рефлюкса доступом через брюшную полость принадлежит выдающемуся французскому хирургу того времени Jean Luis Lortat-Jacob, описавшему новую технику 1953 году. Однако, как и процедуры P. Allison и R. Sweet, методика оказалась недостаточно эффективной. Со временем ее использование было оставлено [4, 5, 60, 114].
Развитие хирургии хиатальных грыж и желудочно пищеводного заброса постепенно выявило серьезную проблему данного направления: высокую частоту рецидива заболевания после оперативного вмешательства из-за повторного смещения желудка в грудную полость. В 1955 году необычное решение вопроса было предложено голландским хирургом Ite Boerema. С целью профилактики рецидива хиатальной грыжи он предложил фиксировать желудок к передней брюшной стенке. Операция получила название “гастропексия” и иногда используется в настоящее время [4, 5, 60, 114].
Особенности и нерешенные вопросы хирургического лечения
Несмотря на продолжительную историю антирефлюксной хирургии, накопленный богатый опыт, развитие и внедрение новых технологий, многие частные вопросы оперативного лечения желудочно-пищеводного заброса продолжают оставаться областью активного исследования и совершенствования [4, 40, 82, 84, 107, 125].
В посвященной историческим аспектам проблемы лечения гастроэзофагеального рефлюкса части обзора литературы дана краткая характеристика большинству из предложенных к настоящему времени способов хирургических лечения данной патологии, имеющих свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания. Общими принципами всех без исключения вариантов антирефлюксных оперативных вмешательств являются восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в зоне пищеводно-желудочного перехода, создание дополнительных барьерных механизмов для предотвращения рефлюкса, и сохранение естественной функции верхних отделов пищеварительного тракта [4, 26, 28, 82, 127].
Для создания дополнительного барьерного механизма и сохранения нормальной физиологии гастроэзофагеального перехода выбор методики антирефлюксной реконструкции основывается на результатах исследования сократительной активности пищевода. При физиологической моторике органа оптимальным является выполнение максимально эффективных вариантов оперативных вмешательств – полных фундопликаций R. Nissen или M. Rossetti, эзофагогастропластики L. Hill. Нарушение сократительной активности пищевода требует выполнения “мягкой” циркулярной или частичных реконструкций: P. Donahau (“floppy” R. Nissen), A. Toupet, R. Belsey и др. [4, 26, 54, 81].
Соблюдение данных правил позволяет добиться хорошего контроля проявлений гастроэзофагеального рефлюкса и избежать побочных эффектов оперативного вмешательства. Напротив, пренебрежение данными принципами антирефлюксной хирургии несет высокий риск специфических осложнений и неудовлетворительных результатов лечения основного заболевания [28, 40, 78, 88, 95, 96, 117, 127].
Проведенные в течение последнего десятилетия масштабные рандомизированные сравнительные клинические исследования (“Lotus”, “Reflux”) продемонстрировали более высокую эффективность хирургической коррекции ГЭРБ по сравнению с медикаментозной терапией. При этом частота нарушений функции верхних отделов пищеварительного тракта оказалась сопоставимой с результатами консервативного лечения [4].
Надежное устранение хиатальной грыжи остается наиболее сложной задачей антирефлюксной хирургии на протяжении всей истории существования данного направления клинической медицины. В течение длительного времени коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы осуществлялась исключительно собственными тканями. Однако анализ отдаленных результатов операций показал высокую частоту повторного смещения гастроэзофагеального перехода в средостение и рецидива ГЭРБ при подобной пластике хиатального отверстия. В отдельных исследованиях частота случаев повторного развития заболевания достигает 20 и даже 40% [4, 40, 57, 77].
Для укрепления абдоминальной позиции пищеводно-желудочного перехода предложено много различных способов: применение круглой связки (“teres”-пластика), левой доли печени, фиксация желудка к брюшной стенке (гастропексия) и другие методики. Однако наибольшее распространение для решения данной проблемы получило применение протезирующих материалов. Накопленный в течение двух последних десятилетий опыт показал, что применение хирургических полимеров для коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы позволяет снизить частоту неудовлетворительных результатов оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни до 5-10% [2, 4].
Для пластики хиатального отверстия в настоящее время применяются как методики свободного расположения имплантата (“tension-free”), так и способы укрепления протезом традиционной крурорафии (“mesh-reinforced”) [4, 54, 75, 77, 108].
Достоинствами техники свободного закрытия дефекта хиатального окна протезирующими материалами являются простота и отсутствие риска прорезывания лигатур на ножках диафрагмы, приводящее к смещению имплантата. При технически верном выполнении методики вероятность разрушения реконструкции и повторной дислокации желудка из брюшной полости в средостение практически отсутствует. Изъяном технологии “tension-free” является контакт пищевода с протезом. Косое расположение острой и жесткой кромки имплантата по отношению к пищеводу может привести к его перфорации в результате прорезывания или пролежня. Другим осложнением контакта пищевода с протезом может быть развитие стойкой дисфагии вследствие интенсивного развития фиброзной ткани [4, 30, 42, 75, 77, 108, 127].
Альтернативным направлением применения протезов в антирефлюксной хирургии является комбинированное использование классической шовной хиатоплатики и полимерных сетчатых материалов. Независимо от размеров пищеводного отверстия диафрагмы, первым этапом выполняется задняя или передняя крурорафия отдельными узловыми швами. После этого зона лигатур на хиатальных ножках или все пищеводное отверстие укрепляется “onlay” или “sublay” имплантатом [4, 75, 77, 108].
Недостатком технологии “mesh-reinforced”, по мнению экспертов, считается ее большая сложность, а также - риск прорезывания лигатур на ножках диафрагмы до момента образования прочных сращений с имплантатом. Указанные технические особенности определяют меньшую механическую надежность комбинированных методов хиатопластики. Однако укрепление предварительно сшитых ножек диафрагмы протезом обладает важным достоинством: отсутствием контакта стенки пищевода с имплантатом, являющегося причиной фиброзной компрессии и аррозии пищевода. Данная деталь определяет большую безопасность комбинированных способов закрытия пищеводного отверстия диафрагмы и популярность среди специалистов, занимающихся лечением хиатальных грыж [4, 55, 77, 127].
Важным вопросом применения имплантатов для коррекции размеров хиатального отверстия при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является выбор материала протеза. В настоящее время для закрытия или укрепления пищеводного отверстия диафрагмы с успехом используются протезы из всех, применяемых для хирургического лечения грыж брюшной стенки, материалов: полиэстера (PE), полипропилена (PP), политетрафлюороэтилена (PTFE), биологических или комбинированных (двухслойных) материалов [4, 14, 44, 45, 46, 50, 68, 77, 82, 98, 108, 127].
Представленные в литературе данные иллюстрируют как хорошие ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюкса, так и случаи развития осложнений или рецидива заболевания при использовании протезов всех видов. Однако сравнительных исследований, доказывающих преимущества имплантатов, выполненных из определенных материалов, перед другими, до настоящего времени не проводилось [4, 14, 44, 45, 46, 50, 68, 77, 82, 98, 108, 127].
Таким образом, подводя итог краткому обзору современных представлений о патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и способах лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, следует выделить ряд принципиальных и не решенных на сегодняшний день вопросов.
Патогенез заболевания включает ряд важных факторов, совокупность и взаимовлияние которых определяют клиническую картину, тип и тяжесть проявлений желудочно-пищеводного заброса.
Диагностика заболевания в подавляющем большинстве случаев не представляет трудностей, однако требует выявления всех, обусловленных гастроэзофагеальным рефлюксом, изменения, как со стороны пищевода, так и других органов.
Медикаментозная терапия позволяет добиться эффективного контроля симптомов заболевания у большинства пациентов. Однако в 10-15% случаев отмечается резистентность клинических и морфологических проявлений желудочно-пищеводного заброса, требующая поиска альтернативных подходов к лечению.
Показанием к антирефлюксным хирургическим вмешательствам является неэффективность фармакологической терапии или развитие заболевания на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Соблюдение основных принципов хирургического лечения позволяет добиться надежного контроля проявлений желудочно-пищеводного заброса в большинстве случаев.
Нерешенной проблемой данной области хирургии при развитии ГЭРБ на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является высокая частота повторного смещения желудка в средостение и разрушение антирефлюксной реконструкции с возвратом симптомов заболевания.
Хирургическое лечение рефрактерной к медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Всем пациентам основной и группы сравнения с пептическими стриктурами пищевода до хирургического вмешательства было выполнено бужирование до свободного проведения дилятатора диаметром 12 мм. В зависимости от изначального диаметра зоны сужения требовалось от одного до четырех сеансов. Промежутки времени между дилатациями обычно составляли три дня. Через три дня от последнего сеанса выполнялось хирургическое вмешательство. В течение всего времени внутрипросветного лечения пептических стриктур пищевода пациенты основной и сравнительной групп получали терапию двойными дозами антисекреторных препаратов и антацидов.
Пациентам основной и сравнительной групп с цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки пищевода эндоскопическая абляция цилиндрического эпителия не выполнялась в связи с отсутствием морфологических признаков неоплазии.
Хирургическое лечение рефрактерной к фармакологической терапии ГЭРБ у пациентов обеих групп предполагало устранение хиатальной грыжи и создание дополнительной антирефлюксной реконструкции.
У пациентов основной группы для коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы применялась методика “mesh-reinforced” – укрепление сшитых ножек диафрагмы сетчатым протезом из полипропилена.
Фиксация протеза позади пищевода осуществлялась герниостеплером. Для предотвращения компрессии пищевода ножками диафрагмы и развития дисфагии коррекция размеров хиатального отверстия всегда осуществлялась на зонде диаметром 45-55 Fr.
Обязательным условием технологии “mesh-reinforced” являлось позиционирование и надежная фиксация имплантата линейной или U-образной формы позади пищевода на расстоянии не менее 2-3 мм от внутреннего края ножек диафрагмы (хиатального отверстия). Строгое соблюдение указанного правила позволяло исключить контакт кромки протеза со стенкой пищевода и предотвратить развитие описанных в литературе осложнений (перфорации, фиброзной компрессии и т.д.). Протез перекрывал линию швов не менее чем на 2 см в обе стороны (Рисунки 3.3.1. – 3.3.4.).
При значительных размерах пищеводного отверстия диафрагмы (6 и более сантиметров в любом измерении) для снижения механической нагрузки на лигатуры у пациентов основной группы выполнялась задняя и передняя крурорафия с последующим укреплением линии швов протезирующим материалом. В подобной ситуации использовались два линейных имплантата или протез С-образной формы. Так же, как и при расположении протеза только позади пищевода, обязательным условием являлось его расположение не ближе 2-3 мм от внутреннего края ножек диафрагмы.
При необходимости расположения имплантата кпереди от пищевода его фиксация всегда осуществлялась лигатурами для предотвращения повреждения сердца скрепками герниостеплера (Рисунки 3.3.5. – 3.3.6.).
Укрепление задней крурорафии протезом было осуществлено 51 (85,0%) пациенту из основной группы, передней и задней – 9 (15,0%).
У больных группы сравнения коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы всегда осуществлялась только собственными тканями, без применения протезирующих материалов. Так же, как и у пациентов основной группы, при размерах хиатального окна до 6 см (в любом измерении) выполнялась только задняя крурорафия. Подобный вариант коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы был осуществлен 48 (80,0%) больным группы сравнения. В случаях, когда отверстие имело большие размеры, ножки диафрагмы сшивались позади и впереди пищевода. Данный вариант пластики хиатального отверстия потребовался у 12 (20,0%) человек. Для предотвращения компрессии пищевода ножками диафрагмы у пациентов группы сравнения также использовался калибровочный зонд диаметром 45-55 Fr (рисунок 3.3.7. – 3.3.10.).
После устранения хиатальной грыжи и восстановления естественной анатомической позиции пищеводно-желудочного перехода всем пациентам основной и сравнительной групп выполнялась антирефлюксная реконструкция. Выбор методики операции определялся характером сократительной активности пищевода на основании данных манометрии высокого разрешения (Таблица 3.2.7).
Всем пациентам с нормокинезией (4 в основной и 7 в группе сравнения) была выполнена наиболее эффективная в плане контроля желудочно-пищеводного заброса операция – циркулярная фундопликация R. Nissen.
Пациентам обеих групп осуществлялась в “классическом” варианте без пересечения коротких желудочных сосудов с формированием тремя лигатурами симметричной фундальной манжеты вокруг гастроэзофагеального перехода длиной 3-3,5 см. Для предотвращения дисфагии за счет чрезмерной компрессии пищевода формирование муфты из дна желудка проводилось на калибровочном зонде диаметром 45-55 Fr. Для снижения риска соскальзывания манжета одним из швов фиксировалась к стенке пищевода (Рисунки 3.3.11 – 3.3.14).
Сравнение результатов хирургического лечения ГЭРБ у пациентов основной и сравнительной групп
Ближайшие результаты (ранний послеоперационный период и первый год после хирургического вмешательства) хирургического лечения рефрактерной к консервативной терапии ГЭРБ у пациентов основной группы (которым выполнялась пластика хиатального отверстия с применением протезирующих материалов) и группы сравнения (которым коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы осуществлялась только собственными тканями) не отличались. Частота хирургических осложнений и побочных эффектов антирефлюксных реконструкций в обеих группах были идентичными. У всех больных основной и сравнительной группы отмечался хороший контроль желудочно-пищеводного заброса.
Отличия в результатах хирургического лечения пациентов основной и сравнительной групп отмечались со второго года поле оперативного вмешательства. У двух человек группы сравнения (3,6% больных с оцененными отдаленными результатами лечения) был отмечен возврат симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, обусловленный рецидивом хиатальной грыжи. В течение третьего и четвертого годов после хирургического вмешательства желудочно-пищеводный заброс повторно развился у одного больного основной (1,8% с изученными долгосрочными результатами лечения) и трех (5,5%) пациентов группы сравнения. В течение пятого года рецидив заболевания был выявлен еще у двух человек основной (3,5%) и трех (5,5%) группы сравнения.
Таким образом, к исходу пятого года после хирургического лечения рефрактерной к медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни был констатирован у трех (5,3%) пациентов основной и восьми (14,5%) человек группы сравнения. Во всех случаях неудачного хирургического лечения у пациентов обеих групп развилась соответствующие дооперационной картине клинические и инструментальные проявления заболевания.
Эффективный контроль желудочно-пищеводного заброса в течение всего срока наблюдения за пациентами, вошедшими в исследование, был документирован у 54 (94,7% больных с прослеженными отдаленными результатами) человек основной группы и 47 (85,5% соответственно) группы сравнения (Рисунок 4.3.1).
Частота побочных эффектов хирургического лечения в обеих группах была сопоставимой. Отсроченных осложнений хирургического лечения, в том числе – связанных с применением протезов для коррекции размеров хиатального отверстия не отмечалось.