Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Методы оперативного лечения варикозной болезни 12
1.2 Механизмы реализации эндовенозного лазерного воздействия при хирургическом лечении варикозной болезни 17
1.3 Патогенез и методы лечения варикозных трофических язв 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Клиническая характеристика больных 28
2.2 Методы исследования 30
2.2.1 Сонографические методы 30
2.2.2 Клинические методы 36
2.2.3 Особенности выполнения эндовенозной лазерной коагуляции при осложнённой варикозной болезни 37
2.2.4 Технологические особенности shave-терапии в лечении венозных трофических язв 46
2.2.5 Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1 Сонографические особенности строения и флебогемодинамики при осложненных формах варикозной болезни нижних конечностей 54
3.2 Сравнительная оценка методов и параметров анестезии при хирургическом лечении осложненных формах варикозной болезни нижних конечностей 59
3.3 Непосредственные результаты комплексного хирургического лечения варикозной болезни с клиническими классами С4-С6 65
3.4 Отдалённые результаты комплексного хирургического лечения варикозной болезни с клиническими классами С4-С6 76
3.5 Результаты лечения варикозных ТЯ методом ШТ 87
Глава 4. Обсуждение собственных результатов 93
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список сокращений и условных обозначений 139
Список литературы 141
- Механизмы реализации эндовенозного лазерного воздействия при хирургическом лечении варикозной болезни
- Технологические особенности shave-терапии в лечении венозных трофических язв
- Непосредственные результаты комплексного хирургического лечения варикозной болезни с клиническими классами С4-С6
- Результаты лечения варикозных ТЯ методом ШТ
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.
Хронические заболевания вен (ХЗВ) остаются важной медико-социальной проблемой, затрагивающей интересы пациентов, врачей и организаторов здравоохранения.
Варикозная болезнь (ВБ) выявляется в 30-40% случаев среди заболеваний периферических сосудов (Бокерия Л. А. и соавт., 2014). По данным международной исследовательской программы «VEIN CONSULT Program» – варикозное расширение вен выявляется у 16% обследованных (Pitsch F., 2012). По последним данным (Золотухин И. А. и соавт., 2017), частота ХЗВ у населения сельской местности составляет 63,9%, частота встречаемости клинических классов С5-С6 составляет 1,1%. Очень важной медико-социальной проблемой остаются осложнённые формы ВБ, хроническую венозную недостаточность (ХВН), проявляющуюся трофическими нарушениями и трофических язвами (ТЯ), выявляют соответственно в 3-11 и 0,3-1% наблюдений (Nelzen O. et al., 2014).
Важно отметить, что рутинная венэктомия в лечении ВБ с классами C4-C6 имеет достаточно частые осложнения из-за разрезов в зоне трофических нарушений, а также ее применение может быть ограничено у пациентов с наличием коморбидной патологии (Литынский А. В. и соавт., 2012).
До сих пор возможности мини-инвазивных методов лечения
осложненных форм ВБ считались ограниченными, в т.ч. применение
эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК), этой проблеме посвящено
небольшое число работ (Стародубцев В.Б. и соавт., 2014; Nicolaides A. et al.,
2014). Стоит отметить, что перспективным является изучение сочетанного
применения ЭВЛК и SHAVE-терапии (ШТ) в лечения обширных варикозных
ТЯ, возможности амбулаторного применения, исследования данной проблемы
являются единичными, в основном относятся к посттромботическим язвам и
стационарному лечению (Богачев В.Ю. и соавт., 2003; Сушков С. А. и соавт.
2014). Также в настоящее время возникает задача выбора оптимальной тактики
анестезиологического обеспечения миниинвазивных вмешательств,
большинство исследований основываются на лечении неосложненных форм ВБ (Хафизов А.Р. и соавт., 2015), при этом стандартной тумесцентной анестезии (ТА) может быть недостаточно для пациентов с трофическими нарушениями и особенно ТЯ. Таким образом, выбранная тема является весьма актуальной.
Цель исследования - улучшение результатов лечения ВБ с клиническими классами С4-С6 путем применения комплексного лечебного подхода, включающего хирургическое вмешательство с использованием ЭВЛК, медикаментозную, компрессионную терапию и местное лечение трофических язв (ТЯ).
Задачи исследования:
1. Выявить клинико-сонографические особенности течения ВБ с
клиническими классами С4-С6 в предоперационном и послеоперационном
периодах.
-
Сравнить эффективность ЭВЛК в зависимости от выбора метода комплексного оперативного лечения у больных ВБ с клиническими классами С4-С6. Усовершенствовать хирургическую технику и выбрать оптимальные параметры для ЭВЛК.
-
Провести сравнительную оценку методов и параметров анестезии, модифицировать анестезиологическое пособие для хирургического лечения осложнённых форм ВБ и ТЯ.
-
Выявить виды и частоту развития осложнений и рецидивов после хирургического лечения больных ВБ с клиническими классами С4-С6 после проведённого комплексного лечения.
-
Оценить результаты лечения варикозных ТЯ путём использования одномоментной дермофиброзэктомии с аппаратной аутодермопластикой (Shave-терапии) в амбулаторных условиях.
6. Оценить возможности снижения тяжести ХЗВ и улучшения КЖ после
применения миниинвазивных хирургических технологий в комплексном
лечении пациентов ВБ с клиническими классами С4-С6 в отдаленном
послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования. Разработана и внедрена оригинальная методика обезболивания при хирургическом лечении осложненной ВБ (Патент РФ 2641860), заключающаяся в том, проводят эхоконтролируемую проводниковую блокаду бедренного и/или седалищного нервов, тумесцентную анестезию, а в случае необходимости проведения вмешательства на трофической язве, дополнительно за 2 часа до операции на ее поверхности осуществляют аппликацию крема с местными анестетиками.
Разработана и внедрена оригинальная методика хирургического лечения варикозных трофических язв (Патент РФ 2641518), заключающаяся в том, что лечения обширных варикозных ТЯ, проводится в амбулаторных условиях с применением ЭВЛК, послойной дермофиброзэктомии язвенной поверхности, последующей аутодермопластикой, оригинальной методикой фиксации перфорированного кожного лоскута и многослойным эластическим бандажом; обобщены результаты лечения обширных варикозных ТЯ после использования ЭВЛК и shave-терапии в амбулаторных условиях;
Изучены взаимосвязи структурно-функциональной сонографической картины вен НК и возникновение варикозных ТЯ, а также изменения в динамике до и после хирургического лечения. В сравнительном аспекте изучены варианты эффективности миниинвазивного лечения ВБ (ЭВЛК), в т. ч. с применением автоматической тракции световода, а также их влияние на изменения КЖ и тяжести ХЗВ у больных с осложнёнными формами ВБ.
Показано, что наличие тотального рефлюкса по БПВ и I-типа строения БПВ, прогрессирующего увеличения диаметра БПВ более 10 мм, наличие интенсивного рефлюкса более 20 см/сек и показатель ОСК более 130 мл/мин можно считать диагностическо-прогностическими маркерами появления варикозных ТЯ.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Показано, что ЭВЛК является эффективным компонентом комплексного оперативного лечения больных с ВБ с клиническими классами С4-С6. При размере БПВ в области СФС до 20 мм включительно целесообразно проводить ЭВЛК без кроссэктомии с использованием автоматической тракции световода и линейной плотности энергии в диапазоне 80-140 Дж/см, в зависимости от диаметра вены. При аневризматическом расширении БПВ в приустьевом отделе свыше 20 мм следует комбинировать ЭВЛК с кроссэктомией.
В отдаленном послеоперационном периоде (через 12 месяцев) частота реканализаций после ЭВЛК составляет 2,4% в группе с автоматической тракцией световода, с наличием частичной реканализация только в области СФС, а в группе с ручной тракцией 6,6%, с наличием полной реканализации на всем протяжении и наличием клинического рецидива (66%) с появлением неовариксов.
Через 12 месяцев после проведённого миниивазивного оперативного вмешательства в комплексном лечении у пациентов отмечается достоверное улучшение КЖ и снижение тяжести ХЗВ при исходных клинических классах ВБ НК С4-С6 по CEAP.
Данные проведённой работы внедрены в практическую деятельность
хирургического отделения в ГБУЗ РК «Симферопольская центральная
районная клиническая больница», «Клинический медицинский
многопрофильный центр Святителя Луки ». Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней и кафедре хирургии № 2 Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского».
Методология и методы исследования.
Диссертация является сравнительным клиническим исследованием ретроспективно-проспективного плана с анализом отдаленных результатов по результатам наблюдения за больными в течение 12 месяцев.
Методы исследования – клинические (в т. ч. анкетирование), сонографические, статистические.
Положения, выносимые на защиту.
-
При ВБ с клиническими классами С4-С6 имеются достоверные структурно-функциональные изменения в венах НК как по сравнению с нормой, так и при изменении клинического класса.
-
Достоверные функциональные изменения ассоциированы с ретроградным кровотоком вследствие патологического рефлюкса. Наличие интенсивного патологического кровотока с линейной скоростью рефлюкса
(ЛСР) более 20 см/сек и показатель объёмной скорости кровотока (ОСК) более 130 мл/мин можно считать предикторами появления ТЯ.
-
Эхоконтролируемая блокада бедренного нерва (ЭКББН) в комбинации с тумесцентной анестезией (ТА) – эффективный вид обезболивания, позволяющий достоверно снизить интенсивность боли во время комбинированной ЭВЛК у пациентов с ВБ с клиническими классами С4-С6 при использовании минимальной дозы 40 мг лидокаина.
-
При ВБ с клиническими классами С4-С6 и размере БПВ в области СФС до 20 мм включительно целесообразно проводить ЭВЛК без кроссэктомии. При аневризматическом расширении БПВ в приустьевом отделе свыше 20 мм следует комбинировать ЭВЛК с кроссэктомией.
-
Через 12 месяцев после миниинвазивного хирургического лечения у пациентов отмечается значительное улучшение КЖ и снижение тяжести ХЗВ при исходных клинических классах ВБ НК С4-С6 по CEAP.
Степень достоверности и апробация результатов. Работа выполнена на достаточном клиническом материале (208 человек) с использованием современных методов исследования, принятых в хирургии сосудов. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением достоверности разницы (критерий Стьюдента).
Материалы диссертации опубликованы и обсуждены в материалах
научно-практических конференций: III Международный Конгресс «Раны и
раневая инфекция» (Москва, 2016); Всероссийский молодежный форум
«Неделя науки-2016» (Ставрополь, 2016); II научная конференции
профессорско-преподавательского состава, аспирантов, студентов и молодых ученых «Дни науки КФУ им. В. И. Вернадского» (Симферополь, 2016); 88-я, 89-я и 90-я международная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых «Теоретические и практические аспекты современной медицины» (Симферополь, 2016, 2017, 2018); IX и Х Санкт-Петербургский венозный форум (Санкт-Петербург, 2016, 2017); Международная научно-практическая конференция, посвященная 140-летию со дня рождения профессора Войно-Ясенецкого В. Ф. «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей у детей и взрослых» (Симферополь, 2017); Всероссийский молодёжный форум с международным участием «Неделя науки – 2017» (Ставрополь, 2017); I Съезд хирургов ДВФО (Владивосток, 2017); Общероссийском хирургическом форуме (Москва, 2018).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 Патента РФ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 140 страницах компьютерного текста (Time New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований. Список цитируемой литературы включает 247 источников, из которых 144 отечественных, 103 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 54 рисунками.
Механизмы реализации эндовенозного лазерного воздействия при хирургическом лечении варикозной болезни
Одним из последних достижений в области термической облитерации БПВ является ЭВЛК. В 1999 году Bone впервые сообщил о внутрипросветном применении энергии лазерного излучения [105]. Процесс тромботической окклюзии после термического воздействия лазерного излучения изучен и описан в 2002 году T. M. Proebstle [180]. Суть метода состоит в окклюзии вен путем передачи энергии лазерного излучения напрямую к венозной стенке при помощи оптоволоконного световода.
Суть данного механизма состоит в выборочном поглощении разными составляющими биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны. Этот процесс приводит к избирательной деструкции тканей, не наносит ущерб окружающим структурам. Для коагуляции сосудов используется свет той длины волны, которая максимально поглощается оксигемоглобином [106]. Согласно принятой гипотезе, основной причиной облитерации сосудов под действием лазера является тепло, выделяющееся интравазально при поглощении лазерной энергии. Нагрев приводит к внутрисосудистой деструкции, коагуляции крови, испарению и повреждению стенок сосуда [56].
Биологические ткани содержат вещества (хромофоры), которые поглощают излучение определенной длины волны. При поглощении фотона молекула гемоглобина переходит на более высокий электронный уровень. Электронно-возбуждённые молекулы могут вступать во взаимодействие с компонентами тканей и кислородом. В последнем случае возникает т.н. атомарный кислород, который активно разрушает биологические структуры.
Механизм воздействия лазерного излучения на венозный комплекс включает в себя непосредственное воздействие лазерного излучения, испаряющейся крови, нагретой рабочей части световода [84].
Так как кровь является мутной жидкостью, интенсивно рассеивающей и поглощающей световое излучение, ранее считалось, что на стенку вены не происходит прямого воздействия лазерного излучения [175]. Proebstle T. M. с соавт. [180] описали как главный механизм лазерной коагуляции теорию воздействия пузырьков пара на интиму венозной стенки. Авторами в опытах in vitro в силиконовую трубочку, заполненную гепаринизированной кровью, было помещено оптическое волокно. Во время подачи лазерного излучения кровь нагревалась и закипала, образуя пузырьки пара. Описанный феномен приводил к повреждению эндотелия венозной стенки.
Температура, создаваемая в просвете вены во время ЭВЛК, зависит от многих параметров - энергии излучения, количества и длительности импульсов, диаметра вены, карбонизации оптического волокна, образования газа и прочее. В 2008 году B. Disselhoff и соавт. [178, 183] при проведении экспериментального исследования отмечали на торце световода температуру до 1200С. Можно сделать вывод, что сверхвысокие температуры, которые создаются внутрипросветно во время ЭВЛK, оказывают воздействие на интиму вены и имеют существенное значение в последующей облитерации.
Однако есть и другие мнения; теория о пузырьках пара как основном механизме ЭВЛК была поставлена под сомнение создавшими математическую модель ЭВЛК. Показано, что прямое воздействие лазерного излучения на стенку вены обусловливает основное действие. На стенках вены образуется сажа, которая дополнительно интенсивно поглощает это излучение и, разогреваясь, также оказывает температурный эффект на венозную стенку. Результаты исследований показали, что можно условно выделить три фазы физических явлений, происходящих во время ЭВЛК: 1. При первых импульсов лазерного излучения происходит вапоризация крови и карбонизация торца световода, данный период длится от нескольких секунды и до 5-6 секунд в зависимости от энергетических параметров лазерного воздействия. Под влиянием лазерного излучения и раскалённого торца световода происходит вапоризация крови с образованием газа. 2. После того, как газ заполняет просвет вены начинается реализация прямого действия лазерного излучения на интиму и становится главным фактором в реализации механизма ЭВЛК. Эффект плёночного кипения защищает интиму от воздействия высокой температуры раскалённого торца световода. 3. Если не производится тракция световода, или этот процесс происходит слишком медленно, кровь полностью испаряется, и исчезает эффект плёночного кипения. С этого момента начинается прямое термическое воздействие на вену переразогретой рабочей частью световода.
Поскольку реканализации вен возникают из-за недостаточного энергетического воздействия, для равномерного термического воздействия по всей длине вены важен не только правильно подобранный режим излучения, но и равномерность скорости тракции световода.
Для создания анестезии и поглощения тепла лазерного излучения вокруг вены перед ЭВЛК создается «водная подушка». Раствор анестетика, введенный под УЗ контролем в паравазальное пространство, «обжимает» вену вокруг световода. Многие авторы, применяющие ЭВЛК, высказывают мнение, что диаметр коагулируемой вены не столь важен, так как при введении раствора анестетика она сжимается в несколько раз [57].
Разогрев вены большого калибра происходит крайне неравномерно, при этом часть энергии лазерного излучения теряется. Для адекватной облитерации такая вена требует значительно большего потока лазерного излучения. Высокие значения мощности лазерного излучения могут приводить к повреждениям венозной стенки (перфорация) и расположенных вблизи вены анатомических образований.
При воздействии повышенной температуры на ткани первые изменения возникают в белках и начинаются с коллагена. Эффект сокращения коллагеновых волокон при проведении ЭВЛК оказывает значительное воздействие на непосредственные и отсроченные результаты процедуры. Повреждение средней оболочки приводит к значительному сокращения диаметра вены и повреждению vasa vasorum как потенциального источника реканализации. Но полное повреждение всей площади эндотелия и отсутствие дальнейшей его репарации может достигнуто только при длительном температурном воздействии. Для формирования стабильного тромба необходимо обнажение коллагена субэндотелиального слоя. Этот фактор лежит в основе ЭВЛK: лазер-индуцированное повреждение эндотелия с обнажением субэндотелиального слоя приводит к развитию воспаления и формированию тромба.
Таким образом, литературные данные свидетельствуют, что процесс ЭВЛК состоит из трёх фаз. Его механизм универсален для всех видов лазерного излучения. При этом «гемоглобинпоглощаемые» лазеры вызывают неоднородность термического повреждения интимы за счет её многочисленных складок и лакун, образуемых при создании тумесцентной анестезии. Кроме того, наличие крови в паравазальном пространстве в 100% случаев вызывает перфорацию вены. Излучение «водопоглощаемых» спектров лишено этих недостатков, и термическое поражение вены при его использовании достаточно однородное. Для адекватной равномерной облитерации вены недостаточно правильно установить режим лазерного излучения. Не менее важна равномерная тракция световода, которую можно обеспечить при использовании специальных автоматических устройств.
М. А. Париков и соавт. [64] указывают, что для достижения оптимального результата в виде абляции вены при ЭВЛО предпочтительно использовать «водопоглощаемые» лазеры (1470 нм) и радиальные световоды.
Из преимуществ эндовазальных методов лечения ВБ следует назвать отсутствие явлений неоваскулогенеза в области СФС ввиду отсутствия разреза и травмы мягких тканей этой области. Неоваскулогенез в последнее время считают одной из основных причин рецидива ВБ при качественно выполненной операции. По некоторым литературным данным [159], эндовазальные методики (ЭВЛК и РЧА) сопровождаются меньшим количеством рецидивов в области СФС, чем радикальная традиционная флебэктомия, именно за счет отсутствия явлений неоваскулогенеза.
Технологические особенности shave-терапии в лечении венозных трофических язв
У больных с обширными ( 20 см2) варикозными ТЯ проводилась одномоментная дермофиброзэктомия с аппаратной аутодермопластикой (Shave-терапия) [55, 57]. Критериями отбора пациентов были: высокая комплаентность, ограничение активных движений на оперированной конечности в течение 2 недель после операции, помощь родственников в послеоперационном периоде, возможность дальнейшего наблюдения в амбулаторном режиме.
Для уменьшения воспалительного процесса в периульцерозных тканях проводилась подготовка в течение 2 недель до операции, которая включала местное лечение ТЯ, применение эластичных бандажей низкой растяжимости, а также использовалась микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ) 1000 мг в сутки.
Принципиальным является то, что все пациенты проходили обследования и лечились амбулаторно, в хирургический стационар поступали только после очищения ТЯ и уменьшения гнойно-воспалительного процесса. Такая тактика позволяет предотвратить потенциальные риски развития внутрибольничной инфекции и сохранить социальную адаптацию пациента.
В день операции пациентам применяли кальция надропарин 0,3 мл за 2 часа до операции подкожно, антибиотикопрофилактика цефуроксимом 1,5 г внутривенно, кеторолак 30 мг внутримышечно.
У всех больных оперативное лечение проводилось с комбинацией инфильтрационной, проводниковой и поверхностной анестезией кремом с местными анестетиками на ТЯ. Перед ШТ выполнялась сочетанная эхо-контролируемая блокада бедренного и седалищного нервов; для блокады нервов использовали 2% раствор лидокаина. Блокада седалищного нерва выполнялась тотчас выше места его деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. После блокады нервов выполнялась инфильтрационная анестезия в фасциальном футляре v. saphena magna, в зоне МФЭ, в области донорской поверхности, ТЯ и периульцерозных тканей с нагнетанием раствора анестетика под края и дно ТЯ с использованием 0,06% модифицированного раствора Кляйна (1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 600 мг лидокаина, 0,1 мл 0,1% раствора адреналина, 50 мл 4% раствора натрия гидрокарбонат) с помощью АП, что позволяет инфильтрировать ткани быстро и эффективно, особенно в области участков с явлениями выраженного липодерматосклероза. Для дополнительной анестезии за 2 часа до хирургического вмешательства после антисептической обработки ТЯ на ее поверхность наносился крем «Эмла», содержащий лидокаин и прилокаин, из расчета 1,5 г на 10 см2.
Оперативное вмешательство включало ЭВЛК ствола БПВ на бедре, МФЭ и резекция несостоятельных перфорантов (РНП) в зоне предоперационной маркировки. После ликвидации вертикального и горизонтального венозных рефлюксов переходили к этапу выполнения ШТ, для выполнения которой применяли автоматический дерматом «Zimmer» (CША).
Взятие донорского лоскута производилось с передней/передне-латеральной поверхности бедра после предварительной обработки специальной пропиткой стерильных раневых сетчатых покрытий «Branolind», для облегчения скольжения дерматома по поверхности кожи (рисунок 19). Толщина кожного лоскута 0,4 мм, ширина и длина – в зависимости от площади ТЯ. Остановка капиллярного кровотечения обеспечивалась за счет плотной компрессии салфетками, пропитанных раствором адреналина (400 мл NaCl 0,9% + 2 мл 0,1% раствора адреналина). После остановки кровотечения накладывали стерильные сетчатые покрытия «Branolind» с дальнейшей фиксацией марлевым бинтом.
Выполнялась перфорация взятого кожного лоскута (аутотрасплантата, АТ) с помощью перфоратор кожи «ПК-01/2» (Россия) (рисунок 20). После перфорации АТ помешался в раствор (200 мл NaCl 0,9%, 2 мл дексаметазона, 1,5 г цефуроксима) с экспозицией на 10 минут.
Послойная дермофиброзэктомия проводилась до фиксации АТ на язву, использовалась толщина среза 0,1 - 0,2 мм до появления капиллярного кровотечения и выравнивания раневой поверхности (рисунок 21). Остановка кровотечения выполнялась аналогично донорскому месту.
Расправление и фиксация перфорированного кожного лоскута на ТЯ выполнялась так, чтобы полностью перекрыть всю ее поверхность (рисунок 22). После расправления АТ по площади ТЯ, фиксировался с помощью атравматичного шовного материала 3/0, накладывалось не менее 10 узловых швов. Избегали чрезмерного растяжения АТ, это может ухудшить его приживление. Если поверхность имела неровный рельеф, в местах углубления прижимали АТ ко дну ТЯ марлевыми шариками. Кроме лигатур, для фиксации АТ применялось наложение нескольких циркулярных слоев стерильных сетчатых покрытий «Branolind», марлевых салфеток и бинтов, с последующей фиксацией адгезивным бинтом «Coban» (рисунок 23).
В завершении выполняли наложение эластичного бинта «Putterbinde» от пальцев до паховой области, с обязательной последующей фиксацией адгезивным бинтом «Coban» (рисунок 24). У амбулаторных пациентов такой вид многослойной адгезивно-компрессионной повязки давал возможность избежать смещения АТ.
Стоит отметить, что через 4 часа после операции пациенты выписывались из отделения с дальнейшими перевязками и наблюдением лечащего врача в амбулаторном режиме. Обязательным условием было соблюдение режима ограниченной подвижности до приживления АТ, но не менее 2 недель после операции.
В послеоперационном периоде применяли кальция надропарин 0,3 мл 1 раз в день подкожно для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в течение 7-14 дней. В течение 5 дней применяли НПВС, МОФФ 1000 мг/сутки назначали до полного заживления ТЯ или не менее 2 месяцев после операции.
В послеоперационном перевязки производились каждые 3 дня до полного приживления кожного лоскута (рисунок 25), в дальнейшем 1 раз в неделю до полного заживления ТЯ, после АДП на 14-ые сутки снимали швы (рисунок 26). Применение адгезивно-фиксирующих повязок было обязательным до полного заживления ТЯ. После приживления АТ дополнительно начинали применение дексапантеноловой мази для ускорения регенерации.
Круглосуточную компрессия конечности эластичным бандажом использовали только в течение первых двух недель для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений из-за временного ограничения активных движения на оперированной конечности, в дальнейшем применялась только в дневное время. После заживления ТЯ в дневное время пациенты использовали компрессионный чулок III класса компрессии не менее 6 месяцев после ШТ.
Непосредственные результаты комплексного хирургического лечения варикозной болезни с клиническими классами С4-С6
Для изучения данного вопроса было проведено проспективное сравнительное исследование, в которое было включено 198 больных ВБ с клиническими классами С4-С6 по CEAP, разделенных на 3 группы в зависимости от объема выполненного оперативного пособия: группа I (кроссэктомия + ЭВЛК + МФЭ + РНП) – 33 человека (в т.ч. С4 – 20, С5 – 5, С6 – 8), группа II (ЭВЛК с использованием автоматического экстрактора световода + МФЭ + РНП) – 83 человека (в т.ч. С4 – 58, С5 – 9, С6 – 16) группа III (ЭВЛК с ручной экстракцией cветовода + МФЭ + РНП) – 82 человека (в т.ч. С4 – 58, С5 – 9, С6 – 15). Подробная характеристика групп дана в таблице 5.
Представляется очевидным, что по когортным признакам (пол, возраст, распределение по клиническим классам СЕАР) группы идентичны. Достоверная разница между I и II, III группами в диаметре БПВ в области соустья и диаметра ствола БПВ на бедре вполне объяснима, учитывая тенденции к ограничению выполнения ЭВЛК при увеличении диаметра (более 10 мм) в области соустья [13, 38, 70, 77, 124, 134, 139, 146], а также выполнение сочетанной ЭВЛК вместе с кроссэктомией при наличии аневризматического расширения вены в приустьевом отделе [22, 25, 39, 52, 78, 87, 165, 179, 177, 227].
Заметим, что в группе I группе количество больных с диаметром БПВ в области СФС более 10 мм составило 100%, в группе II – 94 %, в группе III – 89,3%. Критериями отбора больных в I группу было наличие приустьевых аневризм для проведения лечебно-оперативного комплекса ЭВЛК с кроссэктомией.
Площадь ТЯ у больных с клиническим классом С6 варьировала от 2 до 270 см2, в среднем составила 35,7±10,5 см2.
Непосредственные результаты лечения ВБ были оценены через 2 месяца с учетом послеоперационных осложнений, длины культи БПВ, изменения диаметра БПВ в области СФС и в средней трети бедра и количества реканализаций.
В повторном осмотре через 2 месяца приняли участие 155 человек, из группы I – 31 пациент, из группы II – 61 пациент, из группы III – 63 пациента. Обобщенные результаты по данным УЗ дуплексного флебосканирования (УЗДФС) представлены в таблице 6.
Очевидно, что во всех группах наблюдается достоверное уменьшение диаметра БПВ в области СФС и на бедре, что свидетельствует о достижении облитерации вены на всем протяжении и отсутствие патологического венозного рефлюкса после всех типов оперативных вмешательств.
После лазерной коагуляции в группах II и III в разных классах не отмечается достоверной разницы в диаметре БПВ, что говорит об отсутствии влияния техники тракции световода для достижения облитерирации вены в ближайшем послеоперационном периоде (рисунок 28, 29).
Что касается диаметра БПВ в приустьевом отделе, следует заметить, что нами были получены достоверные изменения по сравнению с предоперационными данными (р 0,05) во всех группах и подгруппах пациентов, что указывает на гемодинамическую значимость всех предложенных вариантов оперативных пособий в раннем послеоперационном периоде.
При анализе реканализаций отмечено, что в группах II и III в первые 2 месяца мониторинга было по одному случаю реканализации в приустьевом отделе (в группе II – частичная на протяжении 4 см от СФС, в группе III – полная на протяжении 7 см от СФС). Ствол в обоих случаях был полностью облитерирован, дистальнее патологический рефлюкс не регистрировался (гемодинамически не значимые рецидивы). Стоит отметить, что у обеих пациенток отмечалось ожирение, которое мы рассматриваем как фактор риска развития рецидивов. В обоих случаях было выполнено повторное миниинвазивное вмешательство в зоне реканализации, во II группе ЭСО, в III группе ЭВЛК. На контрольных УЗИ через 1, 7, 30 и 60 дней была достигнута облитерация в обоих случаях, данных за реканализацию и/или клинический рецидив после повторного вмешательства не выявлено.
Также необходимо осветить вопрос об исходах ЭВЛК в комплексном лечении подкожных вен крупного диаметра (более 10 мм в области СФС по данным УЗИ).
Хотим отметить, что при предложенном нами объеме операции и параметрах ЭВЛК реканализация в первые 2 месяца наблюдения выявлена только у 2 больных (по 1 во II и III группах), при этом клинический рецидив не наблюдался. Считаем, что наши данные опровергают персистирующую точку зрения о том, что ЭВЛК не эффективна для лечения вен большого диаметра.
Хотим сделать акцент на том, что основные осложнения и/или неудовлетворительные результаты, приводившие к формированию противопоказаний к использованию ЭВЛК, до недавнего времени были связаны с применением торцевых световодов и аппаратуры для лазерной коагуляции с иными, чем в нашей работе, энергетическими параметрами (например, с более короткой длиной волны – 970, 1060 нм) [70, 145, 200].
Нами был проведен анализ интенсивности локального болевого синдрома (в месте оперативного вмешательства) и распространенных болей по всей оперированной конечности. При этом исследование локального болевого синдрома проводилась в области выполнения паховой кроссэктомии и лазерной коагуляции на бедре в I группе, во II и III группах оценка проводилась только в области применения ЭВЛК на бедре.
Оценка интенсивности болевого синдрома была проведена у 27 больных I группы, 35 больных II группы и 35 больных III группы. Данные приведены в таблицах 7 и 8.
Из таблицы 7 видно, что в I группе интенсивность выше даже через 7 дней после операции, тогда как между группами II и III достоверная разница не выявлена. С точки зрения субъективной оценки боли между ручной и автоматической тракцией лазерного световода разницы нет, тогда как при выполнении паховой кроссэктомии в комбинации с лазерной коагуляцией болевой синдром сохраняется до 7 дней, являясь достоверно более интенсивным по сравнению с группами, где выполнялась только ЭВЛК. Из таблицы 8 следует, что достоверная разница между группами I и II, III наступает только на 3-й день после операции, до этого разница в субъективной оценке болевого синдрома не достоверна. В группе I лишь на 7-е сутки болевой синдром в конечности достоверно снижается, т. е. в плане субъективных болевых ощущений речь идет о преимуществах миниинвазивных методов лечения по сравнению с комбинированным, где был выполнен разрез для паховой кроссэктомии.
Результаты лечения варикозных ТЯ методом ШТ
ШТ выполнялась у пациентов с обширными (более 20 см2) варикозными ТЯ [55, 57]. Для проведения исследования было выделено 20 пациентов с клиническим классом С6, которых разделили на 2 группы: I – 10 человек, которым выполнялись ЭВЛК, минифлебэктомия МФЭ и РНП, после коррекции патофлебогемодинамики выполнялась ШТ, II – 10 человек, которым выполнялись ЭВЛК, МФЭ и РНП с последующим рутинным топическим лечением ТЯ в зависимости от стадии раневого процесса. Характеристика групп дана в таблице 16.
Анализ данных из таблицы 16, показывают, что нет достоверных различий между параметрами групп (р 0,05) и по основным когортным признакам они идентичны.
Примерный план топического лечения ТЯ для группы II приведён ниже. Перевязки осуществлялись больными самостоятельно в амбулаторном режиме с регулярными осмотрами лечащего врача и коррекции топического лечения в зависимости от стадии раневого процесса. Перевязки выполнялись 2 раза в день, предварительно производилась обработка антисептиком Мирамистин, затем наложение мазевого средства. На стадии очищения применяли мазь Дермазин 2 раза в день, в стадии развития грануляционной ткани Офламелид мазь 1 раз в день и на стадии эпителизации – мазь Солкосерил 2 раза в день. Для уменьшения признаков перифокального воспаления применяли Деситин, а при наличии варикозного дерматита или венозной экземы комбинированные топические средства на основе кортикостероидов, например, крем Тридерм 2 раза в день в течение 14 дней.
Всем больным оперативное вмешательство выполнялось с применением комбинации инфильтрационной (ЭКББН), проводниковой и поверхностной анестезии с аппликацией крема с местными анестетиками на ТЯ. Такая анестезия позволяет выполнять ШТ амбулаторно, без госпитализации больного.
В I и II группах после осуществлённого комплексного лечения все ТЯ эпителизировались полностью, средние сроки заживления соответственно составили 30,7±0,9 и 83,3±3,9 дня (р 0,05). Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что между показателями в группах I и II имеется достоверная разница, т.е. сочетание ЭВЛК, МФЭ, РНП и ШТ достоверно укорачивает срок заживления обширных ТЯ. При оценивании интенсивности болевого синдрома после вмешательств выявлены данные, представленные в таблице 17.
Из таблицы 17 следует, что при проведении ШТ болевой синдром резко уменьшается через сутки (р 0,05), и эту тенденцию можно наблюдать вплоть до 30-ых суток, при этом интенсивность боли находится на минимальном уровне (1 балл) всего у 2 больных (р 0,05 для всех сроков). Во II группе складывается иная картина: по сравнению с исходным уровнем достоверное уменьшение болевого синдрома наблюдается только к 30-ым суткам (р 0,05).
Косметические результаты ШТ также выглядят обнадеживающе (рисунок 43, 44, 45. 46), в том числе и для обширных ТЯ, резистентных к заживлению на протяжении многих лет.
В ходе анализа осложнений не было выявлено флеботромбоза или тромбофлебита ствола БПВ после ЭВЛК. У 1 пациента в I группе была отмечена клинически значимая гематома, что потребовало системной и местной противовоспалительной терапии. Временная парестезия на бедре после лазерной коагуляции наблюдалась у 1 пациента во II группе. после МФЭ и РНП В области трофических нарушений на голени была выявлена кратковременная лимфорея у 1 больного в I и II группах. Топических осложнений после ШТ у больных I группы не было. Инфекционных осложнений, ожогов кожи в зоне операции не наблюдалось. Все вышесказанное показывает, что результаты применения разработанной нами методики не уступают, а по некоторым позициям имеют преимущества по сравнению с уже имеющимися данными других исследований.