Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений является одной из наиболее важных в современной медицине. Несмотря на широкие исследования в существенные достижения в этой области, распространенность "болезни циЕилизации" продолжает нарастать. Среди населения в различных возрастных категориях ЖКБ выявляется в 10-40Х (Бурдина Б.Г., 1990; Гребнев А.А., 1990). На протяжении многих лет исследователи предпринимают попытки разработіси метода лечения ЖКБ, сочетающего в себе хорошие непосредственные и отдаленные результаты и "малый" травматизм. Однако, предложенные литолитическая терапия, дистанционная литотрипсия не смогли в полной мере удовлетворить запросы практической медицины. Это связано, прежде всего, с наличием строгих показаний к этим методам лечения и высокой вероятностью рецидива заболевания (Herber G. et al., 1989; Sackman М., 1989).
Таким образом, на протяжении многих лет холецистэктомия остается ссноеным методом лечения ЖКБ. Этот метод привлекает своей радикальностью, возможностью применения у различных категорий больных как с неосложненным, так и с осложненным течением ЖКБ. Хорошие результаты лечения дают основание считать холецистэкто-мию "золотым" стандартом в лечении ЖКБ. Ежегодно в мире производится около 2,5 млн. операций на желчевыводящих путях. Однако, прежде всего, послеоперационная летальность, составляющая около 17. при плановых операциях и значительно возрастающая при неотложных вмешательствах, не может в полной мере удовлетворить исследователей (Савельев B.C., 1990; Нечай А.И., 1993). Кроме того, "травматизм" самого вмешательства и возможность развития послеоперационных осложнений, вызывают необходимость продолжения поиска новых методов лечения ЖКБ. Холецистэктомия через ми-
- 2 -нилапаротомический доступ уменьшает травму самого вмешательства, но сопряжена с опасностью ряда осложнений из-за ограниченности ревизии области операции (Schippers Е. et al., 1993).
В этой связи актуальным представляется использование лапароскопической техники в лечении данной категории больных. Большинство хирургов задаются вопросом: может ли лапароскопическая холецистэктомия улучшить результаты лечения больных ККВ. Действительно, анализ первых операций показал снижение послеоперационной летальности и осложнений по сравнению с "традиционной" холецистзктомией. При этом, немаловажным аргументом в пользу лапароскопического вмешательства является ранняя активизация пациентов и, следовательно, сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности, несомненный косметический эффект. Вместе с тем, дальнейшее внедрение лапароскопической холецистэктомии поставило перед исследователями ряд вопросов. Дискуссию вызывает необходимость проведения операции в условиях напряженного пневмоперитонеума, на фоне активного всасывания 0. Безусловно, это приводит к изменению функционирования жизненно-важных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой. Отсутствие четких представлений о возможных нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы дает основание некоторым исследователям считать лапароскопическую холецистэктомию противопоказанной лицам пожилого возраста и с сопутствующей сердечной патологией (Абуладзе СВ. и соавт., 1994). С другой стороны, дальнейшее внедрение лапароскопических операций, применение их у больных с выраженными морфологическими изменениями в области желчного пузыря, осложненным течением ЖКБ, привело к возрастанию числа интраоперационных осложнений, в том числе и таких тяже-
- З -лых, как ятрогенное повреждение общего желчного протока (Moosa S.A. et al., 1991). Этому способствовало отсутствие четко сформулированных относительных противопоказаний к оперативному вмешательству, неразработанность некоторых аспектов технического исполнения операции. Конечно же, это резко сужает круг приложения лапароскопической холецистэктомии. Таким образом, актуальность настоящей работы определяется необходимостью оценки безопасности и эффективности оперативного вмешательства, определения его места в арсенале методов лечения ЖКБ.
Це^ь работы. Изучить возможности расширения показаний к лапароскопическим операциям при желчнокаменной болезни как с неос-ложненным течением, так и различными осложнениями заболевания.
Задачи исследования. 1. Оценить возможности профилактики осложнений оперативного вмешательства, в том числе и на этапе освоения техники лапароскопической холецистэктомии.
-
Изучить диагностическую значимость используемых методов выявления холедохолитиаза.
-
Определить место интраоперационкых методов исследования желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии.
-
Выработать диагностический алгоритм выявления холедохолитиаза.
-
Изучить возможность лечения больных ЖКБ, осложненной холедоходитиазом с использованием лапароскопической техники.
-
Изучить состояние сердечно-сосудистой системы в условиях напряженного пневмоперитонеума и в ближайшие сроки после операции.
-
Оценить степень угнетения и сроки восстановления мотор-
/*
- 4 -но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.
Научная новизна. На основании накопленного опыта определены показания и противопоказания к лапароскопической холецистзк-томии при различных проявлениях ЖКВ. При этом показано, что эа счет лиц с холедохолитиазом, ранее оперированных на верхнем этаже брюшной полости, с явлениями сердечной недостаточности при определенных данных интегральной реографии тела, острым холециститом через 48 часов от начала приступа возможно сокращение числа относительных противопоказаний. Определение противопоказаний к лапароскопическому вмешательству должно происходить не только на основании предоперационного обследования, но и с учетом интраоперационных данных.
Получены данные, позволяющие оценить диагностическую значимость инструментальных методов выявления холедохолитиаза, определены показания к селективной интраоперационнои холангиогра-фии.
Проведена оценка влияния напряженного пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему в ходе оперативного вмешательства. Установлено, что, несмотря на снижение разовой производительности сердца, за счет компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений и увеличения общего периферического сопротивления, основной гемодинамический показатель - минутный обьем
кровообращения остается в пределах безопасных величин
Изучены нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде; проведено исследование сроков их восстановления по сравнению с "традиционной" холецистзк-
- 5 -томней и обоснована и возможность раннего энтерального питания. Проведено изучение особенностей течения послеоперационного периода, и в частности, температурной реакции, которая явно зависит от используемого метода обработки ложа желчного пузыря: электрокоагуляции и воздействия плазменного потока.
Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования получены конкретные данные для решения вопроса о возможности расширения показаний к лапароскопической холецис-тэктомии у больных с различными проявлениями ЖКБ.
На основе анализа проведенных операций выделен комплекс мер по профилактике интраоперационных осложнений, включающий в себя как технические, так и инструментальные приемы.
Разработана техника выполнения интраоперационного соногра-фического исследования и показана его высокая диагностическая значимость. В соответствии с установленными возможностями эндоскопических вмешательств определена лечебная тактика у больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом.
Исходя из полученных данных об информативности методов выявления холедохолитиава, выработал диагностический алгоритм, позволяющий предупредить опасность резидуального холедохолитиа-за.
На основании изучения послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии изучена возможность раннего пе-рорального питания этой категории больных и выработаны определенные рекомендации.
UJ.*b*fc
Основные положения диссертации, выносимые на зацкту:
-
Лапароскопическая ходецистэктомия является эффективным методом лечения больных ЖКБ. Комплексное использование технических приемов и сонографического исследования даже в сложных топографоанатомических условиях позволяет расширить показания к операции без возрастания уровня интраоперационных осложнений. Ближайший послеоперационный период после лапароскопической хо-лецистэктоыии отличается более легким течением и меньшим числом осложнений по сравнению с "открытой" холецистэктомией.
-
Сочетание ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии позволяет в большинстве случаев выявить несомненно имеющиеся камни гепатикохо-ледоха до операции. При невозможности выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию или неполноценных ее данных вполне оправдано селективное интраоперационное исследование желчных протоков, которое надежно исключает возможность оставления конкрементов в желчных путях.
-
Холедохолитиаз на сегодняшний день остается относительным противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. Однако, с учетом анализа ближайших и отдаленных результатов применения эндоскопической папиллосфинктеротомии возможно сочетание эндоскопических методов (лапароскопической холецистэктомии и эндоскопической папиллосфинктеротомии) при наличии конкрементов в холедохе диаметром не более 1 см.
-
Раннее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости, острый холецистит через 48 часов после начала приступа, холедохолитиаз, явления сердечной недостаточности являются
- 7 -относительными противопоказаниями к лапароскопической холецис-тэктомии. При индивидуальном подходе к решению вопроса об операции возможно сокращение их числа и за счет этой группы больных показания к лапароскопической холецистзктомии обоснованно могут быть расширены.
Апробация работы. Результаты работы используются в практической деятельности и материалах лекции при проведении практических занятий с курсантами факультетов подготовки врачей, со слушателями факультетов переподготовки и повышения квалификации врачей и руководящего медицинского состава на кафедре абдоминальной хирургии ВмедА (Санкт-Петербург).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Новые технологии в хирургической гепаатологии" (1995), на I российской гастроэнтерологической неделе (1995), на международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (1995), на двух научно-практических конференциях.
По теме диссертации имеется пять рационализаторских предложений, опубликовано 12 работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендации. Основной текст занимает 156 страниц машинописи. Кроме того, в работе содержится 24 таблицы и 23 рисунка. Указатель литературы включает 136 источников (53 отечественных и 86 иностранных).