Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
1.1. Обоснование использования лапароскопических операций при остром холецистите 10
1.1.1 История холецистэктомии 10
1.1.2 Данные современных исследований 14
1.1.3 Осложнения лапароскопической холецистэктомии 18
1.1.4 Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэкто-мии при остром холецистите
1.2 Использование холецистэктомии из единого лапароскопического доступа при желчнокаменной болезни 27
1.3 Использование единого лапароскопического доступа в неотложной хирургии 32
1.4 Использование холецистэктомии из единого лапароскопического доступа при остром холецистите 33
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1 Дизайн исследования 37
2.2 Анатомическое исследование 39
2.3 Клиническое исследование
2.3.1 Характеристика клинического материала 41
2.3.2 Методы исследования в группах
2.4 Методика холецистэктомии из единого лапароскопического доступа 49
2.5 Методика лапароскопической холецистэктомии 53
2.6 Ведение пациентов в послеоперационном периоде 54
2.7 Методы статистической обработки результатов 55
ГЛАВА 3 Результаты исследования 56
3.1 Результаты анатомического исследования 56
3.2 .Результаты клинического исследования 61
3.2.1 Результаты операций с использованием единого лапароскопического доступа 61
3.2.2. Сравнительный анализ результатов холецистэктомии из единого лапароскопического доступа и традиционной лапароскопической холе цистэктомии 69
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 80
Заключение 88
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Реализация результатов исследования 93
Список сокращений 94
Список литературы
- Осложнения лапароскопической холецистэктомии
- Использование холецистэктомии из единого лапароскопического доступа при желчнокаменной болезни
- Характеристика клинического материала
- Результаты операций с использованием единого лапароскопического доступа
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Острый холецистит является самым частым осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ), развивающимся в 15-20% случаев (Алексеев А.М., 2012; То-кин А.Н., 2008). Диагноз острого холецистита (ОХ) занимает первое место среди причин госпитализации больных, поступающих в хирургические стационары для оказания экстренной медицинской помощи. (Егиев В.Н., 2008; Deziel D.J., 1993). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является операцией выбора в лечении острого холецистита (Галлингер Ю.И., 2007; Какурин С.Н., 2008; Уха-нов А.П., 2012). Снижение травматичности доступа, а также стремление к улучшению косметического результата операций, при сохранении безопасности и выполнимости вмешательств, являются превалирующей тенденцией в современной хирургии (Анищенко В.В., 2011; Емельянов С.И., 2009; Лядов К.В., 2012).
Хирургия единого лапароскопического доступа (ЕЛД) является одной из наиболее перспективных и развивающихся отраслей хирургии, так как сочетает в себе преимущества эндоскопической транслюминальной хирургии через естественные отверстия – NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), и традиционной лапароскопической хирургии (Старков Ю.Г., 2012; Пучков К.В., 2011).
Безопасность и выполнимость холецистэктомии из ЕЛД в плановой хирургии желчнокаменной болезни в настоящее время показана рядом исследований на представительном клиническом материале (Лядов К.В., 2013; Галимов О.В., 2012; Antoniou S.A., 2011; Raakow R., 2011). В то же время, применение холецистэкто-мии из ЕЛД при остром холецистите практически не изучено, оценке результатов использования этой методики посвящены лишь единичные публикации (Уха-нов А.П., 2011; Jacob D., 2011). Основные сдерживающие факторы холецистэкто-мии из ЕЛД - это ограниченность количества используемых инструментов, которые могут быть введены через устройство доступа, и свободы манипуляций ими, невозможность создания адекватной тракции измененной стенки желчного пузыря и экспозиции элементов треугольника Calot, что ведет к увеличению числа осложнений и продолжительности оперативного вмешательства.
Остаются нерешенными вопросы целесообразности выполнения этих операций, не разработаны показания и противопоказания к ним, необходима разработка способов тракции и экспозиции желчного пузыря в условиях воспаления, что делает актуальными и востребованными исследования в этой области.
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время имеются единичные исследования по использованию ЕЛД при остром холецистите в клинической практике, в литературе не представлены анатомические исследования, обосновывающие выполнение холецистэк-томии из единого лапароскопического доступа с позиции эргономических аспектов. Вышеизложенные проблемы предопределили целевую установку работы.
Цель исследования
Обоснование возможности использования единого лапароскопического доступа при остром холецистите.
Задачи исследования
-
Изучить в анатомическом исследовании возможности манипуляций на шейке желчного пузыря и определить оптимальные точки для введения дополнительного троакара при выполнении холецистэктомии с использованием единого лапароскопического доступа.
-
Оценить непосредственные результаты и разработать оперативные приемы для выполнения холецистэктомии из единого лапароскопического доступа при остром холецистите.
-
Провести сравнительную оценку непосредственных результатов использования холецистэктомии из единого лапароскопического доступа и традиционной лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом.
Научная новизна
Впервые в анатомическом исследовании установлено, что при всех типах телосложения и независимо от ИМТ шейка желчного пузыря доступна для манипуляций инструментами стандартной длины, введенными в порт Х-Cone, установленный через умбиликальный доступ. Оптимальный угол операционного действия создается при установке дополнительного троакара в точке под мечевидным отростком.
Разработан оригинальный «Способ выполнения холецистэктомии через единый лапароскопический доступ» (Патент РФ № 2530763, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 26 февраля 2013 года), который позволяет снизить потребность в постановке дополнительных троакаров за счет использования оригинального устройства для тракции желчного пузыря, сократить продолжительность вмешательства и число интраопе-рационных перфораций стенки желчного пузыря.
Разработан оригинальный «Способ катетеризации и экспозиции желчного пузыря при интраоперационной холангиографии и холецистэктомии через единый лапароскопический доступ» (патент РФ № 2525282 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 августа 2013 года).
Впервые в клиническом проспективном исследовании показано, что применение холецистэктомии из ЕЛД при остром холецистите в сравнении с традиционной лапароскопической холецистэктомией не сопровождается увеличением времени оперативного вмешательства, частоты осложнений и конверсий, приводит к уменьшению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре, позволяя достичь хорошего косметического результата.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные в анатомическом исследовании данные позволяют обоснованно осуществлять единый лапароскопический доступ для выполнения холе-цистэктомии.
Доказана безопасность использования холецистэктомии из ЕЛД при различных формах острого холецистита, что значительно расширяет возможности для применения малоинвазивных доступов у пациентов с острым холециститом. Предложенные методики холецистэктомии из единого лапароскопического доступа и интраоперационной холангиографии внедрены в клиническую практику.
Методология и методы исследования
Для достижения поставленной цели выполнено анатомическое исследование и проспективное клиническое исследование. Объектом анатомического исследования стали 38 трупов людей, предметом исследования – анатомические параметры хирургического доступа при холецистэктомии из единого лапароскопического доступа. Объектом клинического исследования стали 89 пациентов с острым холециститом, предметом исследования - сравнительная оценка результатов применения холецистэктомий из единого и традиционного муль-титроакарного лапароскопических доступов. Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказательной медицины. Весь цифровой материал обработан с использованием стандартных методов описательной статистики. Нулевую гипотезу отвергали в случае p< 0,05.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В анатомическом исследовании показана доступность шейки желчного пузыря для манипуляций эндоскопическими инструментами стандартной длины, введенными через трансумбиликальный доступ, при всех типах телосложения независимо от массы тела. Оптимальным местом для введения дополнительного троакара при холецистэктомии из ЕЛД+ является точка под мечевидным отростком, введение дополнительного порта в правом подреберье также позволяет получить приемлемые параметры доступа.
-
Продолжительность холецистэктомии с использованием ЕЛД при остром холецистите составляет 72,6±22,8 минут. Наиболее частым интраопера-ционным осложнением является перфорация стенки желчного пузыря. Разработанный способ холецистэктомии через ЕЛД в большинстве случаев позволяет осуществлять эффективную тракцию желчного пузыря без использования дополнительных троакаров, а также снизить число интраоперационных перфораций стенки желчного пузыря и сократить продолжительность вмешательства.
-
Использование ЕЛД при остром холецистите в сравнении с многопортовой лапароскопической холецистэктомией не ведет к значимому увеличению продолжительности операции, числа интра- и послеоперационных осложнений и конверсий и сопровождается менее выраженным болевым синдромом, коротким послеоперационным койко-днем и хорошим косметическим результатом.
Степень достоверности и апробация материалов диссертации Выбор цели исследования и постановка задач, представительная выборка анатомического и клинического исследований, исследования на сертифицированном оборудовании, анализ полученных результатов и их корректная интерпретация, статистическая обработка данных, выполненная согласно принципам доказательной медицины, свидетельствуют о достоверности полученных результатов и обоснованности выводов, представленных в работе.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XVIII Съезде общества Эндоскопических хирургов России (Москва, 2015); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии (Омск, 2013); III Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «МЕДИЦИНА XXI» (Новокузнецк, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии», (Кемерово, 2013); XVII Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Много-
профильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2013); II межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Томск, 2013); V Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2014), 21 международном Конгрессе Европейского Общества Эндоскопических Хирургов (EAES) (Вена, 2013), 14 Мировом конгрессе эндоскопических хирургов (Париж, 2014).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 4 в журналах, включенных ВАК в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Патент «Способ выполнения холецистэктомии через единый лапароскопический доступ» №2530763, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 26 февраля 2013 года. Патент «Способ катетеризации и экспозиции желчного пузыря при интраоперационной холангиографии и холецистэктомии через единый лапароскопический доступ» № 2525282 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 августа 2013 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 32 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 73 отечественных и 78 иностранных источников.
Личный вклад автора
Анализ литературных данных по теме диссертации, выполнение анатомического исследования, операции в основной группе и группе сравнения, ведение больных, анализ историй болезни, статистическая обработка данных выполнены автором лично.
Осложнения лапароскопической холецистэктомии
Первую холецистэктомию в 1882 году в Германии выполнил C. Langenbuch, в России эту операцию впервые произвел Ю. Ф. Косинский в 1886 году. Холе-цистэктомия, наряду с аппендэктомией, стала одним из самых часто выполняемых вмешательств в современной хирургии. Так, в России выполняется около 110 тыс. холецистэктомий в год, в США — в 6-7 раз больше (около750 тыс.), в Великобритании — 45 тыс. в год, во Франции — 70 тыс. в год [60, 98, 133].
Первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в 1985 г. профессором Erich Mhe [17, 47, 82]. Он использовал для выполнения этого вмешательства специально сконструированный им оперативный лапароскоп «Hallo-scope» - модифицированный ректоскоп, представлявший собой тубус с инструментальными и оптическими каналами и каналом для инсуффляции [119]. Фактически, описанная E. Mhe методика была не только первой осуществленной ЛХЭ, но и первой холецистэктомией из ЕЛД, а «Halloscope» - первым устройством единого лапароскопического доступа.
В 1987 году французский хирург P. Mouret впервые выполнил ЛХЭ в ставшем теперь классическим многопортовом варианте с использованием видеолапароскопа [146]. В апреле 1989 г. J. Perisatt представил первую видеозапись лапароскопической холецистэктомии [81], а в 1990 г. опубликовал опыт выполнения уже 157 ЛХЭ [123].
В России первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1991 году Ю. И. Галлингер [9], тогда же была выполнена и первая ЛХЭ при остром холецистите [40]. В продолжение идей E. Mhe, в 1994 г. F. Schumacher и U. Kohaus опубликовали результаты лечения серии из 800 пациентов, которым была выполнена хо-лецистэктомия через единственный операционный тубус, установленный через единственный доступ в правом подреберье [33, 124].
Последующее десятилетие было отмечено возрастающим интересом хирургической общественности к ЛХЭ и лапароскопическим операциям в целом, поскольку они имели значительные преимущества по сравнению с открытыми: существенно меньшую травматичность и, как следствие, значительно меньшее количество раневых осложнений, меньшую продолжительность пребывания в стационаре, скорейшее возвращение к активной деятельности, а также лучший эстетический результат [28, 62].
Так, уже в середине 90х годов прошлого столетия, после публикации ряда серий успешно выполненных операций с хорошими результатами, ЛХЭ приобрела статус «золотого стандарта» в лечении хронического холецистита [11, 74, 140]. Частота выполнения ЛХЭ в последние годы неуклонно растет и в некоторых центрах достигает 98% [1, 55, 77, 88]. Вместе с тем, лапароскопическая техника активно внедрялась в смежные области хирургии. Стали выполняться лапароскопические операции на тонкой и толстой кишке, желудке, органах малого таза и забрюшинно-го пространства. [47, 97, 144], в том числе и в ургентной хирургии [44, 52, 66, 69].
Параллельно с совершенствованием технических приемов выполнения ЛХЭ, разрабатывались и методики выполнения интраоперационной холангиогра-фии при ЛХЭ. В 1991 г. J. Reddick и D. O. Olsen разработали зажим для эндоскопической канюляции пузырного протока, который в настоящее время широко используется. В 1992 г. S. Kumar был предложен специально разработанный инструмент для пункции и введения контрастного вещества в просвет ЖП в области шейки, избавляющий хирурга от необходимости зачастую трудоемкой канюляции пузырного протока [96].
Идея дальнейшей минимизации операционной травмы и повышения косметического эффекта при холецистэктомии нашла свое отражение в работе G. Na-varra с соавторами, которые в 1997 г. впервые успешно выполнили холецистэктомию из ЕЛД и представили результаты применения этой операции у 30 пациентов с хроническим калькулезным холециститом. Авторы использовали два 11-мм троакара, введенных в один трансумбиликальный кожный разрез, а тракции и экспозицию желчного пузыря осуществляли путем использования трех трансабдоминальных удерживающих швов [109]. Несмотря на то, что авторами была показана выполнимость вмешательства с минимальной операционной травмой и превосходным косметическим результатом, широкого интереса среди хирургов методика в то время не нашла.
В поисках способов снижения травматичности доступа другие исследователи шли по пути модификации методики традиционной ЛХЭ путем уменьшения числа и диаметра используемых троакаров, получая при этом удовлетворительные результаты [35, 49, 140].
С началом XXI столетия тенденция к выполнению минимально травматичных, максимально комфортных для пациента и при этом безопасных операций стала превалирующей в абдоминальной хирургии. На этой волне были предложены эндоскопические транслюминальные операции через естественные отверстия – NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), выполняемые без разрезов на брюшной стенке. В идеале доступ для таких вмешательств осуществляется путем введения специальных инструментов через просвет органа, без нарушения целостности кожных покровов, а значит без видимых рубцов и с минимальной трав-матичностью. Первые трансвагинальные NOTES-холецистэктомии выполнили в 2007 г. J. Marescaux во Франции [136] и R. Zorron в Бразилии [55]. В Российской Федерации первая подобная операция была выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского под руководством Ю.Г. Старкова в 2008 г. [29]. К настоящему моменту в литературе уже описаны успешно проведенные трансвагинальные, трансанальные, трансгастральные, трансэзофагеальные NOTES-процедуры на человеке, опубликованы серии NOTES-холецистэктомий, включающие более 100 операций с обнадеживающими результатами [104]. Однако, эта методика, наряду с очевидными преимуществами, имеет и ряд существенных недостатков, таких как: проблема надежного закрытия висцеротомического отверстия, ограниченное количество используемых инструментов и число степеней их свободы, невозможность воспроизведения принципа триангуляции, изменение привычного хода и очередности этапов операции, несомненная сложность в освоении методики, необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования [8, 55, 70].
Ввиду вышеназванных причин применение NOTES-технологий в настоящее время не получило широкого распространения и ограничено единичными крупнейшими научно-исследовательскими центрами. Это, вероятно, и послужило причиной возрастающего интереса хирургической общественности к использованию ЕЛД, который вновь отмечается с 2007 года. В 2009 году в Кливленде организован международный консорциум по изучению ЕЛД – LESSCAR (Laparo – Endo-scopic Single Site Surgery Consortium for Assessment and Research), который дал четкое определение хирургии единого лапароскопического доступа как подразумевающей «единственный умбиликальный или экстраумбиликальный разрез, через который в брюшную полость вводятся хирургические инструменты для выполнения оперативного вмешательства».
Использование холецистэктомии из единого лапароскопического доступа при желчнокаменной болезни
Анатомическая часть работы выполнена на базе ГБУЗ КО ОТ Новокузнецкого клинического бюро судебно-медицинской экспертизы на 38 нефиксированных трупах людей. В ходе работы изучены параметры оперативного доступа при холецистэктомии из ЕЛД, оценены различные варианты постановки дополнительного порта с учетом типа телосложения.
Критерий включения в исследование: отсутствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Критерии исключения: причина смерти, связанная с заболеванием органов брюшной полости, перенесенная лапаротомия.
Тип телосложения определяли по классификации В. Н. Шевкуненко (1935): долихоморфный (тип I), мезоморфный (тип II), брахиморфный (тип III). Для определения типа телосложения транспортиром измеряли эпигастральный угол: у долихоморфов менее 80, мезоморфов 80–100, брахиморфов – более 100.
Лапарометрия выполнялась через срединный секционный разрез. После выполнения срединного секционного разреза оценивались параметры доступа, включавшие оценку расстояния от пупка до шейки желчного пузыря и от мечевидного отростка до шейки желчного пузыря, толщины передней брюшной стенки пупочного доступа и эпигастрального под мечевидным отростком. Оценка расстояний проводилась с использованием линейки. В связи с тем, что в настоящее время в литературе отсутствуют общепринятые критерии для оценки параметров лапароскопического хирургического доступа, мы использовали адаптированные к лапароскопическим операциям критерии, изложенные в классическом труде А. Ю. Сазон-Ярошевича (1954) [51, 60]. Угол операционного действия () измеряли при различных возможных вариантах установки дополнительного троакара. Величину углов операционного действия измеряли с помощью транспортира. Моделирование углов операционного действия проводилось спицами Kirshner диаметром 1 мм, которые вводили в брюшную полость через кожные проколы в установленных точках и сопоставляли на предполагаемой плоскости вмешательства, включавшей шейку желчного пузыря в состоянии цефалической тракции. Схема измерения значений четырех углов операционного действия к желчному пузырю приведена на рисунке 3.
Для введения спиц использовали пупок (доступ 1), эпигастральную область под мечевидным отростком (доступ 2), правое подреберье по средне-ключичной (доступ 3) и передне-подмышечной линии (доступ 4). Угол 1 измеряли между спицами пупочного и эпигастрального доступов, 2 - между спицами пупочного доступа и доступа 3, 3 - между спицами пупочного доступа и доступа 4, 4 - между спицами доступов 2 и 3. Таким образом, проводилось моделирование УОД, образующихся при различных вариантах постановки дополнительного троакара при холецистэктомии из ЕЛД и при традиционной многопортовой ЛХЭ, а затем их сравнительная оценка. Угол 4, соответствующий УОД, который образуется при проведении традиционной ЛХЭ, считали оптимальным.
Невозможность создания условий пневмоперитонеума в условиях судебно-медицинского бюро, по нашему мнению, отчасти нивелируется тем, что во время моделирования и измерения УОД, мы приподнимали брюшную стенку при помо 41 щи крючка. При интерпретации результатов исследования учитывалось также и то, что при наложении пневмоперитонеума брюшная стенка растягивается, а точки введения троакаров соответственно несколько отдаляются друг от друга, что закономерно ведет и к увеличению углов между введенными в них инструментами.
Клиническая часть работы представлена результатами проспективного сравнительного исследования результатов хирургического лечения 89 больных с острым холециститом в период с 2012 по 2014 годы. Все пациенты были оперированы на базе отделения общей хирургии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» и хирургической клиники МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка.
Критерии включения в исследование: пациенты с острым калькулезным холециститом без признаков патологии желчных протоков по данным предоперационного обследования.
Все включенные в исследование пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства. В основную группу вошли 48 (54%) пациентов, которым была выполнена холецистэктомия из единого лапароскопического доступа. В группу сравнения вошёл 41 (46%) пациент, которому была выполнена традиционная мультитроакарная лапароскопическая холецистэктомия.
Среди исследуемых пациентов было подавляющее число женщин, мужчин было всего 17 (19,1%).
Средний возраст оперированных пациентов составил 49,2±13,9 лет и варьировал от 18 до 90 лет. Основную часть пациентов – 64 (72%) составили лица трудоспособного возраста.
В 25 (28%) случаев отмечалась избыточная масса тела, а более половины больных страдали той или иной степенью ожирения – 47 (53%).
Более половины – 50 (56,1%) пациентов были оперированы в сроки до 48 часов от начала заболевания, 17 (19,1%) – в сроки до 72 часов, и 22 (24,8%) – оперированы в сроки более 72 часов от начала заболевания. Длительность заболевания до операции составила в среднем 58±44,4 минуты.
Среди пациентов было 68 (76,4%) больных с флегмонозной формой острого холецистита, гангренозной формой – 10 (11,2%), катаральной формой – 10 (11,2%), эмпиема желчного пузыря встретилась нам в 1(1,2%) случае. Острый холецистит, осложненный перивезикальным инфильтратом, мы наблюдали у 18 (20,2%) больных, местный неотграниченный перитонит – у 2 (2,2%) пациентов.
Возраст пациентов в группах сравнения составил 49,1±12,1 и 49,5±14,4 лет соответственно (p= 0,8409). Распределение пациентов в группах по возрасту представлено на следующих диаграммах.
Соотношение женщин и мужчин в группах было примерно одинаковым и составило 77,1% и 22,9% в группе холецистэктомии из ЕЛД и 90,25% и 9,75% в группе сравнения (p= 0,1547), соотношение по полу в сравниваемых группах представлено на рисунке 5.
Характеристика клинического материала
Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении острого холецистита [11, 29, 36, 37, 54, 59, 65, 77]. Лапароскопическая холе-цистэктомия технически выполнима и относительно безопасна даже при деструктивных и осложненных формах острого холецистита [14, 32, 34, 65, 100, 117].
Холецистэктомия из единого лапароскопического доступа является безопасным и выполнимым вмешательством при ЖКБ и имеет сопоставимые результаты с традиционной ЛХЭ [6, 17, 27, 56, 81, 105]. Однако возможность использования ЕЛД при остром холецистите является предметом дискуссии. Методика применяется редко в единичных крупных центрах в связи с технической сложностью вмешательства. Основные сдерживающие факторы холецистэктомии из ЕЛД – это ограниченность количества используемых инструментов, которые могут быть введены через устройство доступа, и свободы манипуляций ими, невозможность создания адекватной тракции измененной стенки желчного пузыря и экспозиции элементов треугольника Calot, что ведет к увеличению числа осложнений и продолжительности оперативного вмешательства.
В настоящее время не существует исследований, обосновывающих возможность выполнения этой методики исходя из анатомических особенностей пациента и также изучающих анатомические параметры холецистэктомии из ЕЛД при различных вариантах постановки дополнительного троакара. Исследования результатов применения холецистэктомии из ЕЛД при остром холецистите единичны, а результаты их противоречивы [43, 94, 112, 151].
В ходе нашего анатомического исследования все трупы были разделены на 3 группы в зависимости от типа телосложения при статистически достоверной разнице величин эпигастральных углов.
В ходе анатомического исследования установлено, что толщина передней брюшной стенки в области пупочного доступа не зависит от типа телосложения и среднем составляет 2,8±1,1 см, у лиц с ожирением этот показатель составил 4,2±1,4 см. Удаленность шейки ЖП от как от пупочного, так и от эпигастрального доступа, являющегося точкой ввода основного рабочего инструмента при традиционной ЛХЭ, достоверно различается у лиц с нормальной, повышенной массой тела и с ожирением. Наиболее удалена от пупочного доступа шейка желчного пузыря была у пациентов с ожирением – 22,1 см. Однако удаленность шейки желчного пузыря от пупочного доступа не превышала 25 см и не отличалась достоверно от аналогичного показателя для эпигастрального доступа. Пупочный доступ предпочтителен для выполнения операций из ЕЛД в связи с точки зрения косме-тичности и травматичности.
Наибольшее значение угла операционного действия получено при моделировании угла 4 – между спицами, введенными через эпигастральный и латеральный подреберный доступы, то есть доступами, используемыми для постановки рабочих инструментов при традиционной ЛХЭ. Близким к нему был угол операционного действия 1 – между спицами, введенными в пупочный и эпигастраль-ный доступ. Значение этого угла в среднем составило 75,7±14,0, что было достоверно выше средних значений углов 2 и 3. Таким образом, показано, что при введении дополнительного троакара в эпигастрии полученный угол операционного действия приближается к оптимальному.
Угол 2, который образуется при введении дополнительного троакара в точке желчного пузыря, в среднем был равен 45,3±20,5. Установлено, что у лиц брахиморфного телосложения и имевших повышенную массу тела углы операционного действия, образующиеся при различных вариантах введения дополнительного троакара статистически не различались.
Таким образом, в анатомическом исследовании показано, что независимо от индекса массы тела и типа телосложения пациента порт X-Cone может быть успешно установлен через пупочный доступ, при этом шейка ЖП будет доступна для манипуляций стандартными прямыми инструментами. Предпочтительной точкой для введения дополнительного троакара является точка в эпигастрии. Однако, в зависимости от интраоперационной ситуации, точки в правом подреберье по среднеключичной и передней аксиальной линиям также могут быть использованы для этой цели, образуя приемлемые для оперирования углы операционного действия, близкие к 45. Результаты анатомического исследования были учтены при выполнении клинического исследования.
Сравнительный анализ групп пациентов, включенных в клиническое исследование, показал, что группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания до операции, частоте осложненных форм острого холецистита. Различия в группах по ИМТ объясняются наличием в группе сравнения 3 пациентов с ожирением III степени. Группы не различались по частоте гангренозной формы холецистита, но в основной группе превалировали пациенты с флегмонозным холециститом, тогда как в группе сравнения – с катаральным.
Сравнительная оценка результатов оперативного лечения проводилась по следующим критериям: продолжительность операции, частота и характер перио-перационных осложнений, частота и причины конверсий хирургического доступа, выраженность послеоперационного болевого синдрома и потребность в анальгетиках, сроки восстановления двигательной активности пациентов, длина операционного доступа, оценка косметического результата лечения, продолжительность госпитализации.
Техническая сложность, а, следовательно, увеличение продолжительности оперативного вмешательства относятся исследователями к недостаткам холе-цистэктомии из ЕЛД [6, 17, 27, 45, 47, 57, 64, 78].
Большинство авторов указывают на достоверно большую продолжительность операции при холецистэктомии из ЕЛД в сравнении с традиционной ЛХЭ [48, 81, 132, 140, 151]. В исследовании А. П. Уханова 2011 года продолжительность холецистэктомии из ЕЛД при флегмонозном холецистите составила 67 минут, а при гангренозном 75,4 минуты [27]. По данным систематического обзора S. Antoniou, опубликованного в 2011 году, в тех исследованиях, где острый холецистит не являлся критерием исключения, продолжительность холецистэктомии из ЕЛД увеличилась с 78,1 до 79,6 минут [81]. По данным других авторов продолжительность операции при обеих методиках при остром холецистите сопоставима [94, 132].
Результаты операций с использованием единого лапароскопического доступа
По полученным в нашем исследовании данным холецистэктомия из ЕЛД без использования дополнительных троакаров была выполнима в 18 (37,5%) случаях, введение одного дополнительного троакара потребовалось в 22 (45,8%) случаях, двух дополнительных троакаров – в 4 (8,3%). Следует отметить, что мы не стремились непременно выполнить «идеальную» холецистэктомию из ЕЛД, отдавая приоритет безопасности пациента. Использование холецистэктомии из ЕЛД позволяет в технически сложных случаях легко перейти к традиционной методике ЛХЭ путем постановки 3 троакаров в типичных точках. Конверсия в традиционную ЛХЭ выполнена нами в 3 (6,25%) случаях, данные сопоставимы с данными литературы, по которым этот показатель варьирует от 3 до 12% [27, 81, 94, 132].
Следует отметить, что использование разработанного нами устройства для захвата и тракции желчного пузыря позволяет статистически значимо снизить потребность в постановке дополнительных троакаров – с 64,7% до 28,5% (p=0,0199).
Среди современных исследователей нет единого мнения относительного того, считать ли введение одного или двух троакаров конверсией доступа при холе-цистэктомии из ЕЛД. По нашему мнению, ситуация, когда выполняется введение одного или двух дополнительных инструментов, используемых для тракции и экспозиции желчного пузыря, тогда как основной момент операции выполняется инструментами, введенными через устройство доступа, не должна расцениваться как конверсия доступа. Для такого варианта выполнения холецистэктомии из ЕЛД в литературе применяются термины «ЕЛД+» или «холецистэктомия из ЕЛД с тро-акарной поддержкой» [19, 27, 43, 47, 70].
По данным систематического обзора S. Antoniou (2011) частота интраопе-рационных осложнений при холецистэктомии из ЕЛД колебалась от 0 до 20% со средней частотой 2,7%. Наиболее часто встречающимися осложнениями были перфорация желчного пузыря (2,2%) и кровотечения (0,3%) [80]. Повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии из ЕЛД встречаются чаще, чем при традиционной ЛХЭ. По данным систематического обзора M. Joseph (2012) это опасное осложнение при холецистэктомии из ЕЛД возникает в 0,72%, тогда как этот показатель для традиционной ЛХЭ не превышает 0,5% [125]. По результатам нашего исследования частота интраоперационных осложнений в основной группе составила 33,3% против 24,3% в контрольной группе (p=0,4835). Более высокая частота интраоперационных осложнений в нашем исследовании по сравнению с литературными данными обусловлена тем, что в отличие от большинства исследователей мы считали осложнением возникновение перфорации стенки желчного пузыря (81,3% всех интраоперационных осложнений в основной группе и 90% - в контрольной). Такое решение принято нами в связи с тем, что перфорация стенки желчного пузыря всегда сопровождается истечением инфицированного содержимого в свободную брюшную полость, увеличением продолжительности вмешательства, и диктует необходимость завершения операции обязательным дренированием подпеченочного пространства. В основной группе нашего исследования кровотечения из пузырной артерии развились в 2 (4,2%) случаев, повреждений желчевыводящих протоков в группах не отмечено. Статистически достоверных различий по числу интраоперационных осложнений в группах не выявлено.
Развитие интраоперационных осложнений в основной группе сопровождалось увеличением продолжительности операции в среднем на 10 минут (с 69,1±24,5 до 79,7±17,7 минут), но различия недостоверны.
Применение разработанного нами способа холецистэктомии из ЕЛД позволило снизить частоту развития интраоперационных осложнений на 17% (p=0,3279), в основном за счет предотвращения перфораций стенки желчного пузыря.
Повреждений внепеченочных желчных протоков в нашем исследовании отмечено не было. В одном наблюдении в основной группе при разделении сращений в области желчного пузыря возникло электротермическое повреждение серозной оболочки поперечно-ободочной кишки L-образным электродом, которое было сразу замечено и устранено путем наложения на стенку кишки интракорпо-рального серо-серозного шва после постановки дополнительного троакара. Длительность операции в этом случае составила 62 минуты, послеоперационный период протекал без осложнений. По литературным данным частота послеоперационных осложнений при хо-лецистэктомии из ЕЛД колеблется от 0 до 28,6% и, как правило, не превышает аналогичный показатель для традиционной ЛХЭ. В доступных крупных мета-анализах приводятся данные о 2,7-13,1% послеоперационных осложнений [80, 90, 104, 127]. S. Antoniou в своем систематическом обзоре (2011) показал, что острый холецистит, как показание к холецистэктомии из ЕЛД, не оказывал влияния на частоту послеоперационных осложнений [81].
В нашем исследовании частота послеоперационных осложнений в основной группе составила 4,2% против 12,1% в группе сравнения, различия не достоверны. Послеоперационное осложнение в виде абсцесса ложа желчного пузыря в основной группе отмечено у 1 (3,1%) пациента с гангренозным холециститом, осложненным перивезикальным инфильтратом, оперированного с использованием двух дополнительных троакаров и имевшего в анамнезе лапаротомию и резекцию желудка. После неудачной попытки пункционного лечения под контролем УЗИ абсцесс был дренирован через минилапаротомный доступ на 9-е сутки послеоперационного периода, наступило выздоровление. В этом наблюдении, несмотря на развитие серьезного послеоперационного осложнения, нам удалось добиться сохранения хорошего косметического результата. В еще одном наблюдении в основной группе жидкостное скопление в ложе желчного пузыря, сопровождавшееся фебрилитетом, потребовало повторной госпитализации. Было проведено успешное консервативное лечение, в результате которого имевшееся скопление и связанная с ним симптоматика регрессировали.
Бессимптомные жидкостные скопления в ложе желчного пузыря, выявленные в качестве находки при скрининговом УЗИ в послеоперационном периоде в двух (4,2%) случаях в основной группе и в трех (7,3%) случаях в группе сравнения, по нашему мнению не следует расценивать как осложнения послеоперационного периода, так как они не оказывали никакого влияния как на течение послеоперационного периода, так и на самочувствие пациентов.