Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по проблеме хирургического лечения стриктур внепеченочных желчных протоков 11
1.1. Терминология, причины и патогенез формирования стриктур внепеченочных желчных путей 11
1.2. Эволюция методов хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков 21
1.3. Клинические аспекты исследования анатомических структур печеночно-двенадцатиперстной связки 34
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Анатомические исследования 38
2.2. Клинические исследования 46
2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования 50
2.4. Статистические методы 53
Глава 3. Результаты анатомических исследований 55
3.1. Взаимоотношения протоковых и сосудистых структур печеночно-двенадцатиперстной связки в контексте выполнения реконструктивного билиодигестивного вмешательства (наложения гепатико- или холедохо-еюноанастомоза) 55
3.2. Результаты исследования арефлюксного механизма холедохо-еюноанастомоза в анатомическом эксперименте 66
Глава 4. Общая характеристика клинических наблюдений 72
4.1. Клинико-диагностическая характеристика 72
4.2. Техника хирургических вмешательств 85
Глава 5. Результаты клинических исследований З
5.1. Результаты хирургического лечения больных I группы клинических исследований (контрольной) 93
5.2. Результаты хирургического лечения больных II группы клинических исследований (применение арефлюксного билиодигестивного соустья) 107
5.3. Результаты сравнительного исследования хирургического лечения больных I (контрольной) и II клинической групп 120
Заключение 133
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список сокращений 149
Список литературы 1
- Эволюция методов хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Результаты исследования арефлюксного механизма холедохо-еюноанастомоза в анатомическом эксперименте
- Результаты хирургического лечения больных II группы клинических исследований (применение арефлюксного билиодигестивного соустья)
Эволюция методов хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков
Выделяют две основных группы хирургических операций (и манипуляций), которые могут привести к повреждению протоков. В первую группу включены следующие вмешательства: открытая ХЭ; лапароскопическая ХЭ; холедохотомия; предшествующие билиарные реконструкции. Вторая группа включает операции, выполняемые на других органах брюшной полости: резекция желудка в модификациях Бильрот-П; резекция печени; трансплантация печени; операции на поджелудочной железе (панкреатодуоденэктомия, расширенная дистальная резекция, дренирование кист); порто-кавальные шунтирования; лимфаденэктомия или иные вмешательства на элементах печеночно-двенадцатиперстной связки. Эти же авторы приводят данные о том, что наиболее частой причиной является ХЭ, доля которой среди остальных причин составляет 92,5%.
Уместно привести факторы риска, которые признаны весьма значимыми в контексте хирургии билиарных повреждений [174; 296]. Авторы выделяют три группы: 1) связанные с пациентом; 2) локальные факторы; 3) внешние факторы. Связанные с пациентом (1) - в первую очередь включают ожирение, пожилой возраст, предшествующие абдоминальные вмешательства, мужской пол. Локальные (2) - выраженное воспаление, анатомические аберрации, кровотечение. Наконец, внешние факторы (3) - к которым относятся опыт хирурга и техническое обеспечение операции (оборудование, расходные материалы). Эти данные согласуются с факторами риска повреждения желчевыводящих путей при ХЭ, обобщенных А.Ю. Чевокиным (2011) [152], который устанавливает две их группы: общие и местные. Общие факторы риска, это: 1) недостатки в обучении, опыте хирурга, небрежность со стороны хирурга при выполнении манипуляций в треугольнике Кало (Calot); 2) неисправное оборудование или его неправильное использование; 3) необоснованный отказ от выполнения холангиографии во время операции в показанных случаях или неадекватная оценка ее результатов. К местным факторам автор относит: 1) «сложная» анатомия (в первую очередь - аномалии ЖП); 2) хроническое воспаление с плотным отеком тканей (инфильтрат); 3) массивные накопления жировой клетчатки в зоне оперативного вмешательства; 4) выраженное острое воспаление (панкреатит, холангит, эмпиема).
Исследуя причины повреждений протоковой системы печени при анализе 40-летнего хирургического опыта в крупнейшем пекинском хирургическом центре (The General Hospital of Chinese PLA), Z.Q. Huang (2002) [220] замечает, что доля ХЭ среди иных причин (резекции печени, резекция желудка по Бильрот-I) составляет около 90%, при этом 3,5% случаев произошли при выполнении ХЭ из минидоступа. Похожие данные приводят и другие специалисты [53; 76; 88; 93; 100; 103; 174; 220], отмечающие, что доля ХЭ в качестве причины повреждения внепеченочной протоковой системы составляет до 80-85%, причем при лапароскопических операциях такие травмы встречаются в два раза чаще, чем при открытых - 0,6% против 0,3%. При этом в ряде публикаций авторы замечают, что реальная частота этого осложнения даже выше, особенно в небольших клиниках при индивидуальном опыте до 100 операций [152]. При традиционной ХЭ (после выполнения лапаротомии) чаще происходит повреждение общего желчного протока, при лапароскопической ХЭ - общего печеночного протока, конфлюэнса, правого долевого печеночного протока, то есть имеет место более проксимальное поражение [151].
Как правило, клиническая манифестация ранения протоков протекает по двум основным сценариям: 1) желчеистечение; 2) симптомы билиарной обструкции [14; 24; 31; 46; 85; 136; 171; 226; 237; 249]. Большинство ранений диагностируется интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде [29; 33; 40; 71; 80; 105; 172; 191; 230]. Желчеистечение дает о себе знать практически сразу и достаточно легко диагностируется в первую неделю. Желчь может выделяться по дренажам, через операционную рану или лапароскопические порты [75; 142; 172; 187; 208]. Больной обычно предъявляет жалобы на диффузные боли в животе, тошноту, расстройства кишечной моторики [21; 31; 36; 63; 117; 136; 227; 248]. Кроме того, может присутствовать перитонеальная симптоматика, лейкоцитоз и гипербилирубинемия [89; 137; 144; 153; 165; 257] В то же время, частичные повреждения могут представлять иногда большие затруднения. Отсутствие такого симптома, как желтуха, может создать иллюзию благополучия [246; 283]. При этом пациент жалуется на умеренные боли в животе, чаще в области правого подреберья и эпигастрия, общую слабость, субфебрилитет. Биохимические тесты выявляют нарушения функции печени [4; 16; 35; 76; 100; 136; 245; 264; 281].
Клиническая картина повреждения протоков и развивающейся билиарной стриктуры далеко не всегда манифестируется теми или иными признаками. Примерно у 20% больных симптоматика может быть весьма скудной, вследствие чего установление диагноза билиарной стриктуры может быть сопряжено с ошибками и бывает отсроченным [31; 174; 225; 246; 282].
Предложены различные классификации повреждений протоков. По отношению к наступлению «эры лапароскопической хирургии» их можно разделить на «до» и «после» [249].
Классификация Bismuth-Corlette [177]. Тип I - низкое повреждение, когда длина культи протока превышает 2 см; тип II - средний уровень повреждения, культя протока менее 2 см; тип III - высокое повреждение, когда печеночный проток не идентифицируется, но сохранен конфлюэнс (зона слияния правого и левого); тип IV - характеризуется разрушением конфлюэнса и потерей связи правого и левого внутрипеченочных протоков. Немалое количество специалистов признают эту классификацию весьма удобной, признавая, однако, что она была предложена еще в долапароскопическую эру [33; 71; 249].
Классификация Stewart-Way [268] базируется на механизме и уровне повреждения. Класс I - неполное рассечение протока без дефекта стенки. Класс II - боковое ранение протока, приводящее к стенозу или желчеистечению. Зачастую этот тип характерен для термического поражения или клипирования протока. В ряде случаев (около 2%) сопровождается одновременным клипированием печеночной артерии. Встречается примерно в 18% случаев. Класс III встречается чаще других (61%) и характеризуется полным пересечением протока. Подразделяется на подтип Ша - когда остается культя протока; ШЬ - перечение на уровне конфлюэнса; Шс - разрушение конфлюэнса; Hid - самое высокое повреждение, травма вовлекает долевые протоки. Сопутствующее повреждение артерии встречается в 27% случаев. Класс IV устанавливается при повреждении правого печеночного протока и в 60% случаев ему сопутствует ранение правой печеночной артерии.
Классификация Strasberg [277; 278] весьма удобна с практической точки зрения [76; 80; 103; 181; 192; 226]. Класс А представляет собой желчеистечение из пузырного или дополнительных желчных протоков при сохранении непрерывности общего желчного протока. Класс В - рассечение дополнительного протока без потери непрерывности общего желчного. Класс С -желчеистечение из общего желчного протока при сохранении его непрерывности. Класс D - частичное рассечение желчного протока, но нет полной потери связи с остальной частью протоковой системы. Класс Е - полное пересечение протока; имеет деление на подтипы (Е1-Е5), базирующееся на длине оставшейся культи гепатикохоледоха (Рис. 1.1).
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Очевидно, что лабораторным и инструментальным методам предшествовали общеклинические диагностические мероприятия, а именно, сбор анамнеза и объективное обследование пациента. Лабораторное обследование включало: - исследование общего анализа крови с определением гемоглобина, эритроцитов, гематокрита; лейкоцитов (с селективным определением процентного содержания эозинофилов, мононуклеарных макрофагов, лимфоцитов; миелоцитов, юных, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов); тромбоцитов; - исследование биохимического профиля: билирубина (общего, прямой и непрямой фракций), аланин-аминотрансферазы (АлТ), аспартат-аминотрансферазы (АсТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), амилазы, глюкозы, общего белка с определением фракций альбумина и гамма-глобулинов, альбумин-глобулинового коэффициента, мочевины, креатинина; - исследование содержания электролитов: натрия, калия, кальция, хлора; - исследование свертывающей системы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (MHO), фибриноген, протромбиновое время; при необходимости - исследование D-димеров;
При необходимости выполняли исследование крови на наличие иммунологических маркеров гепатитов В, С и D, а также онкомаркеров (альфа-фетопротеин). В предоперационном, а при необходимости, и послеоперационном периоде пациенты подвергались инструментальным методам диагностики. Обследование было комплексным и включало: Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства осуществлялось на аппарате Aloka Prosound alpha-6 (Япония). Данная методика позволяла оценить состояние печени, внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Ряд пациентов подвергнут УЗ-дуплексному сканированию сосудов печени и печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) с целью изучения состояния артериального и портального кровотока. Данное исследование проводили на аппарате Acuson Aspen (Siemens, Германия) с использованием конвексного датчика частотой 2,5-4 МГц. Использование режима цветового дуплексного сканирования позволяло установить и оценить параметры кровотока в печеночной артерии, воротной вене и ее внутрипеченочных ветвях или его отсутствие при сочетанных протоково-сосудистых повреждениях ПДС. Данная методика позволяла также определить некоторые количественные показатели кровотока в этих сосудах, а именно, среднюю линейную и объемную скорости кровотока.
В ряде случаев (16 больных) была применена методика интраоперационного УЗ исследования. Необходимость в нем была обусловлена затруднениями визуализации протоковых и сосудистых структур в воротах печени при выраженном спаечном процессе в подпеченочном пространстве. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) производилась эндоскопом Olympus (Япония), оснащенном видеосистемой Ехега II, комплектация CLV 180.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) также выполнялась с помощью аппаратов, произведенных Olympus Corp. (Япония). Рентген-контрастное исследование проводилось на установках TUR D800 (Германия) и Philips Duo Diagnost (Германия) с использованием контрастных препаратов «Омнипак» или «Ультравист».
Фистуло-холангиография (при наличии наружных желчных свищей) выполнялась при помощи названных выше аппаратов и контрастных веществ.
Интраоперационная холангиография выполнялась с использованием рентген-аппарата передвижного General Electric VMX Plus.
Спиральная компьютерная томография (OCT) органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства, при необходимости в сосудистом режиме, производилась на мультисрезовом спиральном рентгеновском компьютерном томографе Brilliance СТ 64-slice (Philips Medical Systems, Нидерланды). Магнитно-резонансная томография (MPT) органов брюшной полости выполнялась на магнитно-резонансном томографе «Tomicon S50 Advance» (производства «Bruker», Германия), а с 2009 г. - на MP томографе «Signa HDxtl,5T» (производитель GE Healthcare, США). МР холангиопанкреатикография (Magnetic Resonance Cholangio-Pancreaticigraphy -MRCP), внедренная в диагностическую практику клиники РостГМУ с 2010 г., производилась на этом же МР-томографе.
Для исследования качества жизни (ЮК) применялся метод анкетирования с использованием русскоязычного аналога общепринятого при решении подобных задач универсального опросника «SF-36. Анкета оценки качества жизни» [новак, ware]. С его помощью можно получить интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционального состояния пациента, так как содержит вопросы, касающиеся взглядов больного на своё здоровье [Погосян, Тихомирова]. Опросник включал в себя 36 вопросов, объединенных в 8 шкал. Пациенты заполняли анкеты самостоятельно. Результаты выражены в баллах от 0 до 100. Подсчет нетрудоёмок: чем выше показатель качества жизни, тем выше балл. Исследование было проведено среди 63 больных. Интерпретации подверглись показатели ЮК, имевшие место до операции (оцененные у 72,7% больных ретроспективно), а также через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. В качестве контроля были использованы показатели, исследованные у практически здоровых людей, сопоставимых по возрастной и половой характеристикам с нашими пациентами.
Также был использован опросник GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale), который нашел довольно широкое распространение для исследования качества жизни в гастроэнтерологии. Он состоит из 15 пунктов и содержит 5 шкал, показатели каждой из которых градуированы от 1 до 7, при этом чем более выражены соответствующие симптомы и чем ниже КЖ по оцениваемому параметру, тем более высоким баллом оценивается соответствующий признак. Опросник GSRS имеет следующие шкалы: 1) Абдоминальная боль (АБ); 2) Диарейный синдром (ДС); 3) Диспептический синдром (ДПС); 4) Обстипационный синдром (ОС); 5) Синдром гастроэзофагеального рефлюкса (РГС). Анкетирование пациентов проводилось в 4-х точках исследования, как и в опроснике SF-36.
Статистическая обработка собственного материала выполнялась при помощи лицензированного пакета Statistica for Windows 6.0. Оценка признаков, измеренных в количественных шкалах, производилась с помощью методов вариационной статистики. Вычислялись средние величины, ошибка репрезентативности, критерий Стьюдента t. Характеристика распределения признаков, измеренных в номинальных и порядковых шкалах, производилась с использованием метода таблиц сопряженности с вычислением %. Для количественных нормально распределенных признаков производилось вычисление среднего значения, среднеквадратического отклонения и ошибки средней. Величина ошибки средней в статистический отчет не включалась. Полученные данные представлялись в виде M±s, где М - среднее, s -стандартное (среднеквадратическое) отклонение. Указывался объем анализируемой подгруппы - п. При одно факторном анализе для непрерывных величин применялся парный t-тест Стьюдента. Качественные данные обобщались путем подсчета количества наблюдений каждой категории, вычисления доли наблюдений конкретной категории в исследуемой выборке выражались в процентах (п (%)). Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5%.
Результаты исследования арефлюксного механизма холедохо-еюноанастомоза в анатомическом эксперименте
Среди 44 больных, отнесенных к I (контрольной) группе исследований, у 37 показаниями к хирургическому лечению были последствия ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков и еще у 7 человек -протяженные стриктуры терминального отдела общего желчного протока воспалительного генеза. Во всех случаях была выполнена билиодигестивная реконструктивная операция в виде наложения гепатико-еюноанастомоза (ГЕА) у 28 пациентов или холедохо-еюноанастомоза (ХЕА) у 16 больных с использованием тонкокишечного участка, подготовленного по классической методике создания Y-образного межкишечного соустья по Ру, являющейся общепризнанной. Хирургическая техника этого этапа операции описана в главе 4.2. Необходимо подчеркнуть, что одним из существенных отличительных признаков билиодигестивной реконструкции, примененной у пациентов первой (контрольной) группы по сравнению со второй, является длина отводящего участка кишки, составляющая не менее 80-90 см, что позволяет предотвратить рефлюкс кишечного содержимого в желчные протоки. Естественно, при выполнении операций были соблюдены описанные в параграфе 4.2 основополагающие принципы современной билиодигестивной хирургии.
Течение послеоперационного периода анализировалось по ряду клинико-лабораторных параметров, динамика которых подверглась интерпретации. Исследованы осложнения, наблюдавшиеся в раннем послеоперационном периоде (30 дней), а также отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 12 лет.
Как следует из данной таблицы, изменения некоторых показателей в анализах крови свидетельствует о существенной травматичности вмешательства. Как правило, реконструктивные билиодигестивные операции проводятся в условиях выраженного спаечного процесса в подпеченочном пространстве, что, при неявных признаках интраоперационной кровопотери, тем не менее, сказывается на послеоперационном снижении показателей красной крови, не восстановившихся и к 10-м суткам. Отмечен лейкоцитоз, достигающий наибольших значений к 7-м суткам после операции. При этом сдвиг лейкоцитарной формулы влево, свидетельствующий об активизации лейкоцитарного листка кроветворения, достигает максимальных значений на 3 день, имея тенденцию к уменьшению в последующие дни. Повышение активности печеночных трансаминаз (АлТ) манифестирует патологические изменения в гепатоцитах, которые могут быть объяснены травматичностью манипуляций в области ворот печени. Увеличение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), сохраняющееся на протяжении раннего послеоперационного периода и являющегося маркером холе стаза, может говорить о наличии отека в области билиодигестивного анастомоза, несмотря на то, что во всех случаях его размер был не менее 15 мм. Отмечена также гипопротеинемия на 7 и 14 сутки (60,7±5,7 г/л и 61,1±9,8 г/л, соответственно, по сравнению с исходной 68,2±7,0 г/л), свидетельствующая о катаболической фазе послеоперационного периода, а также диспротеинемия в форме гипоальбуминемии, обусловленной некоторым снижением белковосинтетической функции печени (38,6±4,2% и 41,3±6,9% по сравнению с исходным 59,8±5,1, р 0,05).
На завершающем этапе хирургического вмешательства у всех 44 пациентов выполняли дренирование подпеченочного пространства и области билиодигестивного соустья. В некоторых литературных источниках такой дренаж нередко именуют «улавливающим», так как в случае незначительного желчеистечения из зоны анастомоза, при условии нахождения такого дренажа в отлогом месте, его хорошая дренажная функция позволяет избежать скопления экссудата в подпеченочном пространстве и выполнения пункции для его эвакуации, а в отдельных случаях даже релапаротомии. Выделение желчи по дренажу в количестве от 20 до 70 мл в сутки (в первые 3-4 суток после операции) было отмечено у 4 пациентов (9,1%). Изредка (3 случая) дополнительную дренажную трубку устанавливали в отлогом месте под диафрагмой. Уместно заметить, что чрескожный чреспеченочный дренаж, с которым к нам поступали некоторые пациенты и которым он был установлен ранее в связи с развившейся механической желтухой, мы удаляли на 3-5 сутки, так как практически сразу после реконструктивной операции наблюдали прекращением его функционирования. Лишь у одного пациента на 2 сутки было отмечено преходящее выделение по нему около 60 мл желчи, что было расценено, как следствие отека в области гепатико-еюноанастомоза.
Нагноение операционной раны возникло у 4 человек (9,1%), среди которых в 2-х случаях оно стало результатом гематом, локализовавшихся над апоневрозом в мягких тканях зоны операционной раны. Гематомы были опорожнены и дренированы на стадии гемолиза, но инфицирование все же произошло. По сравнению с общехирургической статистикой показатель, отражающий количество нагноений, довольно высокий, однако ему есть объяснение: данное осложнение возникло у больных, имевших наружный желчный свищ и клинические проявления холангита. Скопление желчи (билома) в подпеченочном пространстве произошло у 1 пациента (2,3%), у которого установленная при завершении операции дренажная трубка потеряла свою эффективность. Данное осложнение проявило себя высокой гипертермией (до 39). Билома была диагностирована при УЗИ и устранена однократной пункцией, выполненной при помощи УЗ-сопровождения. Очаговая пневмония была выявлена в 2 случаях. 30-дневная летальность - 0%.
Учитывая специфику хирургического вмешательства, а также тот факт, что у 8 больных из 44 данной группы наблюдений до выполнения билиодигестивной реконструкции имели место клинические проявления хронического рецидивирующего холангита с частыми обострениями, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде с особой тщательностью отслеживались возможные проявления острого холангита. В 30-дневный срок после операции характерная клиническая картина этого осложнения, развившегося на 9 сутки после операции, была у одного больного (2,3%). Его купировали применением мощной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия. В течение первого года после вмешательства у 3 пациентов (6,9%) зарегистрировано от 1 до 3 приступов холангита, что заставило прибегнуть к антибактериальной терапии. В отдаленные сроки наблюдения картина холангита имела место у 4-х больных, причем у двоих данное осложнение стало результатом стенозирования в зоне анастомоза, что потребовало выполнения реконструктивных операций через 1,5 года и 6 лет, соответственно. Одной из этих пациенток была произведена бигепатикоеюностомия. Второй случай сопровождался выраженным холангиолитиазом, поэтому операция заключалась в удалении конкрементов и замазки, санации протоков, наложении высокого гепатиеюноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже, который был удален через два года. Под наблюдением в течение почти трех лет, отмечает 1-2 раза в год приступы холангита.
Послеоперационный период у значительной части больных I (контрольной) группы характеризовался различными нарушениями функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так, 32 пациента из 44 (72,7%) в первый месяц после вмешательства отмечали диспептические расстройства: чувство тяжести в подложечной области, отрыжку, метеоризм, неприятный привкус во рту, снижение аппетита, тошноту, кратковременные болевые спазмы в животе. У небольшого количества больных некоторые из этих признаков имели место в моноварианте, но чаще они проявляли себя в разнообразных комбинациях.
Наиболее распространенным диспептическим расстройством была диарея (до 4-6 раз в сутки), отмеченная в 12 случаях (27,3%). У большинства из них потребовалось назначение лоперамида (от 4 до 8 мг в сутки). У 9 пациентов (20,5%) имела место стеаторея, в 3 случаях сочетавшаяся с диареей (из числа уже упомянутых больных). Пациенты отмечали маслянистый, жирный блеск кала, который плохо смывался водой. Данное расстройство беспокоило больных на протяжении многих месяцев (у одного - до 2 лет), несмотря на ежедневный прием препаратов панкреатина, что и побудило нас причислить его к проявлениям синдрома «низкого» отведения желчи.
Вышеописанные проявления диспепсии обусловливали дальнейшую потерю веса у таких пациентов вместо ожидаемой нормализации. В ряде случаев это требовало привлечения к коррекции режима питания врачей-диетологов и назначения специальных диет с использованием нутриентов.
Диспептические нарушения у пациентов анализируемой группы исследований, безусловно, могут быть объяснены различными причинами. Но, в контексте задач, решаемых настоящим исследованием, и, как это будет показано в следующих разделах настоящей главы, нами сформулировано предположение, что в значительной степени их причиной стал синдром «низкого» отведения желчи. Его возникновение обусловлено выключением из процессов пищеварения участка тонкой кишки длиной почти полтора метра [Buchman, 2006 Donohoe, 2010] (около 100 см кишечного трансплантата, проведенного в верхний этаж брюшной полости и анастомозированного с желчным протоком, и примерно 50 см сегмента тощей кишки каудальнее flexura duodenojejunalis до места наложения Y-образного соустья по Ру), что более наглядно представлено на рис.5.1:
Результаты хирургического лечения больных II группы клинических исследований (применение арефлюксного билиодигестивного соустья)
Желчеистечение по «улавливающему» дренажу наблюдалось у 4-х пациентов (9,1%) из I группы (оперированных общепринятым методом, при котором билиодигестивный анастомоз был однорядным) и у 2-х больных (6,4%) из II группы. При этом количество желчного отделяемого у этих пациентов варьировало от 20 до 70 мл в сутки и продолжалось 4-5 дней в I (контрольной) группе и 20-40 мл не дольше 2-х суток во II группе. Такую разницу мы объясняем лучшей герметичностью анастомоза в его арефлюксной модификации, при которой тоже накладывается однорядный анастомоз, но далее производится его «погружение» двумя полукисетными швами, наложенными на стенку кишки и создающими своего рода эластичный «хомут», а на следующем этапе операции выполняется окутывание культёй кишки зоны анастомоза, усиливающее клапанный механизм. Относительно худшей герметичностью соустья объясняется формирование биломы - скопления желчи в подпеченочном пространстве - у одного пациента из I группы. Данное осложнение потребовало выполнения пункции с УЗ-сопровождением и эвакуации экссудата. Подобных осложнений во II группе не было.
Нагноением раны течение послеоперационного периода осложнилось у 4-х больных из I группы (9,1%) и такого же количества - из II группы (12,9%). В семи случаях из этих восьми реконструктивное вмешательство предпринималось на фоне наружного желчного свища, а более, чем у половины из них нагноение произошло на фоне надапоневротической гематомы мягких тканей, дренированной в стадии гемолиза.
Частота развития острого холангита была практически одинаковой в обеих группах. Целесообразно подчеркнуть, что возникновение холангита после реконструктивных билиодигестивных реконструкций относится к вполне закономерным осложнениям операций подобного рода, так как одним из ключевых факторов, приводящих к его развитию, является рефлюкс кишечного содержимого в протоки. Этому может способствовать создание рукотворного соустья. Поэтому выявление признаков ожидаемого холангита у оперированных нами больных проводилось целенаправленно. В нашем исследовании острый холангит в течение 30 дней после вмешательства был у 1 больного в I группе (2,3%) и у 1 - во II группе (3,2%); на протяжении первого года данное осложнение зарегистрировано в 3-х случаях (6,9%) в I группе и у 2 пациентов (6,4%) - во второй. В отдаленные сроки наблюдений (от года до 12 лет в I группе и от года до 7 лет - во II группе) клинические и лабораторные симптомы холангита были установлены у 8 человек, по 4 из каждой группы. Таким образом, учитывая практически одинаковое количество случаев развития острого холангита в обеих группах, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения, сделан следующий вывод: использование общепринятого в современной гепатобилиарной хирургии отводящего участка кишки по Ру длиной не менее 80-90 см в значительном большинстве случаев обеспечивает хорошую дренажную функцию отведения желчи, что способствует профилактике рефлюкса и холангита, благодаря чему последний осложняет течение послеоперационного периода весьма редко (I группа больных). Аналогичное количество случаев развития холангита во II группе дает основание считать, что разработанная нами арефлюксная модификация ГЕА/ХЕА является в достаточной степени эффективной, обеспечивает удовлетворительный клапанный механизм, что позволяет использовать значительно более короткий кишечный трансплантат, подготовленный по методике Ру, чем достигается уменьшение количества и тяжести диспептических расстройств, обусловленных выключением из процессов пищеварения значительного участка кишечника.
Явления диспепсии имели место у 32 больных (72,7%) I (контрольной) группы и у 16 пациентов (51,6%), включенных во II группу. Варианты её манифестации отличались разнообразием и были представлены такими проявлениями, как тяжесть в надчревье, блуждающие спазматические боли, отрыжка, вздутие живота, неприятный привкус во рту, снижение аппетита, тошнота как в виде одиночного признака, так и в сочетании с другими. Однако самым частым симптомом диспептических расстройств была диарея, которую отметили 12 больных I контрольной группы (27,3%) и лишь 5 пациентов (16,1%) из группы П. Аналогичные различия значений были зарегистрированы при сравнительном анализе по признаку «Стеаторея». В I (контрольной) группе она имела место у 9 человек (20,5%), в то время, как во второй - только у 4 (12,9%).
Столь значимая разница в количестве случаев и выраженности симптомов, характерных для расстройств пищеварения, была отмечена не только объективно (цифровыми значениями), но и оценена самими пациентами при заполнении ими гастроэнтерологического опросника GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale). Было исследовано влияние проявлений диспепсии на качество жизни (КЖ) в сроки от трех до 12 месяцев после вмешательства у 27 пациентов (61,4%) I группы исследований и у 24 больных (77,4%) от общего их количества во второй группе. Особенностью данного опросника является то, что чем более высоким баллом пациент отмечает тот или иной признак, тем более выражено ухудшение КЖ по рассматриваемому показателю. Результаты представлены в табл.5.11.
Сравнительный анализ результатов установил следующее. В послеоперационном периоде отмечается равнозначная в обеих группах наблюдения редукция симптомов по критериям «Абдоминальная боль», «Обстипационный синдром» и «Гастроэзофагеальный рефлюкс» ( 0,05 во все сроки проводимого наблюдения) (рис.5.11-5.13).