Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Симультанные операции на органах живота: спорные и очевидные аспекты проблемы (обзор литературы) 15
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Объем дооперационного обследования 37
2.2.2. Объем обследования больных в раннем послеоперационном периоде 38
2.2.3. Краткая характеристика основных инструментальных методов диагностики 39
2.3. Методики анализа полученных результатов и статистической обработки количественных показателей 43
Глава 3. Непосредственные результаты симультанных операций большого объема на органах живота 44
3.1. Характеристика раннего периода после сочетанных вмешательств большого объема с основным этапом на желудке 44
3.1.1. Сравнительная характеристика симультанных и изолированных вмешательств на желудке по основным интраопе-рационным и послеоперационным критериям 44
3.1.2. Сравнительный анализ общеклинических и биохимических показателей крови после сочетанных и изолированных операций на желудке 48
3.2. Характеристика раннего периода после симультанных вмешательств большого объема с основным этапом на толстой кишке 65
3.2.1. Сравнительная характеристика сочетанных и изолированных вмешательств на толстой кишке по основным ин-траоперационным и послеоперационным критериям 65
3.2.2. Сравнительный анализ общеклинических и биохимических показателей крови после симультанных и изолированных операций на толстой кишке 71
3.3. Заключение к 3-ей главе 86
Глава 4. Непосредственные результаты симультанных операций среднего объема на органах живота 91
4.1. Сравнительная характеристика симультанных и изолированных вмешательств среднего объема по основным интраопе-рационным и послеоперационным критериям 91
4.2. Сравнительный анализ общеклинических и биохимических показателей крови после симультанных и изолированных операций среднего объема 95
4.3. Заключение к 4-ой главе 109
Глава 5. Социально-экономические аспекты симультанных операций на органах живота 111
Выводы 120
Практические рекомендации 129
Заключение 131
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 132
Список литературы 133
Приложения
- Симультанные операции на органах живота: спорные и очевидные аспекты проблемы (обзор литературы)
- Краткая характеристика основных инструментальных методов диагностики
- Сравнительная характеристика сочетанных и изолированных вмешательств на толстой кишке по основным ин-траоперационным и послеоперационным критериям
- Сравнительный анализ общеклинических и биохимических показателей крови после симультанных и изолированных операций среднего объема
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
По данным ВОЗ, сочетанная патология, требующая оперативного лечения, встречается у 20-30% больных хирургического профиля, в связи с чем проблема симультанных вмешательств стала новым программным направлением в хирургии (Перельман М.И., 1996). Вместе с тем, несмотря на ряд очевидных достоинств симультанных операций их доля составляет лишь 1,5-6,0% от всех выполняемых хирургических вмешательств (Поташов Л.В. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М. и соавт., 2007).
Столь низкий показатель можно объяснить несколькими причинами как
объективного, так и субъективного характера. Традиция очень сдержанного отношения к
расширению объема оперативного вмешательства с целью минимизации операционно-
анестезиологического риска имела прочные позиции до середины 90-х годов прошлого
столетия и в первую очередь была обусловлена несовершенством анестезиологического
(мониторного, дыхательного и наркозного) оборудования. Увеличение длительности
операции в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких более 3 часов
имело статистически достоверные негативные последствия (Галимов О.В. и соавт. 2002).
Непопулярность симультанных операций объяснялась еще и тем, что поэтапное
хирургическое лечение сочетанных заболеваний, помимо снижения риска
послеоперационных осложнений, улучшало статистические показатели лечебного учреждения по числу пролеченных больных и оперативной активности. Экономические аспекты при советской системе бесплатного здравоохранения не имели большого значения, а для пациента независимо от его места жительства очередная плановая госпитализация не представляла существенных трудностей. Во многих случаях симультанные вмешательства выполнялись благодаря инициативе оперирующего хирурга, который в интересах больного брал на себя дополнительную ответственность за его здоровье и жизнь (Гордеев С.А., 2006).
В настоящее время актуальность одновременного лечения сочетанных
хирургических заболеваний органов живота значительно возросла, что обусловлено
медицинскими, социальными и экономическими факторами. Необходимость
существенного увеличения доли симультанных операций любого объема в общей
структуре хирургических вмешательств диктуется большими возможностями
современных оперативных и малоинвазивных технологий, а также высоким уровнем анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии. Снижение риска больших и средних по объему сочетанных вмешательств в условиях специализированных и многопрофильных стационаров позволяет шире выполнять эти операции больным пожилого и старческого возраста, число которых среди населения закономерно возрастает и в этой категории пациентов сочетанные хирургические заболевания органов живота встречаются чаще, чем в более молодых возрастных группах. Финансово-экономические принципы и механизмы современного здравоохранения также диктуют необходимость увеличения доли симультанных операций при хирургическом лечении больных в любой из существующих систем оказания медицинской помощи. И, наконец, сочетанные вмешательства большого объема на органах живота имеют неоспоримые преимущества перед двухэтапным оперативным лечением. Главным из них является избавление пациента сразу от двух, а иногда и трех заболеваний, основное из которых, как правило, представляет непосредственную угрозу жизни или здоровью пациента, а сопутствующая патология чревата непредсказуемым развитием хотя бы одного или даже нескольких опасных осложнений. Следовательно, хирургическое лечение оказывается «вдвойне своевременным».
Как ни парадоксально, но при очевидной целесообразности и перспективности симультанных операций их доля в общей структуре хирургических вмешательств до сих пор сохраняется неоправданно низкой, а многие основные вопросы данной проблемы остаются спорными или неизученными. Убедительным свидетельством этому являются всего две за последние 25 лет отечественные монографии, посвященные симультанным вмешательствам в абдоминальной хирургии (Пучков К.В. и соавт., 2005; Яковлев О.Г. и соавт., 2009). Анализ мировой литературы позволяет заключить, что вопросы терминологии и классификации симультанных операций, показаний и противопоказаний к ним, прогноза ближайших результатов и определения социально-экономической эффективности сочетанных вмешательств на органах живота требуют изучения, уточнения и систематизации в целях единого понимания перечисленных аспектов.
Степень разработанности темы исследования.
Обзор отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о недостаточной
изученности большинства основных вопросов по теме симультанных операций на органах
живота. До сих пор остаются существенные разногласия в терминологии, которые
затрудняют анализ и обобщение опубликованных результатов. К сочетанным операциям
нередко относят расширенные и комбинированные хирургические вмешательства по
поводу распространенного злокачественного заболевания. В литературе нет
общепринятой классификации симультанных абдоминальных операций и определения их градации в зависимости от объема вмешательства. Вопрос о показаниях и противопоказаниях к сочетанным операциям является самым спорным в этой проблеме. Если перечень противопоказаний можно встретить в некоторых источниках, то сформулированных показаний к симультанным абдоминальным вмешательствам практически нет (Маховский В.З. и соавт., 2006; Пушкин С. Ю. и соавт., 2010). Каких-либо определенных решений и практических рекомендаций по данному вопросу не было принято ни на одном съезде отечественных хирургов.
Очень важное значение в современных условиях имеет социально-экономический аспект лечения пациентов с сочетанными хирургическими заболеваниями. В литературе предложены формулы для определения усредненной экономической эффективности симультанных операций (Дыхно Ю.А. и соавт., 2002; Стрижелецкий В.В. и соавт., 2008). Однако в разных системах оказания медицинской помощи эта эффективность неодинакова и для ее точной оценки необходима модификация расчетов. Таким образом, многие принципиальные вопросы по настоящей теме исследования требуют разработки или более детального изучения.
Цель работы – изучить непосредственные результаты симультанных операций большого и среднего объема на органах живота, обосновать их лечебную целесообразность и определить экономическую эффективность.
Задачи исследования:
1. Сравнить ближайшие результаты симультанных вмешательств большого объема
и аналогичных изолированных операций на желудке и толстой кишке.
2. Изучить непосредственные результаты сочетанных вмешательств среднего
объема и изолированных операций по поводу желчнокаменной болезни и наружных грыж
живота.
3. Обосновать лечебную целесообразность симультанных вмешательств большого
и среднего объема на органах живота.
4. Определить социально-экономическую эффективность сочетанных
абдоминальных операций в системе обязательного медицинского страхования и в системе
платных медицинских услуг.
Научная новизна исследования.
Предложена оригинальная классификация симультанных операций на органах живота и передней брюшной стенке (удостоверение на рационализаторское предложение №14656/2 от 28.04.2017г.). Определены и уточнены основные термины, характеризующие сочетанные абдоминальные вмешательства. Более чем по тридцати формальным, клиническим и лабораторным интра- и послеоперационным критериям проведен сравнительный анализ изолированных операций на органах живота и симультанных вмешательств с аналогичным основным этапом. Доказано, что дополнительный этап сочетанной операции большого и тем более среднего объема, выполненной по показаниям, достоверно не утяжеляет течение послеоперационного периода и не увеличивает частоту ранних осложнений. Предложена методика прогноза риска развития осложнений после симультанных вмешательств на желудке и толстой кишке (удостоверение на рационализаторское предложение №14639/2 от 03.03.2017г.). С помощью предложенных формул расчета определена и выражена в денежном эквиваленте социально-экономическая эффективность симультанных операций большого и среднего объема в системе платных медицинских услуг (удостоверение на рационализаторское предложение №14190/5 от 23.11.2015г.) и системе обязательного медицинского страхования (удостоверение на рационализаторское предложение №14300/2 от 20.04.2016г.).
Теоретическая значимость работы.
На основании литературных данных и авторских предложений в работе
представлены оригинальная классификация симультанных операций на органах живота и
передней брюшной стенке, определения сочетанных абдоминальных вмешательств
большого, среднего и малого объема, а также уточнены значения некоторых других
терминов с целью их единого понимания. В результате многофакторного сравнительного
анализа изолированных операций и симультанных вмешательств с аналогичным
основным этапом установлено, что дополнительные этапы сочетанных операций
большого и среднего объема не ухудшают течение раннего периода по большинству
клинических показателей и не увеличивают частоту интра- и послеоперационных
осложнений при условиях правильной оценки операционно-анестезиологического риска
больного, адекватного выполнения хирургического вмешательства и рациональной
интенсивной терапии. В работе предложены усовершенствованные формулы для расчета
экономической эффективности симультанных абдоминальных операций в системе
обязательного медицинского страхования и системе платных медицинских услуг.
Доказано, что по сравнению с двухэтапным лечением сочетанных хирургических
заболеваний симультанные вмешательства обладают высокой экономической
эффективностью, которая определяется однократным выполнением рутинных
дооперационных исследований, одним анестезиологическим пособием, меньшими затратами на медикаменты и лабораторно-инструментальные исследования в послеоперационном периоде, значительным сокращением времени госпитализации и сроков нетрудоспособности.
Практическая значимость работы.
В работе сформулированы основные показания и противопоказания к выполнению симультанных абдоминальных операций большого и среднего объема. Одновременное устранение сочетанных хирургических заболеваний как в плановом, так и неотложном порядке показано всем пациентам I-III групп операционно-анестезиологического риска по классификации ASA независимо от объема оперативного вмешательства. Исключением могут являться случаи распространенного перитонита в токсической и тем более в терминальной фазе. Показания к симультанным операциям у пациентов IV группы по шкале ASA определяются индивидуально в зависимости от основного заболевания и его
осложнений, характера сочетанной хирургической патологии и прогноза риска ранних осложнений по предложенной методике.
В результате исследования установлено, что в системе платных медицинских услуг
экономическая эффективность сочетанных операций большого объема с основным этапом
в виде резекции желудка (гастрэктомии) или резекции толстой кишки оказалась
одинаковой – 40766,0 руб. Аналогичный показатель симультанного вмешательства
среднего объема составил 25382,0 и 28482,0 руб. в зависимости от класса операционно-
анестезиологического риска по шкале ASA. В системе обязательного медицинского
страхования экономическая эффективность сочетанной операции большого объема на
желудке или толстой кишке в нашем исследовании составила 41178,4 руб.
Экономическая эффективность одной операции среднего объема составила 34293,5 или 37476,1 руб. в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска (I-II или III-IV) второго вмешательства при двухэтапном лечения больного.
Методология и методы исследования.
В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и формулировки задач исследования через сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов, перенесших симультанные и изолированные операции большого и среднего объема на органах живота, для получения адекватных, достоверных и новых результатов. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины на основе современных методов диагностики и статистической обработки полученных данных. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 163 от 30 июня 2015 года).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Дополнительные этапы симультанных вмешательств большого и среднего
объема на органах живота и передней брюшной стенке достоверно не ухудшают основные
клинические и лабораторные показатели послеоперационного периода по сравнению с
изолированными вмешательствами аналогичного объема и в 9 случаях из 10 не являются
причиной развития ранних осложнений.
2. Сочетанные операции большого объема с основным этапом на желудке или
толстой кишке целесообразны в плановом порядке как по абсолютным, так и
относительным показаниям к дополнительному вмешательству пациентам I-IV групп по
классификации ASA при наличии у больных не более 6 факторов риска согласно
предложенной методике прогноза и условии полноценной профилактики наиболее частых
послеоперационных осложнений.
3. Симультанные вмешательства среднего объема, выполняемые в плановом
порядке пациентам I-IV групп по классификации ASA, не обладают повышенным риском
по сравнению с аналогичными изолированными операциями и достоверно отличаются от
них только увеличением продолжительности вмешательства и общей анестезии, а также
послеоперационного койко-дня.
4. По сравнению с двухэтапным лечением сочетанных хирургических заболеваний
симультанные операции обладают высокой экономической эффективностью, которая
определяется однократным выполнением рутинных дооперационных исследований,
одним анестезиологическим пособием, меньшими затратами на медикаменты и
лабораторно-инструментальные исследования в послеоперационном периоде,
значительным сокращением времени госпитализации и сроков нетрудоспособности.
Степень достоверности результатов исследования.
Достоверность полученных результатов обеспечена достаточным числом клинических наблюдений – 197 пациентов, истории болезни которых проанализированы более чем по тридцати формальным, клиническим и лабораторным критериям с помощью
современной компьютерной программы. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обусловлена также корректным сравнительным анализом сопоставимых по ведущим клиническим признакам основных и контрольных групп наблюдений с использованием адекватных методов математико-статистической обработки полученных данных. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Частные вопросы клинической хирургии. Памяти профессора А.А.Курыгина посвящается...» (Москва, 2013 г.), конференциях ВНОКС ВМедА (Санкт-Петербург, 2014 и 2015 гг.), международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2014 г.), XII съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015 г.), XIX и XX съездах Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2016 и 2017 гг.).
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования используются в практической деятельности клиники
факультетской хирургии имени С.П.Федорова Военно-медицинской академии,
хирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы,
онкоколопроктологического отделения Городского клинического онкологического диспансера. Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий со слушателями факультета руководящего медицинского состава и факультета дополнительного профессионального образования на кафедре факультетской хирургии Военно-медицинской академии.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автор разработал план исследования, сформулировал его цель и задачи, изучил более 150 источников литературы по теме диссертации, подготовил обзор литературы и опубликовал его в журнале «Вестник хирургии имени И.И.Грекова». Автор лично проанализировал результаты обследования и лечения 107 больных, которым были выполнены большие и средние по объему симультанные операции на органах живота, а также изучил истории болезни 90 пациентов контрольных групп. Автор принял непосредственное участие в разработке компьютерной программы для мультифакторного анализа клинических наблюдений. Автором предложены формулировки основных терминов, характеризующих симультанные абдоминальные вмешательства. Автор проанализировал, статистически обработал и обобщил все полученные данные, а также разработал и оформил 4 рационализаторские предложения. Доля участия в сборе материала – 100%, в хирургическом лечении и ведении больных – 40%.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 в журнале «Вестник хирургии имени И.И.Грекова», входящем в перечень ВАК. Оформлены удостоверения на 4 рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации.
Симультанные операции на органах живота: спорные и очевидные аспекты проблемы (обзор литературы)
Симультанные оперативные вмешательства в хирургической практике известны очень давно. Впервые о такой операции сообщил Claudius Amyand в 1735 г.: больному была выполнена аппендэктомия в сочетании с гернио-пластикой [Федоров В.Д., 1983; Поташов Л.В. и соавт., 1987; Луцевич О.Э. и соавт., 2005]. Понятие «симультанная операция» появилось в медицинской литературе в 60-е годы прошлого столетия. В 1971 г. М. Reifferscheid употребил этот термин в своей статье «Одновременное вмешательство в брюшной полости – хирургические аспекты» [Reifferscheid M., 1971]. В отечественной литературе в 1976 г. впервые использовали этот термин Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер [Хнох Л.И. и соавт., 1976]. Под симультанными операциями они понимали одновременно проводимые вмешательства на двух и более органах брюшной полости по поводу разных заболеваний. В дальнейшем Н.Н. Малиновский [Малиновский Н.Н., 1983], В.Д. Федоров [Федоров В.Д., 1983], Л.В. Поташов [Поташов Л.В. и соавт., 1987] дополнили это определение возможностью выполнения симультанных операций из одного или разных хирургических доступов как в животе и забрюшинном пространстве, так и в других полостях и частях тела.
Термин «симультанный» происходит от латинского слова «simul» -«вместе, совместно», английского «simultaneous» и французского «simultan» -«одновременный». В отечественной литературе в качестве русского синонима симультанных вмешательств прочно укоренился термин «сочетанные операции». Некоторые авторы считают его более правильным, так как понятие «одновременные операции», по их мнению, подразумевает параллельное выполнение оперативных вмешательств двумя хирургическими бригадами на разных областях тела [Земляной А.Г., 1986; Альтмарк Е.М., 2007]. Сразу следует отметить, что в этом отношении причин для дискуссии нет. Если вмешательства на двух и более органах по поводу разных заболеваний выполняются одновременно двумя хирургическими бригадами, то это никак не противоречит определению и сути сочетанных операций. Такие варианты соче-танных вмешательств выполняются достаточно редко и обусловлены необходимостью одновременного устранения хирургической патологии в разных полостях или частях тела, при этом, как правило, совместно работают хирурги разных специальностей. В подавляющем большинстве сочетанных операций и во всех случаях симультанных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства операции выполняются последовательно одной хирургической бригадой или с участием хирургов специализированного профиля. Таким образом, термины «симультанные» и «сочетанные» операции следует считать полными синонимами.
Совершенно иное значение имеют понятия «расширенные» и «комбинированные» хирургические вмешательства, которые нередко ошибочно относят к симультанным [Федоров А.В. и соавт., 2011; Jasmi A.Y. et al., 2003; Zilberstein B. et al., 2004; Belyaev O. et al., 2009; Park K.T. et al., 2015]. Оба понятия характеризуют онкологические операции, превышающие стандартный объем вмешательства на органе и лимфодиссекции при раке одной локализации (одной нозологической форме). Одномоментные операции при первично-множественных злокачественных опухолях разных органов полностью соответствуют понятию сочетанного вмешательства [Расулов А.О. и соавт., 2014; Tagaya N. et al, 2005; Fukatsu H. et al., 2007; Nishiyama N. et al., 2009; Lee J. et al., 2010; Yanovskiy M. et al., 2010; Ojima T. et al., 2015; Redfield R.R. et al., 2015].
Таким образом, симультанная (сочетанная) операция предусматривает выполнение в условиях одной (как правило, общей) анестезии хирургических вмешательств на двух и более органах по поводу разных, этиологически не связанных между собой, заболеваний [Басос А.С., 2008; Федоров А.В. и со-авт., 2011; Kamer E. et al, 2007; Lehmann A. et al., 2014]. Симультанная операция включает в себя основное (как правило, наибольшее по объему) вмешательство, направленное на устранение наиболее опасного для жизни патологического процесса, и сопутствующую (дополнительную) операцию (операции) по поводу одного и более заболеваний, выявленных при дооперацион-ном обследовании пациента или обнаруженных во время основного хирургического вмешательства. Основной и дополнительный этапы сочетанных операций на органах живота и забрюшинного пространства выполняются исключительно последовательно.
Наиболее спорным является вопрос о классификации симультанных операций. Существующие в литературе предложения основаны на каком-либо одном классификационном признаке, что практически исключает сопоставление данных разных публикаций. M. Reifferscheid [Reifferscheid M., 1971] разделил симультанные вмешательства по показаниям: абсолютным и относительным. Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер [Хнох Л.И. и соавт. 1976] предложили классифицировать сочетанные операции на лечебные, профилактические, диагностические и вынужденные. Вполне очевидно, что все четыре пункта вызывают ряд существенных вопросов и критических замечаний. Неясен смысл трех последних положений: если хирургические вмешательства выполняются по поводу двух и более заболеваний, то что означает «профилактическая» симультанная операция – не лечение данных заболеваний, а профилактику их осложнений? Если под диагностическим вмешательством понимать, например, биопсию как сопутствующий этап операции, то устранение основного заболевания уже не имеет значения для квалификации сочетанной операции как лечебной? Если понятие «вынужденные» означает абсолютные показания к операции (например, злокачественное или воспалительно-деструктивное заболевание), то почему и эти симультанные вмешательства не относятся к лечебным? Перечисленные и некоторые другие вопросы подвергают сомнению правомочность такого варианта классификации. Несогласие с ней высказывали Л.В. Поташов и В.М. Седов [Поташов Л.В. и соавт., 1979]. По их мнению, интраоперационная биопсия, если она выполняется на здоровом органе, не может считаться симультанным этапом операции. Авторы также не согласны с тем, что так называемое «вынужденное» вмешательство по поводу интраоперационных ятрогенных осложнений можно квалифицировать как дополнительный этап и операцию в целом считать сочетанной.
Согласно другим классификационным признакам симультанные операции предлагается делить на плановые и срочные [Поташов Л.В. и соавт., 1979], традиционные (открытые), эндовидеохирургические и комбинированные [Батвинков Н.И. и соавт., 1998]. Можно встретить деление сочетанных вмешательств на одномоментносинхронные, которые выполняются одновременно двумя хирургическими бригадами при значительном удалении друг от друга операционных полей, и одномоментнопоследовательные, выполняемые друг за другом в одной или смежных анатомических областях [Баков В.С. и соавт., 2000]. Очередность выполнения этапов симультанного вмешательства определяется индивидуально в зависимости от характера заболеваний, объема и технических особенностей обеих операций [Гордеева Т.В., 2006; Рутен-бург Г.М. и соавт., 2007; Немков А.С. и соавт., 2011; Гадзыра А.Н. и соавт., 2017; Sharma H. et al., 2007].
D. Lhlein и R. Pichlmayr [Lhlein D. et al., 1977] предложили классифицировать сочетанные операции по степени тяжести (объему вмешательства и степени риска): 1) малые по объему операции, которые в совокупности незначительно повышают хирургическую агрессию и имеют низкую степень операционно-анестезиологического риска (например, аппендэктомия и удаление кисты яичника); 2) вмешательства средней степени тяжести, которые увеличивают операционную травму, но не сопровождаются значительным повышением операционно-анестезиологического риска (например, холеци-стэктомия и устранение послеоперационной вентральной грыжи); 3) вмешательства с высокой степенью риска, которая обусловлена тяжестью операционной травмы, значимыми сопутствующими заболеваниями пациента и, следовательно, высокой вероятностью ранних послеоперационных осложнений (например, гастрэктомия и холецистэктомия). По поводу представленной классификации необходимо заметить, что «объем» операции и «степень риска» вмешательства не являются синонимами, и эти понятия нельзя отождествлять или смешивать без характеристики конкретного больного или определенной группы пациентов, которым планируется выполнение сочетанных вмешательств.
Таким образом, терминологические аспекты симультанных операций представлены в литературе весьма неоднозначно, а порой и некорректно. До сих пор отсутствует классификация сочетанных операций, которая включала бы в себя несколько квалификационных критериев и позволяла систематизировать различные симультанные вмешательства с целью более достоверного сравнительного анализа результатов лечения.
Симультанные операции на органах живота: спорные и очевидные аспекты проблемы (обзор литературы)
Обзорная рентгенография груди выполнялась всем пациентам с соче-танными и изолированными хирургическими заболеваниями в качестве скринингового метода обследования. Больным раком желудка и толстой кишки рентгенография выполнялась в том числе с целью диагностики метастатического поражения легких. Контрольные исследования назначались на 1-й день после симультанных и изолированных операций большого объема, а остальным пациентам – по показаниям. Ультразвуковые исследования проводились ультрасонографом Sonoline Elegra фирмы Siemens (Германия) с использованием конвексных датчиков 4,5 и 7,5 МНz для трансабдоминальных исследований. При УЗИ определялись сонографические признаки основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии. При онкологических заболеваниях оценивались зона первичной опухоли, наличие асцитической жидкости, инфильтративных образований, увеличенных лимфатических узлов, признаков метастатического поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
У больных бессимптомным холецистолитиазом и хроническим кальку-лезным холециститом выполнялась стандартная оценка размеров желчного пузыря, состояния его стенки, характера его содержимого с описанием конкрементов, определялся диаметр внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. В 5 случаях симультанных операций среднего объема, выполненных в срочном порядке, при ультразвуковом исследовании были выявлены сонографические признаки острого деструктивного калькулезного холецистита в виде утолщения и расслоения стенки желчного пузыря (трехслойная стенка).
У больных грыжами передней брюшной стенки ультразвуковой метод позволял определить размеры грыжевых ворот и характер содержимого грыжевого мешка, что учитывалось при выборе варианта оперативного вмешательства.
Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде выполнялось минимум однократное контрольное ультразвуковое исследование органов живота и передней брюшной стенки. После симультанных вмешательств большого объема УЗИ назначалось больным от 2 до 5 раз. При исследовании оценивались особенности в области операций, наличие свободной жидкости в брюшной полости и плевральных синусах, двигательная активность тонкой кишки, состояние брюшной стенки в зоне доступа.
Фиброгастродуоденоскопия выполнялась аппаратами «Olympus» (Япония) всем пациентам при дооперационном обследовании. Из опухолей, полипов и хронических язв желудка забиралось достаточное количество биопта-тов, и во всех случаях заболеваний желудка морфологический диагноз был поставлен до хирургического вмешательства. В раннем послеоперационном периоде ФГДС выполнялась по показаниям и, как правило, больным, перенесшим резекцию желудка или гастрэктомию для оценки состояния культи желудка, гастроэнтероанастомоза или эзофагоэнтероанастомоза.
Рентгеногастроскопия на дооперационном этапе назначалась исключительно больным раком желудка с целью уточнения границ поражения стенок желудка и оценки степени нарушения эвакуации. Исследование не выполнялось при наличии клинических и эндоскопических признаков декомпенсиро-ванного опухолевого стеноза желудка. В раннем послеоперационном периоде рентгеногастроскопия (эзофагоэнтероскопия) выполнялась по показаниям для оценки эвакуаторной функции культи желудка или состояния эзофагоэн-тероанастомоза.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) были выполнены в рамках дооперационного обследования 9 и 4 больным соответственно с целью исключения осложнений желчнокаменной болезни в виде хо-ледохолитиаза, синдрома Мириззи и стриктуры терминального отдела холе-доха. Показаниями к проведению МРХПГ и ЭРХПГ явились косвенные признаки перечисленных осложнений: эпизоды желтухи или фебрильная температура тела после приступа печеночной колики в анамнезе, повышение показателей билирубина и печеночных ферментов в сыворотке крови при поступлении больного, диаметр общего печеночного или общего желчного протоков, по данным УЗИ, от 6 мм и более, подозрение на сдавление общего печеночного протока крупным конкрементом, фиксированным в шейке желчного пузыря.
Фиброколоноскопия выполнялась аппаратами «Olympus» (Япония) больным раком толстой кишки и пациентам, перенесшим обструктивную резекцию ободочной кишки по поводу рака, которым планировалось устранение колостомы с восстановлением непрерывности толстой кишки. Исследование проводилось после предварительной подготовки пациентов слабительными препаратами на фоне премедикации или в условиях общей внутривенной анестезии. В подавляющем большинстве случаев удавалось выполнить тотальную фиброколоноскопию. При раке толстой кишки определялись локализация опухоли, ее макроскопическая картина и протяженность, а также величина сохраненного просвета кишки в зоне опухоли. Во всех наблюдениях удалось получить достаточный объем биопсийного материала и морфологический диагноз был установлен до оперативного вмешательства.
Ирригоскопию выполняли при невозможности эндоскопического осмотра всей толстой кишки вследствие ее опухолевого стеноза, а также при наличии противопоказаний к тотальной фиброколоноскопии. Исследование проводилось по общепринятой методике двойного контрастирования. Ирри-госкопия позволяла определить локализацию и протяженность опухоли, величину оставшегося просвета кишки и оценить состояние проксимальных от стенозирующей опухоли отделов ободочной кишки.
Спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография выполнялись больным раком желудка и толстой кишки. Исследования проводились на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии и в специализированном отделении НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе на аппаратах КТ Aquilion 64 фирмы «Toshiba» (Япония) и МРТ Symphony 1,5 Т фирмы Simens (Германия). При исследовании оценивались плотность и структура патологического очага, распространенность опухолевого процесса, соотношение его с сосудами (при выполнении исследования в ангиорежиме) и соседними органами, локализация, размеры и плотность увеличенных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов в паренхиматозных органах и костных структурах. В послеоперационном периоде спиральная компьютерная томография была выполнена 9 пациентам, перенесшим симультанные или изолированные вмешательства большого объема. Исследования проводились с целью исключения или верификации внутрибрюшных осложнений.
Исследование пассажа бариевой взвеси по кишечнику выполнялось в четырех случаях с целью дифференциальной диагностики послеоперационного пареза кишечника и ранней спаечной тонкокишечной непроходимости. В трех наблюдениях был установлен диагноз послеоперационной кишечной непроходимости, что потребовало срочной релапаротомии.
Сравнительная характеристика сочетанных и изолированных вмешательств на толстой кишке по основным ин-траоперационным и послеоперационным критериям
Сравнительный анализ проводился по 9 критериям, представленным в таблице 10, а также по динамике температуры тела пациентов, количеству и характеру послеоперационных осложнений. Как видно в таблице 10, средняя длительность симультанных вмешательств на толстой кишке имела аналогичную, как и в основной группе операций на желудке, тенденцию к увеличению на 24 минуты по сравнению с продолжи тельностью изолированных операций, однако это различие также оказалось статистически недостоверным (р0,05). При этом следует отметить, что в 4 из 33 наблюдений длительность симультанных вмешательств намного превышала средний показатель, так как в двух случаях дополнительными этапами операций были субтотальная резекция желудка и гистерэктомия, и двум пациентам были выполнены по два дополнительных вмешательства в виде холецистэктомии и устранения послеоперационной вентральной грыжи.
В основном за счет этих наблюдений и возникла тенденция к увеличению средней длительности симультанных операций на толстой кишке.
Средняя продолжительность общей анестезии при симультанных и изолированных операциях на толстой кишке также не имела достоверного различия и составила 204,2±16,7 и 198,0±17,2 мин соответственно (p0,05) (табл. 10).
Объем инфузионных растворов, перелитых во время сочетанных и изолированных вмешательств, статистически достоверно не отличался, хотя средний показатель в контрольной группе наблюдений оказался на 733 мл больше (p0,05) (табл. 10). Это статистически незначимое различие можно объяснить большей долей резекций ободочной кишки среди изолированных операций на толстой кишке.
Во время 13 из 33 симультанных и 27 из 30 изолированных вмешательств больным выполнялись трансфузии эритроцитарной взвеси. Средний объем препарата крови на одного пациента достоверно не отличался и составил 341,5±92,7 мл в основной и 445,6±103,3 мл в контрольной группе наблюдений (p0,05) (табл. 10).
Восстановление моторной и эвакуаторной функций кишечника у больных после изолированных операций на толстой кишке происходило достоверно быстрее на одни сутки по сравнению с сочетанными вмешательствами. Газы начали отходить через 2,3±0,2 дня у больных контрольной группы и через 3,5±0,3 дня у пациентов основной группы наблюдений (p 0,05), а первый стул случился через 4,4±0,5 и 5,8±0,3 суток после операции соответственно (p 0,05) (табл. 10).
Одним из критериев оценки выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде является суммарная доза ненаркотических анальгетиков и спазмолитических препаратов. Средние суммарные дозы обезболивающих средств на одного больного после симультанных и изолированных операций на толстой кишке статистически достоверно не отличались и составили 80,2±4,0 и 69,3±7,7 мл соответственно (p0,05). Среднее количество спазмолитических препаратов на одного пациента основной группы наблюдений (54,4±2,7 мл) было достоверно больше, чем в контрольной группе (40,0±4,8 мл) (p 0,05) (табл. 10). Представленные показатели не позволяют говорить о том, что после сочетанных вмешательств на толстой кишке интенсивность болевого синдрома значительно выше, чем после изолированных операций.
Средние показатели послеоперационного койко-дня оказались одинаковыми после симультанных вмешательств (13,3±1,2) и изолированных операций на толстой кишке (12,6±0,9) (p0,05) (табл. 10).
Динамика средних показателей температуры тела в раннем послеоперационном периоде была идентичной в обеих группах больных. Средняя температура тела в 1-е сутки после вмешательства составила 37,0 С и достигла дооперационных показателей (36,6-36,7 С) в течение недели.
Таким образом, по шести из девяти интра- и послеоперационных критериев, представленных в таблице 10, симультанные вмешательства большого объема с основным этапом на толстой кишке достоверно не отличаются от изолированных операций на этом органе. Восстановление моторной и эва-куаторной функций кишечника (отхождение газов и появление стула) происходило на сутки раньше у больных контрольной группы, перенесших изолированные вмешательства на толстой кишке.
Интраоперационных осложнений и летальных исходов в основной и контрольной группах наблюдений не было.
В ранние сроки после симультанных операций на толстой кишке у 6 из 33 больных развились осложнения в виде острой спаечной тонкокишечной непроходимости (3 случая), поддиафрагмального абсцесса и нагноения послеоперационной раны (2 наблюдения). После изолированных вмешательств на толстой кишке ранние осложнения возникли у 2 из 30 больных в виде нагноения послеоперационной раны.
На основании анализа клинических наблюдений, в которых развились ранние послеоперационные осложнения, мы выделили 10 факторов риска, каждый из которых увеличивает вероятность возникновения как хирургических, так и других осложнений в ближайшем послеоперационном периоде:
1. Возраст больного старше 70 лет;
2. III и IV группы операционно-анестезиологического риска по ASA;
3. Ожирение 2 степени и более;
4. Операции на органах живота в анамнезе;
5. Показатель белка в крови менее 60 г/л;
6. Показатель креатинина в крови более 100 мкмоль/л;
7. Показатель мочевины в крови более 8 ммоль/л;
8. Наличие одного и более из следующих сопутствующих заболеваний:
- гипертоническая болезнь II стадии и выше;
- стенокардия напряжения III-IV функционального класса;
- хроническая сердечная недостаточность II и выше;
- инфаркт миокарда в анамнезе;
- хроническая обструктивная болезнь легких;
- сахарный диабет.
9. Длительность операции более 3 часов;
10. Интраоперационная кровопотеря более 500 мл.
Приводим подробную характеристику ранних осложнений после симультанных операций на толстой кишке.
1. Ранняя послеоперационная спаечная тонкокишечная непроходимость на 5-е сутки после правосторонней гемиколэктомии по поводу рака восходящей ободочной кишки в сочетании с холецистэктомией. У пациента имелось 4 фактора риска: ASA III, операция на органах живота в анамнезе, креатинин крови более 100 мкмоль/л, мочевина более 8 ммоль/л. Интраоперационные особенности: выраженный спаечный процесс после операции по поводу перитонита. В срочном порядке больному были выполнены релапаротомия, устранение спаечной тонкокишечной непроходимости с назогастроинтести-нальной интубацией, санация и дренирование брюшной полости.
2. Ранняя послеоперационная спаечная тонкокишечная непроходимость на 5-е сутки после правосторонней гемиколэктомии по поводу рака восходящей ободочной кишки в сочетании с холецистэктомией. У пациента имелось 3 фактора риска: ASA III, сопутствующие заболевания (ГБ II, ХСН II, СД 2-го типа), кровопотеря более 500 мл. Интраоперационные особенности: не удалось полностью восстановить париетальную брюшину правого бокового канала в связи с широким ее иссечением. По неотложным показаниям больному выполнены релапаротомия, устранение спаечной тонкокишечной непроходимости, назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости.
Сравнительный анализ общеклинических и биохимических показателей крови после симультанных и изолированных операций среднего объема
В 1-е сутки после симультанных операций среднего объема количество эритроцитов достоверно уменьшилось с 4,5±0,1 до 4,1±0Дх1012/л и составило 4,2±0Дх1012/л на 7-й день наблюдения (рис. 36). В контрольной группе пациентов более высокий исходный показатель эритроцитов (5,3±0Дх1012/л) не изменился в течение недели после изолированных вмешательств (5,3±0,2 и 5,1±0,6хЮ12/л).
Аналогичный характер имела послеоперационная динамика гемоглобина (рис. 37). После симультанных вмешательств его уровень достоверно снизился со 137,9±2,1 до 126,2±2,8 г/л в 1-е сутки и сохранился таковым (127,7±2,5 г/л) до 7-го дня наблюдения. В контрольной группе пациентов более высокий исходный показатель гемоглобина (154,1±4,0 г/л) достоверно не изменился, хотя и имел тенденцию к снижению со 151,2±6,2 до 137,5±13,5 г/л в течение недели после изолированных операций.
Таким образом, в основной и контрольной группах наблюдений послеоперационные изменения количества эритроцитов и уровня гемоглобина носят одинаковый характер, происходят в пределах нормальных значений и заключаются в снижении обоих показателей красной крови в 1-е сутки после симультанных операций среднего объема.
Более высокий исходный показатель скорости оседания эритроцитов в основной группе больных достоверно увеличился с 15,9±1,4 до 22,3±1,4 мм/ч в 1-е сутки и сильно возрос до 34,6±1,8 мм/ч к 7-му дню после симультанных операций (рис. 38). В контрольной группе наблюдений отмечалось достоверное повышение СОЭ с 9,1±1,8 до 15,0±3,7 мм/ч только в 1-е сутки после изолированных операций среднего объема.
Следовательно, сочетанные вмешательства сопровождаются двукратным повышением скорости оседания эритроцитов в течение недели, а после изолированных операций средний показатель СОЭ увеличивается лишь на следующий день и при этом остается в пределах нормальных значений.
Исходные средние показатели общего числа лейкоцитов были одинаковыми в обеих группах наблюдений (рис. 39). После симультанных вмешательств отмечались значительное увеличение количества лейкоцитов с 7,0±0,4 до 11,2±0,8109/л в 1-е сутки и нормализация среднего показателя до 7,4±0,3109/л к 7-му дню наблюдения. В контрольной группе больных число лейкоцитов также достоверно возросло с 6,5±0,4 до 8,1±0,8109/л на следующий день и сохранилось в течение недели после операции (8,3±0,4109/л).
Как видно на рис. 39, средние показатели палочкоядерных нейтрофи-лов в обеих группах наблюдений незначительно и одинаково повышались в пределах нормальных величин в 1-е сутки и возвращались к исходным значениям через 7 дней после вмешательства.
Таким образом, по сравнению с изолированными операциями симультанные вмешательства среднего объема отличаются умеренным лейкоцитозом до 11,2±0,8109/л в 1-е сутки послеоперационного периода. В течение недели общее число лейкоцитов нормализуется. Доля палочкоядерных ней-трофилов статистически значимо не меняется в обеих группах наблюдений.
Послеоперационные изменения количества лимфоцитов оказались противоположными в основной и контрольной группах больных, но при этом происходили в пределах нормальных значений (рис. 40). После симультанных вмешательств средний показатель лимфоцитов достоверно уменьшился с 28,3±1,3 до 19,8±1,1% в 1-е сутки и восстановился до 25,5±1,1% к 7-му дню наблюдения. В контрольной группе больных, наоборот, исходное количество лимфоцитов (29,0±2,3%) сохранилось на следующий день (30,8±3,7%) и достоверно уменьшилось до 23,0±3,0% в течение недели после операции.
Следовательно, средние показатели количества лимфоцитов у пациентов после симультанных и изолированных вмешательств среднего объема находятся в пределах нормальных величин и достоверно различаются между собой в 1-е сутки после операции.
Среднее количество моноцитов также было нормальным в обеих группах наблюдений (рис. 41). В основной группе больных исходный показатель моноцитов (5,9±0,4%) достоверно не изменился в течение недели после симультанных вмешательств (6,5±0,6 и 6,4±0,5%). После изолированных операций отмечалось значительное уменьшение количества моноцитов с 9,2±1,1 до 4,5±2,5% к 7-му дню наблюдения.
Таким образом, сочетанные вмешательства среднего объема не сопровождаются изменением исходного числа моноцитов, а их количество после изолированных операций уменьшается в пределах нормальных значений в 2 раза в течение недели.
Следовательно, сочетанные вмешательства среднего объема сопровождаются достоверным снижением показателя общего белка в пределах нормальных величин в 1-е сутки послеоперационного периода.
Аналогичным оказался характер послеоперационных изменений глюкозы крови, уровень которой был нормальным в обеих группах пациентов (рис. 43). После симультанных вмешательств средний показатель сахара крови достоверно уменьшился с 6,1±0,2 до 5,7±0,2 ммоль/л в 1-е сутки и сохранился таковым в течение недели (5,8±0,1 ммоль/л). Через день после изолированных операций уровень глюкозы также снизился с 5,7±0,4 до 5,1±0,3 ммоль/л и возрос до 5,4±0,4 ммоль/л к 7-му дню, однако эти изменения ока зались статистически недостоверными.
Таким образом, в ранние сроки после симультанных вмешательств отмечается снижение уровня глюкозы крови в рамках нормальных значений.
Исходные средние показатели общего билирубина были одинаковыми в основной (15,9±2,0) и контрольной (15,3±3,1 мкмоль/л) группах больных (рис. 44). После симультанных операций уровень билирубина незначимо возрос до 18,3±2,1 мкмоль/л в 1-е сутки и достоверно снизился до 14,1±1,8 мкмоль/л к 7-му дню наблюдения. В контрольной группе пациентов, наоборот, исходный показатель билирубина достоверно уменьшился с 15,3±3,1 до 10,5±1,3 мкмоль/л на следующий день и незначимо увеличился до 12,0±1,1 мкмоль/л к концу недели после операции.
Следовательно, одинаковые дооперационные показатели общего билирубина в основной и контрольной группах больных подвергаются противоположным изменениям в пределах нормальных значений и через 7 дней после симультанных и изолированных вмешательств вновь не различаются между собой.
Уровень амилазы крови был нормальным в обеих группах пациентов (рис. 45). После симультанных операций исходный показатель (53,1±3,0 Ед/л) не изменился в первые сутки (53,0±3,3 Ед/л) и достоверно увеличился до 67,7±4,3 Ед/л к 7-му дню наблюдения. В контрольной группе больных имелись статистически незначимая тенденция к снижению уровня амилазы с 57,3±12,7 до 32,0±14,5 Ед/л на следующий день и восстановление среднего показателя до 52,5±13,2 Ед/л через 7 суток после операции.
Таким образом, в отличие от изолированных вмешательств, в течение недели после симультанных операций отмечается повышение уровня амилазы крови в пределах нормальных величин.
Послеоперационные изменения показателей аспартатаминотрансфера-зы и аланинаминотрансферазы оказались сходными между собой и различными в основной и контрольной группах больных (рис. 46). После симультанных операций уровень АСТ достоверно возрос с 32,0±4,6 до 55,5±9,3 Ед/л в 1-е сутки и нормализовался до 37,8±3,6 Ед/л к 7-му дню наблюдения. Аналогично исходный показатель АЛТ достоверно увеличился с 38,2±6,1 до 50,7±6,2 Ед/л через сутки и уменьшился до 41,7±3,5 Ед/л через неделю после операции. Как видно на рис. 46, средние показатели АСТ и АЛТ в контрольной группе больных находились в пределах нормальных величин и достоверно не менялись после изолированных вмешательств.