Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Историческая справка 10
1.2. Показания к трансплантации печени. Эпидемиология 12
1.3. Современное состояние органного донорства и трансплантации печени 13
1.4. Влияние регионарной гемодинамики на перфузию трансплантированной печени 19
1.5. Влияние исходных параметров донора и состояния трансплантата на его последующую перфузию 22
1.6. Осложнения при нарушении перфузии трансплантированной печени 24
1.7. Интраоперационная оценка перфузии трансплантированной печени 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы 3 1
2.1. Дизайн исследования 31
2.2. Характеристика 1 группы сравнения 32
2.3. Характеристика 2 группы сравнения 39
2.4. Характеристика 3 группы сравнения 45
2.5. Отбор и ведение реципиентов в листе ожидания 52
2.6. Эксплантация и консервация посмертной донорской печени 53
2.7. Основные этапы ортотопической трансплантации печени 55
2.8. Интраоперационная УЗ-флоуметрия. Перфузионный индекс 66
2.9. Интраоперационная коррекции регионарной гемодинамики
2.10. Интраоперационная транспищеводная УЗДГ 70
2.11. Морфологическое исследование 75
2.12. Клинико-лабораторные исследования 83
ГЛАВА 3. Результаты исследования 85
3.1.Особенности регионарной гемодинамики в 1 группе 85
3.2.Особенности регионарной гемодинамики во 2 группе 85
3.3. Особенности регионарной гемодинамики в 3 группе 88
3.4. Морфологические особенности трансплантата печени в1группе 90
3.5. Морфологические особенности трансплантата печени во 2 группе 93
3.6. Морфологические особенности трансплантата печени в 3 группе 3.8. Результаты клинико-лабораторных исследований в 1 группе 98
3.9. Результаты клинико-лабораторных исследований во 2 группе 1
3.10. Результаты клинико-лабораторных исследований в 3 группе 102
3.11. Билиарные осложнения в группах сравнения 103
3.12. Сравнительная характеристика морфометрических и клинико- лабораторных данных с величиной перфузионного индекса 104
ГЛАВА 4. Обсуждение 107
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Влияние регионарной гемодинамики на перфузию трансплантированной печени
- Эксплантация и консервация посмертной донорской печени
- Интраоперационная коррекции регионарной гемодинамики
- Результаты клинико-лабораторных исследований во 2 группе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) является одним из важнейших достижений медицины ХХ века. Бурное развитие различных отраслей науки и техники способствовало внедрению ОТП в клиническую практику. Сегодня трансплантация печени остается единственным радикальным методом лечения больных в терминальной стадии различных диффузных заболеваний печени (Готье С.В. и соавт., 2008; Гранов А.М. и соавт., 2012).
На фоне дефицита донорских органов сохраняется неуклонный рост числа пациентов, нуждающихся в трансплантации. Ежегодно во всем мире выполняется до 25 тыс. ОТП, при этом потребность в подобных операциях остается почти в 4 раза больше: 25–30 на 1 млн. населения (Готье С.В. и соавт., 2012).
В настоящее время с целью увеличения донорского пула все чаще используют доноров с расширенными критериями (Багненко С.Ф. и соавт., 2011; Мойсюк Я.Г. и соавт., 2012; Busuttil R.W. et al., 2005). Параллельно трансплантологи ищут пути улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов пересадки печени. Одним из таких направлений является оценка регионарной гемодинамики во время трансплантации печени (Гранов Д.А. и соавт., 2011; Bekker J. et al., 2009).
Современное оборудование (УЗДГ, УЗ-флоуметрия) позволяет на интраоперационном этапе исследовать регионарную гемодинамику (Duffu J.P. et al., 2009; Garcia-Criado A. et al., 2009). В основном внимание уделяется оценке артериального кровоснабжения и профилактике тромбоза печеночной артерии (ТПА), как наиболее грозному осложнению (Гранов Д.А. и соавт., 2011; Aydogdu S. et аl., 2006; Cavallaryi A. et al., 2000; Brown L. et al., 2013).
Однако, по мнению ряда авторов, оценка регионарной гемодинамики во время ОТП должна быть нацелена не только на профилактику ТПА, а иметь комплексный характер, отражая «перфузию трансплантата» в целом (Гранов Д.А. и соавт., 2014; Bekker J. et al., 2009).
Одной из причин нарушения перфузии трансплантата является дисбаланс артериального и портального кровотоков, как правило, за счет избыточного притока по воротной вене (ВВ) в условиях портальной гипертензии (Готье С.В., 2008).
Известно, что параметры регионарной гемодинамики у пациентов с циррозом печени (ЦП) весьма вариабельны и зависят, как от степени тяжести цирроза, так и от степени развития коллатерального кровообращения (Дзидзава И.И. и соавт., 2009). Следовательно, на момент ОТП пациенты имеют различные показатели регионарной гемодинамики и перфузии трансплантата соответственно.
«Неадекватная перфузия» пересаженной печени способствует ишемическому повреждению ее ткани. Она ведет к ранней дисфункции трансплантата (РДТ) и повреждению желчных протоков с развитием множественных стриктур в отдаленные сроки после операции, что в последующем влечет за собой потерю трансплантата и гибель пациента (Flek A. et al., 2002; Moser M.A.J. et al., 2001; Takatsuki M., 2006; Jaeschke H., 2003). Одним из способов оценки перфузии пересаженной печени является определение перфузионного индекса (ПИ).
Нарушение перфузии реализуется на микроциркуляторном уровне, поэтому изучение особенностей регионарной гемодинамики в совокупности с исследованием микрососудистого русла трансплантата позволит улучшить непосредственные результаты ОТП.
С внедрением в научно-исследовательскую работу методов иммуногистохимии (ИГХ) и морфометрии появились широкие возможности для глубокого и детального изучения микроциркуляторного русла донорской печени. Очевидно, что анализ причин, ведущих к нарушению перфузии трансплантата, а также поиск путей ее улучшения благоприятно скажутся на результ атах ОТП. Определение референтных значений ПИ на этапе реваскуляризации донорского органа во время ОТП, а также разработка алгоритма, направленного на обеспечение «адекватной перфузии» пересаженной печени, является актуальной задачей, решение которой позволит улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты операции.
Цель работы
Улучшить результаты ортотопической трансплантации печени путем оптимизации хирургической тактики реваскуляризации донорского органа.
Задачи исследования
-
Изучить особенности регионарной гемодинамики после реваскуляризации печени во время ортотопической трансплантации.
-
Определить взаимосвязь перфузионного индекса и состояния микроциркуляторного русла трансплантата печени на основании данных морфометрии.
-
Оценить частоту развития ранней дисфункции трансплантата в зависимости от величины перфузионного индекса.
-
Определить зависимость степени ишемического повреждения трансплантата печени от величины перфузионного индекса.
-
Изучить влияние величины перфузионного индекса на частоту развития билиарных осложнений.
-
Обосновать хирургическую тактику коррекции регионарной гемодинамики во время ортотопической трансплантации печени с целью оптимизации перфузии пересаженного органа.
Научная новизна исследования
-
Впервые проведен комплексный анализ особенностей регионарной гемодинамики во время ортотопической трансплантации печени с учетом артериальной и портальной составляющих, а также их влияния на перфузию донорского органа.
-
Впервые установлено, что основной причиной нарушения перфузии посмертной донорской печени после ортотопической трансплантации является дисбаланс внутрипеченочного кровообращения.
-
Впервые доказана взаимосвязь особенностей перфузии пересаженной печени и данных иммуногистохимического исследования, а также морфометрии микроциркуляторного русла трансплантата.
-
Обнаружена зависимость частоты дисфункции трансплантата в раннем послеоперационном периоде и частоты билиарных осложнений в отдаленном посттрансплантационном периоде от величины перфузионного индекса.
-
Разработан алгоритм перераспределения кровотока в бассейне чревного ствола во время ортотопической трансплантации печени с целью улучшения ее перфузии.
Практическая значимость работы
Впервые разработана хирургическая тактика, направленная на нормализацию перфузии пересаженной печени. Данное исследование представляет практический интерес для специализированных медицинских центров, занимающихся трансплантацией печени. Интраоперационная оценка перфузионного индекса для трансплантата во время ОТП позволяет
своевременно поставить вопрос о лигировании селезеночной артерии (СА) с целью перераспределения кровотока в гепатопанкреатолиенальной зоне, что дает возможность оптимизировать перфузию пересаженной печени.
Положения, выносимые на защиту
-
Перфузионный индекс является интегративным показателем, позволяющим оценить перфузию пересаженной печени на основании сопоставления артериального и венозного притока крови к ней.
-
Индекс удельной площади поперечного сечения синусоидов является морфометрическим показателем, отражающим состояние микроциркуляторного русла пересаженной печени, и взаимосвязан с перфузионным индексом.
-
Интраоперационная коррекция регионарной гемодинамики путем лигирования селезеночной артерии ведет к росту объемной скорости кровотока по печеночной артерии, а также редуцирует кровоток по воротной вене, что оптимизирует перфузию трансплантата печени.
Внедрение полученных результатов
Результаты исследования используются в клинической работе группы трансплантации отдела оперативной хирургии и интервенционной радиологии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий».
Личный вклад автора
Автором разработана концепция и задачи исследования. Принимал непосредственное участие в операциях у больных, вошедших в исследование. Самостоятельно выполнял эксплантацию донорских органов, экстракорпоральную подготовку трансплантата и отдельные этапы ОТП. В рамках данной работы освоил выполнение морфометрического исследования и провел статистический анализ полученных результатов.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 28 марта 2016 года на заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии, хирургии и трансплантологии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России.
Публикации
Материалы диссертации отражены в 10 публикациях, 5 из них – статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ; доклад на 27-м Европейском конгрессе патологов в Лондоне (2014). По теме диссертации получено два патента РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация включает: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который содержит 172 публикации (39 отечественных и 133 зарубежных). Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 67 таблицами и 34 рисунками.
Влияние регионарной гемодинамики на перфузию трансплантированной печени
Многие авторы, занимающиеся особенностями регионарной гемодинамики применительно к проблемам гепатохирургии, активно применяют в своей работе печеночный циркуляционный индекс (ПЦИ) – отношение произведения максимальных скоростей по ВВ и ПА к пульсативному индексу в СА. По их данным ПЦИ достоверно снижается при ЦП [69].
Некоторые используемые относительные показатели, такие как пульсативный индекс и резистивный индекс, по мнению большинства гепатохирургов коррелируют с тяжестью ЦП при росте сосудистого сопротивления [17, 101, 135, 136,168]. При этом, в литературе нет однозначного мнения о взаимосвязи индекса резистивности в ПА с классами ЦП по Чайлд-Пью [61, 88, 138, 137, 141, 142].
В своей работе Han S.H. в 2002 г. продемонстрировал, что рост пульсативного и резистивного индексов на фоне расширения ПА характерны для ЦП. При этом, Tauorel P. и Haag K. отметили, что при портальной гипертензии снижение резистивности в ПА и СА не связаны с тяжестью ЦП [88, 156].
Таким образом, можно сделать вывод, что множество оцениваемых параметров печеночной гемодинамики исследуемых при ПГ не дают полной картины об изменениях артериального и портального кровотоков при ЦП.
Тем самым, литературные данные подтверждают, что гемодинамические расстройства при синдроме ПГ весьма вариабельны и ассоциируются с различной степенью тяжести ЦП. И, что самое главное, следует отметить отсутствие единого мнения по поводу клинической интерпретации получаемых в ходе обследования результатов отражающих особенности кровообращения в печени.
По данным исследований и наблюдений за регионарной гемодинамикой у пациентов с заболеваниями печени авторы делают заключение, что изменения регионарного кровообращения в гепатопанкреатолиенальной зоне ведут к развитию различных типов кровообращения, как правило, с высоким сердечным выбросом и низкой периферической резистентностью, формированию функционирующих портокавальных шунтов и синдрома «обкрадывания» как артериального, так и венозного кровотоков [3, 17, 19, 20, 30].
Следовательно, на момент трансплантации реципиенты имеют различные исходные гемодинамические условия в гепатопанкреатолиенальной зоне.
Известно, что одним из наиболее существенных факторов, определяющих успешный исход трансплантации печени, является состояние донорского органа [4, 8, 28, 65, 126].
В настоящее время, в РФ используют общепринятые в мировой практике критерии оценки пригодности посмертной донорской печени для ОТП. Следует подчеркнуть, что единых критериев этой оценки не существует. Как в различных странах, так и между трансплантологическими центрами в пределах одного государства.
Клиническая практика показывает, что даже при соблюдении критериев пригодности донорского органа к трансплантации, возникают проблемы на этапе реваскуляризации, что негативно сказывается на перфузии трансплантата и, как следствие, приводит к его дисфункции, а в отдельных случаях и к его потере [164, 172].
Дефицит донорских органов на фоне постоянного роста числа нуждающихся в трансплантации печени вынуждает все чаще использовать органы полученные от доноров с расширенными критериями, что в последующем отражается на функции трансплантата [28, 120].
По мнению ряда авторов, ведущим повреждающим фактором является ишемическо-реперфузионное повреждение [98, 150, 155, 162, 169]. Данный процесс многофакторный и состоит из нарушения гомеостаза кальция и энергетических процессов (дефицит АТФ), синтеза свободных кислородных радикалов, повреждения эндотелия синусоидов с последующим образованием микротромбов и нарушением микроциркуляции [49, 123, 129, 141, 148, 170].
Также известно, что трансплантаты печени, полученные от доноров старше 55 лет более чувствительны к воздействию холодовой ишемии и в них значительно замедленны энергетические процессы [49, 109, 122, 141,160].
Артериальная гипотензия, менее 80 мм.рт.ст., в течении 1 часа ведет к снижению перфузии донорского органа с последующим ишемическим повреждением вследствие гемической гипоксии [50,120]. Аналогичное повреждение трансплантата возникает и при длительном использовании инотропной поддержки, что приводит к снижению перфузии печени из-за централизации кровообращения [120].
Не менее важным фактором является и степень выраженности жирового гепатоза. Избыточное содержание жира в гепатоцитах приводит к нарушению в них энергетических процессов, что делает их более уязвимыми при ишемическо-реперфузионном воздействии. Также чрезмерное содержание в гепатоцитах липидов ведет к увеличению их в размерах, что в свою очередь может нарушать микроциркуляцию вследствие перекрытия синусоидального пространства извне [23, 27, 8, 49, 120, 129].
Еще одним значимым фактором является уровень натрия в сыворотке крови донора. Гипернатриемия (более 155 ммоль/л) ведет к осмотическому повреждению гепатоцитов и является одним из ведущих факторов в развитии первично нефункционирующего трансплантата [28, 50, 95, 97, 120].
Таким образом, ряд независимых факторов, как по отдельности, так и в совокупности могут оказывать повреждающее воздействие на микроциркуляторное русло трансплантата печени, что в последующем отражается на его перфузии и соответственно на функционировании.
Учитывая, что консервация органа всегда ухудшает состояние паренхимы печени, можно с большой долей вероятности предположить, что адекватность кровоснабжения донорского органа после пересадки играет значимую роль в его дальнейшей судьбе.
Эксплантация и консервация посмертной донорской печени
Эксплантация печени осуществлялась в условиях операционной, предназначенной для общехирургических вмешательств. Операционная бригада состояла из трех хирургов, операционной сестры и врача анестезиолога. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом. Положение трупа-донора на спине, руки разведены в стороны. Операционное поле широко обрабатывалось антисептическим раствором, от яремной вырезки до нижней трети бедер. При работе только абдоминальной бригады выполняли срединную лапаротомию от мечевидного отростка до симфиза с двухподреберным расширением до передних подмышечных линий. При одновременной эксплантации органов грудной клетки дополнительно выполнялась стернотомия. На данном этапе особое внимание уделялось гемостазу. После лапаротомии проводилась тщательная ревизия органов брюшной полости, на предмет патологических объемных образований. Давалась характеристика размерам, цвету и консистенции печени. Выполнялась краевая клиновидная биопсия для планового морфологического исследования, в сомнительных случаях проводили срочное гистологическое изучение биоптата.
Осуществлялась ревизия на предмет «особенностей» артериального кровоснабжения печени. В гепатодуоденальной связке оценивалось возможное отхождение правой печеночной артерии от верхней брыжеечной, а в малом сальнике - дополнительной артерии, отходящей от левой желудочной.
После завершения ревизии органов брюшной полости проводилась мобилизация сосудов для последующей канюляции и холодовой перфузии. Рассекалась брюшина по правому боковому каналу с мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру с последующим отведением кишечника влево и вверх. Выделялась аорта в инфраренальном отделе ниже бифуркации до подвздошных артерий. Выделялась и перевязывалась нижняя брыжеечная артерия. Выделенный участок аорты брали на турникеты. На таком же уровне выделялась НПВ и также бралась на турникеты для последующего формирования оттока консервирующего раствора.
Далее производилась мобилизация печени, путем пересечения серповидной и левой треугольной связок. В последующем вскрывался малый сальник с сохранением добавочной артерии при ее наличии. Рассекались ножки диафрагмы, предварительно пищевод (контроль с помощью назогастрального зонда) и желудок отводили влево. Далее выделяли аорту и брали ее на турникет.
Последовательно производилась канюляция аорты с перевязкой общих подвздошных артерий. Предварительно вводили 25 тыс.ед. гепарина. Далее канюлировали НПВ и также перевязывали ее дистальный отдел. Канюля соединялась с магистралью и емкостью для сбора крови (перфузата). Перфузия начиналась одномоментно с перевязкой аорты в поддиафрагмальном сегменте выше чревного ствола. Для холодовой перфузии использовались: официнальный раствор консерванта «кустодиол», производства фирмы Франк Кёллер Хеми ГмБХ, Германия, и магистрали производства T.U.R. Arthroscopy Set – «BICAKCILAR», Нидерланды. Холодовая перфузия абдоминального комплекса проводилась в течении 20-25 мин, консервант предварительно был охлажден до 4С, объем от 12 до 15 литров в зависимости от антропометрических параметров донора, скорость перфузии 600-700 мл/мин. Консервант в мешках подвешивался на стойку на высоте не менее 1,5 м над уровнем аорты. После начала перфузии проводилась местное охлаждение органов стерильным льдом.
По завершению холодовой перфузии приступали к эксплантации печени. Выполнялось выделение элементов гепатодуоденальной связки по верхнему краю поджелудочной железы и 12-перстной кишки. Общий желчный проток выделялся и пересекался максимально близко к 12-перстной кишке, при этом избегали чрезмерной мобилизации холедоха, что могло в последующем привести к нарушению кровоснабжения стенки желчного протока. После пересечения холедоха выделялась и пересекалась ГДА с оставлением длинной культи для возможной в последующем артериальной реконструкции. Далее выделялась ОПА до уровня чревного ствола, и он отсекался с широкой аортальной площадкой. ВВ выделялась до конфлюенса и пересекалась.
В подпеченочном сегменте выделялась НПВ выше уровня почечных вен с идентификацией последних. Далее вскрывалась полость перикарда и плевральные полости, отсекалась НПВ на уровне впадения в правое предсердие. Выполнялась мобилизация правой доли печени из связок, пересекались элементы диафрагмы, совершалась тракция органа вправо и вниз, после чего выделяли ретропеченочный сегмент НПВ.
В последующем, на отдельном столе, эксплантированная печень помещалась в емкость с холодным физиологическим раствором, проводилась повторная визуальная оценка трансплантата, вскрывалась и промывалась физиологическим раствором (100 мл) полость желчного пузыря и общего желчного протока с помощью пупочного катетера. Далее трансплантат помещался в стерильный пакет с охлажденным раствором кустодиола (1,5–2л). Пакет перевязывался и помещался в аналогичный пакет со льдом, который, в свою очередь, также помещался в стерильный пакет. Для транспортировки использовался изотермический контейнер с хладоэлементами.
Интраоперационная коррекции регионарной гемодинамики
Данный анастомоз подразумевает вшивание проксимального конца НПВ донора в бок НПВ реципиента.
При подготовке трансплантата, на дистальный конец НПВ накладывали кисетный шов, нитью «prolen» 3/0, при этом он не затягивался. С помощью сосудистого зажима проводилось неполное пережатие НПВ, как и при формировании анастомоза «бок в бок». Трансплантат помещали в ортотопическую позицию, выполняли каватомию. Проксимальный конец НПВ рассекали в продольном направлении по размерам каватомического окна. Формирование анастомоза начинали с наложения держалок по углам НПВ, при этом, одну из держалок завязывали. Сосудистый шов непрерывный, нитью «рrolen» 3/0. Зажим с НПВ снимали после завершения формирования анастомоза ВВ. Реконструкция по данной методике представлена на рисунке 10.
Следует отметить, что все приведенные выше способы кавальной реконструкции, помимо классического способа, способствуют сокращению времени вторичной тепловой ишемии, уменьшая его до 20-30 мин, т.к. формируются только два анастомоза: кава-кавальный и портальный. Но, при этом, увеличивается время гепатэктомии, что, в свою очередь, косвенно увеличивает время холодовой ишемии. Реконструкция воротной вены.
Анастомоз между ВВ донора и реципиента формировали «конец в конец» нитью «prolen» 5/0. При различных диаметрах ВВ подбирали шаг стежков, нити завязывали оставляя «growth factor» (1/2 диаметра анастомоза) с учетом расширения просвета ВВ в последующем. Данный этап сосудистой реконструции представлен на рисунке 11.
После завершения портального анастомоза выполняли антеградную перфузию трансплантата 1000 мл физиологического раствора и затем 300-500 мл крови с последующим снятием сосудистого зажима с НПВ.
Артериальная реконструкция. При артериальной реконструкции учитывали тот факт, что данный вид кровоснабжения печени может быть весьма вариабельным. В нашей работе, в большинстве случаев, артериальный анастомоз формировали на общей площадке в месте отхождения ГДА от СПА реципиента с ОПА или СПА донорской печени по типу «конец в конец» нитью «prolen» 6/0-7/0. Данный вариант артериальной реконструкции представлен на рисунке 12.
Гемостаз осуществляли с применением аргон-плазменной коагуляции. После артериальной реперфузии оценивалась окраска печени, желчеотделение, проходимость всех анастомозов. Выделение желчи расценивали как следствие удовлетворительной функции трансплантата. Билиарная реконструкция.
Данный этап начинали с холецистэктомии «от шейки», с раздельным лигированием пузырного протока и пузырной артерии. Проводилась ревизия желчевыводящих путей с помощью пупочного катетера. Формировали билио-билиарный анастомоз между общими печеночными протоками донора и реципиента на Т-образном дренаже (размер дренажа зависит от диаметра протока). Шов отдельный узловой, нитью «PDS» 6/0. Данный этап реконструкции представлен на рисунке 13. После завершения билиарной реконструкции проводили гидравлическую пробу.
Операция завершалась дренированием правого и левого поддиафрагмального и подпеченочного пространств. Послеоперационную рану ушивали послойно, непрерывно нитью «PDS» 2/0. Кожа ушивалась с помощью хирургического степлера. 2.8. Интраоперационная УЗ-флоуметрия. Перфузионный индекс.
Для измерения ОСК по ПА и ВВ во время ОТП применяли ультразвуковой двухканальный расходомер HT323 фирмы Transonic Systems Inc., USA, оснащенный встроенным печатающим устройством, позволяющий одновременно производить измерение ОСК двумя датчиками. Отображение ОСК происходило в режиме реального времени на встроенном дисплее, а также могло быть распечатано на встроенном печатающем устройстве [93].
Наличие датчиков различного размера позволяло проводить измерения на сосудах соответствующего диаметра с минимальной погрешностью. Датчик надевали на сосуд, и операционное поле заполняли физиологическим раствором. Варианты датчиков представлены на рисунке 15 [93].
Датчики к флоуметру HT323 фирмы Transonic Systems Inc. (USA), представлены на рисунке 15 [93].
Посредством полиграфа МР30 фирмы Biopac Systems Inc., USA расходомер подключали к персональному компьютеру для записи и обработки данных, полученных во время интраоперационной флоуметрии [93]. Полиграф МР30 фирмы Biopac Systems Inc. (USA), представлен на рисунке 16. Входящее в комплект программное обеспечение «BSL PRO» предоставляет широкие возможности обработки, анализа и последующего архивирования результатов исследования. Полученные измерения прибор отражал в виде кривых.
Следует напомнить, что сумма ОСК по ПА и ОСК по ВВ в литературе обозначается термином - общий печеночный объемный кровоток (ОПОК) и в норме составляет 1261±321 мл/мин [32].
По литературным данным в норме, ОСК по ПА колеблется в пределах от 300 до 350 мл (269±115 мл/мин), а ОСК по ВВ - от 428 мл/мин до 1213 мл /мин при расчете по средней линейной скорости. Таким образом, ПИ в среднем составляет 0,22±0,06 [32].
Результаты клинико-лабораторных исследований во 2 группе
Мы отдаем себе отчет, что такая тактика может быть оправдана при наличии реальной возможности ургентной ретрансплантации. К сожалению, в наших условиях, сегодня, такой возможности нет в силу относительно небольшого количества посмертных доноров.
Длительность холодовой и тепловой ишемии трансплантата при ОТП в наших условиях полностью соответствует общепринятым показателям [79]. Уменьшение этих временных показателей достигается тем, что этап гепатэктомии у реципиента, в большинстве случаев, начинается параллельно с холодовой перфузией и консервацией печени, что позволяет сократить время холодовой ишемии на 1,5-2 часа.
Огромное значение имеет использование кровосберегающих технологий. С этой целью широко применяется аутотрансфузия крови во время операции с помощью аппарата «cell-saver».
Не менее важным этапом, является гепатэктомия у реципиента. Данный этап выполнялся с предельной тщательностью, с целью уменьшения объемов кровопотери. Наши показатели соответствуют общепринятым в мире и как правило, не превышают 1500 мл [57]. Конечно, бывают случаи, выходящие за эти рамки, но это редкие ОТП по поводу патологии, сочетающейся с массивными спаечными процессами в брюшной полости на фоне тромбоцитопении, и/или крайне выраженными проявлениями портальной гипертензии, в том числе и портального тромбоза.
Все эти мероприятия позволяют ограничить потребность в адреномиметической поддержке пациента на интраоперационном этапе, что положительно сказывается на перфузии пересаженного органа.
Немаловажным фактором является выбор способа проведения кавальной реконструкции. В большинстве случаев мы отдаем предпочтение в пользу методик с сохранением кровотока по НПВ на этапе сосудистой реконструкции. Это позволяет минимизировать отрицательное влияние пережатия НПВ на общую гемодинамику и почечный кровоток, а также уменьшить объем инфузии, с целью удержания АД при резко редуцированном венозном возврате.
В своей работе мы, преимущественно, как и большинство авторов, занимающихся данной проблемой, отдавали предпочтение кава-кавальному анастомозу по методике «piggy back» [4, 28, 147]. Таким образом, базовые составляющие технологического процесса ОТП, применяемые в нашей работе косвенно позволяли оптимизировать качество перфузии пересаженной печени. С целью интраоперационного контроля показателей регионарной гемодинамики во время ОТП мы активно используем современное диагностическое оборудование.
Адекватная перфузия трансплантата может быть только при условии полноценного оттока по печеночным венам и кава-кавальному анастомозу. С целью контроля зоны кавальной реконструкции на интраоперационном этапе проводилась транспищеводная УЗДГ. Данная методика позволяет своевременно выявлять и корректировать проблемы, связанные с кавальной реконструкцей еще на интраоперационном этапе.
Необходимым условием достижения адекватной перфузии трансплантата являются показатели системной гемодинамики, прежде всего артериальное давление. В своей работе мы стремились к тому, чтобы показатели систолического давления были не менее 100 мм.рт.ст.
Приток крови к пересаженному органу исследовали путем выполнения УЗ-флоуметрии. Основное внимание при этом было уделено оценке кровотока по ПА. Общеизвестно, что одним из наиболее грозных осложнений, ведущих к потере трансплантата и гибели пациента, является тромбоз ПА [16, 29, 41, 52, 70, 81, 84]. Определение ОСК по ПА и применение разработанного ранее в нашем учреждении алгоритма перераспределения кровотоков в бассейне чревного ствола и его ветвей позволили минимизировать эту опасность [35, 36]. Накопление опыта, а также результаты многолетних наблюдений за больными, которым была пересажена печень, привели нас к выводу, что оценка регионарной гемодинамики не должна быть направлена только на профилактику тромбоза ПА.
Точкой приложения процессов, ведущих к нарушению перфузии, является микрорциркуляторное русло, что побудило нас исследовать его с применением современных методов ИГХ и морфометрии. В дальнейшем, полученные данные были сопоставлены со значениями ПИ. Анализ результатов этого сравнения позволил подтвердить влияние регионарной гемодинамики на микроциркуляторное русло.
Сведений о применении ИГХ методов диагностики и морфометрии в оценке посмертной донорской печени при ОТП в доступной нам литературе не найдено.
Следует отметить, что группы сравнения в нашем исследовании были сопоставимы по ряду важнейших общепринятых параметров, которые самостоятельно могли бы влиять на перфузию трансплантата. Прежде всего, это временные показатели, характеризующие холодовую и тепловую ишемию, уровень натрия крови у донора, морфологические признаки, характеризующие степень выраженности патологии трансплантата, объем интраоперационной кровопотери и показатели системной гемодинамики.
Группы сравнения в нашей работе имели достоверные отличия по величине ПИ, что и явилось критерием стратификации. Так как ПИ - параметр интегративный и рассчитывается на основе ряда показателей регионарной гемодинамики, достоверные отличия в группах сравнения были и по величине ОСК по ПА, а так же по ВВ и, соответственно, имелись достоверные различия по ОПОК.
У пациентов 1 группы, где не проводилась коррекция регионарной гемодинамики, данные показатели, изначально были близки к референтным значениям. Это предполагало адекватную перфузию трансплантата, что нашло отражение в морфологической и морфометрической картине биоптатов печени. У пациентов 1 группы после восстановления кровотока в пересаженной печени отсутствовала дилатация синусоидов. Индекс удельной площади поперечного сечения синусоидов менялся не достоверно.