Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Научные исследования проблемы хронической клинической ишемии нижних конечностей (ХКИНК) в отечественной и зарубежной литературе 13
1.1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, особенностях клинических проявлений ХКИНК 13
1.2. Ключевые положения хирургического лечения большой ампутации ХКИНК 20
1.3. Принципы выбора уровня ампутации 21
1.3.1. Методы оценки состояния магистрального кровотока 21
1.3.2. Методы предоперационной оценки кровоснабжения тканей на различных уровнях
1.4. Биохимические методы оценки жизнеспособности тканей 32
1.5. Гистологические критерии оценки жизнеспособности тканей 33
1.6. Интраоперационная оценка жизнеспособности тканей на уровне ампутации 33
1.7. Оценка активности метаболизма мышечной ткани 34
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов и описание использованных методов оценки жизнеспособности тканей 43
2.1. Определение клинического статуса больных 43
2.1.1. Исследование результатов ультразвуковой допплерографии магистральных артерий нижних конечностей 48
2.1.2. Методика ампутации голени 51
2.2. Методика ампутации бедра 53
2.2.1. Информативность интраоперационных критериев оценки
жизнеспособности мышечной ткани на уровне ампутации 54
2.3. Метод интраоперационного экспресс-метода макроскопической гистохимической оценки активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани 56
2.4. Гистологическое исследование мышц на уровне ампутации: критерии нежизнеспособности мышечной ткани 61
ГЛАВА 3. Информативность интраоперационных методов определения жизнеспособности мышц на уровне ампутации 64
3.1. Определение информативности традиционных субъективных интраоперационных критериев оценки жизнеспособности мышечной ткани на уровне ампутации 64
3.2. Информативность интраоперационного гистохимического исследования, анализ активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани на уровне ампутации при ХКИНК для прогнозирования развития послеоперационного некроза мышц культи 71
3.3. Сопоставление результатов ИГХИ и гистологических критериев оценки жизнеспособности мышечной ткани 74
ГЛАВА 4. Объективизация выбора уровня ампутации и способа формирования культи с использованием ИГХИ 79
4.1. Ампутация на уровне голени у пациентов с окклюзией артерий бедренно-подколенного сегмента 80
4.2. Формирование культи с использованием жизнеспособных мышц 83
4.3. Выбор более высокого уровня ампутации (при ИГХИ 5 минут) 84
4.4. Отказ от одномоментного формирования культи при «пограничном» значении ИГХИ 85
4.5. Влияние использования метода ИГХИ на непосредственные результаты операции 88 Заключение 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 103
- Ключевые положения хирургического лечения большой ампутации ХКИНК
- Исследование результатов ультразвуковой допплерографии магистральных артерий нижних конечностей
- Информативность интраоперационного гистохимического исследования, анализ активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани на уровне ампутации при ХКИНК для прогнозирования развития послеоперационного некроза мышц культи
- Выбор более высокого уровня ампутации (при ИГХИ 5 минут)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. По заключению трансатлантического консенсуса (TASC-II, 2007) в настоящее время около 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК). В течение первого года с момента установления диагноза критической ишемии нижних конечностей 25% больных нуждаются в высокой ампутации [Norgen L. et al., 2007].
Частота ХКИНК составляет 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год (TASC II). В России ежегодное число госпитализаций больных с ХКИНК составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. населения. [Бурлева Е.П., 2002].
В течение первого года после верификации диагноза критической ишемии ампутацию конечности выполняют у 25-35% больных [Биэд. Дж., 1998; Никоненко А.С., 2009; European Working Group on Chronic Critical Leg Ischemi, 2002]. Несмотря на успехи в области ангиохирургии, у определённой части больных с облитерирующими заболеваниями артерий ампутация конечности является неизбежным и единственно возможным методом лечения, а общее число ежегодно выполняемых ампутаций по поводу критической ишемии конечности остаётся высоким в большинстве экономически развитых стран мира [Рифель А.В., 2007].
По данным TASC II (2007) при естественной эволюции ХКИНК в течение 1 года умирает 25% больных, 30% выполняют большую ампутацию и 45% выживают с обеими конечностями [Norgen L. et., al 2007]. В течение первых 5 лет умирает более 60 % больных с ХКИНК [Jmsn T.S. et al., 2003].
По данным National Amputee Statistical Database отмечается рост числа ампутаций нижних конечностей, вследствие ишемии с 56% в 1998/99 до 75% в 2004/05 [National Amputee Statistical Database Annual Report 2004/2005. Edinburgh: NASDAB, 2005].
Вопрос о выборе уровня ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей остается обсуждаемым и спорным по сегодняшний день.
Согласно рекомендациям Российского консенсуса «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечностей» (2002) по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей, для выбора оптимального уровня ампутации следует определять чрескожное напряжение кислорода (ТсРО2) на уровне предполагаемой ампутации в дополнение к клиническим данным. Однако показатели измерения чрескожного напряжения кислорода также не являются абсолютно достоверными [Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечностей», 2002; Ступин В.А., 2010; Ameli F.M. et al.,
1989; Falstie-Jensen F., 1989]. Многие исследователи отмечают высокую информативность допплерографии в выборе уровня ампутации, в частности на основании определения регионарного систолического давления [Колесов Н.А., 1986, Шор Н.А., 1994]. Однако его величина отражает характер и выраженность пульсовой волны только в магистральном сосуде и не позволяет определить степень компенсации тканевого кровотока.
Предложены такие инструментальные методы, как радиоизотопная
сцинтиграфия, термография, импедансометрия, лазерная доплеровская
флоуметрия и даже гистологическое исследование мягких тканей на различных уровнях [Милюков В.Е., Полунин С.В., 2011]. Однако, ни один из них не нашел широкого применения из-за низкой информативности либо высокой стоимости и длительности исследования.
Отсутствие доступного информативного дооперационного критерия жизнеспособности тканей приводит к тому, что в большинстве случаев вопрос о выборе уровня ампутации решается на основании субъективных данных. Так, по мнению некоторых авторов, решить вопрос об уровне предполагаемой ампутации также возможно, используя лишь клинические признаки и зная уровень окклюзии артерии [Степанов Н.Г., Санина В.Г., 2005].
Вместе с тем, непосредственные результаты ампутации на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными. При ампутации голени первичным натяжением заживает от 30 до 92% культей, а реампутация требуется в 4-30% случаев, из них у около 30% пациентов реампутация производится выше колена [Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечностей», 2002; Poredos P., 2005; Karam J. et al., 2013].
Неудовлетворительные результаты лечения больных с осложнениями
после ампутаций нижних конечностей по поводу ХКИНК свидетельствуют о
необходимости разработки современных объективных методов выбора
оптимального уровня ампутации конечностей и способа формирования культи
при невозможности выполнения ангиохирургической коррекции
магистрального кровотока и сохранения конечности.
На кафедре хирургии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
разработан метод интраоперационного гистохимического исследования
(ИГХИ), основанный на косвенном определении активности
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) мышечной ткани по реакции с нитросиним тетразолием. В предыдущих исследованиях (Кочубей В.В., 2013) метод показал высокую информативность для прогнозирования ранних послеоперационных осложнений при ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии.
Степень разработки темы исследования. Вышеназванные актуальные
проблемы являются причиной поиска новых подходов и свидетельствуют о
необходимости разработки современных объективных методов выбора
оптимального уровня ампутации конечностей и способа формирования культи
при невозможности выполнения ангиохирургической коррекции
магистрального кровотока и сохранения конечности. При наличии
значительного количества научных работ и современных методов
хирургического лечения хронической критической ишемии нижних
конечностей данная тема продолжает оставаться дискутабельной в хирургии.
Цель исследования: разработка объективного метода оценки
жизнеспособности тканей на уровне ампутации улучшить результаты лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. В работе решались следующие задачи:
1. Определить информативность различных интраоперационных
критериев оценки жизнеспособности мышечной ткани на уровне ампутации у пациентов с ХКИНК.
2. Провести корреляцию результатов интраоперационного
гистохимического исследования активности ЛДГ мышечной ткани с
гистохимическими признаками жизнеспособности мышечной ткани.
3. Применить интраоперационную гистохимическую идентификацию в
качестве объективного критерия выбора уровня ампутации и способа
формирования культи и оценить полученные результаты.
4. Оценить влияние учета результата интраоперационной
гистохимической идентификации на частоту и структуру ранних
послеоперационных осложнений ампутации.
Научная новизна исследования. Применена интраоперационная гистохимическая идентификация (ИГХИ) для объективизации уровня ампутации.
Проведено сравнение информативности различных объективных критериев определения уровня ампутации у пациентов нижних конечностей с хронической критической ишемией.
На основе систематизированного подхода разработан алгоритм выбора оптимального уровня ампутации и способа формирования культи, проведен анализ эффективности разработанного алгоритма.
Определена специфичность и чувствительность НСТ-теста в оценке жизнеспособности мышечной ткани при выборе уровня ампутации нижних конечностей.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Предложенный метод хирургического лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, за счет сокращения сроков заживления ран и снижения числа ранних послеоперационных осложнений. Разработанный метод в перспективе может найти применение в других областях хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
Неудовлетворительные результаты лечения больных с осложнениями после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии свидетельствуют о необходимости разработки современных объективных методов выбора оптимального уровня ампутации конечностей и способа формирования культи.
Высокое число ранних послеоперационных осложнений у больных после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии на фоне гнойно-некротического поражения дистальных отделов конечностей обусловлено исходной ишемией тканей на уровне ампутации.
Разработанный интраоперационный экспресс-метод оценки активности
лактатдегидрогеназы скелетных мышц позволяет объективно оценить
жизнеспособность тканей на уровне ампутации, а его применение способствует
объективизации выбора уровня ампутации конечностей и способа
формирования культи при невозможности выполнения ангиохирургической коррекции магистрального кровотока и сохранения конечности.
Методология и методы исследования. Диссертационная работа выполнена на высоком научно-методическом уровне, на основании большого количества клинического материала, с использованием высокотехнологических методов обследования и оперативных вмешательств. Анализ полученных данных проведен с применением адекватных статистических методов и компьютерных программ.
Степень достоверности и апробация диссертации
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на
следующих публичных мероприятиях: Первом Международном конгрессе
посвященной 90-летию профессора Б. М. Костюченка «Раны и раневые
инфекции», Москва, 2012г.; Международном научно-практическом конгрессе
«Сахарный диабет и хирургические инфекции», Москва, 2013г.;
Межрегиональной научно-практической конференции Министерства
здравоохранения Калужской области и ГБУЗКО «Современный подход к лечению гнойных ран» Калуга, 2016г.
Апробация диссертации состоялась на заседании конференции
сотрудников кафедры хирургии ФППОВ ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.
М Сеченова» Минздравсоцразвития России и ГУЗ «Городская клиническая
больница № 64» являющейся также базой Российского университета дружбы
народов, Российского Государственного Медицинского Университета
21.10.2015г.
Личный вклад автора заключается в получении научных результатов,
представленных в диссертационной работе, состоит в определении направления
исследования, его цели и задач, научно-информационном поиске, разработке
дизайна исследования, сборе материала исследования, его анализе и
статистической обработке, формулировке выводов и практических
рекомендаций. Автор лично участвовал в лечении больных, интерпретировал результаты их обследования и лечения.
Внедрение результатов работы. Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в практику отделений гнойной хирургии филиала «Южный» Городской Клинической Больницы № 13 г. Москвы, а также используются в учебном процессе кафедры хирургии ФППОВ ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М Сеченова».
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специализации 14.01.17 – «Хирургия». А так же области исследования согласно пункту 4, экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.
Объ м и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 16 рисунками. Список литературы включает 220 источников, из них 86 отечественных и 134 зарубежных.
Ключевые положения хирургического лечения большой ампутации ХКИНК
Важным этапом диагностики, по мнению ряда авторов, является определение кровоснабжения тканей [Kastrup J., 1987; Harris J.P., 1988; Iyem H., 2009; Jaffery Z., 2011; Lee A., 2011]. Метод лазерной допплерографии (ЛД) основан на эффекте отражения красного луча гелий-неонового лазера от форменных элементов, движущихся в капиллярах кожи на глубине до 1 мм, и позволяет объективно оценить состояние микрогемодинамики в поверхностно расположенных тканях [Кохан Е.П., 1997; Fairs S.L., 1987]. ЛД, как правило, дополняется пробами с реактивной постокклюзионной гиперемией, фармакопробами с вазапростаном или нифедипином, а также пробой с симпатической стимуляцией [Казаков Ю.И., 1997; Jaffery Z., 2011].
Все это в совокупности позволяет выявить резервы капиллярной перфузии, степень нарушения микроциркуляции, а также возможное участие симпатического (спастического) компонента в микроциркуляторных расстройствах, что важно при развитии ХКИНК для определения дальнейшей тактики лечения [Дроздов С.А., 1991; Cao P. et al., 2011].
В работе Ю.А. Бурова с соавторами была показана эффективность лазерной допплеровской флоуметрии с использованием накожного и интрао-перационного игольчатого датчика. Были использованы три методики определения у больных с ХКИНК [Буров Ю.А. и др., 1997].
Методика определения базового кровотока на пяти различных уровнях [Покровский А.В., 1994; Del Guerico, 1986] основана на соразмерном количественном сравнении базового кровотока по пяти уровням, при котором кровоток дистальных уровней сравнивается с кровотоком в верхней трети бедра, принимаемым за 100% [Швальб П.Г., 1996]. Также проводится оценка результатов постишемической пробы (постишемической реактивной гиперемии), выполняемой на пяти уровнях (не менее трех уровней) [Мач Э.С., 1996; Hoffman U., 1994].
Нельзя не отметить, что определение базового кровотока из пяти уровней не несет диагностического значения, а является только показателем поражения системы микроциркуляции. При методе сопоставления также не было получено сколько-нибудь значимых результатов. При неинвазивной оценке кожной микроциркуляции наибольшее диагностическое значение имеет оценка результатов кожной пробы [Буров Ю.А., 1997].
Для количественной оценки микроциркуляции и определения кожного перфузионного давления применялся метод местной инъекции радиоиндикаторов йод-131, йод-125, ксенон-133 [Holstein P., 1982], позволяющий довольно точно оценить состояние кожного кровотока и прогнозировать заживление при ампутациях нижних конечностей, однако его использование нежелательно из-за необходимости инвазивной инъекции препарата в ише-мизированную конечность [Wagner W.H., 1988].
W.S. Moore один из первых показал эффективность методики при инъекции ксенона-133 [Moore W.S., 1977]. Разными авторами было определено, что критическая скорость кровотока, достаточная для эффективного заживления культи, составляет от 1,76 до 2,6 мл /100 г ткани/мин. [Moore W.S., 1977; Silberstein E.B. et al., 1983; Avci S., Musdal Y. , 2000]. В исследованиях J.M. Malone с соавторами на 137 ампутациях нижних конечностей было показано, что при скорости кровотока, превышающей 2,2 мл/100 г ткани/мин. в 95% случаев культи заживают первичным натяжением и не требуют проведения реампутаций [Malone J.M et al., 1979]. Была доказана и диагностическая эффективность 125I-йодоантипурина для эффективного заживления культи при значениях кровотока выше 2,2 мл/100 г ткани/мин. [McCollum P.T., 1985].
Простота этой методики в том, что введение ксенона-133 может быть проведено на любом уровне, выбор места введения не зависит от последующего выведения ксенона из конечности. Близкими по значимости к этому методу являются показатели кожного перфузионного давления, близкого к артериальному давлению, достигаемому при надутой манжете выше места внутрикожного введения изотопа до того как препарат полностью выведен [Faris I., 1986; Watanabe Y. et al., 2011; Nielsen S.L. et al., 2011].
Еще один сцинтиграфический метод – 123I-антипуриновый тест. В сочетании с оценкой кожного перфузионного давления и кровотока он является эффективной мерой для определения уровня ампутации нижних конечностей, однако не получил широкого распространения ввиду малой доступности его проведения [Dwars B.J., 1989].
Определение теплообразования можно использовать для оценки обмена веществ в качестве критерия нормы и патологии. Дистанционная термография (инфракрасная термометрия) позволяет фиксировать радиационную температуру в заданной точке поверхности с точностью до 0,1–0,0С. Такой метод информативен в распознавании сосудистых нарушений и их осложнений, дает возможность для осуществления динамического контроля за состоянием тканей. Метод прост в исполнении и безвреден [Никулин Н.А., 1987; Розенфельд Л.Г., 1987; Торопов Ю.Д., 1989].
В соответствии с полученными данными термографического исследования возможно прогнозировать уровень ампутации у больных с терминальными стадиями ишемии, при которых нельзя выполнить реконструктивную операцию [Михайлов М.С., 1997].
Так, при использовании метода термографии и оценки скорости кожного кровотока было проведено 100 ампутаций, 81 из которых – с сохранением коленного сустава и 6 потребовали реампутаций (7,5%), что подтверждает диагностическую значимость данной методики [Mc. Collum, 1985, 1988].
Имеется ряд сообщений о значении кожной термометрии для определения оптимального уровня ампутации [Holstein P., 1982]. Вместе с тем установлена выраженная вариабельность кожной температуры в зависимости от разных условий окружающей среды и общего состояния пациента, поэтому этот показатель не является объективным критерием [Абышов Н.С., 2005]. Несмотря на то что прямая термометрия не считается информативным методом определения границы жизнеспособности ткани, картирование изотермических слоев позволяет оценить не только жизнеспособность тканей, но и совпадает с кожным кровотоком, что по сути обосновывает методику «косой лоскутной ампутации» [Spence V.A., 1981].
По данным L. Lantsberg с соавторами, наиболее информативным методом из трех анализируемых (ТсРО2, ЛПИ и ЛДФ) для определения уровня ампутации стала лазерная допплеровская флоуметрия (далее – ЛДФ); средние значения при уровне ниже коленного сустава составили 36 мВ (20–85) на передней и 34 мВ (20–80) на задней поверхности; на уровне бедра средние значения – 10 мВ (10–18) на передней и 11 мВ (8–38) на задней поверхности (р 0,01) [Lantsberg L. et al., 1991].
Трехфазная сцинтиграфия с фосфатными комплексами (с Тс-99м-пирфотехом, вводимом внутривенно в дозе 370–500 МБк, лучевая нагрузка 2,1–2,85 м3в) у больных с ХКИНК позволяет определить уровень окклюзии и степень жизнеспособности тканей при остром тромбозе [Кудряшова Н.Е., 2007]. При этом проводят сравнение накопления препарата в ишемизиро-ванной и здоровой конечностях. Метод основан на повышенном накоплении препарата при наличии воспаления и некроза тканей [Labbe R., 1988; Sarikaya A. et al., 2006].
Еще одним из часто применяемых методов радиоиндикации в оценке микроциркуляции является метод клиренса радиоактивного Хе из внутримышечного депо, ценность которого заключается в возможности определения кровотока при различных физиологических состояниях конечности – в состоянии покоя, при физических нагрузках в сочетании с ишемией [Clyne С.A., 1985].
C помощью метода динамической и статической сцинтиграфии мягких тканей нижних конечностей возможны изучение состоятельности рези-стивного звена микроциркуляторного русла у пациентов с ХКИНК и оценка жизнеспособности пораженного сегмента конечности у пациентов. Этот метод дает возможность неинвазивно определить объемный кровоток, мышечную перфузию и изменение параметров микроциркуляции в динамике для установления уровня ампутации [Омаржанов О.А., 2004].
Исследование результатов ультразвуковой допплерографии магистральных артерий нижних конечностей
Передний кожно-мышечный лоскут выкраивали таким образом, чтобы его вершина находилась тотчас выше верхнего полюса надколенника, медиальный край – в проекции Гюнтерова канала на 3–4 см проксимальнее предполагаемого уровня ампутации, латеральный край – на линии, соединяющей большой вертел с наружным надмышелком бедра. Длина лоскута должна примерно соответствовать диаметру бедра на уровне ампутации. Лоскут мо-билизировали, рассекая мышцы передней группы, и осуществляли поэтапный надежный гемостаз. Выкроенный лоскут тупым и острым путем отделяли от бедренной кости до уровня пересечения кости. При этом оценивали цвет, кровоточивость и сократимость мышц на уровне ампутации. Лоскут отворачивали кверху, что позволяет получить широкий доступ к бедренным сосудам. Осуществляли тщательный гемостаз. Артерию и вену выделяли в проксимальном углу раны, пересекали, прошивали и перевязывали. Надкостницу бедренной кости рассекали на 3–5 см дистальнее уровня пересечения сосудов и отслаивали книзу. Позади кости проводили пилу Джигли. Такая подготовка позволяла сэкономить время после выкраивания заднего кожного лоскута и таким образом сократить кровопотерю. Короткий задний кожно-фасциальный лоскут выкраивали поперечным разрезом по задней полуокружности бедра. Перевязывали большую подкожную вену, коагулировали мелкие подкожные сосуды. Пилой Джигли пересекали бедренную кость точно по линии рассечения надкостницы. Большим ампутационным ножом в одно движение пересекали мышцы задней группы. Культю фиксировали в положении сгибания с помощью однозубого крюка, введенного в костно-мозговой канал; таким образом получали хороший доступ к тканям заднего лоскута. Останавливали кровотечение из сосудов, наиболее значительными из которых являются глубокая артерия бедра, на уровне средней 1/3 бедра расположенная позади бедренной кости, и артерия, сопровождающая седалищный нерв. Обработка культи седалищного нерва включала его выделение (не вытягивание!) на 5–7 см проксимальнее, перевязку рассасывающимся шовным материалом и отсечение острым скальпелем. Несмотря на то что вопрос о целесообразности интраоперационной блокады нервных стволов для профилактики послеоперационных болей остается открытым, как правило, в культю нерва вводили раствор анестетика.
Оценивали жизнеспособность мышц, как с помощью традиционных критериев, так и используя интраоперационный экспресс-метод оценки активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани (ИГХИ). При наличии признаков нарушения кровоснабжения отдельных мышц выполняли их экстирпацию. При нежизнеспособности большого массива тканей, делающей невозможным формирование культи на данном уровне без натяжения, производили необходимое укорочение костной культи. Опил кости аккуратно обрабатывали рашпилем, избегая отслойки надкостницы. Обязательным условием являлось дренирование межмышечного пространства позади бедренной кости, наиболее уязвимого для образования послеоперационных гематом. Мы отдавали предпочтение сквозному дренированию перфорированной трубкой, проведенной через контрапертуры. Опил кости без натяжения укрывали передним кожно-мышечным лоскутом. Линия сшивания мышц приходится на заднюю поверхность культи, таким образом отсутствует натяжение над костной культей. Важным моментом являлась фиксация тонкой и портняжной мышц, так как в противном случае возможно их сокращение и образование гематом в мышечных футлярах. Обычно накладывали 5–6 швов рассасывающимся шовным материалом. Послойно ушивали фасцию и кожу. В послеоперационном периоде проводили аспирационное или проточное дренирование. Сквозной дренаж позволял контролировать проходимость трубки, извлекать из нее геморрагические и фибринозные сгустки. При неосложненном течении дренажную трубку удаляли на вторые–третьи сутки и начинали эластическое бинтование культи.
Оптимизация клинической ценности диагностических тестов и сравнение информативности экспресс-метода оценки активности лактатдеги-дрогеназы мышечной ткани с традиционными критериями были изучены с учетом распространенности, чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предсказательной ценности интраоперационных критериев жизнеспособности мышечной ткани на уровне ампутации. К числу традиционных критериев, используемых во время операции для определения жизнеспособности мышечной ткани, мы отнесли следующие: кровоточивость мышцы на разрезе; сократимость при раздражении коагулятором; отек мышцы.
Оценку проводили субъективно, учитывая мнение оперирующего хирурга. Данные признаки были формализованы по шкале для отека: «0» – отсутствует; «1» – умеренный; «3» – сильный; для кровоточивости и сократимости «1» – отсутствует, «2» – снижена. «3» – норма. Такие традиционные визуальные признаки, как мозаичность кровенаполнения, «глинистый вид» мышцы на разрезе, атрофию тканей, мы не оценивали из-за трудности их формализации.
Формализация практической клинической ценности различных методов диагностики (ИГХИ, определение кровоточивости, сократимости, наличие отека) была проведена с помощью чувствительности, специфичности и общей точности.
Информативность интраоперационного гистохимического исследования, анализ активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани на уровне ампутации при ХКИНК для прогнозирования развития послеоперационного некроза мышц культи
В качестве интраоперационного критерия жизнеспособности мышечной ткани у пациентов с хронической ишемией мы использовали разработанный на кафедре хирургии ИППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова метод экспресс-оценки активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани по реакции с нитросиним тетразолием.
Для определения эффективности данной методики мы изучили ее информативность для прогнозирования развития ранних местных послеоперационных осложнений, в частности послеоперационного некроза мышц культи.
Предыдущие исследования (Кочубей В.В., 2012) позволили установить «пороговое» значение скорости образования пигмента в биоптате мышцы, являющееся предиктором развития послеоперационного некроза. Время тотального окрашивания фрагмента жизнеспособной мышцы составило, по нашим данным, 5 минут. Более медленное образование формазанов свидетельствовало о выраженном снижении окислительно-восстановительных процессов в мышечной ткани, что приводило к нарушению процессов регенерации и обусловливало развитие клинически значимого некроза мышц культи.
В настоящем исследовании была изучена информативность интра-операционного гистохимического исследования (ИГХИ) и произведено ее сравнение с традиционными критериями интраоперационной оценки жизнеспособности мышечной ткани.
Зависимость клинического результата операции от интраоперационно определенной активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани представлена в табл. 3.5. Таблица 3.5 Соотношение результатов интраоперационного макроскопического гистохимического исследования (ИГХИ) и клинического результата ампутации Признак Результат Клинический результат Заживление без осложнений Некроз мышцы Всего Абс. % Абс. % Абс. % Время тотального прокрашивания био-птата мышцы 5 минут 176 1 177 5 минут 11 18 29 Всего 187 19 206 100,0
Как видно из данных табл. 3.5, в изученной группе пациентов замедление скорости тотального прокрашивания биоптата мышцы более 5 минут продемонстрировало достоверно положительный результат в 18 наблюдаемых случаях, достоверно отрицательный – в 176 случаях. Ложноположительный результат отмечен для 11 мышц, ложноотрицательный – для одной мышцы.
На основании полученных данных по формулам, представленным в разделе 2.2.1, рассчитаны показатели информативности данного диагностического теста: чувствительность – 94,7%, специфичность – 94,1%, общая точность – 94,2%, сравнительная характеристика информативности различных интраоперационных критериев жизнеспособности мышечной ткани на уровне ампутации представлена на диаграмме (рис. 8).
Как следует из представленной диаграммы, в наших наблюдениях отмечена значительно более высокая точность ИГХИ по сравнению с субъективными критериями оценки жизнеспособности мышечной ткани за счет более высокой чувствительности и значительно более высокой специфичности. Другими словами, если при пониженной кровоточивости и сократимости мышц в большинстве наблюдений можно было рассчитывать на неосложненное течение послеоперационного периода, то замедление образования пигмента в биоптате мышцы свыше 5 минут с высокой степенью Рис. 8. Соотношение основных показателей информативности различных интраоперационных критериев оценки жизнеспособности мышц на уровне ампутации у пациентов с хронической критической ишемией достоверности являлось предиктором клинически значимого мионекроза культи. В то же время высокая скорость реакции свидетельствовала о достаточной активности процессов аэробного обмена в мышце и, следовательно, позволяла считать адекватным выбор уровня ампутации.
Таким образом, на основании представленных данных можно сделать вывод, что интраоперационный гистохимический экспресс-метод определения активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани на уровне ампутации у пациентов с ХКИНК (хронической критической ишемией нижних конечностей) является высокоинформативным методом оценки жизнеспособности тканей и может быть использован в качестве объективного критерия выбора оптимального уровня ампутации.
Наряду с интраоперационной оценкой состояния мышц на уровне ампутации нами проанализированы гистологические изменения в соответствующих мышцах. Были исследованы 206 фрагментов мышц, подвергнутых ИГХИ. Кроме того, в анализ были включены данные по 25 мышечным фрагментам, полученным при ревизии тканей голени у 8 пациентов. Согласно результатам комплексной интраоперационной оценки жизнеспособности тканей ниже коленного сустава, было принято решение о выполнении ампутации у этих больных на более высоком уровне, после чего произведена повторная оценка состояния мышц на уровне бедра. Таким образом, общее число подвергнутых анализу мышечных фрагментов составило 231.
В нашем исследовании характерной особенностью гистологического исследования мышц в условиях хронической ишемии был мозаичный характер поражения, при котором микроскопическая картина могла значительно различаться на разных срезах одного фрагмента мышцы.
Оценка гистологического исследования мышечной ткани показала, что при скорости окрашивания мышечной ткани свыше 5 минут более характерной была гистологическая картина выраженной ишемии, сопровождающейся нарушением клеточных элементов мышечной ткани, выражающимся цитолизом, кариолизисом, а также нарушением поперечной исчерченности миоцитов. В 24,7% случаях в период окрашивания более 6 минут были выявлены микроскопические признаки некроза мышечной ткани (табл. 3.6).
При окрашивании участка мышечной ткани в интервале 6 минут и более самым значимым количественным критерием стал кариопикноз, который в данном исследованном интервале наблюдался у 91,3% мышц. Также при исследовании клеточной струкуры мышечной ткани в интервале 6 минут минут выявлены цитолиз (86,2%), кариолизис (85,3%), нарушение поперечной исчерченности (89,6%), лейкоцитарная инфильтрация (87,9%).
Выбор более высокого уровня ампутации (при ИГХИ 5 минут)
Нами проведено сравнение информативности ИГХИ с традиционными интраоперационными критериями жизнеспособности мышечной ткани для прогнозирования развития клинически значимого некроза мышц культи в раннем послеоперационном периоде. Полученные данные свидетельствуют, что выявляемое с помощью ИГХИ снижение активности процессов окислительного фосфорилирования мышечной ткани является достоверным предиктором некробиоза на фоне операционной травмы. Согласно полученным нами результатам, чувствительность ИГХИ для прогнозирования ми-онекроза составила 94,7% при специфичности 94,1%. Рассчитанная общая точность равна 94,2%.
Полученные данные позволили заключить, что ИГХИ является объективным методом экспресс-оценки жизнеспособности мышечной ткани в условиях хронической ишемии и операционной травмы.
В нашей работе мы впервые использовали ИГХИ для определения хирургической тактики – окончательного определения уровня ампутации и способа формирования культи. Строгое соблюдение температурного режима позволило повысить стабильность полученных результатов.
Применение интраоперационного экспресс-метода оценки жизнеспособности мышечной ткани позволило объективизировать выбор уровня ампутации и добиться снижения частоты ранних послеоперационных осложнений с 33,3 до 17,9%. При этом отмечено изменение структуры осложнений. Частота самого тяжелого раннего послеоперационного осложнения некроза мышц культи снизилась с 16 до 0%.
Чрезвычайно важной задачей является сохранение коленного сустава пациентам с проксимальным уровнем окклюзии магистральных артерий. Анализ полученных данных ИГХИ для окончательного определения уровня ампутации позволил выполнить ампутацию на уровне голени у шести пациентов с окклюзией подколенной артерии. В случаях прокрашивания фрагментов передней берцовой и икроножной мышц менее 6 мин. выполнялись экстирпация камбаловидной мышцы и миопластическое формирование культи, по Бюржесу. Ни в одном из шести наблюдаемых случаев не было отмечено осложнений, связанных с некрозом мышц культи.
При более медленном образовании пигмента во всех мышцах на уровне ампутации голени выполняли одномоментную коррекцию уровня с ампутацией на уровне средней 1/3 бедра.
При существенной разнице в сроках окрашивания различных мышц на уровне ампутации производились резекция или экстирпация соответствующих мышц и формирование культи из оставшихся жизнеспособных тканей.
При «пограничном» значении ИГХИ в 5–6 минут считали возможным воздержаться от наложения глухого шва на рану культи. Накладывали наводящие или отсроченные швы, закрытие раны производили после наблюдения за состоянием мышц в течение одних–трех суток, после чего выполняли закрытие раны либо, при формировании участков некроза, некрэктомию.
Анализ осложнений без учета ИГХИ показал, что самыми распространенными были некроз мышц (16%), краевой некроз кожи, частичное нарушение заживления кожной раны (6,7%). Гематомы и серомы, а также нагноение послеоперационных ран без массивного некроза мышц составляли по 5,3% случаев.
Использование ИГХИ в качестве объективного критерия выбора уровня ампутации и способа формирования культи позволило сократить число ранних послеоперационных осложнений с 33,3 до 17,9% за счет резкого снижения частоты послеоперационного мионекроза. В наших наблюдениях не было отмечено ни одного случая этого осложнения.
Полученные данные свидетельствуют о высокой информативности макроскопического гистохимического экспресс-метода оценки активности дегидрогеназ мышечной ткани для определения степени жизнеспособности скелетной мышцы и прогнозирования развития ранних послеоперационных осложнений при ампутации нижних конечностей по поводу ХКИНК. Кроме того, отправленные на гистологические исследования биопта-ты мышц подтвердили, что для мышечной ткани, в которой частичное образование формазанов происходило в период 6 мин. и более, была характерна гистологическая картина выраженной ишемии, сопровождавшейся нарушением клеточной структуры мышечной ткани. В исследованных участках мышц наблюдалось нарушение межклеточных контактов, за счет чего нарушалось обеспечение транспортных и барьерных свойств и снижалось поддержание механической целостности ткани.
В мышечных волокнах наблюдался распад саркоплазмы на однородные глыбки, которые располагались на некотором расстоянии друг от друга. Сарколемма в таких волокнах была сохранена, в участках между глыбками она была слипшаяся и имела вид тонкого натяжения, западающего между глыбками. Изменения в ядрах приводило к изменению структуры, что под влиянием кариолизиса сопровождалось растворением пикнотического ядра в результате действия лизосомной дезоксирибонуклеазы. В мышечной ткани также выявлялись участки в виде миомаляции и фокусов полиморфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрации.
В артериях мелкого калибра и капиллярах проявлялись стазы крови, микротромбы и микрокровоизлияния с разрывом мелких сосудов.
При скорости тотального окрашивания мышечной ткани 5 мин. и менее, как правило, гистологические признаки ишемии определялись как дегенеративные изменения в виде исчезновения поперечной исчерченности миоцитов. Некоторые волокна имели разрыв сарколеммы и полный распад саркоплазмы на мелкие глыбки и зерна.
В соответствующих местах наблюдался также разрыв сосудов и, как следствие, – появление кровоизлияний. Клеточные ядра характеризовались их нечеткими границами.
Реакция с использованием НСТ является быстрым, простым и надежным полуколичественным тестом, который может быть применен во время операции. При этом отмечается низкая стоимость исследования и отсутствует необходимость в дорогостоящем оборудовании, не удлиняется время операции, так как тест проводится одновременно с выполнением ее основных этапов – обработки сосудистого пучка, нервных стволов и опила кости, гемостаза, а также уходом за раной. Полученные нами данные позволяют надеяться, что в результате внедрения метода ИГХИ в широкую клиническую практику удастся не только значительно снизить число ранних послеоперационных осложнений, но и улучшить функциональные результаты операции. Гистохимическая идентификация ишемического поражения скелетной мышцы представила полную картину повреждения мышечной ткани по скорости тотального прокрашивания исследуемого биоптата мышцы, что указывало на то, что функция мышц при ишемическом поражении изменилась. Чем быстрее происходит окрашивание мышц на уровне усечения конечности, тем меньше вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде. Наши исследования вывели порог тотальной окраски (образование формазанов) мышцы 5 мин. и менее.
Из вышеизложенного следует вывод, что традиционные интраопе-рационные критерии оценки жизнеспособности тканей, такие, как кровоточивость, сократимость мышц, отек, на уровне ампутации не обладают достаточной информативностью для прогнозирования ранних послеоперационных осложнений за счет низкой специфичности. Интраоперационное макроскопическое гистохимическое исследование активности лактатдеги-дрогеназы мышечной ткани обладает высокой точностью для прогнозирования некроза мышц культи в послеоперационном периоде. Полученные данные продемонстрировали корреляцию между скоростью реакции и частотой ранних послеоперационных осложнений, а также между гистологическими признаками ишемического повреждения мышц. Это позволяет рекомендовать этот метод ИГХИ для объективизации выбора уровня ампутации.