Введение к работе
Актуальності, __темы. Несмотря на достижения современной хирургии и реаниматологии, профилактика и лечение острьк желудочно-кишечных кровотечений у больных с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде до настоящего времени остается сложной и нерешенной медицинской проблемой.
Наиболее частыми причинами желудочно-кишечных кровотечений являются язвы пищеварительного тракта и геморрагический диатез (Пелещук А.П. с соавт., 1985). Острые гастродуоденальные язвы возникают как осложнение у тяжелобольных после травматичных хирургических вмешательств, на фоне септических состояний и интоксикаций (Шутоп AM, Крнвошапкнн В.Г., 1982; Геллер Л.И. с соаит., 1984; Юмашев Г.С. с соавт., 1984; Collini F.I., Brcner В., 1990; Killer М.Е. с соавт., 1990; Курыгнп А.А. с соавт., 1992).
Частота возникновения острых гастродуоденальных язв у больных с печеночной недостаточностью составляет до 24% (Широкова К.И., 1980; Поташов Л.В., 1983) примерно в 30-50% случаев они осложняются проистечением (Курыгнп АЛ. с соавт., 1992).
Летальность при развившемся кровотечении остается высокой и достигает 76% (Розенталь Р.Л. с соавт., 1934; Вихриев Б.С., 1985; Пелещук Л.П. с соавт., 1985; Пинский СБ. с соавт., 1985; Bank S., 1985).
Патогенез послеоперационных острых язв при печеночной недостаточности до сих пор окончательно не выяснен, что неизбежно ведет к выполнению паллиативных операций (Братусь В.Д. с соавт., 1980; Хо'лявко В.К. с соавт., 1984).
Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы и цель исследования.
Цель_лссАадозапия состоит п изучении патогенеза острых гастродуоденальных язп у больных с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде, разработке и внедрении в клиническую практику методов доклинической диагностики нарушения функции печени, а также профилактики и лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных с печеночной недостаточностью.
Задачи исследования. В ходе исследования решались следующие задачи:
-
Оценка степени участия кислотно-пептической агрессии в возникновении желудочно-кишечных кровотечений у больных с печеночной недостаточностью в первые дни после хирургических вмешательств.
-
Исследование информативности антипиринового теста и бромсульфалеииовой пробы в ранней доклинической диагностике нарушений функций печени.
-
Использование методов доклинической диагностики у борних с печеночной недостаточностью для профилактики желудочно-кишечных кровотечений в раннем послеоперационном периоде.
-
Разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий для больных с желудочно-кишечными кровотечениями при печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Научлзя_ііозизна. Установлена взаимосвязь желудочно-кишечных кровотечений из острых язв с нарушениями функций печени. Исследовано влияние нарушений детоксицирующей и экскреторной функции печени на возникновение желудочно-кишечных кровотечений из острых язв в раннем послеоперационном периоде. Получены новые данные о характере изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и кислотообразующей функции желудка в зависимости от нарушений функции печени. Экспериментально
5 обосновано испольэоь^ние бромсульфаленновой пробы и антнпнринового теста для ранней доклинической диагностики скрытой печеночной недостаточности. На основе проведенных исследований разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий и ранней диагностики для больных с желудочно-кишечными кровотечениями при печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Практическая ..значимость _ работы. Представленные в работе данные расширяют представления клиницистов о сложных механизмах возникновения желудочно-кишечных кровотечений из острых гастродуоденальных язв у больных с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде, что позволяет более эффективно проводить комплексное лечение. Проведение бромсульфаленновой пробы и антнпнринового теста у больных со скрытой печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде может быть использовано для лабораторно-диагностической оценки степени тяжести, течения, прогноза заболевания и профилактики желудочно-кишечных кровотечений у этой категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных с печеночной недостаточностью ранний послеоперационный период часто осложняется развитием желудочно-кишечных кропотсченмй, причиной которых являются острые гастродуоденальные язвы.
-
С целью профилактики острых желудочно-кишечных кровотечении у этой категории больных показаны выборочная систематическая фнброгастродуоденоскопия, рН-метрия желудка контроль за изменениями в системе гемостаза и в зависимости от полученных данных профилактическое лечение.
3. Для прогнознроваїшя острых желудочно-кишечных
кровотечений у больных с печеночной недостаточностью в раннем
послеоперационном периоде эффективным» являются
антнпнрнновый тест и бромсульфалеиновая проба, а для омснкн тяжести эндогенной шггокснкацнн достаточно надежным метод определения сорбционной способности эритроцитов..
Апробация ы__„реалшация ... результатов работы. По теме
диссертации опубликовано 9 печатных работ. Материалы исследований обсуждались на итоговой конференции ВНОС Военно-медицинского факультета (Горький, 1985; 1986), на XLII общеинститутской итоговой научной студенческой конференции (Горький, 1986), на итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей Ш факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1993; 1994; 1995), на научной конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения острого перитонита и желудочно-кишечных кровотечений" (Санкт-Петербург, 1995), на научной конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии, гепп голопш, колопроктологии" (Санкт-Петербург, 1995).
Основные положения диссертационного исследования
используются а учебном процессе кафедры хирургии
усовершенствования врачей Военно-медицинской академии, а также
в практической деятельности Санкт-Петербургского НИИ скорой
помощи им. И.И. Джанелидзе, 442 Окружного военного клинического
госпиталя им. З.П. Соловьева, 367 Группового военного клинического
госпиталя ГРВЗ.
Работа выполнена на кафедре хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии Вооино-медицииской академии. Основу клинического материала составили наблюдения за 142 больными с печеночной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Автор принимал непосредственное
участие в оперативна вмешательствах и послеоперационном лечении большинства больных. Экспериментальная часть исследовании проводилась на той же кафедре, биохимических лабораториях НИИСП имени ЦМ. Джанелидзе и военно-полевой хирургии ВМедА.
Клиннко-эксперимонтальные исследования проводились под руководством лауреата Государственной премии СССР заслуженного деятеля науки РФ доктора медицинских наук профессора А.А. Курыгина при непосредственном участии старшего преподавателя кагЬелры доктора медицинских наук О.Н. Скрябина. Биохимические исследования проводились под руководством кандидата биологических наук Н.С. Немченко.
Структура._и_объем_ работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель представлен 469 источниками литературы, из которых 360 отечественных и 109 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 15 рисунками.