Введение к работе
Актуальность том»» Возросшая хирургическая активность в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки создала' ряд просіяєм, которые не разрешены до настоящего времени.
По данным отечественных и зарубенннх авторов (В.Х.Василок-ко, 1963, Ш.А.ГулорДЕша, 1970, С.В.Кураиов), заболеваемость язвенной болезнью делудка и двенадцатиперстной кийки составляет от .3,7 до 10,2 на ІГ00 населения. Количество операций, которые вн-полняотся яйцам, страдавшим язвенной болезнь»), неуклонно возрае* тает. Наиболее актуальным язляотся лечение" оолоянениих форм язвенной болезни жолудка и двенадцатиперстной кишки: рост временной нетрудоспособности, первичный выход на инвалидность, а также летальность (И.Й.Иоймпрк, 1972, А.И.Горбашко, 1906, Ю.М.Панинрев 1987, Б.А.Веселовский, 1966, Цін $ Ло И/ 1968). ГЙгодно до 29 тысяч операций выполняется по поводу такого грозного осложнения язвенной болезни, как порїюриіил (М.й.Кузин, 1968).
В настояпсе время, разногласий-в необходимости срочного оперативного лечения прободной язви келудка и двенадцатиперстной кішки не существует', так кок выздоровление после операции составляет 95-98?. Возникают опрсдслснныо трудности в правильном виборе хирургического пособия а плане отдаленных результатов.
Извостио более-90 способов лечения перфоратиБноИ язин желудка и двенадцатиперстной кишки СА.Л.ІІ'аллмов, І9С7). Тек не менее, многообразие разработанных оперативных вмешательств,' но вполне удовлетворяют практических врачей либо кз~за плохих отдаленных результатов,' либо сложности их выполнения.
Основным способом опера адэного лечения лиц о прободными язвами'з настоянеє время является угогэание перфоратиьного от--
-2--. веротия, которое производится у 91,3% (Б.А.Ахуджанов, 1983, В.П.Зиневич, 1983). По спорной статистике (Г.В.Пахомова, Н,С« Утешев, 1967) рецидив язвы составляет от Зч,2 до 85,2# после увивания яззы. В то же время следует отметить, что в перспектит ве, насмотри на широкое внедрение в клтгхчеекув практику различных видов ваготомии, ушивание перфоративного отверстия, по-прежнему; йудет выполняться определенной части вольных. В ату группу ёудут входить лица пожилого и старческого возраста, вольные с распространенными формами перитонита, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также лица молодого возраста, у которых отсутствует язвенный анамнез. Но главным является то, что большинство хирургов еще не владеет в совершенстве методиками выполнений ваготоиий и особенно встречает затруднения в выделении заднего отвода блуждающего пера.
Причины возникновения рецидива язвенной болезни после ушивания изучены недостаточно. Небольшое количество работ посвящено исследовании) секреторной функции желудка в отдаленные сроки. Единичные работы посвящены исследовании желудочной секреции в раннем послеоперационном периоде. Не изучена роль первичного ис-оечения язвы шілородуоденальной зоны и выполнение ваготомии при прободной язве в свете ближайших и отдаленных результатов.
разноречивые данные по прииенени» пилоропласиики и ваготомии в лечении прободной пилородуоденальйой язвы не вполне удовлетворяют практических хирургов в сельской местности, которым необходимы конкретные рекомендации по Применяемым операциям для определения тактики лечения» Учитывая то, что первичный, су бет-,, рат при ушивании перфоративной язвы остается, это, естественно, воегда является угрозой, даже если выполнена ваготомия, формирования стеноза (рубцовый и воспалительный вал вокруг язвы).
Опит Плановой хирургии подтверждает этот тезко» Так, при наличии язви а пнлородуоденальиой зоне, ваготомии ускоряет заживление язвы, что может привеоти к стенозу. Поэтому большинство хирургов рекомендует в данной ситуации, несмотря на проведение всех видов ваготомии, выполнение пилоропластики по Мниуличу или Джадо, Кроме того, в литературе не нашли достаточного отражения такие вопросы, как роль передней ваготомии - операции технически более простой,- при иссечении пзр^оративной язва и её пластики по Гвинея е-Микуличу. Не изучены в свете ближайших и отдаленных результатов операции стволовой двухстороннзи ваготомии, роль и место иссечения язвы без ваготомии, а,следовательно, не даны соответствующие рекомендации о целесообразности их применения. Не изучены также изменения в кишечнике, особенно дистальннх его отделов. Актуальность данной проблемы возрастает еще и потому, что за последило годы значительно увеличилось количество больных молодого возраста. Именно отим больным, чпщо всего, приходится
В Последующем ВЫПОЛНЯТЬ ПОВТОрнио ОПОрЗЦШІ, ПріШОДЯИИО К ИНВДЛИ"
днзации либо смеію профессии.
Таким образом, проблемы лечения перйоративной язвы пилоро-дуодензльной зоны являются актуальними и во многих аспектах но« рзиешшки.
Учитнвая випеизлеженное, мы поставили ц е л ы улучшіть результаты лечения прободных пилородуоденальннх язв.
Для достижения поставленной цели следовало решить зада
чи:
I.Изучить в сравнительном аг-покте результаты лечения прободных
пилородуоденальннх язв различными методами оперативных вмеша
тельств, в свете непосредственных и отдаленных результатов
- і» -
обратив основное внимание на роль иссечения перфоративной язвы и применение ваготомии.
2.Обосновать наиболее конкретные показагаїя к применений оптимального метода коррекции с учетом локализации язвы, возраста, тяжести состояния больного, сроков заболевания.
3.Изучить изменения иоторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника в послеоперационном периоде после различных модификаций оперативного лечения прободных пилородуоденальных язв.
I» .Определить в отдаленном периода функцию желез желудочной секреции в группах оперированных больных о применением методов фракционного зондирования желудка и рН-метрии.
І.Доказано, что иссечение язви оо срочным гистологическим исследованием ее краев позволяет выявить характер процесса и определить в ближайшее после операции время дальнейшую тактику лечения больных.
2.Применение двухсторонней стволовой ваготомии о исоечением язвы и пилоропластыой является наиболее эффективным и радикальным Методом лечения прободной язвы пилородуоденальной зоны и позволяет получить более лучшие результаты, чем при выполнении перед, ней стволовой ваготомии.
3.Исследованиями доказано, что передняя стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой дает хорошие отдаленные результаты лечения, является более простой, чем двухото-ронняя, и может быть методом выбора при затруднительных ситуациях в практической хирургии.
- .5 -А.Изучение моторно-эвокуаторной Функции тонкого кишечника позволяет сделать заключение, что пересечение отполов блукдоющего нерва в отдаленном периоде не оказывает существенного влияния на физиологические особенности организма,
Г Определена наиболеэ оптимальная тактика при лечении пилородуо-деняльной яззц d зависимости от возраста, срока заболевания, тяжести сопутствующей патологии, локализации яээы.
2.Лана сравнительная оцтта результатов лечения прободной пило-родуоденодьной язвы в условиях специализированного стационара и pfiионной бояытцы.
3.Виявлено, что применение передней стволовой aaroTowif и пилоро-пластики по одно!) из методик, существенно не удлинянт продолжительности операции, технически но сложны, приводят < хорошим отдаленным результатам, двит. минимальное количестве как интра-опврационных, так и послеоперационных осложнений.
'(.Двухсторонняя стволозая воготомия является сложный, но наиболее аффект ив ним и радикальном мот одой лечения прободных пило родуо-дпнальннх язи и позволяет получить наилучиие результаты.'
5.При наличии выраженное, сопутотвупцеи патологии со сторони основних систем оггшшгма, зепупонного перитонита, вполне обосновано ПР'ЛМеНОНИе ТОЛЬКО КССОЧЄ1РЛЯ язвн с цилорсплпотккоП, что являет-» ся высокой гарантией профилактики стеноза пнлоооду одонлльной зоны.
б.Изучение мо'гогно-отяч'упторнои функции тонкой кишки позволило установить, что поело пересечения стволов блуждающего нерва в 'отдалением периоде"существенных функциональную изменений не наступает.
- б -
на защиту вносятся СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ ГШШБШЯ
І.Иаиболае радикальным методом лечения прободной язвы пилородуо-денальной зоны является еэ иссечение с пилорошшстикой и двухсторонней ваготомией. 2.В затруднительных ситуациях может выполняться передняя стволовая ваготомня 6 иссечением язвы и пилорапластикой. Э.Иссочение ппободной язвы с пилорспластикой пилородуоденальной зоны является высокой гарантией развития стеноза, но в плане отделенных результатов да<зт високий процент рецидивов язвы, Ц.Стволовая ваготомия и иссечение язвы при перфорации в пшюро-дуоденальной зона в отдаленном периоде не приводит к моторно-'Эйакуаторным нарушениям желудка и тонкой кишки.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены на X съезде хирургов Республики Беларусь (г.14мскД991 г.), конференции хирургов Линокой области (г.Минск, 1991г.), На совместной научной конференции кафедры хирургии Белорусского института усовершенствования вшчей С г. Минск, 1992г.'), заседаний хирургического общества г.Минска (1992г.-). Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ БедГИУВ.
0і55НШ1^2_О1^_І5Е!І!і_^ї^вния. По Теме диссертации
опубликовано 5 научных работ, оформлено 2 рационализаторских-предложения.
26.^JL^'bt!LT15?.-S*L^S.EiiliM' Диссертационная работа изложена на ВІ странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заклпчения; выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 265 работ, из которых 1ч9 отечественных и 116 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована % таблицами.
_7-; Материал и методи исследования ,
Основу работы составили собственные клинические наблюдения лечения 1 больных, находившихся на стационарном лечении с 1979 по 1987 г.г. в Мянокой областной клинической оольниие (ГЗб больных) и хирургическом отделении №1 Молодечненской центральної! городской больницы (50 больших), В.связи о отим вое больнке, перенесшие операции по поводу прободных нилородуодензлымх язе,' были разделены на ряд групп согласно поставленных задач. В каждой группе выполнялись однотипные операцій'с той целью, чтобы можно было бы сравнить результати лечонкя.
Первая группа - ушивание язвы (5В больных). ' . Вторая группа - иссечение язвы и пнлороплаотнка по Гейнекс-Микуличу (-'й больных).
Трет ъ п группа - иссечение язвы, пилоропластикп по Гейнекэ-!(икуличу в сочетании с передней стволовой ваготомией (52 больных).
Четвертая группа'- иссечение язвы, пииоропластика по Гзйнеке-Микукичу и двухсторонняя стволовая ваготомия (Jt0 больных).
Чаще всего прободение язв наблюдалось в возрасте.от 20 до 59 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте. Определенной закономерности в выборе метода.операции в зависимости от возраста больных не было. В порой группе уаиваиие язвы производилось в любом возрасте, при любой сопутствующей патологии, независимо от сроков поступления, запущенности перитонита.'Во вторую группу воьли больные, которые имели преклонный'зо.чрасг (5Н,5ії), тяжелую сопутствующую патологи», выраженные симптомы запутанного перитонита.Выраженной закономерности от возраста в выборе метода операции среди больных третьей и четвертой групп не было.
Чаще всего больные всех групп поступали до 12 часов от начала
- 8 -заболевания, что ок&зиаало существенное влияние на сроки оперативного лечения и исходи заболевания. Процент поздней госпитализации незначителен и составил 3,^5. Вибор метода операции зависел от сроков начала заболевания и поступления в стационар. Выраженность паритонеальних явлении являлась противопоказанием к вы -полпенни ваготошш. Продолжительность оперативного вмешательства при прободных гастродуоденальных язвах зависела от типа операции, техники оперирующего хирурга, возникших интраоперациошшх осложнение;, спаечного процесса в брюшной полости и других причин.' Передняя и двухсторонняя стволовая ваготомия суоіественію не вяияли на продолжительность операции. Длительность операции; с нашей точки зрения, приобретала особое значение у тяжелых и ослабленных больных, что зачастую неблагоприятно оказывалось на течение послеоперационного периода.
Виды операций, которые мы применяли в лечении прободных гастродуоденальных язв, общеизвестны и подробно изучены различными авторами. Теоретической предпосылкой для выполнения дренирующих желудок операций явилось то, что при ушивании перфоратинных язв имеется хтубцов о-в ослепительный субстрат краев язвы. При сшивании их и погружении серозно-мышечными ивами создаются условия для развития стеноза, кроме того соединительно-тканное образование в шве в дальнейшем не способствует заживлению язвы, несмотря на произведенную ваготомш. При иссечении язвы сшиваются совершенно здоровые ткани краев с хорошим кровоснабжением, что способствует образованию нежного рубца и, естественно, является определенной мерой профилактики.-Ввиду аыреженнооти спаечного прс цесса в области пшшродуодеиальной язвы иногда возникали сложности в мобилизации двенадцатиперстной кийки по Ко херу. Нами разработан И уСПеШНС Применен "сПОСОб ИССеЧеНИЯ ПерфОраТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВ(
надцатиперстной кишки", без вышеуказанной мобилизации. Этот метод прост в пополнения, мало тювматичен и достаточно надежен. При ваготомии использовали модифицированный зажим Зодорово. При этом нерв брали на зажими на расстояния 2, 5 - Э см друг от друга и перевязывали, о нерв между ними иссекали. Правый, или задний нерв, обнаруживался у правой дшфрагмплыюИ ножки. При этом ми Использовали способ П.М.Постолова, А.А.Поллнцева.
Предоперационная подготовка била кратковременной - в течение I - 2 часи». Этот промежуток времени попользовался для про-веденип ггсотгаошокових мероприятий, коррекции наруиений сердечной и дыхательной деятельности, для проведения общеклинических и биохимических анализов'крови и мочи.
В послеоперационном периоде-у 27% больных применяли пролонгированное выведение из ішрх.о?а, продленную искусственную вентиляцию легких и на этой Фоне проводили коррекций выявленных нару-пошіії гомеостаз. Важное мосто отдавали ранней послеоперационной активности с целью профилактики дцхательиои недостаточности, а также регуляции водомий и нормализации центральной-гемодинамики.
Адекватная послеоперационная декомпрессия играла важну» роль в лечении бопьт:'., особенно при выполнении ваготомии.' Применяемая нлмч методика окапалась весьма эффективной и позволила бистро восстановить ддшгательну 1: активность и пассаж по кишечнику .
Послеоперационный период у больных, перенесших кссечешто яззи, пилоропласпису и ваготомии, су пес тв енно не отличался от послеоперационного периода .у больных, которым выполнялись ушивание язви ил'д иссечение, и протекал значительно легче, чем после резекции желудка.
Накануне выписки больных призволилось рентгенологическое
- 10 -обследование желудка. Лучшие результаты были получены у больных третьей группы, несколько хуже - в четвертой.
Наиболее низкая длительность лечения наблюдалась среди больных первой и третьей групп, более высокая - во второй и че-тиертой группах.
Существенного превалирования послеоперационных осложнений не было ни в одной из групп: первая - Q,6%, вторая - 9,0 третья - 4,6%, четвертая - 7,5$.
Изучение отдаленных результатов производилось на основании анализа 19'+ историй болезней больных в 1967-1989г.г. Из вышеуказанного количества в стационарных условиях о госпитализацией в хирургическое отделение было обследовано IH5 больных. Результаты лечения h9 больных изучены заочным анкетированием.
Отдаленные результаты оценивали как отличные, хорошие, удовлетворительные, плохие. Отличными считали отдаленные результаты у лиц, которые о первых дней после операции и до времени обследования чувствовали себя здоровыми, не предъявляли жалоб, были трудоспособными, как правило, не придерживались диеты. Рентгенологически после операции у них выявлялись небольшие деформации пилородуодопальной зоны. Секреторная функция приближалась к нормальной.
К хорошим относили отдаленные результаты у тех оперированных больных, у которых имели место следующие жалобы: периодическая изжога," отрыжка; тяжесть в опигаотральной области, наличие гастрита с повышенной либо.пониженной кдслотностью. Работоспособность не менялась. Субъективно отмечалось улучшение состояния здоровья после операции.
К удовлетворительным результатам мы относили отсутствие улучшения состояния после операции, Наличие массы жалоб, харак-
- II -
игах.для доопарационкого периода, соблюдение диети, а тякко сии-ше работоспособности и необходимость перевода на более легкий /д. Рентгенологически у них обнаруживались различиио деформации яудка и двенадцатиперстной кишки при существенных расстройствах горной или сокрчтарнай функций ко луді: а и кишечника.
Плохими считались отдаленные результаті; у лиц, у которых еле операции сохранялись признаки язвенной болезни с частыми острениями, или вслодствие возникновения различных поздних ос-кненнП, появились повне симптоми, потребовавшие повторних опара-fl. Рентгенологически и эндоскопически у них выявлены выраженные рушення формы и функции желудка. При исследовании желудочного >дер*имого определялись значительные изменения секреторной функции. На каждого поступившого для клинического обследования больно-> составлялся обязательным план, который включал: общио анализы зови и ночи; анализ крови на содержание глюкозы,' протромбина; {Г} биохимический анализ крови; ионограима,' фракционное зовди-эзание желудочного сока; рИ-метрия-желудка; фиброгастродуодено-сопня; рентгеноскопия пищевода и кзлудкаї рентгенофункциональная зрактеристжа келудка и тонкой кишки. Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с использованием совре-' енноЯ вычислительной техники.