Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы дифференциальной диагностики и лечение доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы. Обзор литературы . 11
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов обследования . 42
Глава 3. Анализ ошибок предоперационной диагностики опухолей щитовидной железы . 58
Глава 4. Метод определения активности протеасом в тканях щитовидной железы (экспериментальная часть). 69
Глава 5. Эффективность нового метода дифференциальной диагностики опухолей щитовидной железы. 91
Заключение. 114
Выводы. 120
Практические рекомендации. 122
Список используемых сокращений. 123
Список литературы. 1
- Характеристика клинического материала и методов обследования
- Анализ ошибок предоперационной диагностики опухолей щитовидной железы
- Метод определения активности протеасом в тканях щитовидной железы (экспериментальная часть).
- Эффективность нового метода дифференциальной диагностики опухолей щитовидной железы.
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В настоящее время отсутствуют абсолютно достоверные методы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы (ЩЖ). Вместе с тем от диагноза зависят объем хирургического вмешательства, степень его травматичности и последующая инвалидизация пациентов.
Необходимый объем операции при аденомах обычно ограничивается гемитиреоидэктомией. В тоже время, при подозрении на рак щитовидной железы, минимальный объем вмешательства включает экстрафасциальную тиреоидэктомию. Эта операция может осложниться параличом возвратного гортанного нерва и стойким гипопаратиреозом, что требует дополнительного лечения (Thomusch 0., 2001). Все пациенты после тиреоидэктомии нуждаются в заместительной гормональной терапии под контролем лабораторных параметров и в ряде случаев в коррекции гипокальциемии (Cooper D.S., 1998; Dahlmann В., 2005). То есть лечение таких больных в послеоперационном периоде является длительным и трудоемким.
Общепринятый метод дооперационной диагностики новообразований щитовидной железы включает УЗИ и цитологическое исследование материала, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ). УЗИ обладает высокой чувствительностью при выявлении опухолевидных образований в паренхиме щитовидной железы, но не позволяет достоверно судить об их природе. Так, по данным литературных источников, 2/3 доброкачественных узловых образований имеют хотя бы один из УЗ-признаков «злокачественности». (Giirsoy А., 2012)
Дифференциальная диагностика по результатам ТАПБ имеет свои ограничения (Frates М.С., 2005; Marqusee Е., 2000). Из-за сложности цитологической верификации диагноза аденом и рака щитовидной железы из
фолликулярных клеток цитологами уже давно применяется термин
«фолликулярная опухоль» без уточнения природы новообразования (Пинский СБ., 2010). Кроме того, ТАПБ является оператор-зависимым методом, его чувствительность определяет опыт цитолога и технологии подготовки материала.
В настоящее время большинство исследователей из разных стран высказывают мнение о непригодности цитологического метода для дооперационной диагностики до 40% новообразований щитовидной железы (Михнин А.Е., 2007; Cooper D.S., 2009; Melillo R.M., 2012; Ward L.S., 2013; Xing M., 2013). При фолликулярных неоплазиях не существует тестов, способных точно определить, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Наиболее высокой является частота ложноположительных результатов при исследовании цитологических препаратов, подозрительных на рак (Burch Н.В., 1995). При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства в качестве дополнительного метода возможно применение срочного интраоперационного гистологического исследования, но в практической деятельности многие хирурги избегают его в связи с возможными ложноотрицательными результатами (MulcahyM.M., 1998).
Разработка нового подхода к диагностике стала возможна благодаря открытию протеасом, отмеченному в 2004 г. Нобелевской премией. Каждый тип клеток характеризуется определенным уровнем общего пула протеасом и соотношением иммунных и конститутивных протеасом (Шарова Н.П., 2006). При онкологических заболеваниях происходят характерные изменения в пуле протеасом, что было подтверждено на моделях злокачественных опухолей в экспериментах и послужило отправной точкой для разработки нового метода дифференциальной диагностики опухолей щитовидной железы.
Цель исследования
Улучшение дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей щитовидной железы путем использования разработанного метода определения активности протеасом.
Задачи исследования:
і. Выполнить анализ ошибок предоперационной дифференциальной диагностики опухолей щитовидной железы и их последствий.
-
Провести сравнительный анализ химотрипсинподобной (ХТП) и каспазоподобной (КП) активностей протеасом в образцах злокачественных и доброкачественных опухолей щитовидной железы и образцах условно нормальной ткани при разных способах нормализации активностей и выбрать диагностически значимые показатели.
-
Исследовать изменение экспрессии субъединиц протеасом в образцах опухолей в сравнении с условно нормальной тканью и разработать критерии дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных неоплазий щитовидной железы.
-
Проанализировать эффективность метода определения активности протеасом в дифференциальной диагностике неоплазий щитовидной железы.
-
Модифицировать способ получения осветленных гомогенатов тканей и метод определения активности протеасом с целью адаптации к процедуре интраоперационной диагностики.
Научная новизна
В настоящей работе впервые найдены достоверные критерии наличия папиллярной карциномы щитовидной железы на уровне функционирования протеасом, которые отличают этот тип опухоли от фолликулярной аденомы. Впервые проведено сравнительное исследование активностей протеасом в образцах условно нормальных тканей, злокачественных и доброкачественных новообразований щитовидной железы. Выбраны диагностически значимые параметры, связанные с определением активностей протеасом. На основании полученных результатов предложен новый метод дифференциальной диагностики неоплазий щитовидной железы, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью.
Доказана эффективность метода определения активности протеасом в
дифференциальной диагностике неоплазий щитовидной железы. Для процедуры интраоперационной диагностики злокачественных и доброкачественных неоплазий разработана модификация метода, занимающая 16-20 минут.
Теоретическая и практическая значимость
Предложенный новый метод позволяет повысить точность дифференциальной диагностики неоплазий щитовидной железы до 95%.
Показано, что его внедрение в клиническую практику позволит значительно снизить число случаев превышения необходимого объема оперативного вмешательства. Это, в свою очередь, приведет к снижению частоты осложнений и соответствующих затрат на дополнительное лечение и выплат пособий по нетрудоспособности, к сокращению времени вмешательства и расходов на заместительную терапию после операции.
Основные положения, вынесенные на защиту
і. Точность общепринятого метода дооперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы составляет всего 60-64%, что приводит к ошибкам в выборе необходимого объема оперативного вмешательства - чаще всего к его превышению (до 70% случаев с доброкачественными заболеваниями ЩЖ).
-
Для определения злокачественного и доброкачественного процессов в щитовидной железе по химотрипсинподобной активности протеасом материал для исследования следует брать из центральной области опухоли и из отдаленной на 3-4 см от опухоли ткани ЩЖ, а при определении активности использовать нормализацию на вес сырой ткани. Возрастание активностей протеасом в злокачественных опухолях связано с изменениями, затрагивающими субъединичный состав пула протеасом.
-
Отношение значения химотрипсинподобной активности протеасом в центре опухоли к значению в отдаленных тканях (к) позволяет достоверно дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы в ЩЖ, по крайней мере, для изученных видов злокачественных опухолей, исключая
микрокарциномы. Критерием злокачественного диагноза является значение X более 3, а критерием доброкачественного диагноза - X менее 3. Точность предложенного метода дифференциальной диагностики неоплазий ЩЖ составляет 95%.
4. Внедрение модифицированного интраоперационного экспресс-теста определения химотрипсинподобной активности протеасом в клиническую практику позволит значительно снизить частоту случаев превышения объема оперативного вмешательства, тем самым снизив частоту осложнений и повысив экономическую эффективность лечения больных.
Степень достоверности и апробация результатов
При анализе результатов использовали методы математической статистики. Достоверными считали различия при уровне значимости р < 0,05.
Основные положения и результаты работы были обсуждены на 8-й конференции по фундаментальной онкологии «Петровские чтения - 2012» в Санкт-Петербурге 20 апреля 2012 г., на I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи в Москве 27-29 мая 2013 г., 10-й конференции по фундаментальной онкологии «Петровские чтения - 2014» в Санкт-Петербурге 25 апреля 2014 г., и на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры общей хирургии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Министерства Здравоохранения РФ и сотрудников хирургических отделений ГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ, ГБУЗ ГКБ №13 ДЗМ и КБ №1 УД Президента РФ от 26 декабря 2014.
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ и клинической больницы №1 УД Президента РФ и программу обучения клинических ординаторов и интернов кафедры общей хирургии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Характеристика клинического материала и методов обследования
Заболеваемость раком щитовидной железы неуклонно растет во всем мире [68, 71, 79, 121]. Среди злокачественных новообразований всех эндокринных желез РЩЖ встречается наиболее часто, его доля составляет 0,5-1,5% [35]. В мире частота заболеваемости РЩЖ варьирует по гендерному признаку и составляет 0,8-9,4 случаев на 100000 населения в год у женщин и 0,6-2,6 случаев на 100000 населения в год у мужчин. Ежегодно количество выявленных случаев заболевания РЩЖ в различных странах мира увеличивается на 3,5 - 8%. По последним статистическим данным частота новых случаев РЩЖ в странах ЕС составила 10 000 в год, а смертность - 3400 [25]. При этом по данным аутопсий частота не выявленных при жизни папиллярных микрокарцином составляет от 12% до 43,5% по популяции.
На долю папиллярного рака ЩЖ приходится 80-85% всех случаев, фолликулярный рак диагностируется у 10-15%, и у 5% заболевших определяется медулярный рак ЩЖ. Низкодифференцированные формы РЩЖ верифицируются у 0.5-3% пациентов, анапластический рак у 0.1-1%. [13]. По темпу роста заболеваемости - более 5 % в год, раку ЩЖ отводят первое место среди всех злокачественных новообразований. Это связывают как с улучшением качества диагностики, так и с повышением общего радиационного фона окружающей среды. Наряду с неуклонным ростом числа различных форм РЩЖ, отмечается и рост числа доброкачественных опухолей ЩЖ – аденом. По данным различных литературных источников, частота фолликулярных аденом в структуре «узловой зоб» варьируется от 10 до 30% [6, 9, 11]. Учитывая сложность цитологической диагностики фолликулярных аденом, а также верификации диагноза аденом и рака ЩЖ из фолликулярных клеток, в практической деятельности было решено применять термин «фолликулярная опухоль», под которым понимают как доброкачественную, так и злокачественную природу новообразования [10].
Предполагаемыми причинами развития РЩЖ являются спорадические и семейные факторы, а также воздействие радиации. Этиология спорадических случаев возникновения РЩЖ в настоящее время до конца не выяснена. Ионизирующее излучение может вызывать повреждения в структуре ДНК, индуцируя тем самым молекулярные изменения в ткани щитовидной железы и увеличивая риск развития опухолевого процесса. Щитовидная железа детей и подростков более восприимчива к лучевому воздействию. Пороговой дозой облучения ЩЖ, при котором высок риск развития опухолевого процесса, является 10сГр (10 рад) [13]. Хотя только фактор облучения является единственной доказанной причиной развития рака ЩЖ, всеми исследователями отмечается взаимосвязь между ростом заболеваемости и неблагоприятным экологическим фоном.
Многие исследователи указывают на йодо-дефицит как ТТГ опосредованный фактор, повышающий пролиферацию фолликулоцитов и способный индуцировать развитие РЩЖ у взрослых и детей [13]. Большую роль в развитии канцерогенеза отводят специфике повреждений генетического аппарата. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев, МРЩЖ наследуется по аутосомно–доминантному типу через точковую мутацию в протоонкогене RET. Отмечена также ассоциация дифференцированных форм РЩЖ с врожденными синдромами, такими как синдром Вернера, имеющими в основе мутации генов APC, PTEN,WRN [13].
Система TNM была разработана Американским объединенным противораковым комитетом (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC). В основу классификации рака щитовидной железы по системе TNM были положены два параметра: распространенность опухоли и возраст пациента. На основании параметров опухоли по системе TNM проводится стадирование опухоли, т.е. определение прогноза по ее лечению. Всего стадий существует четыре, от I до IV (самой неблагоприятной). Распространенность первичной опухоли T0 — первичная опухоль в ткани щитовидной железы при операции не обнаружена T1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы: T1a — опухоль 1 см или менее, Т1b — опухоль более 1 см, но не более 2 см T2 — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы (т.е. не прорастающая в капсулу железы) T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы щитовидной железы (например, прорастание в короткие мышцы или прилежащую жировую клетчатку). Таким образом, даже небольшие опухоли щитовидной железы, прорастающие в ее капсулу, стадируются как Т3
Анализ ошибок предоперационной диагностики опухолей щитовидной железы
У всех пациентов первоначально при УЗИ было выявлено образование, подозрительное на опухоль, единичное или на фоне множественных узлов ЩЖ. При последующей ТПБ было получено заключение – аденома или рак ЩЖ, либо фолликулярная опухоль без дифференциальной диагностики ее доброкачественности или злокачественности. Все пациенты были оперированы. Окончательный диагноз у всех был установлен после гистологического исследования удаленных на операции долей ЩЖ. Срок наблюдения после операции составил от 1 года до 4 лет. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась заместительная гормональная терапия под контролем уровня ТТГ, терапия препаратами кальция и активными метаболитами витамина Д. Пациенты, оперированные по поводу ДРЩЖ, получали заместительную гормональную терапию в супрессиных дозах в течение 3-6 месяцев с последующей отменой для проведения теста эндогенной стимуляции ТГ. Всем без исключения пациентам выполнялся УЗИ–контроль ложа ЩЖ и лимфатических коллекторов. При подозрении на метастатическое поражение лимфоузлов или отдаленные метастазы обследование дополнялось КТ и/или МРТ. В случае выявления персистенции заболевания по данным проведенных исследований пациенты направлялись на радиойодтерапию с I131, что также давало возможность выполнить сцинтиграфию всего тела. Выявление очага продукции ТГ определяло тактику и выбор дальнейшего метода лечения. Динамический мониторинг уровня сывороточного ТГ проводился каждые 12 месяцев.
Из 12 пациентов, больных раком ЩЖ, в 1 случае при проведении радиойодтерапии с I131 и сцинтиграфии в режиме «все тело» на 3-5 сутки выявлены очаги накопления радиофармпрепарата, которые были расценены как метастазы в регионарные лимфоузлы, данных за отдаленные метастазы получено не было. Через 6 месяцев при сцинтиграфии с I123 данных о наличии специфической йодзависимой ткани не получено, но тест эндогенной стимуляции тиреоглобулина положительный, в связи с чем выполнен повторный курс радиойодтерапии с I131. И в 1 случае через 6 месяцев при амбулаторном обследовании выявлено прогрессирование онкозаболевания - множественные метастазы в кости черепа и осевого скелета, в связи с тяжестью состояния пациентки полихимиотерапия, лучевая терапия и радиойодтерапия не проводилась.
У пациентов этой группы после получения информированного согласия производился забор материала из удаленной на операции ЩЖ. Взятые на операции образцы опухолей щитовидной железы, а также образцы прилежащих и отдаленных от опухоли тканей были направлены в лабораторию биохимии процессов онтогенеза института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН (заведующая лабораторей, доктор биологических наук Шарова Н.П.) для исследования активности протеасом. 2.2. Методы исследования. Все больные были обследованы по стандартной схеме, включающей сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр, физикальное обследование и клиническую оценку состояния больного. При осмотре обязательно оценивалась степень увеличения (по ВОЗ 2003 г.) и характер поражения ЩЖ, локализация и подвижность узловых образований, а также их размер, форма и плотность. Пальпаторно также производилась оценка регионарных лимфоузлов, размеры увеличенных лимфоузлов и связь их с окружающими тканями.
Инструментальные и лабораторные исследования включали необходимый предоперационный минимум, УЗИ щитовидной железы (с определением размеров, локализации, эхоструктуры узловых образований и осмотром регионарных лимфоузлов) и тонкоигольную пункционную биопсию (ТПБ) с последующим цитологическим исследованием. После операции определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов выполнялось с частотой, зависящей от потребностей подбора заместительной терапии. УЗИ выполняли через 3-6 месяцев после операции. При наличии показаний выполнялась сцинтиграфия.
Ультразвуковые исследования ЩЖ проводились на аппаратах «Logic 400», «Logic 500» и «Voluson 730 Expert» фирмы General Electric (США) при помощи линейного датчика с частотой 7,5 Мгц. Исследования проводились в В-режиме ультразвукового сканирования. В случаях необходимости использовался режим цифрового увеличения изображения (ZOOM).
Исследование проводили в положении больного на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Сканировали все анатомические участки ЩЖ, последовательно в разных проекциях при различных углах наклона датчика. При выполнении исследования определяли расположение (типичное, нетипичное), форму (симметричная, несимметричная), размеры узловых образований, оценивали их эхогенность (нормальная, повышенная, пониженная), эхоструктуру, четкость контуров, а также исследовался интра- и перинодулярный кровоток (рис. 2.2.1-2). Также оценивали состояние лимфоузлов шеи (локализацию, размеры, структуру, взаимоотношение с окружающими тканями). Объем узловых образований рассчитывали по стандартной формуле: V=A х B х C х k V – объем образования; A, B, C – линейные размеры узла (длина, ширина, толщина); k – константа, поправка на элипсоидность (равна 0,479).
Метод определения активности протеасом в тканях щитовидной железы (экспериментальная часть).
На втором этапе работы определяли и сравнивали ХТП- и КП-активности протеасом в образцах фолликулярной аденомы, вырезанных из центральной зоны опухоли, в образцах прилежащей к опухоли ткани и отдаленной от опухоли ткани. Нормализацию активностей протеасом проводили так же, как и при исследовании папиллярного рака – на вес сырой ткани, на содержание в клетках -актина и на 1мг белка. На данном этапе работы использовали образцы фолликулярной аденомы, так как количество образцов именно этого типа доброкачественной опухоли было достаточным для получения достоверных результатов. На Рис. 4.1.4-6 приведены результаты этих экспериментов.
При нормализации на вес сырой ткани и на содержание -актина ХТП- и КП-активности протеасом в образцах фолликулярной аденомы не имели достоверных отличий от таковых в образцах отдаленной и прилежащей тканей. При нормализации на 1 мг белка ХТП-активность протеасом в образцах фолликулярной аденомы была в 1,8 раз выше, чем в образцах отдаленной и прилежащей тканей (рис. 4.1.6А). КП-активность протеасом была в 2,3 раза выше в образцах фолликулярной аденомы, чем в образцах отдаленной ткани, и в 2,1 раза выше, чем в образцах прилежащей ткани (рис. 4.1.6.Б).
ХТП-активность (А) и КП-активность протеасом (Б) в отдаленной от опухоли ткани (1), прилежащей к опухоли ткани (2) и фолликулярной аденоме (3). Результаты нормализованы на содержание -актина. Приведено стандартное отклонение. Рисунок 4.1.6. - ХТП-активность (А) и КП-активность протеасом (Б) в отдаленной от опухоли ткани (1), прилежащей к опухоли ткани (2) и фолликулярной аденоме (3). Результаты нормализованы на 1 мг белка. Приведено стандартное отклонение. Достоверные отличия от (1) и (2) при уровне значимости p 0,05. Можно подытожить, что обе исследуемые активности протеасом либо не изменяются (при нормализации на вес сырой ткани и на содержание -актина) в образцах фолликулярной аденомы по сравнению с условно нормальными тканями, либо изменяются практически одинаково (при нормализации на 1 мг белка).
Выбор активности протеасом и способа ее нормализации, наиболее значимых для диагностики папиллярной карциномы и фолликулярной аденомы щитовидной железы Полученные результаты свидетельствуют о том, что ХТП-активность и КП-активность протеасом равноценны для характеристики фолликулярной аденомы так же, как и для характеристики папиллярного рака. Однако при выборе диагностически значимой активности протеасом мы отдали предпочтение ХТП-активности, поскольку коммерческая стоимость флуорогеного субстрата для ее определения в 5-8 раз меньше по сравнению со стоимостью субстрата для определения КП-активности протеасом.
Для выбора диагностически значимого способа нормализации ХТП-активности протеасом был проведен сравнительный анализ изменений ХТП-активности в папиллярной карциноме и фолликулярной аденоме по отношению к условно нормальным тканям (Таб. 4.1.1).
Из обобщенных в таблице результатов следует, что любой способ нормализации ХТП-активности протеасом отличает папиллярный рак от фолликулярной аденомы. Однако наиболее существенные отличия наблюдаются при нормализации на вес сырой ткани. При этом способе нормализации ХТП-активность протеасом в фолликулярной аденоме не изменяется по отношению к условно нормальным тканям, а в папиллярной карциноме значительно увеличивается. Таким образом, мы выбрали способ нормализации ХТП-активности протеасом на вес сырой ткани в качестве диагностически значимого. Таблица 4.1.1. - Качественные изменения ХТП-активности протеасом в опухолях щитовидной железы при разных способах нормализации
Способ нормализации ХТП-активности ХТП-активность протеасом по отношению к условно нормальным тканям В папиллярной В фолликулярной карциноме аденоме На вес сырой ткани Увеличивается значительно Не изменяется На содержание -актина Увеличивается Не изменяется На 1 мг белка Увеличивается значительно Увеличивается Выбор областей опухоли и условно нормальной ткани, наиболее значимых для диагностики злокачественного или доброкачественного процесса в щитовидной железе На третьем этапе работы исследовали ХТП-активность протеасом в центральных и периферических частях папиллярной карциномы и фолликулярной аденомы, в прилежащих к опухолям тканях и отдаленных от опухолей тканях при нормализации на вес сырой ткани. Исследование проводили на новых выборках образцов. Результаты представлены на Рис. 4.1.7-8.
Новая выборка образцов щитовидной железы с диагнозом папиллярная карцинома характеризовалась большим диапазоном варьирования ХТП активности протеасом по сравнению с первой выборкой. Тем не менее, среднее значение ХТП-активности в центре опухоли в 5 раз превышало средние значения ХТП-активности в условно нормальных тканях. ХТП-активность в периферической части опухоли также была достоверно выше, чем в условно нормальных тканях, хотя ее значение было более низким по сравнению с активностью в центральной части опухоли.
ХТП-активность протеасом в отдаленной от опухоли ткани (1), прилежащей к опухоли ткани (2), периферической области папиллярной карциномы (3) и центральной области папиллярной карциномы (4). Результаты нормализованы на вес сырой ткани. Приведено стандартное отклонение. Достоверные отличия от (1) и (2) при уровне значимости p 0,05; достоверные отличия от (1) и (2) при уровне значимости p 0,01.
Эффективность нового метода дифференциальной диагностики опухолей щитовидной железы.
При осмотре пациентка гиперстенического телосложения. АД – 140/90 мм рт. ст., ЧСС - 74 уд./мин. Пальпаторно - щитовидная железа увеличена в размерах, мягко-эластической консистенции, безболезненная при пальпации. В левой доле щитовидной железы определяется узловое образование до 4.0 см в диаметре, в перешейке – до 3.0 см в диаметре, в правой доле – множественные узловые образования до 1.0 см в диаметре, все мягко-эластической консистенции, смещаемые при глотании. Передние и задние шейные лимфоузлы не увеличены. ТПБ: узловое образование перешейка – фолликулярная опухоль, правой и левой долей – цитологическая картина соответствует хроническому аутоиммунному тиреоидиту. ТТГ – 1.8 мкМЕ/мл (норма 0,2 – 4,05 мкМЕ/мл). УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи: в перешейке, на границе с правой долей определяется гипоэхогенное образование гетерогенной структуры, размером до 3.2 см диаметре с наличием мелких кальцинатов. В левой доле определяется гипоэхогенное узловое образование до 3.7 см в диаметре. В правой доле – множественные гипоэхогенные образования до 1.0 см в диаметре. Над- и подключичные, а так же лимфоузлы по ходу сосудистого-нервного пучка не увеличены.
Предоперационный диагноз: Фолликулярная неоплазия щитовидной железы, ХАИТ. Гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. В связи с мультифокальным расположением узловых образований ЩЖ пациентке была выполнена тиреоидэктомия. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Проводилась стандартная консервативная терапия, заместительная гормональная терапия, профилактика послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза препаратами кальция и активными метаболитами витамина Д.
При гистологическом исследовании удаленного макропрепарата: на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита в перешейке определяется фолликулярная аденома щитовидной железы. Окончательный диагноз: Фолликулярная аденома щитовидной железы. При УЗИ – контроле ложа щитовидной железы и лимфоузлов шеи через 6 и 12 месяцев – патологии не выявлено.
При исследовании активности протеасом: активность в центре опухоли 75 у.е., в отдаленных тканях ЩЖ – 91 у.е., = 0,82. Согласно полученным критериям данные значения соответствуют диагнозу – доброкачественное новообразование щитовидной железы.
Таким образом, при применении метода определения активности протеасом предоперационный диагноз мог быть успешно уточнен с верификацией доброкачественного характера данной опухоли.
В 2012г при УЗИ щитовидной железы выявлены узловые образования. Эпизодов тиреотоксикоза и гипотиреоза зафиксировано не было. Специфической терапии не получал. За последний год отмечался рост узлового образования левой доли при УЗИ - контроле. Жалоб активно не предъявлял. При осмотре пациент нормостенического телосложения, клинических признаков тиреотоксикоза и гипотиреоза на момент осмотра нет. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 82 уд./мин. Пальпаторно - щитовидная железа не увеличена в размерах, мягко-эластической консистенции, безболезненная при пальпации. В правой доле щитовидной железы определяется узловое образование до 2.5 см в диаметре, в левой доле – до 1.0 см в диаметре, мягко – эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью. Передние и задние шейные лимфоузлы не увеличены. ТПБ узлового образования правой доли: папиллярный рак щитовидной железы.
Гормоны сыворотки крови: ТТГ – 1,8 мМЕ/мл (норма 0,17 – 4,5 мМЕ/мл), Т4 св. – 18,7 пмоль/л (норма 10,0 – 25,0 пмоль/л), Т3 св.-5,0 пмоль/л (норма 1,9-5,7 пмоль/л), Ат –ТПО 14 мМЕ/л (норма 0-100 МЕ/мл), Ат к ТГ 64 МЕ/мл (норма 0-190 МЕ/мл).
УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи: размеры левой доли – 4.8х2.1х1.5 см, в верхней трети доли определяется узловое образование размером 1.0х0.8 см пониженной эхоплотности; размеры правой доли – 6.3х1.9х2.6 см, определяются гипоэхогенный фокус 2.6х1.2х2.0 см с нечетким неровным контуром, кальцинатами. Над- и подключичные лимфоузлы, а так же лимфоузлы по ходу сосудистого-нервного пучка не увеличены. Отмечается увеличение л/у в югулярной области.
Сцинтиграфия щитовидной железы: «холодный» узел правой доли. Предоперационный диагноз: Папиллярный рак щитовидной железы T2NхM0. Эутиреоз. Пациенту в плановом порядке была выполнена операция в объеме тиреоидэктомии, центральной и боковой лимфаденэктомии. Послеоперационный период осложнился развитием пареза возвратного гортанного нерва. Проводилась стандартная консервативная терапия, заместительная гормональная терапия, профилактика послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза препаратами кальция и активными метаболитами витамина Д, лечение пареза.
При гистологическом исследовании удаленного макропрепарата выявлено: в правой доле - папиллярный рак щитовидной железы с прорастанием собственной капсулы и капсулы органа. Левая доля - папиллярный рак щитовидной железы с прорастанием капсулы органа и врастанием в прилежащую клетчатку и короткие мышцы шеи. Метастаз рака в лимфоузлы центральной клетчатки. На основании чего пациенту установлен окончательный диагноз: папиллярный рак щитовидной железы рТ4аN1аM0.
При исследовании активности протеасом: активность в центре опухоли 559 у.е., в отдаленных тканях ЩЖ – 53 у.е., = 10.55. Согласно полученным критериям данные значения соответствуют диагнозу – рак щитовидной железы с высокой вероятностью метастазирования в лимфоузлы. Таким образом, при применении метода определения активности протеасом предоперационный диагноз мог быть успешно уточнен с верификацией злокачественного характера данной опухоли и высокой вероятности метастазирования в лимфоузлы.