Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль и место метода локального отрицательного давления в лечении ран – история и современность (обзор литературы) 11
1.1 Актуальность проблемы инфекции в хирургии 11
1.2 Местное лечение ран 13
1.3 Физические методы воздействия на раневой процесс 15
1.4 Исторические аспекты и эволюция метода вакуум-терапии 17
1.5 Вакуум-терапия в лечении ран 21
1.6 Нерешенные теоретические и практические вопросы вакуум-терапии 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика обследованных больных. 34
2.2 Методика лечения ран локальным отрицательным давлением 37
2.3 Методы исследования .42
2.4 Оценка раневого процесса с помощью программы компьютерного мониторинга .43
2.5 Лазерная допплеровская флоуметрия 49
2.6 Статистическая обработка материала 53
Глава 3. Клинические результаты местного лечения ран методом локального отрицательного давления 55
3.1 Место метода локального отрицательного давления в комплексном лечении ран и особенности его клинического применения .55
3.2 Основные клинические результаты применения метода локального отрицательного давления .57
3.3 Особенности и результаты применения метода локального отрицательного давления в частных клинических ситуациях .66
3.3.1 Использование метода ЛОД при обширных инфекциях мягких тканей .66
3.3.2 Возможности метода ЛОД в местном лечении «сложных» ран 69
3.3.3 Эффективность локального отрицательного давления в лечении гнойных артритов 74
Глава 4 Объективная оценка морфологических и функциональных изменений в ране при лечении методом контролируемого отрицательного давления 84
4.1 Объективизация оценки динамики раневого процесса 84
4.2 Компьютерный мониторинг динамики раневого процесса .85
4.3 Изменения микроциркуляции в ране под воздействием вакуум терапии 97
4.4 Результаты объективного исследования морфологического и функционального состояния раны в оценке эффективности вакуум-терапии (обсуждение полученных результатов) 101
Заключение 103
Выводы .112
Практические рекомендации 113
Перспективы дальнейшей разработки темы 114
Список используемых сокращений 115
Список литературы .116
- Исторические аспекты и эволюция метода вакуум-терапии
- Основные клинические результаты применения метода локального отрицательного давления
- Эффективность локального отрицательного давления в лечении гнойных артритов
- Изменения микроциркуляции в ране под воздействием вакуум терапии
Исторические аспекты и эволюция метода вакуум-терапии
Применение отрицательного давления, иначе говоря, вакуума в медицине -это большая эпоха. История имеет начало в глубокой древности и не заканчивается в наши дни. Эволюция метода вакуум-терапии, в своем постепенном развитии, прошла тернистый путь. Были период магического врачевания и народных методов, период интуитивного применения и попыток объяснения механизма лечебного действия, так же период научного обоснования и активных доказательств его эффектов. Периоды активного использования метода и почти полного забвения (Михайличенко П.П. 2007; Терсков Д.В. и др. 2016).
К настоящему времени метод вакуум-терапии прочно занял свою нишу в медицине и широко используется в различных ее областях. С каждым годом увеличивается интерес к методике во всем мире, и это отображается в количестве публикаций, их огромное количество. В научном плане, происходит разносторонняя оценка эффектов с точки зрения доказательной медицины. С высокой степенью доказательности обоснован положительный эффект метода при воздействии на раневой процесс. Разработано множество аппаратов, элементов расходного материала для выполнения вакуум-терапии (Tuncel U. et. al. 2014; Malmsj M. et al. 2014; Duteille F. et al. 2014; Wagstaff M.J. et al. 2014).
Вместе с тем остается немало спорных вопросов в отношении применения его в различных областях хирургии и, особенно в хирургии ран и раневого процесса. Продолжается поиск решений по оптимизации метода, реализации его технических решений. Эволюция метода не стоит на месте.
Наиболее раннюю информацию о применении принципов вакуум- терапии мы получили, изучая историю первобытного общества. Стало известно, что в рамках магического исцеления аборигены Австралии и Америки в XV-V тыс. до н. э. применяли методы «изгнания духов, болезней» с помощью пустого рога буйвола, и это был прототип современных медицинских банок (Михайличенко П.П. 2007).
Важным аспектом научного обоснования лечебного и профилактического применения метода являются работы выдающегося немецкого хирурга Августа Вира. Имея колоссальный практический опыт использования вакуумного метода, А. Вир объяснял его лечебные свойства не столько аспирацией гноя, сколько улучшением регионарного питания за счет «более интимного соприкосновения крови с тканями, а также убывающим фактором (микробы) и болеутоляющим действием». Он дал четкое и ясное обоснование лечебных свойств метода, которое включало главным образом «создание продолжительного и тщательного гиперемирования» (Бир А. 1906).
Ученик А. Вира Р. Клапп, глубоко увлеченный идеей применения метода, неоднократно докладывал на научных конференциях и в печати преимущества метода застойной гиперемии, особенно в контексте применения в лечении острых гнойных хирургических заболеваний. В 20-30 годы метод Бира-Клаппа имел несомненный успех благодаря главному эффекту - активной эвакуации гноя из раны. Именно в связи с этим данному методу было уделено достойное внимание в классической монографии Е. Лексера «общая хирургия» (Лексер Е. 1938).
Таким образом, выдающиеся хирурги XIX века показали нам ключевую роль микроциркуляции и лимфооттока, в механизмах лечебного воздействия вакуум-терапии при различных воспалительных заболеваниях мягких тканей.
С введением в практику антибактериальной терапии, для лечения хирургических инфекций, метод оказался забыт. А к 50-м годам, несмотря на очевидную эффективность, он уже не находит должного внимания со стороны медицинской общественности и представляет лишь исторический интерес.
Несмотря на это, остаются отдельные энтузиасты, продолжающие использовать метод, и упорно доказывают его эффективность и необходимость использования.
Практическое обоснование вакуум-терапии и современные подходы к вакуумному лечению принадлежат отечественным ученым. Еще в 70-х годах прошлого столетия наши исследователи показали эффективность этого метода лечения различных ран. В нашей стране активно использовали вакуум-терапию в лечении различных заболеваний. Метод применялся при лечении открытых повреждений конечностей (Клопов Л. Г. 1970; Локшина Е.Г. 1975). При лечении длительно незаживающих ран и трофических язв (Миразимов Б. М. 1967, 1985). Активно использовался при выполнении свободной кожной пластики в различных типах ран (Сафронов А.А. 1967; Чернавский В.А. 1970). В спортивной физиологии и медицине вакуум-терапию успешно применяли А.В. Коробков и его школа. В своей фундаментальной работе «Физиологические сдвиги при ускорении восстановительных процессов и лечении спортивных Травм путем использования локального отрицательного давления» А.В. Коробков и соавторы показали высокую эффективность использования фактора вакуума с целью восстановления функциональной активности спортсменов, повышения устойчивости организма к физическим нагрузкам, лечения спортивных травм и заболеваний. (Коробков А.В. 1974)
Начиная с 1990 года П.П. Михайличенко успешно применяет метод вакуум-терапии с целью лечебно-оздоровительного воздействия на организм здоровых и больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Разработанная, апробирована в России и за рубежом, запатентованная оригинальная технология использования вакуум-терапии получила название вакуум-градиентной терапии (Михайличенко П.П. 2007).
Значительное место в изучение вакуум-терапии занимают работы В.И. Кулаженко. Он разработал методику локальной вакуум-терапии при стоматологических заболеваниях, сконструировал и внедрил варианты вакуумной аппаратуры для лечения различной патологии и определил показания к применению местного вакуума в комплексном лечении заболеваний полости рта. (Кулаженко В.И. 1967).
В нашей стране, наиболее полно и точно физиологические и патогенетические механизмы вакуум-терапии ран были показаны отечественными учеными Ю.А. Давыдовым и А.Б. Ларичевым. В своей монографии 1999 года, посвященной актуальным проблемам лечения ран и гнойных заболеваний мягких тканей, изложен опыт многолетних научных исследований разработанного ими способа вакуум-терапии как регулятора раневого процесса и эффективного метода борьбы с раневой инфекцией.
Лечебный эффект вакуума авторы связывают с удалением некрозов, гноя и микроорганизмов посредством воздействия на очаг инфекции. Предполагаемое устранение гипоксии и нормализации окислительно-восстановительных процессов в области вакуум-воздействия в совокупности с опосредованным антибактериальным влиянием обеспечивают санацию очага воспаления. Такой широкий спектр биологических эффектов вакуум-терапии, который можно определить как протективное ее действие приводит к быстрому стиханию экссудативной фазы воспаления, ускоряет регенеративные процессы и достоверно уменьшает процент осложнений. При этом не происходит никакого инвазивного или повреждающего воздействия на ткани очага воспаления (Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. 1999; Антонюк А.В. 2007; Оболенский В.Н. и др. 2012).
Основные клинические результаты применения метода локального отрицательного давления
Известно, что раневой процесс представляет собой сложный комплекс реакций, развивающихся в организме в ответ на повреждения тканей. Течение раневого процесса имеет фазовый характер. При этом нарушения в его ритмическом развитии возможны в течение всего периода лечения, так как во всех фазах раневого процесса возможно развитие осложнений. Таким образом, очевидна необходимость постоянного контроля, как за состоянием раны, так и за показателями общего состояния пациента.
Для характеристики раневого процесса и оценки применяемого лечения был использован клинический метод контроля течения раневого процесса. Для этого изучены следующие показатели: общее состояние больных, температурная реакция, выраженность и длительность болевого синдрома, динамика лабораторных показателей, сроки клинически определяемого уменьшения и исчезновения инфильтрации, сроки появления слабых, умеренных и активных грануляций, динамика уменьшения экссудации, сроки возникновения краевой эпителизации, количество перевязок, этапных некрэктомий, сроки пребывания больных в стационаре.
Общее состояние больных. При оценке общих проявлений было установлено, что в контрольной группе у 84% больных общее состояние к концу вторых суток после начала лечения нормализовалось, а у остальных в течение трех-пяти суток оставалось средней степени тяжести. Этих больных продолжали предъявлять жалобы в основном на общую слабость и повышение температуры тела до субфебрильных цифр, но к 6 суткам их состояние уже оценивалось как удовлетворительное. В основной группе на вторые сутки от начала лечения общее состояние нормализовалось у 80% больных, у остальных состояние соответствовало удовлетворительному также к исходу 6 суток. Таким образом, по данному показателю не было выявлено различий между группами (табл. 4).
Болевой синдром. Важным показателем эффективности лечения является выраженность и длительность болевого синдрома. В основной группе больных его купирование в покое и после перевязок отмечалось на 3-4 сутки, а в контрольной группе эти сроки составили 5-6 суток.
В начале лечения сильные боли в области раны, особенно при перевязках, отмечали 60,7 % больных, умеренные - 32,1 %, слабые - 7,2 %.
В процессе лечения с использованием аппарата «Suprasorb CNP» больные отмечали значительное снижение болевого синдрома, так как перевязки выполнялись, как правило, через 2-3 дня, повязки не прилипали к ране, и замена их меньше травмировала рану. К 10-м суткам лечения в 12,0% случаев пациенты отмечали умеренно выраженные боли, которые не требовали дополнительного назначения анальгетических средств, в 40,0% случаев - эпизодически возникающие слабые боли, а у 48,0% пациентов болевые ощущения практически отсутствовали. У пациентов контрольной группы, на заключительном этапе лечения, эти показатели составили соответственно 29,0%, 45,2% и 25,8% (%2=4,33; р 0,05). Таким образом, при применении метода ЛОД отмечено достоверное и значительное уменьшение выраженности и длительности болевого синдрома (таблица 5).
Температурная реакция. Температура тела у большинства больных основной группы, как правило, достигала нормальных значений к концу вторых суток от начала лечения. В контрольной группе больных показатели температуры тела достигали нормальных цифр также на вторые сутки. По этому показателю разница в группах не существенна (табл. 6).
Лабораторные данные. С целью изучения клинической эффективности метода локального отрицательного давления был проведён анализ полученных результатов показателей крови в динамике: количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, биохимических показателей у больных основной и контрольной групп.
Был изучен один из основных показателей активности воспалительного процесса - количество лейкоцитов. При этом, выявлено, что у больных контрольной группы, начиная с первых суток после лечения, наметилась тенденция к некоторому снижению лейкоцитоза. Однако число пациентов с лейкоцитозом было значительным и составило в среднем 88,7%. В дальнейшем, на протяжении всего периода лечения уровень лейкоцитов продолжал постепенно снижаться, но в целом оставался высоким по сравнению с показателями практически здоровых лиц.
У больных основной группы также до начала лечения отмечался лейкоцитоз. В первые сутки лечения с применением метода локального отрицательного давления явных отличий по этому показателю по сравнению с контролем не наблюдалось. Однако в последующие дни отмечалось более быстрое и заметное его снижение. К исходу 5 суток отмечена отчетливая тенденция к снижению количества лейкоцитов крови по сравнению с контрольной группой. К 10 суткам показатель в основной группе соответствовал норме. Динамика показана в таблице 7.
Оценка остальных показателей клинического анализа крови и биохимических показателей в сравниваемых группах показала отсутствие достоверных различий при лечении разными методами. Клиническая оценка динамики раневого процесса.
В начале лечения раневой процесс протекал одинаково у всех больных и морфологические характеристики ран в группах практически не отличались. После выполнения хирургической обработки с некрэктомией, санацией раны и дренированием в течение первых-вторых суток отмечено идентичное уменьшение проявлений инфекционного процесса в обеих группах.
В последующем, у пациентов контрольной группы инфильтрация тканей активно уменьшалась с 4-5-х суток после операции и сохранялась до 8 - 11 суток. У больных основной группы уменьшение инфильтрации начиналось с 1 суток работы системы ЛОД, и она полностью исчезала в среднем на 4 - 6 сутки после операции (таблица 8).
В обеих группах больных первые признаки гранулирования появлялись на 2 сутки. В основной группе на 4-е сутки грануляции интенсивно развивались. Активно гранулирующую рану, иногда с наличием остаточных единичных очагов некроза в ране, мы всегда наблюдали к 6-7 суткам. Грануляции были яркие, сочные, с наличием « фибринной сетки» и краевой эпителизацией.
В контрольной группе больных грануляции к 4-м суткам представляли единичные островки, они были вялые и слабо выраженные, с мутной поверхностью и налетом фибрина. Полное очищение раны и появление активных грануляций наблюдалось лишь к 11 - 13 суткам Таким образом, скорость прироста грануляций в течение всего периода наблюдения у больных основной группы была значительно выше, чем у контрольной группы. Статистически значимые различия определяются на 4-7 дни послеоперационного периода. (таблица 9).
Эффективность локального отрицательного давления в лечении гнойных артритов
В структуре хирургической патологии гнойные артриты встречаются не часто. Однако значимость этой проблемы обусловлена тем фактом, что подобные поражения суставов, как правило, приводят к инвалидизации пациента. Гнойные воспаления суставных поверхностей часто завершаются формированием контрактуры, деформации, анкилоза или остеоартрита. В худшем случае наблюдается прогрессирование инфекционного процесса с развитием тяжелых обширных флегмон, сепсиса.
Когда мы занимаемся лечением обширного хирургического инфекционного процесса в области конечностей, (с некрозом параартикулярных мягких тканей, дефектом суставной капсулы) практически всегда встает проблема сохранения суставов. Это вопрос дальнейшей полноценной жизни пациента. Борьба за сохранение сустава - это один из основных вопросов лечения заболеваний конечностей. Безусловно, каждый хирург стремится к этому, однако редко получает положительный результат.
Как правило, сложность составляет анатомическая конфигурация сегмента конечности, сустава. При инфицировании крупных суставов, возможно сделать артротромию с полноценным дренированием и внеочаговой фиксацией. При инфицировании средних и мелких суставов (суставы стопы, голеностопный сустав) это сделать трудно. В этой ситуации мы сталкиваемся с узкой, извитой полостью сустава, которая содержит детрит, клеточные элементы, участки некрозов. Вся эта полость плохо дренируется. Осложняет ситуацию активная экссудация суставной жидкости. Все это является хорошим субстратом для питания микрофлоры и поэтому сразу инфицируется. В результате, при сохранении инфекционного процесса в суставе, мы наблюдаем запрограмированную прогрессирующую деструкцию суставных поверхностей с дальнейшими тяжелыми последствиями.
При возникновении необратимых изменений в суставе мы вынуждены резецировать его для создания артродеза или выполнить ампутацию сегмента. Именно поэтому, не смотря на жизнеспособность дистальных сегментов конечности, часто выполняется резекция на уровне пораженного сустава.
Проанализированы результаты лечения 22 пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу различных инфекционно-воспалительных заболеваний с наличием гнойного поражения суставов. По нозологическим формам это были остеомиелиты костей стопы, голеностопного сустава, гнойные артриты на фоне облитерирующего атеросклероза с ишемией, сахарного диабета, а так же костно-суставная деструкция посттравматического характера. Нозологические формы представлены в таблице 16.
Всем пациентам в комплексном лечении проводилась хирургическая обработка, местное лечение с этапными некрэктомиями, антибактериальная терапия. В зависимости от проводимого местного лечения пациенты разделены на две группы. В основной группе (12 человек) в составе лечебного комплекса применялась методика локального отрицательного давления аппаратом «супрасорб CNP». Контрольную группу составили пациенты (10), которым местное лечение проводилось традиционно - дренирование сустава с промыванием антисептиками (хлоргексидин). Эта группа оценена ретроспективно по историям болезни.
Оценка клинической эффективности проводилась по следующим критериям: длительность 1 фазы раневого процесса, среднее количество перевязок, качество
конечного результата (таблица 17).
Наблюдение за раневым процессом в области инфицированных или гнойных суставов позволило установить следующий факт. Широкая артротомия, проточно промывное дренирование с адекватной антибактериальной, противовоспалительной терапией и фиксацией позволяют справиться с инфекционным процессом в области коленного сустава. Подобная тактика не эффективна в отношении суставов стопы и голеностопного сустава. В этих ситуациях нет возможности полноценного дренирования сложной суставной полости без разрушения параартикулярных тканей. Сохранение конфигурации сустава с полной эвакуацией питательной среды для развития микрофлоры достигается только благодаря применению локального отрицательного давления. При этом, в процессе вакуум-терапии наблюдается постепенное заживление суставной капсулы и закрытие суставного дефекта.
Таким образом, использование терапии локальным отрицательным давлением в комплексе лечения гнойных артритов позволяет быстро купировать хирургический инфекционный процесс и сохранить сустав. В итоге существенно повышаются шансы на сохранение конечности.
Клинический пример №3
Гнойный артрит голеностопного сустава (диабетическая стопа). Пациент, с некрозом пяточной области на фоне сахарного диабета. На рисунках 37, 38, 39
Клинический пример №4
Пациент с диабетической флегмоной стопы, с гнойным артритом сустава Шопара. Рисунки 40, 41, 42, демонстрируют динамику раневого процесса.
Рана закрыта расщепленным кожным трансплантатом. Полость сустава выполнилась грануляциями. Сохранена дистальная часть стопы. Рисунок
Женщина 50 лет, поступила с лихорадкой, резким отеком стопы и с наличием гнойных свищей на тыле стопы. При обследовании выявлен гематогенный остеомиелит стопы, с распространенной, прогрессирующей деструкцией всех костей предплюсны. От ампутации, предложенной по месту жительства, отказалась. Пациентке выполнена хирургическая обработка очага остеомиелита, удалены секвестрировавшиеся костные фрагменты предплюсны, в комплексе лечения налажена терапия локальным отрицательным давлением. Клиническую картину демонстрируют рисунки 43, 44, 45.
Воспалительные явления купированы, стопа сохранена, достигнуто полное заживление раны.
Клинический пример №6 Гнойный остеоартрит голеностопного сустава.
Больной 47 лет наблюдался по поводу остеомиелита таранной кости. В анамнезе, двухлодыжечный перелом с вывихом стопы и трансартикулярная фиксаця перелома спицами. При поступлении выявлен гнойный аритрит голеностопного сустава с деструкцией суставной части таранной кости. Выполнена артротомия, удаление секвестрировавшегося заднего края таранной кости, внеочаговая фиксация, налажена терапия локальным отрицательным давлением. После купирования воспалительных явлений наложены вторичные швы. Заживление раны первичным натяжением. Функция сустава сохранена. На рисунках 46, 47, 48, 49, 50 демонстрируется клиническая картина.
Изменения микроциркуляции в ране под воздействием вакуум терапии
Состояние микроциркуляции на раневой поверхности оценивалось с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии. Анализ лазерной допплеровской флоуграммы показывает состояние микроциркуляции в ране и её зависимость от ряда факторов: скорости движения форменных элементов крови, активности эндотелия, мышечной стенки сосуда, пульсового кровотока, экскурсии диафрагмы, кровенаполнения сегмента. В итоге показатели ЛДФ-граммы оценивают объем перфузии тканей и характер влияния на кровоток различных механизмов органной регуляции.
В связи с тем, что, в отличие от достаточно медленных морфологических изменений, динамика микроциркуляции в наибольшей степени была заметна в течение первых нескольких суток, исследование в контрольной группе проводилось в 1, 3 и 6 сутки лечения, а в основной группе - до и после воздействия ЛОД, которое начинали на 1-2 сутки и осуществляли на протяжении 2-3 суток. В ходе выполненного исследования были оценены следующие показатели: индекс микроциркуляции (ИМ) - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции. Этот параметр характеризует средний поток эритроцитов в единице объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации. Показатель измеряется в относительных, или перфузионных единицах. Среднее квадратичное отклонение (СКО) также измеряется в перфузионных единицах. Он характеризует величину временной изменчивости микроциркуляции.
Исследование микроциркуляции методом ЛДФ осуществлено у 30 больных, разделенных на 2 группы. В комплексе лечения пациентов основной группы (N=20) местное лечение осуществлялось с применением системы локального отрицательного давления аппаратом «Супрасорб CNP». Пациентам контрольной группы (N=10) применялись традиционные методы - перевязки с антисептиками (лавасепт, хлоргексидин, левомеколь).
В итоге получены следующие результаты: у больных контрольной группы на протяжении первых 6 суток изменения показателей микроциркуляции были статистически незначимы (табл.21).
Напротив, у больных основной группы изменения микроциркуляции были достоверны. Так, показатель ИМ у больных до воздействия системы отрицательного давления составил 8,5±1,4 ед. После воздействия ЛОД - 19,5±2,5 ед (p 0,05). Данный факт указывает на значительное улучшение микроциркуляции раневой поверхности при воздействии локального отрицательного давления. Описанные данные показаны в табл. 22.
При этом статистически значимыми оказались изменения двух основных частотных диапазонов, в которых формируется кровоток в сосудах микроциркуляторного русла. Диапазон «Н» (0,02 - 0,06 Гц) имеет нейрогенное происхождение: колебания в этом диапазоне осуществляются в артериолах в результате симпатических адренергических влияний на гладкие мышцы. Показатели этого диапазона составили 1,54±0,6 ед до воздействия вакуум-терапии и 3,0±1,2 ед после её применения. Диапазон «М» (0,06 -0,15 Гц) имеет миогенное происхождение, обусловленное собственной внутренней активностью миоцитов. Показатели составили соответственно 1,26±0,2 и 2,8±0,4.
Изменения показателей частотных диапазонов Д и С, которые обусловлены воздействием на кровоток в ране дыхательной и сердечной активности, оказались статистически недостоверными.
При сравнении динамики клинической картины раневого процесса и изменений ЛДФ-граммы отмечена отчетливая корреляция. Так, до воздействия ЛОД на этапе оценки микроциркуляции ЛДФ-грамма представлена низкой кривой с невысокими цифровыми показателями, на втором этапе оценки - плоская кривая, с низкими амплитудными характеристиками. При этом рана выполнена слабыми, бледными грануляциями, с большим количеством фибрина. После воздействия ЛОД, на фоне увеличения показателей перфузии, значительного роста показателей частотного спектра отмечается улучшение состояния раны: уменьшение некрозов, фибрина, гнойной экссудации, увеличение объема грануляций Рис.62, 63, 64, 65.
Корреляция результатов ЛДФ и местного статуса раны до лечения (На рисунке 62 показан местный статус, 63 - ЛДФ-грамма).
Корреляция результатов ЛДФ и местного статуса раны после лечения (64- местный статус, 65 – ЛДФ-грамма)