Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль и место эндоскопических технологий в диагностике и лечении пациентов с дивертикулом Ценкера (обзор литературы) 10
1.1. Этапы развития хирургического лечения пациентов с дивертикулом Ценкера 10
1.2. Клиническая картина и патогенез заболевания 13
1.3. Диагностика 16
1.4. Стандартное хирургическое лечение 17
1.5. Современные эндоскопические технологии в лечении пациентов с дивертикулом Ценкера 20
1.6. Тоннельные операции 25
1.7. Резюме 26
Глава 2. Клинический материал и методы обследования 29
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Методы обследования больных 35
2.2.1. Общеклинические методы обследования 35
2.2.2. Специальные методы обследования 36
2.3. Дизайн исследования 36
2.4. Методы статистической обработки материала 37
Глава 3. Методики эндоскопического лечения пациентов с дивертикулом Ценкера 39
3.1. Аппаратно-инструментальное обеспечение 39
3.2. Особенности предоперационной диагностики и анестезиологического обеспечения 41
3.3. Методика стандартной эндоскопической крикофарингомиотомии (септотомии) 43
3.4. Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по тоннельной методике 49
3.5. Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по комбинированной методике 59
3.6. Повторные вмешательства 65
3.7. Ведение раннего послеоперационного периода 69
Глава 4. Результаты эндоскопического лечения пациентов с дивертикулом Ценкера 71
4.1. Сравнительные результаты эндоскопических методик лечения пациентов с дивертикулом Ценкера 71
4.2. Показания к выбору методики эндоскопического вмешательства 88
Заключение 95
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
- Этапы развития хирургического лечения пациентов с дивертикулом Ценкера
- Методика стандартной эндоскопической крикофарингомиотомии (септотомии)
- Повторные вмешательства
- Показания к выбору методики эндоскопического вмешательства
Этапы развития хирургического лечения пациентов с дивертикулом Ценкера
Дивертикулы пищевода представляют собой сообщающиеся с просветом мешкообразные выпячивания его стенки. Современная классификация дивертикулов основана на учете их локализации: 1) на уровне шеи – фарингоэзофагеальные или ценкеровские, 2) на уровне бифуркации трахеи – бифуркационные, 3) над диафрагмой – эпифренальные. Самые ранние классификации были созданы C. von Rokitansky и затем F.A. von Zenker, именем которого позже был назван один из видов дивертикулов [6; 10].
Дивертикулы Ценкера образуются в области задней стенки глоточно-пищеводного отдела в месте наименьшего сопротивления (треугольнике Киллиана), которое ограничено косыми волокнами нижнего констриктора глотки и поперечными волокнами крикофарингеальной мышцы. Механизм возникновения дивертикула Ценкера связывают с нарушением координации пропульсивных движений глотки на фоне неполного расслабления верхнего пищеводного сфинктера и крикофарин-геальной мышцы [5; 10].
Подходы к диагностике и лечению пациентов с дивертикулом Ценкера эволюционировали в течение нескольких столетий. В 1764 г. английский анатом A. Ludlow сообщил о встретившихся ему на секциях «противоестественных карманах» пищевода [85]. В начале XIX в. С. Bell привел собственные наблюдения «неестественного мешка», образованного стенкой глотки. В 1830 г. он предложил для опорожнения дивертикулов шейного отдела пищевода формировать свищ (стому), но впервые на практике эта операция была реализована K. Nicoladoni в 1877 г. в Вене, более чем через 40 лет после ее разработки [27; 96].
В 1850 г. Kluge предложил радикальную операцию по удалению дивертикула – дивертикулэктомию. Впервые ее выполнил Niehans в 1884 г. К сожалению, больной умер от кровотечения из нижней щитовидной артерии [5, 10]. Несмотря на первые неудачные попытки лечения пациентов с дивертикулом Ценкера, поиск путей решения этой проблемы продолжался. В 1877 г. немецкий патологоанатом F.A. von Zenker писал следующее: «Радикальное излечение дивертикулов оперативными приемами из вне все еще относится к области благочестивых желаний, но надо надеяться, что в будущем с помощью листеровских предосторожностей и эта операция будет со временем безопасной» [138].
Уже в скором времени, в 1886 г., W.I. Wheeler из Дублина провел первую удачную дивертикулэктомию, а в 1892 г. об успешном удалении дивертикула сообщил E. von Bergmann [10; 130]. В том же году T. Kocher выполнил дивертикулэкто-мию шейного отдела пищевода у 2 больных [75].
В 1909 г. E.E. Goldmann впервые провел двухэтапную операцию при дивертикуле Ценкера. Первый этап заключался в выделении мешка дивертикула, в перевязке его шейки и тампонировании раны. Второй этап выполнялся через 2 недели и заключался в удалении мешка дивертикула и зашивании раны. E.E. Goldmann считал, что двухэтапная операция может предупредить развитие тяжелых осложнений, в первую очередь медиастинита [57]. В 1910 г. C.H. Mayo также провел двухэтапную операцию [88].
В 1910 г. Liebl и в 1912 г. H.H. Schmied разработали новый тип операции – дивертикулопексию, при которой дно мешка фиксировалось к мышцам глотки [118]. На практике эту операцию осуществил W. Hill в 1917 г. Операция прошла успешно, но в дальнейшем наступил рецидив заболевания [63].
В 1916 г. Murphy усовершенствовал метод двухэтапной операции путем фиксации мешка дивертикула в ране с перевязкой шейки и последующей резекцией дивертикула через 2 недели. В 1919 г. Judd также осуществил операцию в два этапа: после выделения мешка дивертикула края кожной раны он подшивал к его шейке, а через 10 дней отсекал дивертикул и края шейки погружал в пищевод [10].
В 1933 г. F.H. Lahey предложил другую двухэтапную операцию при шейных дивертикулах. На первом этапе выделяли дивертикулярный мешок и подшивали его дно к коже. Через 7 дней, на втором этапе, дивертикул удаляли после перевязки у шейки. По данным F.H. Lahey из 365 больных, прооперированных по описанной методике, умерли всего 2 человека. У ряда больных наблюдалось рубцовое сужение пищевода, потребовавшее длительного, многоэтапного, послеоперационного бужирования [79].
В отечественной литературе после 30-х гг. XX в. также появляются первые единичные сообщения о клинических наблюдениях хирургического лечения дивертикулов пищевода различной локализации. В период Великой Отечественной войны советские хирурги накопили большой опыт в грудной хирургии, и первые послевоенные годы ознаменовались большими достижениями в хирургии пищевода. Начиная с 50-х гг. среди хирургов и рентгенологов усилился интерес к доброкачественным заболеваниям пищевода. В 1949 г. Н. И. Ракитова описала успешную дивертикулэктомию у больного 46 лет с большим глоточно-пищеводным дивертикулом [5; 10].
В 1947 г. McNealy и Glassman подробно рассмотрели методику одноэтапной дивертикулэктомии [10; 11].
В 1917 г. H. P. Mosher сообщил о 10 случаях эндоскопического лечения фа-рингоэзофагеальных дивертикулов, 7 из которых закончились летальным исходом. Таким образом, первая попытка внедрить в клиническую практику эндоскопический метод потерпела неудачу [91]. Вторая волна интереса к эндоскопическому лечению возникла в 1960 г., и ее результаты были более успешными, но из-за опасений хирургов по поводу риска развития медиастинита эндоскопический метод лечения вновь не получил широкого признания. В 1960 г. G. Dohlman и O. Mattsson представили результаты эндоскопического лечения 100 пациентов, из которых только 7 выздоровели полностью [48]. В 1993 г. одновременно J. M. Collard с соавторами в Бельгии и M. Hirsch предложили трансоральную технику одноэтапного проведения разреза и наложения шва с применением лапароскопического сшивающего аппарата, вводимого под контролем ригидного дивертикулоскопа Weerda (Karl Storz, Германия). Это вмешательство технически достаточно простое. Герметичность линии механического шва обусловливала раннее начало перорального питания, а также сокращение периода реабилитации [43; 95].
В 1995 г. C.J. Mulder и соавторы опубликовали результаты лечения 20 пациентов с дивертикулом Ценкера с применением гибкого эндоскопа [92]. T. Rabenstein в 2007 г. для проведения эндоскопической септотомии у 41 больного использовал аргоноплазменную коагуляцию, в 95% случаях – успешно. У 5 пациентов (12%) было выполнено двухэтапное оперативное вмешательство в связи с рецидивом клинических проявлений [109]. В этом же году A. Vogelsang и соавторы сообщили об успешной эндоскопической дивертикулоэзофагостомии у 31 пациента с использованием гибкого эндоскопа и игольчатого ножа. Доля вылеченных пациентов за один этап составила 84%. У 4 пациентов (13%) в связи с наличием большой остаточной полости сохранялись клинические проявления заболевания. 1 пациенту (3%) было выполнено повторное оперативное вмешательство [129]. Таким образом, результаты эндоскопического вмешательства приблизились по эффективности к традиционным, гибкая эндоскопия стала приобретать большую популярность, а летальность больных и число осложнений одновременно начали снижаться.
Методика стандартной эндоскопической крикофарингомиотомии (септотомии)
Методика стандартной эндоскопической крикофарингомиотомии (КФМ) заключалась в формировании широкого сообщения полости дивертикула и просвета начального отдела пищевода путем пересечения общей перегородки между ними вместе с крикофарингеальной мышцей, расположенной в толще проксимального отдела слизисто-мышечной складки (Рисунок 3).
Эндоскоп проводился до уровня глоточно-пищеводного перехода, где визуализировали крикофарингеальную складку, устье дивертикула и вход в пищевод. Как правило, аппарат первично попадал в полость дивертикула. Поэтому проведение эндоскопа, особенно с наличием дистального колпачка, следует проводить очень аккуратно. Выполнялся эндоскопический осмотр слизистой дивертикула. При наличии остатков пищи или жидкости в дивертикуле проводилась санация до чистых вод. Антисептики для слизистой в своей практике рутинно не использовали.
Далее проводился осмотр крикофарингеальной складки. Оценивались состояние слизистой и ее толщина. Затем аппарат проводился в пищевод для тактильной оценки мышечного тонуса устья пищевода. В ряде наблюдений устье пищевода было выраженно спазмировано и первичный эндоскопический осмотр пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта не представлялся возможным. Для маркировки пищевода и ориентации во время операции в редких случаях использовали струну-проводник, которая проводилась в просвет желудка по инструментальному каналу эндоскопа. Использование желудочного зонда не рекомендуется, так как его наличие в просвете пищевода приводит к нестабильности эндоскопа, а также затрудняет визуализацию зоны оперативного вмешательства.
Оптимальным местом рассечения слизистой являлся центр крикофарингеаль-ной складки. Правильное формирование первичного разреза позволяет избежать технических сложностей при последующем сопоставлении краев рассеченной слизистой (Рисунок 4).
При помощи эндоскопического ножа для диссекции выполнялось рассечение слизистой крикофарингеальной складки в поперечном направлении. Во избежание повреждения слизистой задней стенки полости дивертикула целесообразно при пересечении шпоры осуществлять движения в сторону просвета пищевода. Рассечение слизистой выполнялось до четкой визуализации проксимального края крикофа-рингеальной мышцы.
Следующим и основным этапом операции являлась миотомия. Как правило, миотомия проводилась с использованием смешанного режима резки. Выполнялось послойное рассечение мышечных волокон на всем протяжении. Периодически осуществлялось дозированное рассечение слизистой крикофарингеальной складки, как со стороны дивертикула, так и со стороны пищевода, достигая широкого соустья между полостью дивертикула и просветом пищевода.
Операция завершалась восстановлением герметичности слизистой с использованием эндоскопических клипс. Края слизистой симметрично захватывались браншами клипс и дефект последовательно закрывался, при этом первую клипсу старались положить на дистальный край разреза со сведением слизистой в области дна дивертикула. В последующем края разреза слизистой сближались и техническое закрытие дефекта слизистой, как правило, не представляло трудностей. Расстояние между клипсами составляло 3 – 5 мм. В среднем для закрытия использовали от 3 до 6 клипс. В стандартной ситуации не стремились к полному закрытию слизистой. Принципиальным являлось сведение слизистой в центральной части разреза в глубине раны (Рисунок 5).
При рецидиве технические особенности оперативного вмешательства не имели существенных отличий. Остаточная шпора, представленная фиброзной тканью и мышечной стенкой пищевода, рассекалась до дна дивертикула, как правило около 1 см. При наличии выраженного фиброза в дне раны накладывались эндоскопические клипсы.
Схематическое изображение этапов оперативного вмешательства представлено на рисунке 6.
Повторные вмешательства
Рецидив клинических проявлений заболевания развился у 4 пациентов 1 группы (11,7%), что потребовало выполнения повторного оперативного вмешательства. С учетом нескольких рецидивов число повторных вмешательств составило 7 (17,1%) из 41 операции, в общем выполненных пациентам 1 группы. Один пациент перенес три повторных вмешательства, один – два повторных вмешательства. Двое других больных по поводу рецидива оперированы по одному разу.
При этом в соответствии с этапами эволюции эндоскопического лечения в четырех наблюдениях операция была выполнена по стандартной методике и в трех наблюдениях по тоннельной методике. Стандартная методика операции была эффективна при рецидиве только у одного больного. В трех других наблюдениях добиться хорошего результата вмешательства удалось при использовании тоннельной методики (Схема 1).
При использовании стандартной техники операция не имела существенных отличий. Остаточная шпора, представленная фиброзной тканью и мышечной стенкой пищевода, рассекалась до дна дивертикула, как правило около 1 см. При наличии выраженного фиброза в дне раны накладывались 1 – 2 клипсы. Однако, как и при первичной операции, стандартная техника не обеспечивала устранение спазма пищевода ниже сформированного соустья. По нашему мнению, именно это обстоятельство является принципиально важным патогенетическим компонентом оперативного вмешательства.
Повышенный мышечный тонус пищевода не позволяет обеспечить адекватный пассаж пищи даже при формировании широкого соустья.
В группах пациентов, которым были выполнены операции по тоннельной и комбинированной методикам, рецидив клинических проявлений заболевания не наблюдался.
Среди пациентов 3 группы трое больных ранее перенесли открытые оперативные вмешательства в других лечебных учреждениях. При первичном эндоскопическом осмотре определялась полость дивертикула с выраженными рубцовыми нарушениями в области дна. Во всех наблюдениях отмечалась выраженная перегородка между полостью дивертикула и просветом пищевода. Все пациенты были оперированы по комбинированной методике. Из особенностей оперативного вмешательства отмечалось наличие выраженных рубцовых изменений в подслизистом слое, которые не распространялись ниже дна дивертикула и не препятствовали выполнению тоннельного этапа вмешательства. При пересечении перегородки отчетливо визуализировались волокна крикофарингеальной мышцы, что косвенно свидетельствовало о нарушении техники стандартного открытого вмешательства. Приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение 1
Пациент Б., 57 лет обратился в центр с жалобами на затруднение глотания твердой пищи, поперхивание, слышимые на расстоянии булькающие звуки.
К моменту обращения считал себя больным около 5 лет, когда стали периодически беспокоить вышеописанные жалобы. Со временем жалобы стали прогрессировать. Обратился на консультацию к хирургу в поликлинику по месту жительства. При обследовании по данным ЭГДС и рентгенологического исследования выявлен дивертикул Ценкера, размерами до 3 см. В 2016 г. выполнена операция – открытая дивертикулэктомия. Через 6 месяцев после операции жалобы возобновились. Самостоятельно обратился на консультацию к хирургу-эндоскописту ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ». Выполнено эндоскопическое исследование, при котором был выявлен дивертикул Ценкера размерами до 2 см. В дне дивертикула определялись рубцовые ткани, дивертикулоподобное выпячивание. Визуализировались единичные скрепки от механического шва. Устье пищевода спазмирован-ное, для аппарата проходимо с умеренным сопротивлением (Рисунок 19).
Учитывая наличие жалоб, а также выявленные изменения при эндоскопическом исследовании, пациенту была предложена плановая госпитализация в ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» для проведения оперативного вмешательства в условиях отделения оперативной эндоскопии. Пациенту была выполнена эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по комбинированной методике. В под-слизистом слое отмечался выраженный фиброз. Формирование дивертикулярной части тоннеля проводилось с особой прецизионностью, визуализировались остатки скрепочного шва. Подслизистый слой ниже дна дивертикула был не изменен. Продолжительность операции составила 35 мин.
При контрольном рентгенологическом исследовании в первые сутки после оперативного вмешательства контрастное вещество свободно поступало в пищевод без признаков задержки в области оперативного вмешательства, при этом отмечалось полное отсутствие контрастирования полости дивертикула (Рисунок 20).
На первые сутки после операции пациенту был разрешен прием жидкости и протертой пищи. Течение послеоперационного периода гладкое. На вторые сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
Показания к выбору методики эндоскопического вмешательства
Одной из задач нашего исследования являлось определение показаний к выбору метода эндоскопического вмешательства. Многообразие методик эндоскопического лечения, имеющихся в арсенале эндоскопического хирурга, определяет вопрос выбора оптимальной для каждого конкретного пациента. Сопоставляя результаты собственных наблюдений с результатами аналогичных крупных исследований, опубликованных в специализированной литературе, выявляются очень интересные факты. В группе наших пациентов, которые были оперированы по стандартной эндоскопической методике, выполнено 7 (17,1%) повторных оперативных вмешательств в связи с рецидивом клинических проявлений заболевания. Но, если посмотреть данные самого большого европейского одноцентрового исследования, в котором приведены результаты стандартной эндоскопической операции у 89 пациентов, то число рецидивов и повторных операций значительно больше и достигает 26% [42]. Среди неблагоприятных факторов, способствующих возникновению рецидива, авторы выделяют наличие у пациента дивертикула Ценкера размерами более 5 см, а также протяженность миотомии менее 1 см. При этом еще раз акцентируются сложности эндоскопического лечения пациентов с большими и малыми дивертикулами.
Применение стандартной методики операции не позволяет пересекать мышцы ниже дна дивертикула. При малых дивертикулах (менее 2 см) стандартный вариант эндоскопического вмешательства не позволяет выполнить полноценную миотомию, в частности полностью пересечь верхний пищеводный сфинктер.
Следует отметить, что дивертикулы малых размеров являются самыми неудобными для эндоскопического лечения. Второй особенностью таких дивертикулов является бльшая выраженность орофарингеальной дисфункции и большая степень клинических проявлений заболевания. При эндоскопическом исследовании во время операции повышенный мышечный тонус может быть причиной невозможности проведения аппарата в пищевод до выполнения миотомии, а сама крикофарингеальная мышца может быть значительно гипертрофирована (клиническое наблюдение 3).
При больших дивертикулах (более 5 см) предпосылками для развития рецидива являются неполное пересечение общей перегородки и отсутствие миотомии ниже дна дивертикула. G. Costamagna отмечает, что в подобных ситуациях хирурги опасаются потенциальных осложнений выполнения протяженной миотомии и предпочитают выполнить оперативное вмешательство в два этапа [42].
Таким образом, соотнося наши данные и опубликованные сведения, мы считаем, что стандартная эндоскопическая методика показала наибольшее число неудовлетворительных результатов и в настоящее время не должна рассматриваться в качестве адекватного вмешательства. Наибольшая эффективность вмешательства достигается выполнением полноценной верхне-пищеводной миотомию на протяжении не менее 2 см. В процессе выполнения работы стало абсолютно понятно, что тоннельные методики являются приоритетными в эндоскопическом лечении.
При тоннельном варианте оперативного вмешательства, несмотря на полноценный объем миотомии, в отдаленном периоде может сохраняться остаточная полость дивертикула. На основании наших данных, при исходных размерах дивертикула более 2 см, полной редукции полости дивертикула не происходит.
Конечно, комбинированная методика претендует быть универсальной и технически ее можно выполнять у пациентов с любыми размерами дивертикула. Но, тем не менее, есть определенные нюансы, связанные с закрытием доступа слизистой. В процессе клинического применения были отмечены значительные трудности закрытия дефекта слизистой у пациентов с дивертикулами глубиной менее 2 см. При проведении разреза по средней линии в процессе тоннельного этапа и выполнения миотомии слизистая дивертикула выворачивалась в просвет пищевода, создавая существенные трудности для клипирования в 3 (75%) наблюдениях у 4 больных с небольшим дивертикулом. Таким образом, анализируя результаты проведенной научной и практической работы, у пациентов с маленькими дивертикулами (менее 2 см), просвет которых полностью инвертируется в пищевод после выполнения вмешательства, несмотря на сложности создания и закрытия доступа в подслизистое пространство, считаем целесообразным выполнять операцию по тоннельной методике. У пациентов с дивертикулами средних и больших размеров (более 2см) следует применять эндоскопическую крикофарингоэзофагомиотомию по комбинированной методике.
Клиническое наблюдение 3
Пациент П., 66 лет обратился в центр с жалобами на выраженную дисфагию, затруднение глотания твердой пищи. Считает себя больным около 3 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы с быстро прогрессирующей клинической картиной заболевания. Обратился на консультацию к хирургу в поликлинику по месту жительства. При обследовании по данным рентгенологического исследования выявлен дивертикул Ценкера, размерами до 1см. Пациент направлен на консультацию к хирургу-эндоскописту ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ». Выполнено эндоскопическое исследование, при котором был выявлен небольших размеров дивертикул Ценкера. Обращает на себя внимание широкая перегородка между пищеводом и дивертикулом. Устье пищевода спазмированное, для аппарата проходимо с выраженным сопротивлением (Рисунок 24).
С учетом выявленных изменений была предложена эндоскопическая операция. Пациенту выполнена эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по тоннельной методике. Продолжительность операции составила 38 мин. Интраопера-ционно определяется выраженная гипертрофированная крикофарингеальная мышца (Рисунок 25). Последовательно пересечены обе мышцы – крикофаринге-альная и собственная мышца пищевода в верхней его трети (Рисунок 26). Несмотря на небольшой размер дивертикула выполнена миотомия стандартного объема (Рисунок 27). При контрольном рентгенологическом исследовании в первые сутки после оперативного вмешательства контрастное вещество свободно поступало в пищевод без признаков задержки в области оперативного вмешательств (Рисунок 28).