Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия механическая травма превратилась в одну из ведущих проблем медицины и занимает второе место среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а в группе лиц моложе 45 лет - первое место (Агаджанян В.В., 2003; Сгародубов В.И., 2003; Solagberu В.А., 2003; Meel B.L., 2004; Измеров Н.Ф., 2005). Свыше 75 % пострадавших находится в возрастной группе 20-59 лет. Во всем мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек (Мыльникова Л. А., 2008). Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма за счет возрастания тяжести повреждений и увеличения доли сочетан-ных и множественных травм, частота которых достигает 55-80 %, что обусловливает высокую летальность и инвалидизацию лиц молодого трудоспособного возраста. Тяжелая СТ является ведущей причиной смертности населения Российской Федерации в возрасте до 34—44 лет (Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., 2006).
Особое место занимают ДТП, летальность при которых достигает 60 %. Более 7 % пострадавших остаются инвалидами, что способствует возрастанию социальной напряженности в обществе.
ПЛПЖ при данной патологии занимает первое место среди всех причин смерти, что особо подчеркивает социально-экономическую значимость представленной проблемы (Котельников Г.П., 2007).
До настоящего времени отсутствует единая национальная система сбора данных и статистики травм, что затрудняет разработку оптимальных управленческих решений по организации и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим как на федеральном, так и на региональном уровне, а незнание масштабов проблемы, отсутствие единства в понимании терминов и определений (изолированная, сочетанная, множественная, политравма), единых правил (стандартов) учета и изучения данной патологии, общепринятого подхода к объективной оценки тяжести травм вводит в заблуждение многих исследователей, приводя к получению противоречивых результатов, которые не могут быть включены в крупномасштабные эпидемиологические исследования (Стожаров В.В., 2007).
В большинстве регионов СФО, как и по стране в целом, организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой осуществляется по принципу доминирующего повреждения, т.е. пациент госпитализируется в подразделение, профиль которого определяется результатами начальной диагностики тяжести травмы. В дальнейшем лечение сопутствующих повреждений проводится консультантами из других подразделений лечебного учреждения, а при смене доминирующего по тяжести повреждения пациента переводят в другое профильное отделение. Таким образом, в СФО преобладает модель квалифицированной, а не специализированной помощи пострадавшим в связи с отсутствием центров по лечению данной патологии (травма-центров) (Пелеганчук В.А., 2005; Соколов В.А., 2006).
Все вышеперечисленное связано с недостаточной эффективностью оказываемой помощи и, как следствие, с увеличением количества осложнений, ростом госпитальной летальности и увеличением количества пациентов с первичной
3 ,
инвалидностью (Пелеганчук В.А., 2005). Названные обстоятельства явились предпосылками к настоящему исследованию.
Цель исследования: разработать протокол мониторинга сочетанной механической травмы и на этой основе обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими повреждениями на территории г. Иркутска.
Задачи исследования:
Создать и усовершенствовать протокол мониторинга сочетанной травмы (протокол МОСТ).
Изучить распространенность, тяжесть и исходы сочетанной травмы в г. Иркутске в интервале 2003-2007 гг. на основе протокола МОСТ.
Провести квалиметрический анализ сочетанной механической травмы и оценить операционные характеристики наиболее распространенных в России шкал оценки тяжести повреждений ISS и ВПХ-П.
Провести сравнительный анализ показателей сочетанной травмы в регионах Сибирского федерального округа с различными моделями оказания помощи и провести оценку эффективности модели квалифицированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы в г. Иркутске.
Разработать клинико-организационные принципы организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой.
Научная новизна
Предложена система мониторинга сочетанной механической травмы на заданной территории - протокол МОСТ. Новым является подход к получению и систематизации данных, предусматривающий сбор и анализ информации о пострадавших с сочетанной травмой, поступающих в лечебные учреждения и погибших на догоспитальном этапе.
Впервые на основе протокола МОСТ выявлены изменения эпидемиологического профиля сочетанной травмы в г. Иркутске, которые заключаются в увеличении госпитальной летальности и росте автодорожного травматизма при относительно постоянном количестве пострадавших.
С помощью протокола МОСТ впервые показана целесообразность внедрения модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой, которая заключается в существенном снижении летальности у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями по сравнению с моделью квалифицированной помощи.
Впервые выявлена систематическая ошибка в виде недоучета информации о пострадавших с сочетанной травмой в системе здравоохранения.
Расчет операционных характеристик шкал для оценки тяжести повреждений ВПХ-П и ISS впервые проведен на выборке пострадавших, включающей погибших на догоспитальном этапе. При этом установлено, что применение шкалы ВПХ предпочтительно для исключения риска смерти при легкой и среднетяжелой травме, а применение шкалы ISS целесообразно для определения вероятности летального исхода при тяжелой и крайне тяжелой травме.
Впервые выявленные факты заложены в основу теоретической разработки системы оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске.
Практическая значимость
Для применения в практическом здравоохранении разработана технология получения объективных данных о характере, распространенности, тяжести и исходах сочетанной механической травмы в регионе, в результате применения которой созданы теоретические предпосылки для усовершенствования системы организации помощи пострадавшим в Иркутске и области. Разработаны рекомендации по использованию шкал для оценки тяжести повреждений.
Предложенные организационно-функциональные модели специализированной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями и травма-центра I уровня на базе крупной многопрофильной больницы могут явиться основой для стратегического и текущего планирования деятельности органами управления здравоохранением как на региональном, так и на муниципальных уровнях.
Внедрение в практику
Технология МОСТ внедрена во всех стационарах, оказывающих экстренную медицинскую помощь пострадавшим с сочетанной травмой на территории г. Иркутска (ГУЗ Иркутская областная клиническая больница, МУЗ ГКБ № 3, МУЗ МСЧ ИАПО, НУЗ «Дорожная клиническая больница»), г. Улан-Удэ (Республиканская клиническая больница, Больница скорой помощи), г. Барнаул (МУЗ Городская больница № 1), а также в Иркутском областном, Республиканском (Республика Бурятия) и Алтайском краевом (г. Барнаул) бюро судебно-медицинской экспертизы.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии и общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
Для получения объективной картины травматизма при сочетанных механических повреждениях необходимо анализировать совокупность, включающую как выживших, так и погибших на догоспитальном и госпитальном этапах.
Протокол мониторинга сочетанной травмы позволяет констатировать изменения эпидемиологического профиля сочетанной механической травмы во времени, что дает возможность проводить объективный анализ распространенности, тяжести и исходов сочетанной механической травмы в регионе и принятия соответствующих управленческих решений.
Внедрение модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях Сибирского федерального округа позволит существенно снизить летальность и улучшить качество оказания помощи пострадавшим.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной
непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 3—4 июня 2004 г.), I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (г. Улан-Удэ, 22-24 июня 2005 г.), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.), Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию победы советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. (Краснодар, Анапа, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 29-30 сентября 2005 г.), международной конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями» (Москва, 25-26 мая 2006 г.), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (г. Санкт-Петербург, 26-28 октября 2006 г.), научно-практической конференции хирургов Иркутской области и XIII съезда ОО «Ассоциации хирургов Иркутской области» (Иркутск, 27-28 апреля 2006 г.), заседании Иркутского областного общества хирургов, посвященном хирургии повреждений мирного времени (октябрь 2007 г.), заседании президиума Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (2007 г.), международной конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федерального округов, посвященной 10-летию со дня образования Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (29-30 октября 2008 г.). Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 11 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 206 источников, из них 106 отечественных и 100 иностранных.
