Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к комплексному лечению гнойно-некротических заболеваний мягких тканей (Обзор литературы) 12
1.1. Классификация гнойно-некротических заболеваний мягких тканей 12
1.2. Этиология гнойно-некротических заболеваний мягких тканей 16
1.3. Способы лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей 18
1.4. Стационарозамещающие технологии в лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей 33
Глава 2. Характеристика клинических групп и методов исследования 37
2.1. Клиническая характеристика больных 37
2.2. Метод низкочастотной ультразвуковой кавитации в лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей 51
2.3. Методы исследования 56
2.4. Методы статистической обработки материала 61
Глава 3. Клиническая оценка результатов комплексного лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей с применением низкочастотной ультразвуковой кавитации в амбулаторной практике 62
3.1. Комплексное лечение пациентов с острыми гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей 62
3.1.1. Влияние низкочастотного ультразвука на I фазу раневого процесса 63
3.1.2. Влияние низкочастотного ультразвука на II фазу раневого процесса 76
3.2. Комплексное лечение пациентов с осложненным течением трофических нарушений мягких тканей 81
3.2.1. Влияние низкочастотного ультразвука на I фазу раневого процесса 82
3.2.2. Влияние низкочастотного ультразвука на II фазу раневого процесса 95
3.3. Лабораторная оценка эффективности лечения пациентов с гнойно некротическими заболеваниями мягких тканей 98
Глава 4. Морфологическая оценка динамики воспалительного процесса при использовании низкочастотной ультразвуковой кавитации в лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей 101
4.1. Цитологическая характеристика раневого процесса под влиянием низкочастотной ультразвуковой кавитации 101
4.1.1. У пациентов с острыми гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей 101
4.1.2. У пациентов с осложненным течением трофических нарушений мягких тканей 109
4.1.3. Цитологические признаки лечебного патоморфоза на фоне применения низкочастотной ультразвуковой кавитации 120
4.2. Гистологическая характеристика раневого процесса под влиянием низкочастотной ультразвуковой кавитации 123
ГЛАВА 5. Экономические аспекты лечения пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей в амбулаторных условиях 132
Заключение 143
Выводы 153
Практические рекомендации 154
Список литературы
- Стационарозамещающие технологии в лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей
- Метод низкочастотной ультразвуковой кавитации в лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей
- Комплексное лечение пациентов с осложненным течением трофических нарушений мягких тканей
- Цитологические признаки лечебного патоморфоза на фоне применения низкочастотной ультразвуковой кавитации
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения последних лет в области микробиологии, иммунологии, интенсивную работу по разработке и внедрению новых антибактериальных препаратов, совершенствование хирургических методик, проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей не теряет своей актуальности (Гостищев В.К., 2007; Савельев С.В., 2009; Ачкасов Е.Е., Полукаров Н.В., 2012; Галимзянов Ф.В., 2014; Danilevicius M. et al., 2015; Sunderkotter C., Becker K., 2015).
Многообразие методов лечения, применяемых в гнойной хирургии, не снижает количества больных с раневой патологией, что способствовало внедрению широкого спектра физических и физико-химических методов местного лечения гнойных заболеваний мягких тканей (Винник Ю.С. и соавт., 2013; Митиш В.А. и соавт., 2014; Спахи О.В., Пахольчук А.П., 2014; Li T. et al., 2015).
Использование свойств ультразвука ограничивалось ранее физиотерапевтической и диагностической практикой. Изучение биологических и физических свойств низкочастотного ультразвука (НЧУЗ) привело к более широкому применению его в хирургии в виде ультразвуковой кавитации. Кавитацией принято считать образование в жидкости микропузырьков, наполненных газом или паром. Разрывы пузырьков приводят к перемешиванию слоев жидкости и разрушают поверхности граничащих с кавитирующей жидкостью твердых тел, что ведет к удалению фибринозного налета, некротических тканей, механическому разрушению бактерий, микромассажу подлежащих тканей (Ябуров Ю.В., Хохлов А.В., 2010; Антушева Т.И., 2013; Бухвалов А.Г. и соавт., 2013).
Широкому внедрению метода в клиническую практику способствовало то, что первичная хирургическая обработка ран не обеспечивала полного очищения от некротических тканей и удаления всей раневой микрофлоры (Киршина О.В. и соавт., 2009; Мохова О.С., 2013; Hughes M.S. et al., 2012; Yao M. et al., 2014).
Несмотря на многообразие подходов к изучению данной проблемы, следует обратить внимание на отсутствие систематизированных данных по применению НЧУЗ в амбулаторной практике, что является актуальным в силу смещения акцента
оказания помощи из стационарных в амбулаторные условия. В результате быстро развивается целое направление "стационарозамещающих технологий", что требует разработки инновационных и усовершенствованных методов лечения в амбулаторной практике (Дуганов М.Д. и соавт., 2010; Бутарева М.М., 2012; Немченко И.А. и соавт., 2013).
Исходя из вышесказанного, нам представляется актуальным в рамках комплексного лечения гнойных заболеваний мягких тканей в амбулаторной практике применение НЧУЗ с определением кратности, длительности обработки тканей и состава акустических сред, учитывая фазность течения раневого процесса, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей в амбулаторной практике с помощью применения низкочастотной ультразвуковой кавитации.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние НЧУЗ на фазы течения раневого процесса у пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей в амбулаторных условиях.
-
Определить оптимальные режимы кратности и длительность применения обработки гнойных ран НЧУЗ у пациентов с различными нозологическими формами гнойно-некротических заболеваний мягких тканей.
-
Определить оптимальный состав акустических сред при использовании низкочастотной ультразвуковой кавитации для обработки гнойных ран.
-
Определить оптимальный метод обезболивания при применении НЧУЗ у пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей.
-
Определить организационно-структурные особенности и экономическую эффективность оказания амбулаторной помощи пациентам с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей с учетом возможностей применения низкочастотной ультразвуковой кавитации.
Научная новизна исследования:
-
Впервые проведен анализ применения низкочастотной ультразвуковой кавитации (НЧУЗК) для лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей в условиях амбулаторной хирургии.
-
Впервые изучено применение усовершенствованного, имеющего ряд преимуществ перед аналогами аппарата НЧУЗК по следующим параметрам: автоматическая настройка и поддержание режимов работы; возможность проведения манипуляций из минидоступа с помощью специально разработанных ультразвуковых инструментов; возможность получения мощной кавитационной струи; обеспечение защитным кожухом безопасной работы инструментом в ране даже при отсутствии визуального контроля обрабатываемой области; при работе в режиме ирригации акустический узел не требует дополнительного охлаждения, время воздействия не ограничено.
-
Впервые предложены методологические принципы и систематизированы организационно-структурные особенности применения НЧУЗ в условиях амбулаторной хирургии.
Практическая значимость:
Определены особенности влияния НЧУЗК на фазы течения раневого процесса у пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей в амбулаторных условиях.
Предложены оптимальные режимы кратности и длительность применения обработки гнойных ран НЧУЗ в зависимости от фазы раневого процесса у пациентов с различными нозологическими формами гнойно-некротических заболеваний мягких тканей в амбулаторных условиях.
Установлено, что применение комплексного лечения с использованием НЧУЗК препятствует прогрессированию гнойно-некротического процесса, способствует сокращению сроков разрешения воспалительно-дегенеративных изменений в ране, сокращает количество перевязок и повторных амбулаторных приемов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. НЧУЗ способствует быстрому очищению гнойной раны от некротических
тканей, гнойного отделяемого и фибрина, обеспечивает выраженный
противовоспалительный эффект и сокращение I фазы раневого процесса.
-
НЧУЗК оказывает стимулирующий эффект на репаративные процессы в ране, что позволяет сократить сроки ее заживления.
-
Метод лечения ран с помощью НЧУЗК легко применим в амбулаторно-поликлинической практике, не требует значительных материальных затрат, уменьшает сроки лечения, количество перевязок, снижая, тем самым, количество пациентов, требующих госпитализации.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции по трансляционной медицине «Микробиология – практическому здравоохранению», посвященной 70-летию кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (21 мая 2013 г., Москва); на Международной научно-практической конференции «Хирургическая обработка ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых» (апрель, 2014 г., Москва).
Апробация работы состоялась на совместном заседании лаборатории минимально инвазивной хирургии отдела клинической медицины НИМСИ, кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, НИИ клинической хирургии, отделения хирургии ФНКЦ ФМБА России 05 марта 2015г.
Личный вклад автора.
Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, сформулированы цель и задачи диссертационной работы. Выполнен весь объем обследования и лечения больных с гнойно-некротическими ранами. Проведен анализ результатов работы, по которым опубликованы статьи, тезисы и написана диссертация. Предложены практические рекомендации по применению НЧУЗК в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей в амбулаторной практике.
Внедрение результатов работы. Метод НЧУЗК в комплексном лечении пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей внедрен в практическую работу хирургических отделений ФГБУ Федерального научно-
клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, ФГБЛПУ «Лечебно-оздоровительного центра МИД России», Городской поликлиники №36, филиал №1 г. Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 – хирургия. Соответствует пункту 4 области исследований: экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора наук и 2 патента РФ.
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 62 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 185 отечественных и 57 иностранных источников.
Стационарозамещающие технологии в лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей
Гнойное заболевание мягких тканей - это результат внедрения и размножения в мягких тканях патогенных гноеродных микробов с последующим формированием гнойного очага, для чего необходимо, с одной стороны, преодоление защитных сил макроорганизма, с другой - наличие определенной чувствительности организма к патогенному агенту [131].
Гнойные поражения мягких тканей возникают в результате осложненного течения травматических повреждений мягких тканей (механические - укусы, травмы; термические; химические), хирургического лечения острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (фурункул, карбункул, флегмона, абсцесс и др.), при различных инфекционных послеоперационных и постинъекционных осложнениях. У ряда пациентов наличие гнойного очага связано с осложненным течением сосудистых заболеваний с трофическими нарушениями: трофические язвы на фоне венозной, артериальной недостаточности, на фоне синдрома диабетической стопы [10, 49].
За последние годы под влиянием различных факторов, в первую очередь мощного селективного действия антибиотиков, произошли значительные изменения этиологии раневых инфекций.
В настоящее время ведущими возбудителями являются: стафилококки (5. aureus, S. epidermidis); I-, В-, Y-гемолитические и негемолитические стрептококки; представители семейства Enterobacteriaceae (Е. coli, Citrobactersspp., Klebsiellaspp., Enterobacterspp., Serratiaspp., Proteusspp., Providenciaspp.); неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonasspp., Acinetobacterspp., Moraxellaspp., Flavobacterium, Achromobacter); облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (Bacteroides, Fusobactenum, Peptococcus, Peptostreptococcus, F. nucleatum, P. melaninogemcus).
Следует отметить, что отчетливо прослеживается зависимость видового состава ран от их происхождения. Л.А. Блатун (2007, 2011) установил: если в группе с острыми гнойными заболеваниями стафилококк в монокультуре выявляется в 69,5% случаев, то у больных с 1) посттравматическими гнойными ранами, 2) хроническими гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей, а также у больных с 3) гнойными ранами и развившимся из ран сепсисом выявляются сразу несколько патогенных микроорганизмов в 1) 31,5, 2) 48,8, 3) 55,6% случаев соответственно. Остальную часть составляют представители семейства Enterobacteriaceae в монокультуре [17, 18].
По данным В.И. Стручкова и соавт. и В.К. Гостищева при гнойных заболеваниях различной локализации стафилококк в монокультуре выявляется в 68,7% случаев, в ассоциации – в 9,9% (с E.coli – в 9,3%, со стрептококком – в 0,4%, протеем – в 0,2%). Стафилококки в чистом виде и в различных ассоциациях встречаются в 78,6%, E.coli - в 14,5%, стрептококк – в 2,8%, протей – в 0,7%, грибы – в 0,1% случаев [50, 151].
По данным Заруцкого Я.В., в отличие от микрофлоры гнойных ран, образовавшихся после вскрытия абсцессов, флегмон и др., микробные ассоциации при случайно полученных ранах после их первичной хирургической обработки встречаются в 2 раза чаще [77].
При длительно незаживающих ранах и трофических язвах, так же, как и при острой гнойной инфекции, чаще выделяется стафилококк. Отличительной особенностью указанных нозологических форм является то, что монокультура встречается редко (около 7%), чаще наблюдаются ассоциации стафилококк и стрептококк, стафилококк и вульгарный протей, значительно реже находят ассоциации из 4-5 видов микробов [134, 135, 151].
Результаты многолетних исследований качественного состава микрофлоры разных ран сводятся практически к единому мнению об устойчивом преобладании в ней стафилококков (S. aureus, S. epidermidis) и неферментирующих грамотрицательных бактерий [41]. Существенную роль в этиологии раневой инфекции играют также облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, среди которых чаще всего встречаются Bacteroidesspp., Fusobacterium, Peptococcusspp.,
Peptostreptococcusspp., F. nucleatum, P. melaninogenicus. Удельный вес чистой неклостридиальной и смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры также зависит от локализации и происхождения гнойной раны [41, 77].
О постоянно растущем внимании к проблеме лечения гнойных ран и высокой актуальности данной проблемы говорит появление новых медикаментозных, физико-химических и физических методов лечения гнойных заболеваний мягких тканей [15, 19, 128].
Комплексное лечение гнойно-некротических заболеваний мягких тканей представляет собой сложный, многокомпонентный процесс. Основные задачи лечения гнойных ран определяются необходимостью воздействия на факторы, имеющие ведущее значение в патогенезе местной раневой инфекции: 1) быстрое очищение раны; 2) подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры; 3) уменьшение воспалительно-инфильтративных процессов в ране; 4) ускорение репаративных процессов.
В комплексном лечении гнойной раны ведущая роль всегда принадлежит хирургическому вмешательству – хирургической обработке раны. Этот принцип является основополагающим для гнойной раны любого генеза – первичной, образовавшейся после рассечения какого-либо гнойника, и вторичной – возникшей вследствие нагноения травматической или послеоперационной раны [35, 91, 93].
Следующий патогенетический этап лечения – максимальное подавление признаков 1 фазы раневого процесса: снижение воспалительной реакции, очищение раны от гнойно-некротического процесса, снижение количества гнойной экссудации, стимуляция репаративных процессов [91].
Метод низкочастотной ультразвуковой кавитации в лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей
В настоящем исследовании представлен опыт лечения 79 пациентов (n=79) с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей (ГНЗМТ), находившихся на амбулаторном лечении в хирургических отделениях КДЦ Федерального научно-клинического центра ФМБА РОССИИ, ФГБУ ЛПУ «ЛОЦ МИД России», Городской поликлиники №36, филиал №1 г. Москвы с июля 2012 года по май 2014 года.
Из общего потока больных с ГНЗМТ, обратившихся за амбулаторной помощью в хирургическое отделение, мы выделили 79 пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей.
На основании нозологии и применяемых методов лечения все пациенты были распределены на 4 группы: 2 основные (первая основная, вторая основная) и 2 контрольные (первая контрольная, вторая контрольная) группы.
В первые группы (основная и контрольная) вошли пациенты с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей (абсцедирующий фурункул, абсцесс, гнойные раны); во вторые (основную и контрольную) – пациенты с гнойно-воспалительными осложнениями венозных трофических язв на фоне варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей (клинический класс С-6 по классификации СЕАР). Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (система CEAP). Клиническая классификация.
Всем пациентам вторых групп проводилась ультразвуковая доплерография вен и артерий нижних конечностей для оценки степени поражения венозной и артериальной системы нижних конечностей. Комплексное лечение всех 79 пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей включало в себя стандартные методы хирургической обработки гнойных ран, традиционное местное и систематическое лечение:
Начальным этапом лечения во всех группах явилось хирургическое вмешательство: в первых группах - вскрытие гнойника, санация гнойной раны с удалением некротических тканей; во вторых группах - хирургическая обработка (ХО) раневых поверхностей с удалением некротических тканей.
Выбор указанного сочетания антисептических растворов обусловлен их выраженной антибактериальной и антимикробной активностью в отношении большинства представителей микрофлоры указанных нозологических форм, а также подтверждается результатами дополнительно проведенных нами исследований (представлены на рисунке 1).
На рисунке 1 отражена динамика купирования признаков гнойного процесса в ране под воздействием различных растворов и их смесей. Так, при использовании метрогила в сочетании с диоксидином отмечено наиболее быстрое очищение раны от гнойного отделяемого (к пятым суткам), от некротических тканей (к четвертым суткам) и от фибрина (к четвертым суткам).
Показания к применению системного антибактериального лечения отмечались только у пациентов 1 основной и 1 контрольной групп. В соответствии с Российскими национальными рекомендациями по хирургическим инфекциям кожи и мягких тканей [137], применялся Цефуроксим аксетил (группа цефалоспоринов II поколения) по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7 дней, в связи с его антистафилококковой активностью.
Во вторых группах, у пациентов с осложненным течением варикозной болезни нижних конечностей, системная антибиотикотерапия не применялась в связи с отсутствием показаний (наличие системной или выраженной местной воспалительной реакции, обусловленной микробной агрессией - острый индуративный целлюлит, пиодермия, микробная экзема), в соответствии с Российскими национальными рекомендациями по хирургическим инфекциям кожи и мягких тканей [137].
В контрольных группах применялись описанные стандартные методы комплексного лечения гнойных ран, в основных – стандартное лечение дополнялось применением низкочастотной ультразвуковой кавитации в местном лечении ран. Таким образом, было сформировано 4 группы пациентов. Первая основная группа (24 пациента (n=24)) включала в себя пациентов с острыми гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей, в лечении которых сочетались стандартный комплексный подход и НЧУЗ кавитация. Первая контрольная группа (17 пациентов (n=17)) включала в себя пациентов с острыми ГНЗМТ, в лечении которых использовались стандартные комплексные методы.
Вторая основная группа (22 пациента (n=22)) включала в себя пациентов с осложненным течением (нагноением) трофических нарушений мягких тканей на фоне ВБ, в лечении которых сочетались стандартный комплексный подход и НЧУЗ кавитация.
Вторая контрольная группа (16 пациентов (n=16)) включала в себя пациентов с осложненным течением (нагноением) трофических нарушений мягких тканей на фоне ВБ, в лечении которых использовались стандартные комплексные методы лечения.
Сравнительный анализ проводился между основной и контрольной группами в своем нозологическом направлении: сравнивались результаты только между 1 основной и 1 контрольной группами (острые гнойные заболевания мягких тканей) и между 2 основной и 2 контрольной группами (осложненное течение трофических нарушений в области мягких тканей на фоне ВБ). Данная тактика обусловлена различиями этиопатологических факторов развития гнойно-воспалительных процессов и динамикой прогрессирования, течения, разрешения воспалительного процесса при острых ГНЗМТ и осложненных трофических нарушениях.
Комплексное лечение пациентов с осложненным течением трофических нарушений мягких тканей
Вторую основную группу вошедших в исследование пациентов составили 22 человека (n=22) с нагноением трофических венозных язв на фоне ВБ, у которых в послеоперационном периоде – после хирургической обработки раны в день обращения - проводилась дополнительная обработка раны низкочастотным ультразвуковым кавитатором и 16 пациентов второй контрольной группы (n=16), лечившихся традиционно.
Следует отметить, что трофическая язва венозной этиологии – это результат венозной гипертензии, инициирующей изменения на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровне мягких тканей, что влечет за собой удлинение I и преимущественно II фазы раневого процесса.
Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по следующим критериям: пол, возраст, сроки заболевания, нозологические формы, локализация, площадь гнойного очага и уровень поражения мягких тканей. Оценка результатов клинических исследований проводилась в соответствии с фазой течения раневого процесса.
Болевой синдром при обработке раны НЧУЗ был отмечен у 3-х пациентов второй основной группы (13,6%) в 1-е, 3-и и 5-е сутки после хирургической обработки раны, в связи с чем была применена местная инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина 2,0, на фоне которой процедуры НЧУЗ кавитации прошли безболезненно. При поступлении средняя температура тела пациентов второй основной и второй контрольной групп составила 36,8±0,06С и 36,85±0,09С, соответственно (р 0,05), (рисунок 21).
Клиническую эффективность низкочастотной ультразвуковой кавитации и традиционного лечения мы оценивали по динамике местных признаков воспаления: боль, перифокальный отек и гиперемия кожи в области гнойной раны при поступлении, на 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13 и 15-е сутки после хирургической обработки гнойного очага (таблица 15). Оценка указанных признаков дополнительно производилась на 13-е и 15-е сутки во второй основной и второй контрольной группах, в связи с удлинением сроков 1 фазы раневого процесса, учитывая нозологическую форму заболевания. Таблица 15 Динамика местных признаков воспаления гнойной раны у пациентов 2 основной и 2 контрольной групп
При сравнительном анализе динамики местных признаков воспаления у пациентов второй основной и второй контрольной групп выявлены тенденции в регрессии боли, в уменьшении перифокального отека и гиперемии кожи в области гнойной раны. Во второй основной группе указанные признаки разрешались с более выраженной динамикой. Далее детально рассмотрены изменения каждого параметра воспаления.
Динамика уменьшения болевого синдрома у пациентов второй основной и второй контрольной групп. В первые сутки после хирургической обработки гнойного очага болевой синдром сохранялся у всех пациентов обеих групп, но уже к 5-м суткам во второй основной группе отмечено снижение болевого синдрома у 41% пациентов, в то время как во второй контрольной группе сохраняется у всех пациентов 100% (p 0,05). К 7-м суткам болевой синдром отмечен лишь у 31,8% в основной группе, в контрольной – у 81,2% пациентов, к 13-м суткам в основной группе не отмечено пациентов с болевым синдромом, тогда как в контрольной сохранялся у 31,2%, и к 15-м суткам – у 12,5% пациентов (P 0,05).
Регрессия перифокального отека в области гнойной раны у пациентов второй основной и второй контрольной групп. К 3-м суткам во второй основной группе отмечено снижение отека почти у 10% пациентов, а во второй контрольной подобная динамика наблюдалась только к 7-м суткам после хирургической обработки раны. К 11-м суткам перифокальный отек сохранялся у 18,2% пациентов основной группы, к 13-м суткам пациентов с указанным признаком не отмечалось, тогда как в контрольной группе в те же сроки перифокальный отек сохранялся у 62,5% и 50% пациентов, соответственно, а к 15-м суткам – у 31,2% пациентов (p 0,05).
Динамика регрессии гиперемии кожи в исследуемых группах представлена на рисунке 24. Динамика уменьшения гиперемии кожи в области раны у пациентов второй основной и второй контрольной групп. В 1-е и 3-и сутки после хирургической обработки гиперемия кожи в области раны наблюдалась у всех пациентов исследуемых групп (100%) (р 0,05). Во второй основной группе только к 5-м суткам отмечено снижение гиперемии у 18,2% пациентов, тогда как во второй контрольной сохранялась у всех пациентов (100%). Далее снижение этого признака отмечено активно в основной группе: так, к 11-м суткам сохранение гиперемии в области раны отмечалось менее, чем у четверти пациентов (22,7%), в то время как в контрольной сохранялось у половины (50%). К 15-м суткам в основной группе пациентов с гиперемией не было, а в контрольной сохранялась у 18,7% (p 0,05).
На следующем этапе оценивалась динамика гнойного отделяемого, наличие в ране некротических тканей и фибрина сразу после хирургической обработки и на 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13 и 15-е сутки после хирургической обработки (таблица 16). Таблица 16 Динамика раневого процесса у пациентов второй основной и второй контрольной групп
В 1-е сутки после операции у всех пациентов исследуемых групп отмечено наличие гнойного отделяемого из ран. На 3-и сутки гнойное отделяемое из ран наблюдалось у 81,8% пациентов второй основной группы, в то время как во второй контрольной - у всех пациентов (100%) сохранялось гнойное отделяемое (р 0,05). К 5-м суткам гнойное отделяемое сохранялось только у 50%, а к 7-м – у 22,7% пациентов в основной группе, в контрольной группе в указанные сутки наличие данного признака отмечалось у 87,5% и 81,2% пациентов, соответственно(р 0,05). К 11-м суткам в основной группе на фоне применения кавитации раны у всех пациентов полностью отчистились от гнойного отделяемого, в контрольной группе сохранялся данный признак у 50% пациентов, а к 15-м суткам – у 18,7% (p 0,05).
При оценке динамики уменьшения фибринозного налета у пациентов обеих групп значительное снижение количества фибрина в ране отмечается у пациентов во второй основной группе, где к 1-м суткам фибрин в ране сохраняется у 77,2% пациентов второй основной группы, тогда как во второй контрольной – у всех пациентов (100%). Далее аналогичное активное снижение количества пациентов с фибринозными наложениями в основной группе, так к 3-м и 5-м суткам наблюдалось его наличие в ране только у 40,9% и 18,2% пациентов, соответственно, а в контрольной группе у 62,5% и 31,2%, соответственно (p 0,05). На 9-е сутки во второй основной группе пациентов с фибринозными наложениями в ране не наблюдалось, в контрольной сохранялось у 18,7% пациентов (р 0,05).
Изложенные данные позволяют сделать вывод о высокой эффективности низкочастотной ультразвуковой кавитации в отношении стремительного подавления местных признаков воспаления и динамики раневого процесса, по сравнению с традиционным лечением, что приводит к ускорению течения I фазы раневого процесса у пациентов с осложненным течением трофических язв на фоне ВБ.
Во второй основной группе местные признаки воспаления (боль, перифокальный отек, гиперемия кожи) в области гнойного очага купировались на 7-9-е сутки после хирургической обработки раны, в то время как во второй контрольной аналогичная картина наблюдалась лишь к 11-13-м суткам (таблица 17).
Цитологические признаки лечебного патоморфоза на фоне применения низкочастотной ультразвуковой кавитации
В настоящее время кризис экономики и социальной сферы требует от организаторов здравоохранения повысить значимость амбулаторно поликлинического звена в системе медицинского обеспечения, эффективно использовать имеющиеся финансовые ресурсы и устранить диспропорции в объемах оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической хирургической помощи населению [30, 70, 132].
Главным направлением реформирования здравоохранения явилось переориентация со стационарной помощи на амбулаторный этап, при повышении ее качества и снижении затрат на нее. Амбулаторно-поликлиническое звено медицинских учреждений оказалось в наиболее тяжелых условиях в связи с многолетней ориентацией на стационарную медицинскую помощь [106].
Амбулаторная хирургия – это одно из перспективных самостоятельных направлений современного здравоохранения России по оказанию медицинской помощи населению, со своей идеологией, спецификой, перспективой, а работа хирурга поликлиники имеет самое непосредственное отношение к рациональному использованию коечного фонда, продолжительности дооперационного периода и исходам лечения [97]. В концепции развития здравоохранения страны проблему совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи рассматривают как приоритетное направление практического здравоохранения [39], что закономерно обусловлено: наличием широкой сети лечебных учреждений догоспитального звена; массовым обращением пациентов в амбулатории и поликлиники; 133 возможностью ранней диагностики, лечения и профилактики заболеваний и их осложнений; возможностью обеспечения единства лечебно-диагностического процесса на всех его стадиях: профилактика—диагностика-лечение—реабилитация. Бурный рост числа центров амбулаторной хирургии связан с несомненными преимуществами этого метода, основными из которых являются медицинские, экономические и социальные [40].
Общемедицинские предпосылки развития амбулаторной хирургии: наличие в специализированных стационарах большой группы больных (15— 40%) с ранней выпиской после операции и не требующих постоянного наблюдения, а также больных, вообще не нуждающихся в пребывании в стационаре; высокий уровень госпитальных инфекций в стационарах; неудовлетворительное ведение оперированных больных в поликлиниках при их долечивании после выписки из стационара вследствие отсутствия преемственности; повышение роли амбулаторно-поликлинического звена в лечении целого ряда хронических хирургических заболеваний; технический прогресс в медицине — внедрение в практику высокоинформативных неинвазивных методов диагностики и малоинвазивных операций, применение новых анестетиков и т.д.; накопление практического опыта ведения больных после расширенных операций в амбулаторных условиях, ранней их активизации после операции, совершенствование методов реабилитации оперированных больных; наличие большого числа опытных специалистов, способных реализовать себя в амбулаторной хирургии. Социально-экономические предпосылки развития амбулаторной хирургии: постоянный рост стоимости госпитальной койки за счет повышения цен на коммунальные услуги и насыщения стационаров дорогостоящей техникой; сокращение коечного фонда стационаров и перепрофилирование коек; отсутствие у значительной части населения возможности оплачивать лечение в условиях специализированного стационара.
Таким образом, перенос лечения ряда хирургических заболеваний из стационаров в центры амбулаторной хирургии является целесообразным не только с общемедицинской и социальной точек зрения, но и с экономической, что доказывается результатами произведенной нами экономической оценки стоимости лечения пациентов с гнойными ранами.
Расчет стоимости лечения пациентов производился методом анализа затрат на амбулаторный случай заболевания (лечение гнойной раны - осмотры, хирургическая обработка гнойного очага, перевязки) и убытков от временной нетрудоспособности пациента.
Анализ затрат на лечение пациента основывался на сроках, необходимых для полного разрешения гнойно-воспалительного процесса в ранах обеих групп и для полного заживления раны в первых группах и до сокращения площади раны на 50% от первоначальной - во вторых.
Перечень амбулаторных услуг, предоставляемых пациенту при гнойно-некротических заболеваниях мягких тканей и их стоимость.
Расчет стоимости 1 случая лечения пациента с гнойно-некротическим заболеванием мягких тканей произведен в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования с учетом редакции тарифов на 2014 год (http://www.mgfoms.ru/).
В соответствии с Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг N 01-23/4-10, утвержденной Минздравом РФ от 10.11.1999 г., стоимость услуг включает в себя затраты на оплату труда + затраты на приобретение расходных материалов и медикаментов + затраты на мягкий инвентарь + амортизация оборудования + накладные расходы + прочие непредвиденные расходы. 1. Прием врача-хирурга лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (код медицинской услуги в перечне ОМС - 1141) 55,87 руб. 2. Прием врача-хирурга лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный (1142) 50,40 руб. 3. Первичная хирургическая обработка ран (3002). Толкователь услуги Первичная хирургическая обработка ран: Осмотр и пальпация зоны раны. Бритье волос в окружности раны по показаниям. Обработка операционного поля антисептиком. Ограничение операционного поля стерильным материалом. Инфильтрационная или проводниковая анестезия по показаниям. Повторная обработка операционного поля антисептиком. Ревизия раны инструментальная. Промывание раны антисептиком. Иссечение краев раны по показаниям. Обработка перчаток антисептиком или замена перчаток. Перевязка кровоточащих сосудов, прошивание крупных сосудов по показаниям. Дренирование раны по показаниям. Ушивание раны по показаниям. Асептическая повязка или лекарственная повязка по показаниям. 469,92 руб.
Вскрытие гематом, флегмон, абсцессов (3052). Толкователь услуги Вскрытие гематом, флегмон, абсцессов: Осмотр и пальпация зоны гематомы, абсцесса, флегмоны. Обработка операционного поля. Ограничение его стерильным материалом. Введение в мягкие ткани раствора анестетика. Пункция патологического очага. Разрез мягких тканей. Опорожнение гематомы, абсцесса, флегмоны и удаление сгустков крови или гноя. Забор материала на обследование (гистологическое, микробиологическое) по показаниям. Промывание раны раствором антисептика. Гемостаз. Дренирование раны. Ушивание раны по показаниям. Лекарственная повязка. 455,34 руб.
Перевязка гнойных ран (3018). Толкование услуги Перевязка гнойных ран: Снятие повязки. Аппликационная, инфильтрационная или проводниковая анестезия при необходимости. Осмотр и инструментальное исследование раны. Забор материала для лабораторного исследования (по показаниям). Туалет раны с промыванием ее растворами антисептиков. Дренирование раны. Лекарственная повязка. 463,82 руб.