Нетипичная эндоскопическая папиллотомия [Электронный ресурс] Ульянов Дмитрий Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. К истории развития операции нетипичной ЭПТ и спорные вопросы ее клинического применения .

1.1. История развития операции нетипичной эндоскопической папиллотомии 9

1.2. Спорные вопросы операции ЭПТ: терминология, классификация, техника, результаты 11

1.2.1. О прикладной анатомии терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка 11

1.2.2. Типичная ЭПТ: показания, противопоказания, неудачи и осложнения 19

1.2.3. Нетипичная ЭПТ: терминология, классификация, характеристика 31

Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования.

2.1. Общая характеристика больных 42

2.2. Общая характеристика методов исследования и операций 50

Глава 3. Нетипичная эндоскопическая папиллотомия: принципы проведения и место в чреспапиллярнои эндоскопической хирургии (результаты собственных исследований).

3.1. Прикладная анатомия терминального отдела общего желчного протока в свете рентгеноэндоскопических операций (анализ клинического и секционного материала) 67

3.2. Тактические и технические принципы проведения операции нетипичной ЭПТ 73

3.3. Результаты нетипичной ЭПТ, неудачи, осложнения и их профилактика 102

3.4. К обоснованию алгоритма проведения чреспапиллярных вмешательств нетипичными способами 125

3.5. Результаты чреспапиллярных операций после операции нетипичной ЭПТ 131

Заключение 145

Выводы 155

Практические рекомендации 157

Список литературы 158

• О прикладной анатомии терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка
• Нетипичная ЭПТ: терминология, классификация, характеристика
• Прикладная анатомия терминального отдела общего желчного протока в свете рентгеноэндоскопических операций (анализ клинического и секционного материала)
• К обоснованию алгоритма проведения чреспапиллярных вмешательств нетипичными способами

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Внедрение в клиническую практику операции эндоскопической
папиллотомии, означавшего рождение нового метода, альтернативного
хирургическому, обеспечило возможность лечения большого контингента
больных, особенно пожилого и старческого возраста, с разнообразными
заболеваниями панкреатобилиарной зоны [9, 72, 78, 119, 167]. Частота осложнений
и летальность после операции ЭПТ оказалась в несколько раз ниже аналогичных
показателей при «открытых» операциях [6, 7, 71, 72, 124, 144, 173, 175, 204, 208,
224]. Многолетний клинический опыт показал, что ЭПТ стала операцией выбора не
только у больных с постхолецистэктомическим синдромом и пациентов с
осложненными формами желчнокаменной болезни, имеющими высокую степень
операционного риска, но и неотъемлемым этапом в лечении больных с холестазом,
вызванным опухолями большого дуоденального сосочка и

гепатопанкреатобилиарной зоны [9, 11, 69, 95, 101, 103, 127, 155, 204].

Однако, по данным различных авторов, частота «трудных» канюляций и, как следствие, неудач ЭРХПГ и ЭПТ составляет 4-28 % [12, 32, 89, 101, 105, 116, 160, 178, 179, 198, 216, 222], что, несомненно, ограничивает клиническое применение эндоскопического метода лечения. Применение нетипичных способов ЭПТ - одно из условий преодоления технических неудач собственно ЭПТ и залог успешного применения всего комплекса чреспапиллярных операций [11,13]. С другой стороны, в многочисленных публикациях авторы считают нетипичные способы статистически значимым фактором риска развития осложнений [101, 108, 125, 140, 175,201,222].

В доступной нам литературе 1) не разработана классификация нетипичных способов ЭПТ и показаний к их применению; 2) не обоснована техника операций ЭПТ нетипичными способами с анатомических позиций; 3) не определен алгоритм интраоперационной тактики при применении нетипичных способов ЭПТ.

Все это обуславливает актуальность дальнейших исследований по уточнению показаний и разработке алгоритма применения нетипичных способов ЭПТ в клинической практике.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с заболеваниями панкреатобилиарной зоны путем повышения эффективности проведения ЭПТ за счет применения нетипичных способов операции.

Задачи исследования:

1. Создать единую классификацию нетипичных методов ЭПТ.

2. Уточнить показания для проведения нетипичной эндоскопической папиллотомии (НЭПТ).

3. Разработать алгоритм применения нетипичных методов в клинической практике с учетом топографо-анатомических особенностей терминального отдела общего желчного протока.

4. Оценить неудачи чреспапиллярных вмешательств нетипичными способами и их причины.

5. Провести сравнительную оценку результатов типичных и нетипичных способов ЭПТ.

Научная новизна.

Разработаны и анатомически обоснованы показания и противопоказания к проведению операции ЭПТ нетипичными способами при доброкачественных и злокачественных заболеваниях панкреатобилиарной зоны. С позиций прикладной анатомии панкреатобилиарной зоны уточнены технические аспекты проведения операции НЭПТ различными способами, а также проведена их сравнительная оценка. Разработан и апробирован способ операции НЭПТ, который может применяться в технически сложных случаях при неудачах других, в том числе и нетипичных способов ЭПТ. Оптимизирован алгоритм применения различных способов проведения операции НЭПТ.

Практическое значение.

Анатомическое обоснование применения нетипичных способов операции ЭПТ позволяет повысить эффективность вскрытия терминального отдела ОЖП и одновременно безопаснее проводить чреспапиллярные операции, увеличить частоту успешных ЭРХПГ и обеспечить диагностику заболеваний

панкреатобилиарной зоны и определить тактику лечения. Увеличение частоты успешных операций ЭПТ открывает перспективы расширения эндоскопического метода лечения за счет проведения эндоскопических чреспапиллярных операций (МЭК, МЛТ, стентирование и назобилиарное дренирование), что позволяет избежать высокотравматичных традиционных операций у больных с высоким операционным риском. В клиническую практику внедрен новый нетипичный способ операции ЭПТ крестообразным типом разреза (заявка на патент №2007121135 с приоритетом от 06.06.2007), позволяющий уменьшить число неудачных операций в сложных анатомических ситуациях. Разработанный алгоритм применения нетипичных способов позволяет сократить время и количество этапов при проведении операции ЭПТ, что снижает лучевую нагрузку на пациента и персонал, а также увеличивает эффективность всего комплекса чреспапиллярных операций.

Основные положения, выносимые на защиту.

6. Проведение операции ЭПТ нетипичными способами повышает эффективность эндоскопического метода лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны в технически сложных случаях, при которых стандартный канюляционный способ ЭПТ оказывается невозможным.

7. Крестообразный тип разреза БДС обеспечивает успешность поиска и вскрытия терминального отдела общего желчного протока в случаях неудач, обусловленных тубулярным строением терминального отдела.

8. Алгоритм применения нетипичных способов операции эндоскопическая папиллотомия определяется формой и величиной БДС, наличием новообразований БДС, технической оснащенностью и опытом врача.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 10-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г.Москва, 2006), на Первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (г.Москва, 2006), на 11-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г.Москва, 2007) и на

8 совместном заседании сотрудников кафедры хирургии с курсом эндоскопии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и врачей Центрального военного клинического госпиталя №3 им. А.А.Вишневского (г. Красногорск, Московская область).

Внедрение в клиническую практику и публикации.

Разработанные методы и способы эндоскопической чреспапиллярной хирургии, тактические и технические вопросы проведения операции ЭПТ нетипичными способами внедрены и широко используются в практической работе хирургического и эндоскопического отделений Центрального военного клинического госпиталя №3 им. А. А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации (г: Красногорск, Московская область) и хирургического и эндоскопического отделений клинической больницы №85 Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва).

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных
исследованиях кафедры хирургии Государственного института

усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ.

О прикладной анатомии терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка

В 1543 году Andreas Vesalis (один из основоположников анатомии) впервые описал впадение общего желчного протока (ОЖП) не в желудок, как предполагали до него, а в двенадцатиперстную кишку (ДПК). G. Wirsung (1642), исследуя поджелудочную железу человека, впервые описывает панкреатический проток. Со времени описания немецким анатомом Abraham Vater (1720 год, по Ph. Sappey) получает свое второе название большой дуоденальный сосочек (papilla duodeni major seu Vateri) [49]. В 1724 итальянский анатом G. D. Santorini открывает существование второго выводного протока в поджелудочной железе человека.

A. Vater (1748) показал, что проток поджелудочной железы сливается с общим желчным, образуя дивертикул, а не «ампулу», как утверждают многие исследователи, ссылаясь на работы A. Vater а.

В 1887 физиолог Rugero Oddi публикует данные о мышечном сфинктере общего желчного . протока. Основываясь на большом материале различных домашних животных автор заявил, что он может «... доказать существование мышечного устройства, которое, ради краткости, и назову сфинктер общего желчного протока» [цит. по 49]. R.Oddi не приводил данных морфологии человека, однако, объем и разнообразие представленного материала послужили основанием считать эту работу «классической». Справедливости ради следует отметить, что практически одновременно в 1898 году свои работы по анатомии внепеченочных желчных протоков публикуют Hendrikson, Lettule et Natan Larier и Helly.

Т. С. Королева в диссертации 1948 года на основании анатомических исследований показала, что «сфинктер ОЖП - образование реальное и постоянное. Мускулатура сфинктера ОЖП состоит из циркулярных и продольных гладішх мышечных волокон». А также продемонстрировала, что «циркулярный мышечный слой сфинктера на всем протяжении независим от мускулатуры стенки pars descendens duodeni» [49].

Б. С. Брискин с соавт. в 2003 на 7-м Международном конгрессе по. эндоскопической хирургии выступили с сообщением, что по результатам морфологических исследований комплексов зоны БДС взятых от 156 трупов человека самостоятельных сфинктерных структур выявлено не было [19].

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки - далее БДС (papilla duodeni major seu caruncula duodeni major) - получил свое название со времени описания A.Vater a (1720 год), который охарактеризовал его как конусовидное возвышение слизистой оболочки ДНК, соответствующее конечному, участку общего желчного протока. Запросы практической хирургии вызвали большое число анатомических и физиологических исследований этой зоны, что привело к эволюции определения БДС. И целый ряд авторов, как анатомов, так и хирургов считает, что с современных анатомических позиций в это понятие следует включать зону слияния ОЖП и ГПП находящуюся в стенке и в просвете ДПК вместе с собственными мышцами и железистым аппаратом, составляющими единый сложный сфинктерно-клапанный регуляторный аппарат [39, 40, 60, 61]. Вместе с тем, единой точки зрения ни по большинству вопросов прикладной анатомии, ни о самом определении БДС до сих пор нет.

Актуальным с точки зрения безопасности ЧПО и, в тоже время, спорным продолжает оставаться вопрос о возможности предсказать архитектонику интрамуральной части БДС в зависимости от формы продольной складки и/или устья. В связи с возможностью взаимосвязи между формой БДС и длиной интрадуоденального сегмента терминального отдела ОЖП, а, следовательно, и безопасной длиной разреза при выполнении ЭПТ [61], важный практический интерес представляют выявляемые авторами различия в форме БДС. Однако, единой описательной классификации форм БДС нам неизвестно. М. Д. Аниханова (1960) выделяет лишь одну - цилиндрическую форму сосочка с небольшим сужением к вершине [2]. Р. В. Кузнецов (1962) при изучении анатомических препаратов выделяет 5 форм - конусовидную (выявлена в 18% случаев), цилиндрическую (22%), в виде округлого возвышения (7%), точечную (40%) и кратерообразную (13%) [51]. По данным Н. Н. Малкеровой (1977) при эндоскопическом обследовании 561 больного наиболее часто (в 49,7 %) выявлялась полушаровидная форма, в 27,6 % плоская и в 19,4 % конусовидная [56]. I. Oi (1970) выделяет полусферическую, овальную и плоскую формы БДС [192], а М. Kizu (1979) коническую, полусферическую и плоскую [по 61]. Похожие формы сосочка выявили отечественные исследователи на секционном материале (табл. 1).

Л. И. Аруин и соавт. (1973) высказывают мнение, что форма зависит от функционального состояния БДС. L. Safrany считает, что форма БДС нередко зависит от угла обзора. Следовательно, и выделяемая Н. Н. Малкеровой, «плоская форма» не является «точечной», как интерпретируют это А. А. Должиков и соавт. (2002).

П. М. Назаренко и соавт. (2005), отмечая «терминологическую путаницу», делают обоснованное предположение, что многие авторы не включают, описывая форму сосочка, в понятие «БДС» контуры посдслизистого отдела (соответствующие так называемой «продольной складке») [61]. Так, например, В.Я.Заводнов (1977) пишет, явно имея в виду только устье, что «сосок ... располагается в конце верхней продольной складки, обусловленной интрамуральным расположением общего желчного протока» [41]. Кроме того, указывают П. М. Назаренко и соавт. (2005), включать в понятие БДС только зону вокруг устья сосочка терминологически неверно, т.к., по мнению авторов, не согласуется с минимальной стандартной терминологией (версия 2.Oh от 1999 года), принятой Всемирной организацией эндоскопии пищеварительной системы (OMED)[61].

М. Д. Аниханова (1960) отмечает только взаимосвязь угла впадения протоков и локализации БДС: чем меньше угол впадения ОЖП в ДПК, тем дистальнее расположен БДС [2]. По мнению В. В. Пронина и М. П. Гвоздева (1964) угол впадения ОЖП в стенку ДПК влияет на длину интрамуральной части ОЖП: чем меньше угол, тем больше длина интрамурального отдела ОЖП [73]. Однако, П.М.Назаренко и соавт. (2005) считают, что это обстоятельство имеет лишь теоретическое значение, так как определить этот угол интраоперационно невозможно [61].

В свою очередь П. М. Назаренко и соавт. (2005) указывают на статистически достоверную зависимость между длиной БДС (с учетом продольной складки) и длиной конечной части ОЖП, окутанной «подслизистой оболочкой» ДПК (очевидно, имея в виду «подслизистый отдел» БДС по классификации А.А.Должикова). По мнению авторов, рассечение интрамуральной части ОЖП на длину, несколько меньшую БДС, при конусовидной и цилиндрической формах не влечет ранения стенки кишки, а рассечение при точечной форме БДС без опасения перфорации можно проводить на длину до 6 мм [61].

М. Muller и H.-P.Putzke (1977) при исследовании аутопсийного материала не нашли зависимости между типом и размерами устья и шириной впадающих в него протоков. В. Я. Заводнов (1977) же утверждает, что «форма соска и отверстия ... зависят от варианта строения его интрамуральной части» [41]. В его исследованиях «ампулярному варианту, как правило, соответствовала полушаровидная форма соска с округлым отверстием». А. А. Сотников (2003) на основании анатомических исследований делает вывод, что форма сосочка строго обусловлена вариантом впадения протоков ПЖ в БДС и стенку ДПК. Более того, автор утверждает, что по форме БДС можно с уверенностью предсказать внутреннее строение зоны слияния протоковых систем [86].

Нетипичная ЭПТ: терминология, классификация, характеристика

Как было отмечено ранее, неудачи при проведении ЭПТ стандартным способом встречаются в 4-28 % случаев [12, 32, 89, 101, 116, 133, 160, 177, 178, 197], поскольку в трудных случаях канюляция может быть крайне затруднена (стриктуры, опухоли БДС, анатомические особенности БДС) или даже невозможна (вклиненные камни БДС).

Все авторы считают обязательным начинать операцию ЭПТ с попыток проведения канюляции стандартным папиллотомом с боковым расположением электрода (при отсутствии явного блока холедоха камнем, вклиненным в устье БДС) [101, 116, 134, 202, 220]. Для этой цели применяется, ставший уже классическим, папиллотом с боковым расположением электрода типа Demling-Classen (синонимы «Erlangen» или «pullype»). Боковые папиллотомы других типов [158, 219] широкого распространения не получили.

На основании обзора иностранной и отечественной литературы можно сделать вывод, что показания к нетипичной ЭПТ различны и противоречивы. В.Д.Балалыкин (1988) считает нетипичную ЭПТ показанной при 1) неудачах проведения типичных ЭПТ; 2) заболеваниях БДС (стеноз, стенозирующий папиллит, вклиненный камень терминального отдела ОЖП и ампулы БДС, аденома, рак и др.) [12]; 3) осложнениях заболеваний панкреатобилиарной системы. В. Ф. Аныкин (1989) выставляет показания в зависимости от вида нетипичной ЭПТ: «препапиллотомия выполнялась в тех случаях, когда ввести папиллотом в терминальный отдел ОЖП не удавалось из-за выраженного папиллостеноза или анатомических особенностей БДС»; СП ХДС выполнялась, «когда осуществить ЭПСТ обычным способом было невозможно из-за вклиненного камня терминального отдела ОЖП, опухоли БДС, а также резко увеличенной продольной складки ДПК» [3]. J. F. Dowsett et al. (1990) считают нетипичную ЭПТ показанной при неудаче стандартного доступа, причинами которой, по их данным, явились (в порядке уменьшения частоты случаев): 1) периампулярная стриктура/опухоль головки ПЖ, 2) деформация ДПК, 3) дивертикул ДПК, 4) вколоченный камень и 5) резекция желудка по Billroth II. Авторы обращают внимание на то, что в 11 из 103 случаев «очевидных причин для неудачного доступа не было» [133]. D. Е. F. Tweedle и D. F. Martin (1991) перешли к нетипичному способу в 39 (2,2 %) случаях, так как не смогли получить холангиограмму, а в 24 (4,2 % от всех ЭПТ) после получения холангиограммы в связи с невозможностью произвести глубокую канюляцию папиллотомом [222]. А.С.Балалыкин (1996) выставляет показания в зависимости от вида нетипичной ЭПТ. Предрассечение автор считает показанным «при стенозах устья БСД, обструкциях его крупными ворсинами и аденомами и как самостоятельный метод лечения, и в виде первого этапа смешанного способа ЭПТ при неудачных канюляциях ампулы»; СП ХДС - при «стенозах БСД, вклиненных камнях, опухолях, холедоходуоденальных фистулах» [9]. П. М. Назаренко и соавт. (2005) считают, что «когда введение стандартного папиллотома затруднено ввиду вклиненного камня БСДК, терминального отдела холедоха, стриктуры устья сосочка следует отдавать предпочтение нетипичной папиллотомии» [61]. Большинство авторов использует из всего арсенала нетипичных способов лишь предрассечение игольчатым папиллотомом (precut by needle-knife papillotome) и не детализируют показания [30, 101, 118, 134, 190, 204]. Указывается лишь, что предрассечение выполняется в случаях неудачи селективной канюляции протока, в том числе, и главного протока поджелудочной железы для проведения вирсунготомии) [159, 197].

Обобщая данные различных авторов, можно выделить следующие основные показания к проведению ЭПТ нетипичными методами: 1) неудача стандартной канюляции устья БДС; 2) ущемленный камень в интрадуоденальном отделе холедоха или в сосочке; 3) опухоли БДС. Итак, можно сделать вывод, что суть показаний к нетипичному способу ЭПТ одна - это неудача стандартной канюляции устья БДС для проведения ЭРХПГ или типичной ЭПТ. Все остальные, приводимые вышеназванными авторами, показания являются причинами этой неудачи и, по нашему мнению, должны классифицироваться соответственно.

Ряд авторов, стремясь добиться канюляции ОЖП типичным способом, использует еще 2 модификации стандартной канюляции: 1) использование канюляционного папиллотома [121, 177] и 2) проводника [101]. Однако, мнения авторов о целесообразности применения этих методов противоречивы. Ряд авторов считают применение модификаций стандартной канюляции обязательным этапом перед применением нетипичных способов у всех больных [101], другие авторы считают целесообразным, не допуская отека БДС, неотложно переходить к нетипичному методу, что, по их мнению, увеличивает шансы на успех операции [133]. Ряд авторов отмечают, что обе модификации стандартного способа увеличивают травму, наносимую сосочку и статистически достоверно могут способствовать не только неудаче на этапе применения нетипичных способов, но и увеличивают риск развития острого панкреатита [211] или перфорации [134]. S.-J. Tang et al. (2005) статистически продемонстрировали, что продолжение попыток типичной канюляции в «трудных» случаях ведет к увеличению частоты осложнений вдвое по сравнению с группой больных, где сразу переходили к технике предрассечения [220]. С авторами солидарны М. Barthet et al. (2002), которые считают, что целесообразно лимитировать время на попытки типичного доступа в просвет ОЖП: при многократных неудачных попытках стандартной канюляции и неудаче глубокой канюляции в течение 15 минут - показано проведение предрассечения игольчатым папиллотомом [101].

Предоперационная подготовка больного к нетипичной ЭПТ, премедикация, интраоперационная седация и общие основные принципы проведения операции не отличается от таковых при типичной ЭПТ и подробно описаны в предыдущем разделе. Принципиальным моментом является техническая сторона и исходы операции, на этих аспектах мы и позволили себе остановиться подробнее.

Большинство авторов при характеристике нетипичной ЭПТ придерживается термина «предрассечение» («pre-cut»), однако, используют зачастую различные методики [9, 101, 105, 133, 139, 142, 165], поскольку фактическое наполнение понятия «предрассечение» («precut») со временем изменилось, вызывая терминологическую путаницу. В начале разработки методики предрассечения использовался боковой папиллотом [216]. И в ряде ранних работ встречаются данные об использовании для предрассечения только папиллотомов типа Demling-Classen в модифицированном N. Soehendra и D. S. Zimmon виде - без канюляционного «носика» [89, 106, 216]. Отдельные авторы даже называют его специальным термином «pre-cut papillotome» (т.е. папиллотом для предрассечения) [213].

J. Н. Siegel (1980), один из пропагандистов использования предрассечения, так описывает методику проведения операции предрассечения папиллотомом с боковым расположением электрода: если глубокая канюляция не удается, но кончик (типичного) папиллотома вводится на глубину 3-5 мм, то включением электроножа производится предрассечение и дальнейшие манипуляции папиллотомом в направлении холедоха позволяют вскрыть его просвет, что определяется по поступлению желчи [216].

Прикладная анатомия терминального отдела общего желчного протока в свете рентгеноэндоскопических операций (анализ клинического и секционного материала)

Успех и эффективность проведения ЭПТ стандартными способами определяются успехом селективной канюляции. Изучение причин неудач стандартных способов побудило нас провести анализ анатомических особенностей терминального отдела ОЖП на секционном материале. Целью исследования было изучение прикладной терминального отдела ОЖП и его взаимоотношений с прилежащими органами: 1) определение параметров размеров различных сегментов терминального отдела ОЖП; 2) особенности конфигурации желчного протока в терминальном отделе; 3) отношение ОЖП к поджелудочной железе. В работе были использованы 50 аутопсийных комплексов органов панкреатобилиарной зоны больных умерших от различных причин, не связанных с проведением ЧПО. Через 1-2 суток после фиксации препарата 10% раствором формалина приступали к исследованию. Для этого рассекали переднелатеральную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки на всем протяжении, осматривали выступающую в просвет кишки часть БДС (собственно papilla duodeni major seu Vateri), измеряли длину выступающей части как расстояние от устья до стенки кишки. При трудностях обнаружения Ватерова сосочка, последний определялся после антеградного проведения проводника с гибким кончиком, чтобы не травмировать внутренние структуры слизистой БДС. Затем продольно фронтально рассекали желчный проток на всем протяжении и проводили измерения различных сегментов терминального отдела ОЖП, а также изучали топографическое соотношение поджелудочной железы с желчным протоком. В терминальном отделе ОЖП мы выделяем три сегмента (рис. 3): папиллярный (видимый при дуоденоскопии и рассекаемый), интрамуральный (начинающийся от серозной оболочки и проходящий через мышечные слои стенки Средний диаметр этих сегментов составляет: папиллярный - 2,2 ±0,1 мм; интрамуральный - 2,5 ± 0,1 мм. Эти участки желчного протока характеризовались обязательно узким просветом, иногда полностью сомкнутыми стенками. Протяженность «узкого» участка этих сегментов колебалась в пределах от 7,5 до 25 мм. Размеры папиллярного и интрамурального сегментов зависят от различных факторов: уровня и угла слияния протоковых систем, характера и локализации прохождения двенадцатиперстной кишки, степени выраженности мышечных элементов сфинктерной зоны и наличия ампулы БДС.

При слиянии желчного и панкреатического протоков формируется общий канал. Нами подтвержден важный факт практического значения: ампула, как истинное расширение общего канала при слиянии протоковых систем, была отмечена нами только в 22% секционных наблюдений и характеризовалась наличием выраженных складок-клапанов слизистой оболочки, которые, особенно при наличии в них гиперпластических изменений, способны затруднить стандартную канюляцию. В 78% наблюдений общий канал имел вид трубчатого образования (рис. 4 б), и «узкая» зона терминального отдела ОЖП, по нашим данным, всегда включала в себя сфинктерный аппарат БДС.

Анатомические исследования показали, что в 40% случаев общий желчный проток не связан с поджелудочной железой и проходит по отношению к ней поверхностно, в 12% наблюдений он располагается в глубокой борозде железы, а в 48% - в паренхиме, образуя канал в головке поджелудочной железы. В последнем случае у. 12% ткань поджелудочной железы лишь незначительно (1-2 мм) покрывала переднюю стенку желчного протока, а в 4% окружала его (2,2-4 мм) лишь в самой дистальной части. Диаметр панкреатического сегмента желчного протока колебался в пределах 3-7 мм.

При соотнесении рентгеновского видеоматериала и секционных данных мы пришли к следующим заключениям: 1) узость папиллярного и интрамурального сегментов терминального отдела ОЖП является вариантом нормы при отсутствии билиарной гипертензии, но длина узкого сегмента различна, и это необходимо учитывать при чтении рентгенограмм, 2) прохождение ОЖП в терминальном

Эти факты имеет большое клиническое и практическое значение, так как объясняют причины трудностей канюляции в случаях отсутствия гипертензии на уровне терминального отдела ОЖП, а также способствуют формированию правильного диагноза по рентгенологическим данным. Все вышеперечисленное способствует оптимизации тактики лечения больных с патологией панкреатобилиарной зоны и успешному проведению ЧПО.

Особенности внутреннего строения БДС (характер слияния протоковых систем, извитость терминального отдела ОЖП, «клапанное» строение слизистой оболочки общего канала БДС и особенности мышечного аппарата), очевидно, основные факторы, определяющие неудачи при введении инструментов в устье БДС (рис. 4, 5, 6). Поэтому важным в практическом отношении является возможность предсказать внутреннее строение терминального отдела ОЖП в зависимости от формы БДС (с учетом продольной складки, как части БДС). Если складка выражена (рис. 4 б, рис. 6 а, б), то можно с определенной долей уверенности предположить, что угол прободения желчным протоком двенадцатиперстной кишки острый, а длина папиллярного и интрамурального сегментов большая. Выраженная продольная складка при заболеваниях панкреатобилиарной зоны может быть также обусловлена желчной гипертензией. Однако, и в первом и во втором случае продольная складка очерчивает контуры терминального отдела ОЖП, определяя границы и возможность безопасного

К обоснованию алгоритма проведения чреспапиллярных вмешательств нетипичными способами

При особенностях внутреннего строения БДС (выраженная межпротоковая перегородка, отсутствие ампулы БДС, раздельное впадение протоковых систем в ДПК) и наличии заболеваний в зоне устья или папиллярного сегмента терминального отдела ОЖП введение катетера или папиллотома в устье желчного протока затруднительно и далее невозможно: канюля «не заходит» в устье холедоха, однако, часто легко устанавливается, иногда даже с ощущением «провала», в устье панкреатического протока в связи с анатомическими особенностями впадения протоковых систем.

Длительные безуспешные попытки канюляции ОЖП приводят к травме и отеку тканей БДС, могут затруднять проведение нетипичной ОПТ и приводить к послеоперационному панкреатиту. Поэтому считаем необходимым ограничивать время, отводимое для попыток доступа в просвет ОЖП, до 20 минут с момента первой попытки канюляции.

Нетипичные методики значительно сложнее, поскольку требуют от хирурга не только большого опыта эндоскопического оперирования на БДС, но глубокого знания и постоянного учета анатомо-топографических особенностей БДС. Необходимо хорошо представлять себе пространственные взаимоотношения і протоковых систем и архитектонику БДС для грамотного и анатомически обоснованного проведения ЭПТ нетипичными способами. На основании литературных данных и собственных наблюдений можем с уверенностью утверждать, что существуют три основных варианта впадения протоковых систем в ДПК с общим устьем. Наиболее часто в среднем в 75 % (с вариабельностью от 39 до 91 % случаев, по данным литературы) ГПП впадает в ОЖП и образуется общий канал внутри БДС перед впадением в ДПК. Только в этих ситуациях может формироваться расширение общего канала (так называемая «ампула») и канюляция ОЖП в этой анатомической ситуации не затруднена, а при введении контрастного вещества контрастируются одновременно обе протоковые системы. С этим анатомическим вариантом и связана наибольшая часть успешных и «легких» канюляции БДС вообще и селективных канюляции ОЖП, в частности. Однако, по Рисунок 18. а) схематическая иллюстрация пространственных взаимоотношений протоковых систем внутри БДС, б) схематичный срез через БДС во фронтальной плоскости, в) фотография макропрепарата ДПК в зоне БДС: ОЖП вскрыт (темно-зеленый, помечен черными стрелками), зонд установлен в ГПП и его направление совпадает с типичным направлением при канюляции (белый пунктир со стрелкой на фоне схематично отображенного рабочего конца дуоденоскопа), наглядно видно, что ОЖП в терминальном отделе имеет почти вертикальную ориентацию.

Необходимо учитывать, что ОЖП в интрадуоденальной части идет практически параллельно слизистой ДПК и при отсутствии общего канала или коротком (до 3-4 мм) общем канале остается узким. В то же время, панкреатический проток в терминальном отделе лежит ниже ОЖП, больше в горизонтальной плоскости и во фронтальной плоскости по отношению к направлению оси поля зрения (см. рис. 18). То есть, канюляция ГПП a priori облегчена по сравнению с ОЖП при всех вариантах нормальной анатомии БДС, когда протоковые системы впадают в ДПК через общее устье.

При других двух вариантах впадения протоковых систем в ДПК - коротком общем канале с общим устьем на вершине БДС и открытии в общее устье без формирования общего канала - за счет выраженной межпротоковой перегородки создаются анатомические предпосылки для трудностей при селективной канюляции ОЖП. Проведение традиционной ЭПТ в этих случаях затрудняется или вовсе не удается. В этих ситуациях и показано проведение ЭПТ нетипичными способами. Интраоперационный алгоритм выбора способа нетипичной операции эндоскопической папиллотомии основан 1) на форме БД С с учетом выраженности и размеров продольной складки, 2) на наличии и характере новообразований БДС и представляется следующим образом (см. схему на рис. 19). Следует еще раз отметить, что в понятие «БДС» мы включаем не только зону вокруг устья, но и продольную складку, т.е. все образования зоны слияния протоковых систем, которые возвышаются над поверхностью слизистой ДІЖ и формируют собственно сосочек как экзофитное анатомическое образование.

Во всех случаях считаем необходимым первоначально выполнить попытки стандартной канюляции, в том числе с использованием проводников и изменением положения дуоденоскопа. Только после неудачи стандартной канюляции считаем оправданным переход к нетипичным способам проведения ЭПТ. Считаем рациональным ограничить время на попытки стандартной канюляции 20 минутами от начала первой попытки.

В ситуациях трудной канюляции, когда кончик катетера или папиллотома удается ввести в устье БДС только на глубину 3-5 мм, однако, селективное контрастирование ОЖП не удается показано канюляционное предрассечение папиллотомом без канюляционного «носика» (типа Soehendra). Суть этого метода -вскрыть «крышу» общего канала БДС и осуществить доступ в просвет ОЖП минуя этап селективной канюляции ОЖП. Ограничениями метода служат новообразования и вклиненные камни БДС, не позволяющие канюлировать устье на адекватную глубину для эффективного применения метода.

При уплощенной и полушаровидной формах сосочка показано проведение неканюляционного предрассечения способом «сверху вниз к устью». При условии сохранения нормальной анатомии, как уже отмечалось выше, следует ожидать тубулярного строения протоковых систем и, вероятно, укорочения папиллярного сегмента терминального отдела ОЖП. Уплощение БДС за счет сглаживания продольной складки наблюдается также при патологических состояниях, сопровождающихся обструкцией желчеоттока проксимальнее папиллярного сегмента терминального отдела ОЖП