Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Комбинированные оперативные вмешательства на желудке 11
1.2. Комбинированные оперативные вмешательства при опухолях забрюшинного пространства 14
1.3. Циторедуктивные операции на органах брюшной полости 18
1.4. Комбинированные и реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на прямой и толстой кишках 21
1.5. Метод открытого живота в хирургической практике 23
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Дизайн исследования 31
2.2. Клинические группы пациентов, включенных в исследование 32
2.3. Методы исследований, использованные в работе 33
2.4. Методика формирования лапаростомы 37
2.5. Методы математической статистики 40
Глава 3. Результаты проведенных комбинированных оперативных вмешательств на органах брюшной полости 42
3.1. Результаты формирования лапаростомы при комбинированных и реконструктивных операциях на толстой и прямой кишках 42
3.2. Метод «открытого живота» при комбинированных операциях у пациентов с опухолями забрюшинного пространства и органов, расположенных в забрюшинном пространстве 52
3.3. Метод «открытого живота» при комбинированных операциях на желудке 61
3.4. Результаты использования метода «открытого живота» у пациентов с циторедуктивными операциями на органах брюшной полости 67
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 96
- Комбинированные оперативные вмешательства при опухолях забрюшинного пространства
- Результаты формирования лапаростомы при комбинированных и реконструктивных операциях на толстой и прямой кишках
- Метод «открытого живота» при комбинированных операциях на желудке
- Обсуждение полученных результатов
Комбинированные оперативные вмешательства при опухолях забрюшинного пространства
Опухоли, локализующиеся в собственно забрюшинном пространстве, между брюшинными листками брыжеек кишечника, подбрюшинно в полости таза и не имеющие органной принадлежности, объединяются в понятие неорганных забрюшинных опухолей [48]. Считается, что первое описание неорганной забрюшинной опухоли дано A. P. Benivieni в 1507 г., а в 1829 г. T. Lobstein предложил термин «забрюшинная саркома». В России впервые о неорганной забрюшинной опухоли сообщили Н. Н. Филиппов и М. М. Кузнецов в 1890 г. Особенностью забрюшинных опухолей является их медленный рост в забрюшинном пространстве без клинических проявлений. Отсутствие специфических симптомов позволяет опухолям достичь огромных размеров. Неорганные забрюшинные опухоли являются достаточно редкой патологией, они составляют до 1 % всех новообразований и могут развиваться из жировой, сосудистой, нервной, соединительной ткани и эмбриональных листков [6, 99, 175, 196, 199]. Из всех неорганных забрюшинных опухолей доля злокачественных опухолей составляет от 60 до 80 %, доброкачественные опухоли от 20 до 40 % [136, 159, 177, 194, 195]. Главным и основным методом лечения данной патологии является хирургический. Резектабельность неорганных забрюшинных опухолей варьирует от 25 до 73 % [147, 188, 194, 200, 215]. Отличительной особенностью данной патологии является способность к рецидивированию, которая возникает от 13 - 82 % случаев [73, 110, 111]. В некоторых случаях больных оперируют несколько раз. Несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении неорганных забрюшинных опухолей, лечение их остается трудной задачей [207]. Основной локализаций опухолей забрюшинного пространства является 5 анатомических областей (В. В. Цвиркун):
1) между левым куполом диафрагмы сверху, супраренальным сегментом аорты справа, левой почечной артерией снизу и левой боковой брюшной стенкой;
2) между левой почечной артерией сверху, инфраренальным сегментом аорты справа, левой общей подвздошной артерией снизу и левой боковой стенкой;
3) тазовая - ниже подвздошных артерий и безымянной линии;
4) между правой общей подвздошной артерией снизу, инфраренальным сегментом аорты слева, правой почечной артерией сверху и правой боковой брюшной стенкой;
5) между правой почечной артерией снизу, супраренальным сегментом аорты слева, правым куполом диафрагмы и правой боковой брюшной стенкой.
Учитывая, что при данной патологии вовлечение смежных органов достигает 60,9 % [68, 115], многие авторы призывают к более активной хирургической тактике. Особенностью при лечении неорганных забрюшинных опухолей является нестандартность оперативных вмешательств в каждом индивидуальном клиническом случае.
Очевидно, что чем большее число органов и анатомических структур подвергается резекции, тем выше вероятность осложнений [13, 17, 104].
При развитии рецидивов забрюшинной опухоли единственно возможным методом лечения опять же является оперативное вмешательство с максимальным удалением всех очагов опухоли. Целью комбинированных операций является улучшение результатов за счет удаления всех определяемых опухолевых очагов. Только такая тактика может продлить безрецидивный период больного [67, 219]. При доброкачественных опухолях забрюшинного пространства результаты более стабильные, но как показывает практика, имеются рецидивы, требующие повторных хирургических вмешательств.
Хирургические вмешательства при новообразованиях надпочечников больших размеров сопровождаются комбинированными оперативными вмешательствами смежных органов и нередко с прилегающими поясничными мышцами, а при злокачественном процессе - удалением паранефральной клетчатки, окружающей пораженный надпочечник, клетчатки аорто-кавального промежутка, с регионарными для надпочечников лимфатическими узлами [57, 125]. У больных, имеющих данную патологию, единственным методом лечения новообразований надпочечников является хирургический [108, 178, 210].
Комбинированное хирургическое вмешательство при лечении онкоурологических заболеваний является одним из наиболее эффективных методов.
Развитие смежных специальностей (анестезиологии, интенсивной терапии, сосудистой хирургии) позволило выполнять комбинированные хирургические вмешательства при местно-распространенных опухолях, ранее считавшихся неоперабельными. Распространенность опухолевого процесса на смежные органы и ткани заставляет наряду с нефрэктомией осуществлять и комбинированные операции (тромбэктомию из нижней полой вены, резекцию нижней полой вены, регионарную лимфаденэктомию, резекцию печени, поджелудочной железы, толстой кишки).
С помощью современных методов обследования все чаще выявляются больные со злокачественными новообразованиями почки и солитарным метастазом в различные органы. Современные методы диагностики более информативны и с уверенностью могут показать, что метастаз солитарный. Это в свою очередь позволяет при подобных ситуациях совместно с хирургами других специальностей выполнить комбинированное оперативное вмешательство, включающее радикальную нефрэктомию и удаление солитарного метастаза. Интра- и послеоперационные осложнения при комбинированных операциях злокачественных новообразований почки с удалением опухолевого тромба из нижней полой вены наблюдаются у 16,3 % больных [27, 29], по данным других авторов, у 30 - 60 % пациентов [211, 222]. Операционная летальность составляет 3,6 % [29], по данным зарубежных авторов, 1,3 -13 % [211, 222].
Послеоперационные осложнения при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря, когда выполняется экстирпация мочевого пузыря с формированием мочевого резервуара, наблюдаются у 11 – 70 % больных [158, 214].
Повторные операции приходится выполнять в 8,7 – 30 % случаев [158, 214]. Довольно часто комбинированные операции выполняют при туберкулезном поражении почек и мочеточников с развитием стриктур и нарушением пассажа по мочеточнику. У таких больных должен решаться вопрос о возможности выполнения одновременной комбинированной операции с целью ликвидации туберкулезного очага в почке и восстановления пассажа мочи по мочеточнику на фоне специфической инфекции мочевыделительной системы [13].
Рак поджелудочной железы - злокачественное новообразование, которое характеризуется плохим прогнозом и агрессивным течением. Ввиду скрытого течения и, как следствие, поздней диагностики, заболевание в большинстве случаев диагностируется на поздних стадиях. Основным методом лечения опухолей поджелудочной железы является хирургическое удаление опухоли. Резектабельность при протоковой аденокарциноме головки поджелудочной железы составляет 5 – 10 % и редко достигает 30 % в специализированных клиниках, располагающих опытом расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций. Уровень послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальных резекций составляет от 40 до 45 % [11, 33].
Выполняя хирургические вмешательства по поводу опухолей забрюшинного пространства, далеко не всегда до начала мобилизации можно сделать выводы о местной распространенности опухоли и заинтересованности смежных органов и тканей. Увеличение объема хирургического вмешательства сопровождается большей кровопотерей, удлинением времени операции, частоты пери- и послеоперационных осложнений, летальностью [23, 39, 48]. Количество комбинированных операций увеличивается при рецидивах неорганных забрюшинных опухолей. Так, по данным А. А. Клименкова и Г. И. Губина (2004), при первичных тазовых опухолях комбинированные вмешательства были выполнены в 48 % случаев, а при рецидиве – в 63 % случаев. Частота интра- и послеоперационных осложнений после комбинированных оперативных вмешательств при удалении неорганных забрюшинных опухолей оставляет желать лучшего и варьирует от 11,7 до 50,8 % [23, 66, 144, 154, 164, 173].
Результаты формирования лапаростомы при комбинированных и реконструктивных операциях на толстой и прямой кишках
Комбинированные и реконструктивные операции на толстой и прямой кишках были выполнены 82 пациентам, 42 из которых составили мужчины и 40 - женщины. В обеих группах средний возраст больных с формированием лапаростом и без применения метода «открытого живота» составил 59,6±8,3 года.
Среди 34 больных, которым были выполнены комбинированные хирургические вмешательства, по окончании которых были сформированы лапаростомы: 18 мужчин (52,9 %) и 16 женщин (47,1 %).
Средний возраст пациентов, перенесших комбинированные и реконструктивные операции на прямой и толстой кишках с формированием лапаростомы, составил в среднем 59,6±6,2 года. Анестезиологический риск по Н. Н. Александрову у больных с комбинированными операциями на прямой и толстой кишках, а также больных, перенесших реконструктивные операции на этих органах, был оценен в 6,4±1,2 балла. По шкале ASA пациенты оценены 3,58±0,49 балла.
Клинические ситуации, при которых формировались лапаростомы в группе больных, перенесших комбинированные и реконструктивные оперативные вмешательства на прямой и толстой кишках:
1. Массивное инфицирование брюшной полости, связанное с инвазией в соседние органы и ткани, сопровождающейся распадом опухоли и формированием абсцессов, кишечно-влагалищных, кишечно-мочепузырных и других свищей (рецидив опухоли больших размеров в области анастомоза после ранее перенесенной правосторонней гемиколэктомии с инвазией в переднюю брюшную стенку и петли тонкой кишки с наличием гнойных и каловых свищей, флегмоной передней брюшной стенки).
2. Сомнение в жизнеспособности резецируемых органов и невозможности наложения первичных анастомозов в условиях контаминированной брюшной полости (рак ректосигмоидного отдела прямой кишки с инвазией в мочевой пузырь, петли тонкой кишки, осложненной перфорацией опухоли, формированием абсцесса, наличием местного перитонита и признаками низкой тонкокишечной непроходимости в связи с инвазией и сдавлением опухолевым конгломератом и др.).
Первую группу составляли 18 пациентов с формированием лапаростомы, у которых имелись осложнения гнойно-септического характера, из них:
- опухоль поперечно-ободочной кишки с распространением опухолевого процесса на тело и хвост поджелудочной железы, стенку желудка, осложненная распадом, перфорацией и формированием параканкрозных абсцессов - 3 больных;
- опухоль левой половины толстой кишки с инвазией в тонкую кишку, стенку желудка, хвост поджелудочной железы с формированием абсцесса брюшной полости и желудочно-толстокишечного свища - 2 больных;
- опухоль сигмовидной кишки с инвазией в переднюю брюшную стенку, матку, придатки слева, тонкую кишку, с распадом опухолевого процесса, с формированием параканкрозного абсцесса, местного перитонита - 5 больных;
- опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки с инвазией в мочевой пузырь, тонкую кишку, левый мочеточник, осложненная прикрытой перфорацией и местным перитонитом - 3 больных;
- опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки с прорастанием в матку, левые придатки, тонкую кишку, осложненная абсцессом малого таза и хронической толстокишечной непроходимостью - 4 пациента; - опухоль сигмовидной кишки с инвазией в петли тонкой кишки, переднюю брюшную стенку, с формированием наружного толстокишечного свища, абсцесса передней брюшной стенки - 1 больной.
Вторая группа - 6 пациентов, у которых был применен метод «открытого живота» в конце комбинированного оперативного вмешательства, так как имели место сомнения в жизнеспособности резецируемых органов:
- опухоль правой половины толстой кишки с инвазией в правую почку с распространением опухолевого процесса в тонкую кишку в нескольких локализациях и стенку двенадцатиперстной кишки - 1 больной;
- опухоль селезеночного угла толстой кишки с прорастанием опухолевого процесса в тонкую кишку, селезенку, стенку желудка, хвост поджелудочной железы, левую почку - 1 больной;
- опухоль сигмовидной кишки с вовлечением в опухолевый процесс матки, левых придатков, тонкой кишки, левого мочеточника - 1 больная;
- опухоль сигмовидной кишки с инвазией в матку и левые придатки матки, петли тонкой кишки - 2 больных;
- опухоль сигмовидной кишки с инвазией в петли тонкой кишки, заднюю стенку мочевого пузыря и левый мочеточник - 1 больной.
Третью группу составляли 10 пациентов, у которых сочетались первые два вышеперечисленных критерия:
- опухоль правой половины толстой кишки, включая рецидив после ранее перенесенной правосторонней гемиколэктомии, с инвазией в переднюю брюшную стенку, с наличием кишечных свищей, с распространением опухолевого процесса на петли тонкой кишки, стенку двенадцатиперстной кишки и правую почку - 3 больных;
- опухоль сигмовидной кишки с наличием хронической толстокишечной непроходимости и наличием прикрытых перфораций и параканкрозных абсцессов, с прорастанием опухоли в тонкую кишку и матку - 3 больных; - опухоль сигмовидной кишки с инвазией в заднюю стенку мочевого пузыря, петли тонкой кишки, левый мочеточник - 1 больной;
- 2 больных, которым выполнены реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке, из них: по поводу ранее выполненной обструктивной резекций толстой кишки - 1 больной; по поводу обструктивной низкой передней резекции прямой кишки - 1 больной;
- опухоль левой половины толстой кишки с инвазией в петли тонкой кишки, селезенку, поджелудочную железу, стенку желудка, паранефральную клетчатку слева - 1 больной.
В группе больных, перенесших комбинированные операции по поводу заболеваний толстой и прямой кишок с формированием лапаростомы, резекции 2 органов проведены 12 больным (35,3 %), трех органов - 18 больным (52,9 %) и более 3 органов - 4 больным (11,8 %). Количество сформированных анастомозов составляло 65, количество наложенных колостом - 7.
Длительность операции в основной группе с формированием лапаростомы при комбинированных операциях на толстой и прямой кишках составила от 80 до 240 минут, в среднем 155,8±35,9 мин. Интраоперационная кровопотеря в этой группе составляла от 300,0 до 2000,0 мл, в среднем 852,9±345,3 мл. Из 34 больных основной группы у 25 (73,5 %) при повторной программной релапаротомии осложнений не выявлено, что позволило ушить переднюю брюшную стенку наглухо. Две и более программные лапаротомии выполнено 9 (26,5 %) пациентам. Причиной сохранения лапаростомы при программных релапаротомиях являлось наличие выраженных воспалительных изменений в брюшной полости. Среднее время «открытого живота» у больных, перенесших комбинированные операции на прямой и толстой кишке, составило 144±20,3 часа.
У 21 больного, перенесшего комбинированные и реконструктивные оперативные вмешательства на толстой и прямой кишках с формированием лапаростомы, в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось (61,7 %). Послеоперационные осложнения в группе с применением метода «открытого живота» наблюдались у 10 больных, что составило (29,4 %). В 5 (14,8 %) клинических наблюдениях на 6-8 сутки после ушивания передней брюшной стенки вскрыты абсцессы брюшной полости, из них у одного больного абсцесс малого таза вскрыт через прямую кишку. В трех клинических случаях в послеоперационном периоде на 6 сутки развилась острая спаечная кишечная непроходимость, при этом у двух пациентов на 7 сутки потребовалось выполнить релапаротомию и ликвидировать кишечную непроходимость. Двум больным от несостоятельности швов толстокишечных анастомозов, которые развились на 9 сутки после ушивания передней брюшной стенки и 11 сутки после первичной операции. В связи с распространенным послеоперационным перитонитом данным пациентам были сформированы лапаростомы. Проводились программные санации брюшной полости, динамика в лечении отрицательная, перитонит прогрессировал. Смерть больных наступила от прогрессирующей полиорганной недостаточности вследствие абдоминального сепсиса.
Метод «открытого живота» при комбинированных операциях на желудке
Комбинированные операции на желудке были выполнены 31 пациенту, 21 из которых составили мужчины (67,7 %) и 10 женщины (32,3 %). Средний возраст больных в группе с применением метода «открытого живота» и без него составил 55,3±8,7 года.
Пациенты, перенесшие комбинированные операции на желудке, сравнивались по способу завершения первичной операции с применением метода «открытого живота» (8 пациентов) и без формирования лапаростомы (23 пациента). Средний возраст пациентов в данной группе с комбинированными операциями на желудке составил 60,1±9,3 года. Анестезиологический риск по Н. Н. Александрову в группе с применением метода «открытого живота» оценен в 6,6±1,2 балла. Операционный риск по ASA оценен у пяти больных в 3 класс, как пациенты со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность (2 балла), и у трех больных операционный риск 4 класса оценен (4 балла) - пациенты с выраженным заболеванием.
Клинические ситуации, при которых формировались лапаростомы в данной группе больных, были при наличии нескольких факторов:
1) массивная травматизация окружающих органов и тканей, в связи с чем возникали обоснованные сомнения в жизнеспособности резецируемых органов (7 пациентов);
2) контаминация брюшной полости в ходе хирургического вмешательства в связи с наличием в брюшной полости абсцессов, свищей, связанных с инвазией и распадом опухоли (1 больной).
Клинические ситуации у больных, которым выполнены комбинированные оперативные вмешательства на желудке с формированием лапаростомы, были следующие.
В четырех наблюдениях больным выполнена субтотальная резекция желудка по Бильрот-II в комбинации со спленэктомией.
У трех больных при обследовании на спиральной компьютерной томографии и ультразвуковом сканировании органов брюшной полости выявлены очаги в селезенке и дано заключение на подозрение наличия метастатических очагов в селезенке. У одного пациента при мобилизации желудка получено ятрогенное повреждение селезенки в ходе оперативного вмешательства.
Длительность операции в группе пациентов, которым была сформирована лапаростома, составила от 80 до 230 минут, в среднем 170,0±52,2 мин. Интраоперационная кровопотеря в этой группе от 500,0 до 1800,0 мл, в среднем 768,7±438,3 мл. У 5 больных, которым выполнены комбинированные операции на желудке с применением метода «открытого живота», исход лечения был благоприятный. Послеоперационные осложнения в основной группе больных наблюдались у трех пациентов (37,5 %): у 1 больного при повторном хирургическом вмешательстве ревизии брюшной полости на 2-е сутки выявлен некроз культи желудка, выполнена экстирпации культи желудка с формированием Y-образного эзофагоэнтероанастомоза. У одного больного при повторном хирургическом вмешательстве и ревизии брюшной полости выявлена и эвакуирована инфицированная гематома. У одного пациента на 7 сутки после первичной операции и 5 сутки после закрытия лапаростомы выявлена несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза и перитонит. Летальных исходов в основной группе не наблюдалось.
Среднее время периода «открытого живота» в группе больных, перенесших комбинированные операции с применением метода «открытого живота» на желудке, составило 54±16,9 часа. Время пребывания в отделении реанимации больных, перенесших комбинированные хирургические вмешательства с формированием лапаростомы, составляло 5,1±0,99 дня. Послеоперационный койко-день пациентов в группе с применением метода «открытого живота» составил 24,8±4,3 дня.
Комбинированные операции у пациентов без формирования лапаростом выполнены 23 пациентам, среди них 14 мужчин (60,9 %) и 9 женщин (39,1 %). Средний возраст в группе пациентов с комбинированными операциями на желудке без формирования лапаростомы составил 53,7±8,0 года. Анестезиологический риск по Н. Н. Александрову в группе пациентов с комбинированными операциями на желудке без формирования лапаростомы 6,0±1,9 баллов. Анестезиологический риск по ASA у пяти больных составлял 2 класс и оценен в 1 балл, как пациенты с легкими системными расстройствами; у четырнадцати больных составил 3 класс с 2 баллами, как пациенты со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность; у четырех больных 4 класс анестезиологического риска, оцененного в 4 балла, это пациенты с выраженным заболеванием.
Субтотальные дистальные резекции желудка по Бильрот-П произведены семи пациентам в сочетании с:
- двусторонним удалением придатков матки (1 пациентка);
- холецистэктомией (1 пациент с расположением опухоли в антральном отделе желудка, с инвазией в 5 сегмент печени и желчный пузырь);
- спленэктомией (5 больных: у четырех в связи с выявленным при предоперационном обследовании очагов в селезенке (подозрение на метастатическое поражение) и в одном случае из-за ее ятрогенного повреждения в ходе оперативного вмешательства).
Двум больным проведены проксимальные резекции желудка с резекцией хвоста и тела поджелудочной железы, со спленэктомией.
Двум больным выполнены комбинированные экстирпации культи желудка с резекцией поперечно-ободочной кишки в связи с истинной инвазией опухоли в брыжейку и стенку поперечно-ободочной кишки.
Четырем пациентам выполнены гастрэктомии с резекцией хвоста и тела поджелудочной железы со спленэктомиями.
Одному больному проведена гастрэктомия с резекцией поперечно-ободочной кишки в связи с прорастанием опухоли в поперечно-ободочную кишку.
Двум больным выполнена гастрэктомия с резекцией поперечно-ободочной кишки в сочетании с резекцией хвоста и тела поджелудочной железы в связи с распадом опухоли и формированием в брюшной полости параканкрозных абсцессов.
У двум больных комбинированная гастрэктомия сочеталась с удалением левой доли печени в связи с инвазией опухоли в левую долю печени. Одному пациенту проведены гастрэктомия, спленэктомия, резекция хвоста и тела поджелудочной железы, левосторонняя нефрэктомия. Опухоль занимала почти все левые отделы живота с распадом и формированием параканкрозного абсцесса.
Двум больным выполнены комбинированные гастрэктомии из торакоабдоминального доступа с резекцией нижней трети пищевода, тела и хвоста поджелудочной железы со спленэктомиями.
У одиннадцати пациентов, которым выполнены комбинированные операции на желудке без формирования лапаростом, послеоперационный период протекал без осложнений, что составило 47,8 %. Десяти пациентам (43,5 %) из группы сравнения потребовались повторные оперативные вмешательства в связи с развитием послеоперационных осложнений. У двух больных имелись нагноения послеоперационной раны (12,4 %).
У всех пяти пациентов после комбинированной субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-II в сочетании со спленэктомией выполнены повторные хирургические вмешательства. У троих пациентов развился некроз культи желудка, что потребовало экстирпации культи желудка с формированием Y-образного эзофагоэнтероанастомоза на 3 сутки послеоперационного периода. У двух больных в послеоперационном периоде на 9-е и 10-е сутки выявлены абсцессы поддиафрагмального пространства слева, что потребовало повторных оперативных вмешательств: вскрытия и дренирования брюшной полости, внутрибрюшных абсцессов.
У одного больного с выполненной комбинированной гастрэктомией с корпорокаудальной резекцией поджелудочной железы, со спленэктомией на 8-е сутки послеоперационного периода вскрыт и дренирован поддиафрагмальный абсцесс слева.
У одного пациента после комбинированной гастрэктомии в сочетании с резекцией левой доли печени на 4-е сутки послеоперационного периода проведена релапаротомия, в ходе которой найдена инфицированная гематома в эпигастральной области до 150 мл в объеме. Выполнена санация, дополнительное дренирование брюшной полости.
У трех больных с комбинированными гастрэктомиями с корпорокаудальной резекцией поджелудочной железы развилась несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза. Двум пациентам из этой группы на 5-е сутки выполнены релапаротомии, проведена санация и дренирование брюшной полости, сформированы еюностомы.
В одном наблюдении несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза установлена на 6-е сутки, при релапаротомии выявлен распространенный послеоперационный перитонит с наличием до 500 мл гнойного выпота во всех отделах брюшной полости, с налетом фибрина на стенках тонкой кишки, что сопровождалось парезом тонкого кишечника. Этому пациенту наряду с санацией и наложением еюностомы, дренированием брюшной полости была сформирована лапаростома. В дальнейшем было выполнено три санационных релапаротомий, передняя брюшная стенка ушита после купирования воспалительных процессов в брюшной полости на 5-е сутки после первой релапаротомии.
Обсуждение полученных результатов
«Комбинированная операция» - это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных проявлений одного заболевания [71].
На базе ГБУЗ КО «Областной клинический онкологический диспансер» (г. Новокузнецк) с 2014 по 2017 гг. выполнены комбинированные оперативные вмешательства на органах брюшной полости 174 пациентам. Эти больные были разделены на 4 группы по характеру заболевания:
- больные, перенесшие комбинированные и реконструктивные операции на толстой и прямой кишке (82 пациента);
- больные, перенесшие комбинированные операции при доброкачественных и злокачественных опухолях забрюшинного пространства и органов, расположенных в нем (28 пациентов);
- больные, перенесшие комбинированные операции на желудке (31 пациент);
- больные, перенесшие циторедуктивные операции при раке яичников (33 пациентки).
Все пациенты стратифицированы по способу ушивания передней брюшной стенки в исходе оперативного лечения. С использованием лапаростомы прооперировано 67 больных, что составило 38,5 % основной группы, традиционное ушивание передней брюшной стенки выполнено 107 пациентам (61,5 %) - группа сравнения.
Комбинированные и реконструктивные операции на прямой и толстой кишке были выполнены 82 пациентам. Основная группа включала 34 пациента, которым были выполнены комбинированные операции и по их окончании сформированы лапаростомы. Группу сравнения (больные, которым выполнены такие же по объему оперативные комбинированные операции на прямой и толстой кишке без формирования лапаростом) составляли 48 пациентов. При сравнительной оценке средний возраст пациентов в основной группе составлял 59,5±6,2, в группе сравнения - 59,6±9,6 (р=0,720), что говорит об однородности групп по возрасту. Анестезиологический риск по Н.Н. Александрову в основной группе был равен 6,4±1,2, а в группе сравнения 6,0±1,9, по этому показателю статистически значимой разницы в группах выявлено не было (р=0,269). Риск по ASA (р=0,074) также не имел статистически значимых различий в группах. В группе с формированием лапаростомы кровопотеря составила 852,9±345,3 (от 300 до 2000 мл), а в группе сравнения 698,9±206,6 (от 400 до 1350 мл). Объем кровопотери в группе с формированием лапаростомы был больше (р=0,08, статистической значимости не выявлено, что связано с малой выборкой в группах), следовательно, в основной группе эти операции сопровождались большими техническими трудностями и были более травматичны. Длительность операции в сравниваемых группах: в основной группе (155,8±35,9) мин., в группе сравнения (147,8±38,6) мин. Однако статистически значимых различий в сравниваемых группах так же выявлено не было (р=0,28).
Распределение в основной группе пациентов и группе сравнения количества и процента оперируемых органов представлено в таблице 4.1. В основной группе количество резецируемых органов составило 87, а в группе сравнения операции проведены на 122 органах, но статистически значимых различий в сравниваемых группах по этому показателю не установлено (р=0,97). В то же время в основной группе было сформировано 63 анастомоза, а в группе сравнения - 74 анастомоза, разница была статистически значима, в основной группе анастомозы формировались чаще (р=0,03). В ходе выполнения комбинированных оперативных вмешательств на ободочной и прямой кишках возникали клинические ситуации (сомнения в жизнеспособности резецируемых органов, контаминация брюшной полости), при которых невозможно было ушить брюшную полость наглухо.
Показаниями к формированию лапаростомы в группе больных, перенесших комбинированные и реконструктивные оперативные вмешательства на прямой и толстой кишках, являлись:
1) массивное инфицирование брюшной полости, связанное с инвазией в соседние органы и ткани, сопровождающееся распадом опухоли и формированием абсцессов, кишечно-влагалищных, кишечно-мочепузырных и других свищей;
2) сомнения в жизнеспособности резецируемых органов и невозможности наложения первичных анастомозов в условиях контаминации брюшной полости.
Результаты формирования лапаростомы были следующие.
В основной группе больных, перенесших комбинированные оперативные вмешательства на прямой и толстой кишках, у 21 пациента (61,8 %) был гладкий послеоперационный период. В группе сравнения у 20 пациентов, что составило 52,1 %, отмечался также гладкий послеоперационный период.
В послеоперационном периоде в основной группе больных осложнения были у 10 больных, что составило 29,4 %. В группе сравнения осложнения возникли у 29 больного, что составило 60,4 %, выявлены статистически значимые различия (по критерию Манна-Уитни р=0,01, по критерию Хи-квадрат р=0,01). В основной группе умерло 5 пациентов, что составило 14,7 %, а в группе сравнения - 4 пациента, что составило 8,3 %, однако статистической значимости не установлено (р=0,36 по критерию Хи-квадрат). По данным большинства авторов, послеоперационные осложнения при комбинированных операциях на прямой и толстой кишках составляют от 47,0 до 65 % [60], что совпадает с результатами, полученными у наших пациентов.
Послеоперационные осложнения у пациентов после комбинированных и реконструктивных операций на толстой кишке в подавляющем числе случаев носили выраженный характер и требовали повторных оперативных вмешательств (Таблица 4.2). Летальные исходы в основной группе у пяти больных, при этом только у двух пациентов они были вследствие хирургических осложнений.
По общему послеоперационному койко-дню в группах с применением метода «открытого живота» и без него статистически значимые различия выявлены не были (р=0,81). В группе с формированием лапаростомы койко-день, проведенный в отделении реанимации, был выше 6,9±1,4 и 5,6±2,1 соответственно, различия статистически значимые (р=0,01).
Таким образом, результаты использования лапаростомы у пациентов с комбинированными операциями на прямой и толстой кишках не приводят к увеличению послеоперационных осложнений и летальных исходов. В нашем исследовании у этой группы пациентов специфических осложнений с формированием лапаростомы не было. Следует отметить, что в основной группе больных по таким показателям, как инфицирование брюшной полости встречалось чаще, а количество наложенных анастомозов было больше (р=0,01 и р=0,03 соответственно). В то же время, доля послеоперационных осложнений в основной группе составила 29,4 %, а в группе сравнения 60,4 %, статистически значимые различия по этому показателю получены (р=0,01).
Комбинированные оперативные вмешательства по поводу забрюшинных опухолей и опухолей органов забрюшинного пространства выполнены 28 пациентам. Основная группа 12 человек (42,8 %), которым оперативные вмешательства закончены с использованием метода «открытого» живота. Группу сравнения составляли 16 человек (57,2 %).
В настоящем исследовании средний возраст в основной группе больных составлял 57,5±8,0 лет, в группе сравнения 61,0±8,0 лет (р=0,45), статистически значимых различий не было выявлено. По полу в основной группе - 6 мужчин и 6 женщин, в группе сравнения - 3 мужчин и 13 женщин. Риск операции по Н. Н. Александрову в основной группе составлял 6,1±1,5, а в группе сравнения анестезиологический риск оценен в 6,9±1,3, таким образом, в основной группе и группе сравнения статистических различий показано не было (р=0,753). По шкале ASA также статистически значимых различий не было выявлено (р=0,28). Распределение в основной группе пациентов и группе сравнения количества и процента оперируемых органов представлено в таблице 4.3. В основной группе пациентов количество оперированных органов составило 36, а в группе сравнения 41 орган подвергся оперативному вмешательству (р=0,02), статистическая значимость присутствовала. Кроме того, в основной группе пациентов было сформировано 16 анастомозов, а в группе сравнения было сформировано только 4 анастомоза. При оценке интраоперационной кровопотери статистических различий не было выявлено: в основной группе 929,2±444,4 мл и в группе сравнения 831,3±300,5 мл (р=0,60). В основной группе длительность оперативного вмешательства была больше, чем в группе сравнения - 178,3±38,1 мин и 142,2±47,8 мин (р=0,03), что обусловлено большим объемом оперативного вмешательства и формированием большего числа анастомозов.