Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Особенности этиологии и патогенеза язвенной болезни. Классификация
1.2. Эволюция методов лечения осложненной язвенной болезни
1.3. Качество жизни пациентов после хирургических операций
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Характеристика хирургических вмешательств методов исследования
2.3. Клинико-лабораторный мониторинг
2.4. Методика оценки качества жизни
2.5. Статистическая обработка данных
Глава3. Сравнительный анализ непосредственных результатов органосохраняющих вмешательств и непосредственные результаты резекций желудка у пациентов с перфоративными пилорическими и препилорическими язвами
3.3 Реабилитация в раннем послеоперационном периоде
3.1 Общая характеристика
3.2 Восстановление функции ЖКТ
3.4 Температурная реакция стр. 78
3.5 Осложнения и летальность стр. 80
3.6 Послеоперационное обследование стр. 81
3.7 Продолжительность лечения стр. 83
3.8 Резекция желудка стр. 84
Глава 4. Сравнительный анализ отдаленных результатов органосохраняющих вмешательств и отдаленные результаты резекций желудка у пациентов с перфоративными пилорическими и препилорическими язвами стр. 88
4.1 Отдаленные результаты после органосохраняющих вмешательств. стр. 88
4.2 Оценка качества жизни пациентов после органосохраняющих хирургических вмешательств.
4.3 Отдаленные результаты после резекций желудка . стр. 98
4.4 Оценка качества жизни пациентов после резекций желудка. стр. 99
Заключение стр. 101
Выводы стр. 113
Практические рекомендации с т р. 114
Список литературы
- Эволюция методов лечения осложненной язвенной болезни
- Характеристика хирургических вмешательств методов исследования
- Температурная реакция
- Отдаленные результаты после резекций желудка
Введение к работе
Актуальность темы
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний, поражая 2-10% населения экономически развитых стран [Druart M.L., 1997; Ивашкин В.Т., 2001; Кузин М.И., 2002; Phillipo L., 2011; Michal ., 2014]. В настоящее время в лечении язвенной болезни с успехом применяется медикаментозная терапия. Достижения конца XX столетия внесли радикальные изменения в понимание патогенеза язвенной болезни и ее течение, что способствовало совершенствованию комплексной терапии с применением мощных антисекреторных и антибактериальных препаратов. Современные схемы лечения позволяют добиться эрадикации Hp более чем в 90% случаев, что приводит не только к ускорению сроков рубцевания язвы, но и к многократному снижению числа рецидивов. Широкое внедрение мощных антисекреторных препаратов и их бесконтрольное применение привело к значительному уменьшению в последние годы количества плановых операций по поводу язвенной болезни, но при этом появилась тенденция к явному росту числа пациентов с осложненным течением этого заболевания, нуждающихся в оперативном лечении [Бабкин О.В., 2003].
Такое осложнение, как перфорация язвы представляет реальную угрозу
для жизни пациента. Летальность при перфоративных язвах остается
высокой и составляет 5-15% [Курыгин А.А., 2001; Борисов А.П., 2003;
Phillipo L., 2011; Michal ., 2014]. На долю перфоративных
пилородуоденальных язв приходится 0,1% среди хирургических
заболеваний, а в структуре ургентной абдоминальной хирургической патологии 1,9-2,6% [Сацукевич В.Н., 2001; Michal ., 2014].
Пилорические и препилорические язвы (желудочные язвы III типа по H.D. Johnson) составляют 20-48% всех желудочных язв и с точки зрения патофизиологии они относятся к особой группе пептических язв. Язвы этой локализации протекают на фоне хронического антрального гастрита,
отличной от других типов язв желудочной секреции, специфических
морфологических изменений в мышцах и нервных сплетениях дистальной
части антрального отдела желудка [Muller C., 1987]. Учитывая
морфофункциональную близость, объектом изучения в работе стали
желудочные язвы пилорической и препилорической локализации,
осложнённые перфорацией.
Сегодня остро дискутируется вопрос объёма оперативного пособия при осложненных пилорических и препилорических язвах в целом и при перфоративных язвах в частности. Ушивание перфоративной язвы традиционно считается простой и малотравматичной операцией, доступной для выполнения начинающему хирургу, данный вид вмешательства не имеет альтернативы в вынужденной ситуации при общем гнойном перитоните, наличии полиорганной недостаточности и тяжелой сопутствующей патологии, а также у пациентов молодого возраста при отсутствии язвенного анамнеза и небольших размерах язвы [Панцырев Ю.М., 1979; Помелов В.С., 1983; Collier D. St. J., 1985; Краковский А.И., 1987; Бачев И.И., 1988; Плешков В.Р., 1991; Barczynski M., 1999; Michal ., 2014]. Однако ушивание перфоративной язвы сопровождается большим числом осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, достигающем 16,6% [Муравьева Л.А., 1981; Ратнер Г.Л., 1995; Шуркалин Б.К., 2001]. Из них в 0,3-3,8% случаев возникают такие осложнения, как несостоятельность швов, абсцессы брюшной полости, кровотечение из ушитой или «зеркальной» язвы, спаечная кишечная непроходимость [Бачев И.И., 1990; Демко А.Е., 1996; Перегудов С.И., 1998; Матюнина Э.В., 2000; Курыгин А.А., 2001]. Отдаленные результаты ушивания перфоративных язв характеризуются неоднозначно. Эта операция не влияет на этиопатогенетические механизмы развития язвенной болезни и не обеспечивает надежной профилактики рецидивов и осложненного течения язвенной болезни в дальнейшем. Постепенный отход от резекционных методик лечения и все более широкое внедрение органосохраняющих вмешательств позволили снизить послеоперационную
летальность, а также улучшить отдаленные функциональные результаты хирургического лечения осложненных пилорических и препилорических язв [В.Н. Горбунов, 1993]. В то же время имеются данные о лучших отдалённых результатах при применении резекционных способов лечения [Панцырев Ю.М., 1987; Курыгин А.А., 2001; Гостищев В.К., 2008].
Неоднозначность тактических подходов в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни побуждает к изучению не только непосредственных, но и отдаленных результатов каждого метода операции. Поиск наиболее рациональной и эффективной методики хирургического лечения перфоративных пилорических и препилорических язв в эпоху новых возможностей противоязвенной терапии является весьма актуальной проблемой ургентной хирургии.
Цель исследования: улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с перфоративными пилорическими и препилорическими язвами.
Задачи исследования:
-
Изучить и провести сравнительную оценку непосредственных результатов течения раннего послеоперационного периода после открытых органосохраняющих вмешательств на выходном отделе желудка.
-
Оценить непосредственные результаты использования лапароскопических вмешательств по поводу перфоративных пилорических и препилорических язв.
-
Оценить течение ближайшего послеоперационного периода после резекции желудка по поводу перфоративных пилорических и препилорических язв.
-
Дать сравнительную оценку отдаленным результатам органосохраняющих вмешательств (ушивание и иссечение с пилоропластикой), и проанализировать показатель частоты рецидивирования язвенной болезни
после ушивания, иссечения пилорических и препилорических язв с учетом возможностей антисекреторной и эрадикационной терапии в отдаленном послеоперационном периоде. 5. Оценить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после различных видов операций по поводу перфоративных пилорических и препилорических язв.
Научная новизна исследования
Впервые среди всех язв пилородуоденальной зоны, осложненных перфорацией, на большом числе клинических наблюдений подвергнута дифференцированному изучению результатов лечения группа пациентов с пилорическими и препилорическими язвами желудка (тип III по H.D. Johnson), отличающаяся особенностями этиопатогенеза, патоморфологии и особенностями клинического течения. В выполненном исследовании показана эффективность и безопасность органосохраняющих операций по поводу перфоративных пилорических и препилорических язв.
Основываясь на полученных данных, включая как течение
непосредственного послеоперационного периода, так и показатели качества жизни пациентов в отдаленном периоде, определены показания и предпочтительные варианты хирургических вмешательств по поводу перфоративных пилорических и препилорических язв.
Показана возможность, сохраняя преимущества органосохраняющего вмешательства, полного удаления язвенного субстрата (locus minoris resistentia) в ходе иссечения язв с пилоропластикой, что в совокупности с противоязвенной и эрадикационной терапией позволяет достоверно снизить риск рецидивов, осложненного течения язвенной болезни и повторной операции по сравнению с простым ушиванием язв.
При помощи шкалы MOS SF-36 проведена оценка и сравнительный
анализ качества жизни пациентов после различных вариантов
органосохраняющих хирургических вмешательств по поводу перфоративных пилорических и препилорических язв в отдаленном периоде.
Практическое значение работы
В работе подвергнуты анализу частота и предрасполагающие факторы рецидивирования язв после органосохраняющих видов оперативных вмешательств (ушивание и иссечение с пилоропластикой) по поводу перфоративных пилорических и препилорических язв. Иссечение язвы с пилоропластикой позволило снизить частоту рецидива язвы в отдалённом послеоперационном периоде в 3-4 раза, по сравнению с ушиванием перфоративной язвы (в комбинации с эрадикационной терапией).
Результаты исследования убедительно показывают преимущество
операции иссечения язв с различными вариантами поперечных
пилоропластик над паллиативными вмешательствами, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Качество жизни больных, перенесших вмешательства в объеме иссечения язвы с последующей пилоропластикой в сопоставимых группах больных характеризуется более высоким уровнем, чем у больных после ушивания язвы.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Операции иссечения перфоративных хронических пилорических и
препилорических язв с пилоропластикой в сопоставимых группах больных
не сопровождаются в ближайшем послеоперационном периоде увеличением
числа послеоперационных осложнений относительно простого ушивания.
2. Лапароскопическое ушивание перфоративных язв имеет
преимущество в сокращении сроков реабилитации по отношению к
открытому способу и способствует уменьшению количества раневых
осложнений.
3. Операция иссечения хронических перфоративных язв III типа (по H.D.
Johnson) с пилоропластикой в сопоставимых группах больных
сопровождается меньшим числом рецидивов и стенозов выходного отдела
желудка в отдаленном послеоперационном периоде и характеризуются более
высоким уровнем качества жизни больных, чем после простого ушивания перфоративных язв.
Реализация результатов работы
Основные положения и материалы диссертации используются в клинической практике базовых учреждений кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, отделениях хирургии неотложных состояний ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (хирургических отделений ГАУЗ МО "Химкинская центральная клиническая больница", Городской клинической больницы № 67 им. Л. А. Ворохобова Департамента здравоохранения города Москвы), рекомендуются для использования в других хирургических стационарах России.
Апробация работы
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на научной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (июнь 2014 г.).
Личный вклад автора
Личный вклад автора в получении научных результатов,
представленных в диссертационной работе, состоит в определении направления исследования, его цели и задач, научно-информационном поиске, разработке дизайна исследования, сборе материала исследования, его анализе и статистической обработке, формулировке выводов и практических рекомендаций. Автор лично участвовал в оперативном и консервативном лечении больных, интерпретировал результаты их обследования и лечения.
Соответствие работы паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.17 – «Хирургия», согласно пункту 4 области исследований специальности, охватывающим
проблемы диагностики и лечения хирургических заболеваний, в диссертационной работе научно обосновано использование наиболее эффективной тактики лечения пациентов с перфоративными пилорическими и препилорическими язвами.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 4 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Место выполнения работы
Работа выполнена на базе кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор С.Л. Дземешкевич) ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (ректор – член-корр. РАН, профессор П.В. Глыбочко).
Структура и объем диссертации
Эволюция методов лечения осложненной язвенной болезни
По определению В.Х. Василенко (1970), язвенная болезнь это заболевание, характеризующееся хроническим полициклическим течением со сменой рецидивов и ремиссий и общей патоморфологической особенностью: образованием, как правило, одного язвенного дефекта в тех отделах гастродуоденальной слизистой, которые омываются активным желудочным соком [108]. Еще в начале ХХ века K. Schwartz (1910 г.) писал: «нет кислоты – нет язвы», автор считал, что образование язвы есть проявление крайней «агрессивности» желудочного сока по отношению к защитным факторам гастродуоденальной слизистой. Однако, говоря о причине болезни нельзя забывать о том, что внешний агент (этиологический фактор) действует через систему сопутствующих обстоятельств и внутренних условий, и только тогда возникает и развивается патологический процесс. Вместе с тем, условия определяют только возможность развития патологического процесса, а для его реализации необходимо воздействие причинного фактора.
Рассматривая патофизиологические аспекты язвенной болезни следует отметить, что наиболее известной и признанной является теория, согласно которой этот процесс обусловлен нарушением равновесия между факторами «агрессии» и «защиты» гастродуоденальной слизистой [19]. В качестве основного агрессивного фактора выступает кислотопептическое воздействие на слизистую оболочку. Большинство авторов сходятся во мнении, что для пациентов с дуоденальными язвами характерны высокие показатели кислотности желудочного сока [45, 157], при этом ряд других авторов определяют высокие показатели желудочной секреции у 37-50% здоровых людей [120]. Активному агрессивному воздействию соляной кислоты в организме противостоит слизисто-бикарбонатный барьер желудка и двенадцатиперстной кишки [81]. Защитный барьер слизистой оболочки образуют слой густой слизи, покрывающий эпителий желудка в виде пленки толщиной 1-1,5 мм, содержащиеся в нем ионы бикарбоната, апикальная и базальная мембраны клеток [61]. Слизь секретируется слизеобразующими клетками поверхностного эпителия в желудке и ДПК и образует тонкий гомогенный слой водонерастворимого геля, который непрерывным покрытием примыкает к эпителиальному покрову, обеспечивая его защиту от механических повреждений. Кроме того, гель достаточно прочно удерживает бикарбонат, образуемый элементами поверхностного эпителия и участвует в процессе нейтрализации соляной кислоты. Ряд авторов предполагает существование у больных с дуоденальными язвами, при неблагоприятном течении болезни, относительного дефицита щелочного компонента желудочного сока по сравнению с показателями кислотообразования [81]. Сохраненный слизистый барьер поддерживает определенный градиент pH между просветом и слизистой оболочкой желудка [46]. Злоупотребление алкоголем, курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов способствуют ослаблению защитного слизисто-бикарбонатного барьера, усилению агрессии и язвообразованию [61].
В слизистой оболочке желудка содержатся простагландины, в частности группы Е, также имеющие значение в ее защите от повреждений, способствуя усиленному биосинтезу слизи и подавляя сокращения гладкомышечных клеток антрального отдела желудка. Нестероидные противовоспалительные препараты вызывают резкое торможение синтеза местных простагландинов группы Е с ослаблением их цитопротективного действия на слизистую оболочку желудка и ДПК [19].
По данным Дид-Зурабовой Е.С. с соавт. (1996 г.), у большинства больных с язвенной болезнью ДПК уровень кислотности желудочного сока в базальной и стимулированной фазах близок к норме или незначительно повышен (средние значения ВАО – 6,01±1,2 млэкв/час, SAO – 16,4±2,0 млэкв/час). Так, повышенный уровень базальной секреции имели 39% пациентов, у 42% значения ВАО находились в пределах нормы. У 46,4% пациентов SAO оказалась высокой, у 28,6% нормальной. Исследование ощелачивающей функции желудка у больных с дуоденальными язвами показало у 60% пациентов нормальное ощелачивание. Атропиновый тест, являющийся прогностически значимым у большинства пациентов с неосложненным течением заболевания был положительным [37]. Изучая кислотообразующую функцию желудка методом внутрижелудочной pH-метрии в сочетании с атропиновым тестом, ряд авторов выделил два принципиально различных варианта течения язвенной болезни ДПК. При первом варианте атропиновый тест положителен и свидетельствует о вагусной активности в регуляции кислотовыделения и благоприятном течении заболевания с коррекцией медикаментозной терапией. При втором типе – отрицательном значении атропинового теста, преобладает гастрин-гистаминовый механизм регуляции кислотопродукции. У этих пациентов течение заболевания агрессивно, с тенденцией к развитию осложнений [81].
Среди пациентов перенесших ушивание перфоративной язвы луковицы ДПК, кислотопродуцирующая функция желудка у 77% была повышена, у 15,3% - нормальная, у 7,7% - снижена. Ощелачивающая функция была в пределах нормы у большинства пациентов, по сравнению с группами пациентов имевших другие осложнения. Также пациенты с перфоративными язвами в подавляющем большинстве имели положительный атропиновый тест, причем значение его колебалось от 80 до 150% [37, 136].
Характеристика хирургических вмешательств методов исследования
Выбор способа хирургического вмешательства при перфоративных язвах по сей день остается открытым. Одни авторы рекомендуют использовать резекцию желудка [138, 166, 198], другие отдают предпочтение простому ушиванию перфорации в сочетании с противоязвенной терапией [7, 56, 95, 101, 104, 141, 143, 186], третьи дополняют ушивание ваготомией и пилоропластикой [128, 129]. Поэтому, накопление достоверного опыта в оценке отдаленных результатов, а также изучение факторов улучшающих эти результаты будут способствовать выработке единой тактики лечения этих пациентов.
Наиболее распространенным в клинических исследованиях является опросник MOS SF-36 Item Short-Form Health Survey. Опросник создавался на базе других инструментов по оценке качества жизни. Модель опросника имеет 3 уровня: 1. Пункты (вопросы). 2. 8 шкал, каждая из которых содержит от 2 до 8 подпунктов. 3. 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы.
Из 36 пунктов 35 используются для обработка баллов по 8 шкалам. 4 шкалы оценивают физическое здоровье: шкала ролевого физического функционирования, шкала физического функционирования, шкала боли, шкала общего здоровья. Еще 4 шкалы оценивают психологическое здоровье: шкала ролевого эмоционального функционирования, шкала жизнеспособности, шкала психологического здоровья, шкала социального функционирования. Один пункт из 36 не используется в обработке баллов ни по одной из шкал, а позволяет определить «переходную точку здоровья» (Self-reported health transition). Каждый пункт используется в обработке баллов только одной из шкал.
Опросник рассчитан на пациентов в возрасте 14 лет и старше, применяется при оценке качества жизни здорового населения, а также для больных с различными заболеваниями.
Другой широко распространенный опросник, который используется в клинических популяционных исследованиях – EuroQol (EQ-5D). Это общий опросник качества жизни, разработанный совместно группой исследователей из Великобритании, Нидерландов, Финляндии, Норвегии и Швеции. EuroQol оценивает качество жизни с помощью индекса (индекса здоровья) и состоит из 2 частей. Первая часть – опросник, заполняется самостоятельно и включает 5 компонентов, связанных с различными аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль и депрессия. Каждый компонент разделен на 3 уровня, в зависимости от степени выраженности проблемы. Комбинирование уровней по 5 компонентам позволяет получить 243 варианта «состояния здоровья». 2 часть опросника – визуально-аналоговая шкала или «термометр здоровья», это 20-сантиметровая, градуированная линейка, на которой 0 – самое плохое и 100 – самое хорошее состояние здоровья. Обследуемый делает отметку на «термометре», в том месте, которое отражает его состояние здоровья на момент заполнения анкеты. Эта часть опросника представляет собой количественную оценку общего статуса здоровья.
Среди инструментов оценки качества жизни больных желудочно кишечными заболеваниями используется специальный опросник Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). Опросник разработан отделом изучения качества жизни ASTRA для оценки качества жизни больных желудочно-кишечными заболеваниями. Он состоит из 15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал: абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейный синдром, диспептический синдром и синдром запоров.
Наиболее часто в хирургической практике используются опросники MOS SF-36 и EuroQol EQ-5D. Для практической работы в различных странах пользуются опросниками прошедшими культурную и языковую адаптации. Также имеют значение психометрические свойства и операционные характеристики опросников: надежность (вероятность того, что при повторных измерениях будет получен тот же результат, при условии равенства других параметров), валидность (степень, с которой измерение отражает то, что оно должно измерять, а не что-либо другое) и чувствительность (способность метода отражать происходящие изменения).
Исследования качества жизни позволяют получить ценную информацию, необходимую для более глубокого понимания влияния желудочно-кишечных симптомов на общее состояние больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, синдромом раздраженного кишечника, гастроэзофагеальным рефлюксом и другими хроническими желудочно кишечными заболеваниями, а также дает возможность оценить эффективность применяемых методов терапии.
Первые работы, в которых проведено измерение качества жизни у хирургических больных относятся к середине 80 годов ХХ века. Эта оценка в хирургии обычно проводится до и после операции. Это позволяет сравнивать оперативный и консервативный режимы лечения и помогает оценить эффективность хирургического вмешательства. Качество жизни, измеренное до операции имеет прогностическое значение и помогает в отборе пациентов для хирургических операций и планирования лечения. Качество жизни больного после операции является важным критерием эффективности хирургического вмешательства.
В связи с изменением спектра хирургических заболеваний и внедрением новых хирургических технологий возникает необходимость строгой оценки результатов хирургических вмешательств. Новые операции должны сравниваться с традиционными хирургическими методиками и оценка качества жизни после операции является основным критерием их эффективности. Широко применяется в хирургии индивидуальный мониторинг качества жизни больного. Он позволяет врачу убедиться в правильности и эффективности хирургического вмешательства, прогнозировать и корригировать течение периода ранней и поздней реабилитации. И в случае необходимости внести коррективы в программу реабилитационных мероприятий. При наличии большого арсенала хирургических пособий при осложненной язвенной болезни, до сих пор нет единой точки зрения в плане эффективности той или иной операции, что обусловливает актуальность подобных исследований.
Температурная реакция
Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось обследование по стандартному плану, а также дальнейшее наблюдение в соответствии с дизайном исследования.
В комплекс обследования и определения тяжести состояния пациентов входили: 1. Осмотр хирургом, сбор анамнеза. Обращали внимание на жалобы пациента, упоминание о «кинжальной» боли, характере дальнейшего распространения боли, наличия головокружения, коллаптоидного состояния. Время с момента перфорации до поступления в стационар. Выяснялось наличие язвенной болезни и ее осложнений в анамнезе, предшествующие операции, употребление медикаментов. При физикальном исследовании прицельно выявляли признаки разлитого перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, доскообразный живот). Выясняли возможные клинические признаки пенетрации, стенозирования язвы. Выполнялось пальцевое ректальное исследование для исключения наличия мелены, как признака сопутствующего язвенного кровотечения. 2. Диагностика, оценка тяжести течения сопутствующих заболеваний и их коррекция проводилась с участием профильных специалистов-консультантов (терапевта, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога). 3. Лабораторные исследования. В экстренном порядке всем пациентам выполнялись общие анализы крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови. Коагулограмма включала определение времени свертывания крови, протромбинового индекса (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровня фибриногена, международного нормализованного отношения (МНО). Повторные общий и биохимический анализ крови выполнялся в последующем каждые 3-5 дней после операции. В плановом порядке выполнялись серологические исследования на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. 4. Рентгенологическое исследование (рентгенография грудной клетки, обзорный снимок брюшной полости) выполнялись при помощи рентгеновских аппаратов с электронно-оптическими преобразователями «DX-90» с дистанционно управляемым поворотным столом-штативом. 5. Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия) выполнялось до операции у 14% пациентов в связи с неясностью клинической картины и отсутствием рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости. У 87% из этой группы пациентов диагноз перфорации пилородуоденальной язвы был подтвержден эндоскопически. В послеоперационном периоде ЭГДС выполнялась при наличии подозрений на стеноз выходного отдела желудка, несостоятельность швов ушитой перфоративной язвы (в раннем послеоперационном периоде при минимальной инсуффляции воздуха). В позднем послеоперационном и отдаленном послеоперерационном периодах ЭГДС выполнялось с экспресс - тестом биоптата на наличие Hp. Для эндоскопического обследования применяли гастродуоденоскопы «Pentax FG-29V» производства фирмы Pentax (Япония), «Olympus GIF-Q40», производства фирмы Olympus (Япония), «Fujonon FG-1Z» производства фирмы Fujonon (Япония). Перед выполнением ЭГДС всем пациентам выполнялась стандартная премедикация, заключающаяся во внутримышечном введении 2% раствора промедола 1,0 мл, 0,1% раствора атропина 1,0 мл, реланиума (или сибазона) 2,0 мл. Для местной анестезии перед проведением процедуры использовался лидокаин - спрей 10%. 6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости входило в стандартный план предоперационного обследования на уровне приемного отделения и выполнялось на 3 сутки после операции для оценки наличия гастростаза, свободной жидкости и объемных образований брюшной полости. На любом этапе госпитализации УЗИ брюшной полости выполнялось дополнительно по показаниям. 7. Электрокардиография выполнялось с применением 6-канального электрокардиографа «Delchi» всем пациентам перед операцией на уровне приемного отделения.
На этапах транспортировки больного в оперблок и на операционном столе в сопровождении анестезиолога проводилась коррекция гиповолемии, острых метаболических сдвигов, стабилизация онкотического давления плазмы и коррекция кислотно-щелочного состояния.
В послеоперационном периоде больным назначали антисекреторную терапию, чаще применялся лосек (омепразол), который в первые 2-3 суток вводили внутривенно по 40 мг каждые 6-8 часов, с последующим переходом на пероральный прием по 40 мг в сутки. Антисекреторную терапию дополняли применением антацидных препаратов (альмагель, маалокс) с 5 суток после операции.
Антигеликобактерную (эрадикационную) терапию проводили после ликвидации угрозы несостоятельности швов желудка с 3-5 суток после операции, в течение 1-2 недель по схеме «триплтерапии» (омепразол 40 мгх2 раза в день, метронидазол 500 мгх2 раза в день, кларитромицин 500 мгх2 раза в день).
Консервативное лечение в послеоперационном периоде также включало в себя коррекцию сопутствующих заболеваний, предотвращение их декомпенсации. Оценка операционно-анестезиологического риска осуществлялась по шкале ASA. Оценка физического состояния пациента по ASA (American Society of Anaesthesiologists): Класс I — Пациенты без органических, физиологических, биохимических и психических расстройств. Класс II — Слабые или умеренные системные расстройства, связанные или не связанные с предстоящим хирургическим вмешательством. Класс III — Выраженные системные расстройства, связанные или не связанные с предстоящим хирургическим вмешательством. Класс IV — Выраженные системные расстройства, несущие угрозу жизни как в связи с хирургическим вмешательством, так и без него. Класс V — Умирающие пациенты с невысокой вероятностью выжить, у которых хирургическое вмешательство рассматривается в качестве последнего шанса.
Отдаленные результаты после резекций желудка
Пациенты исследуемых групп I и II не имели существенных различий по полу, возрасту, размеру и локализации перфоративной язвы, срокам от начала заболевания, характеру и тяжести сопутствующей патологии, степени тяжести перитонита (МИП), степени ОАР.
Пациенты III группы (резекция желудка) отличались от пациентов групп I и II по возрасту и полу, характеру сопутствующей патологии и количеству больных с клинически значимой сопутствующей патологией, а также по размеру перфоративного отверстия.
Предоперационное клинико-инструментальное обследование больных заключалось в выполнении минимально важных анализов, доступных на этапе транспортировки пациента из приемного покоя в оперблок: общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, исследовании свертывающей системы крови, определении группы крови и резус-фактора, рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При рентген-негативном варианте перфоративной язвы и наличии клинических признаков перфорации пациентам выполняли ЭГДС.
После хирургической операции пациенты либо переводились в реанимационное отделение, либо в хирургическое отделение. С 1-х суток после операции пациентам назначалась внутривенное и внутримышечное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополинлюкин, трентал) и ускоряющих эпителизацию (солкосерил, актовегин), противоязвенная терапия. В первые 2-3 суток после операции проводили инфузионную терапию. При неосложненном течении послеоперационного периода в течение 5 дней назначали антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон в/в 2,0 г/сут). Принципиально важным моментов в ведении раннего послеоперационного периода является постановка назогастрального зонда и сохранение его до разрешения пареза кишечника. Во II группе пациентов интраоперационно устанавливали капиллярный зонд, заведенный за зону пилоропластики для декомпрессии и раннего энтерального питания.
Основным отличием операции видеолапароскопического ушивания перфоративной язвы был менее выраженный болевой синдром и более ранняя активизация пациентов, скорейшая реабилитация. В 1-2 сутки эти пациенты были активизированы и основными жалобами являлись боли в области стояния дренажной трубки, исчезающие сразу после ее удаления.
Пациенты, перенесшие открытые вмешательства, были активизированы на 2-3 сутки, срок активизации этих пациентов был достоверно больше срока активизации пациентов перенесших видеолапароскопическое ушивание. Видеолапароскопические операции обладают несомненным преимуществом, позволяя с первых дней активизировать пациентов, минимизировать болевой синдром, обеспечить лучший косметический эффект, минимизировать гнойно-септические осложнения.
После видеолапароскопических операций у 18 пациентов парез кишечника не отмечен. В первые сутки стали отходить газы, на 2-3 сутки был самостоятельный стул. У 7 пациентов парез кишечника разрешился на 2 сутки. У 1 пациента развилась несостоятельность швов ушитой перфоративной язвы.
После традиционных лапаротомных ушиваний послеоперационный парез разрешался на 2-3 сутки после операции, что характеризовалось светлым желудочным отделяемым по назогастральному зонду. У 1 пациента развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость.
После пилоропластики послеоперационный парез разрешался чуть раньше – на 2 сутки после операции.
Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка после открытых операций наблюдалось к 4-5 суткам, что подтверждалось характером и количеством желудочного отделяемого.
После всех операций из традиционного лапаротомного доступа болевой синдром сохранялся в течение 3-х суток, тогда как после видеолапароскопических вмешательств достоверно меньше - 2-е суток. Важным моментом пилоропластики является возможность интраоперационной ревизии задней стенки пилорической и препилорической области, для исключения наличия второй «зеркальной» язвы. И в 6 случаях (4,8%) мы выявили «зеркальную язву», в 2 случаях с признаками состоявшегося кровотечения. Этим пациентам было выполнено прошивание сосуда в язве задней стенки пилорического канала.
Достоверных различий по характеру температурной реакции между группами пациентов I и II не выявлено на 1-е сутки, а также с 3-их по 7-е сутки (t 2,0; p 0,05).
При анализе результатов выявлено, что осложнения в раннем послеоперационном периоде в I группе после ушиваний перфоративной язвы (21 случай) и во II группе после иссечения язвы с пилоропластикой (25 случаев) возникали с одинаковой частотой (t=0,3; p 0,05). Летальность в I группе составила 2,1% (2 пациента) и во II группе – 3,2% (4 пациента) оказалась одинаковой. Основной причиной летальности послужила интоксикация на фоне распространенного перитонита, причем у одного пациента имел место вялотекущий продолжающийся послеоперационный перитонит в связи с несостоятельностью швов ушитой язвы.