Введение к работе
Актуальность. Геморрой и его осложнения являются довольно распространенным заболеванием человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу (Воробьев Г.И., 2002; Morinaga K.,1995; Шелыгин Ю.А., 2002). В колопроктологии же геморрой и его осложнения по частоте заболеваемости занимают первое место и по данным разных авторов составляют от 34 до 41% случаев и одинаково встречаются у мужчин и женщин (Годберг Ф., 2001; Godeberge P.,1997; Шелыгин Ю.А., 2003).
Несмотря на совершенствование консервативных методов лечения геморроя и его осложнений до настоящего времени результаты желают лучшего (Коплатадзе А.М., 2007; Фролов А.П., 2003; Галимов О.В., 2005; Благодарный Л.А., 2008). Более чем у 48 % больных с хроническим геморроем течение заболевания осложняется острым геморроидальным кризом (острый тромбоз геморроидальных узлов) и тяжелыми упорными геморроидальными кровотечениями, осложненными анемией, которые могут повторятся от 2 до 6 раз в год (Ан В.К., 1996), и при этом период временной нетрудоспособности при очередном обострении может составить от 6 до 35 дней (Коплатадзе А.М., 1990).
Следует подчеркнуть, что попытки консервативного лечения острого тромбоза геморроидальных узлов (ОТГУ) и восполнения кровопотери, стабилизация показателей гемодинамики и гемостаза в дооперационном периоде у больных с профузными геморроидальными кровотечениями (ПГК), в том числе с неоднократными переливаниями компонентов крови, могут сводиться на нет, вследствие рецидивирования или продолжающимся тяжелым ректальным кровотечениям (Ан В.К., 2002). В этой связи очевиден поиск новых рациональных путей и методов лечения геморроя и его осложнений.
В прошлом веке высказывалась мысль о возможности выполнения неотложных оперативных вмешательств в период обострения геморроя по показаниям (Камалов М.А., 1992; Кечеруков А.И., 1984). Ранее существовало мнение о невозможности выполнения радикальных неотложных операций у больных с осложненными формами геморроя (ОТГУ, ПГК) из-за риска опасения развития таких осложнений, как тромбоэмболия, восходящий тромбофлебит тазовых вен, нагноение анальных и перианальных ран с развитием абсцессов печени и сепсиса (Тимербулатов В.М., 1988). Поэтому активно применялась тактика консервативного лечения ПГК и ОТГУ, которая носила симптоматический характер и давало до 90-95% рецидивов обострения заболевания (Заремба А.А., 1978; Канделис Б.Л., 1980; Сотникова В.А., 2011).
По некоторым данным, в крови геморроидальных узлов нарушен механизм образования тромбина и фибрина, а также снижено количество тромбоцитов. Следовательно, медикаментозный гемостаз при этом сомнителен и неполный, а рыхлые сгустки легко отторгаются от кровоточащей поверхности и развивается ПГК (Коплатадзе А.М., 2008; Наврузов С.Н., 1998).
Таким образом, высокая частота распространенности осложненного геморроя и его обострений, симптоматичности консервативной терапии, ведущий к длительной потере трудоспособности и значительному снижению качества жизни, преимущественно у лиц молодого трудоспособного возраста, а также разноречивость мнений о хирургической тактике при ПГК и ОТГУ, побудило нас к поиску индивидуализированной хирургической тактики и разработке более эффективных способов их хирургического лечения.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения осложненного геморроя.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического проявления и течения ургентных осложнений геморроя.
-
На основании клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования, обосновать и разработать индивидуально–активную хирургическую тактику при ургентных осложнениях геморроя
-
Разработать способ неотложной геморроидэктомии, в значительной степени снижающее количество послеоперационных осложнений.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты разработанной хирургической тактики.
Научная новизна: Разработаны объективные критерии выбора показаний к выполнению неотложной и отсроченной геморроидэктомии. Впервые установлено, что одной из причин профузного геморроидального кровотечения является повышение содержания продуктов перекисного окисление липидов (ПОЛ) в крови геморроидальных узлов. Предложено индивидуально – активная хирургическая тактика при осложненном геморрое. Установлено, что повышение содержания С – реактивного белка в сыворотке крови указывает на наличие инфекции в тромбированных геморроидальных узлах. Разработан способ геморроидэктомии (Патент № TJ 415) и профилактики послеоперационных раневых осложнений (Рац. удост. № 3167/Р-469) существенно снижающие частоту послеоперационных гнойно – септических осложнений. Доказано, что результаты неотложных геморроидэктомий идентичны результатам отсроченных и плановых геморроидэктомий.
Практическая значимость
Разработанная хирургическая тактика позволила индивидуализировать выбор сроков и методов лечения осложненного геморроя.
Разработанные и усовершенствованные методы профилактики осложнений геморроидэктомии позволили существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты геморроидэктомии.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Геморрой сопровождается тяжелыми осложнениями в виде ОТГУ I-II степени и ОГК III-IV степени, при которых выполнение неотложной геморроидэктомии является необходимым.
-
Объективными критериями выбора сроков и методов лечения ургентных осложнений геморроя, наряду с клинико-инструментальными методами исследования, являются показатели содержания продуктов ПОЛ и С - реактивного белка в крови.
-
Разработанные методы геморроидэктомии и профилактики нагноений послеоперационных ран позволяют существенным образом улучшить результаты неотложной геморроидэктомии.
-
Результаты клинико-инструментальных и морфологических исследований заживления послеоперационных ран у больных, оперированных в различные сроки и различными методами, подтверждают эффективность неотложной геморроидэктомии по разработанной методике.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику проктологического отделения городской клинической больницы №5 им. академика К.Т. Таджиева г. Душанбе, хирургических отделений городской клинической больницы №3 и клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.
Апробация работы. Результаты исследования, основные положения диссертации доложены и обсуждены: на II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008); на научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им Абуали ибни Сино «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения» (Душанбе, 2008); на XII центральном Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008); на международной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы трансфузионной медицины» (Душанбе, 2009); на научно-практической конференции «Актуальнi питання невiдкладноi хiрургii» (Харьков, 2009); на шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2010); на межкафедральном заседании по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 1 методическая рекомендация, 2 публикации в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получен один патент РТ и одно удостоверение на рационализаторское предложение.
Личный вклад автора в проведенном исследовании
Автором проведено обследование, ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Проводил сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 138 отечественных и 70 иностранных литературных источников. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, включая 19 таблиц, 14 рисунков и диаграмм.