Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение больных осложненными формами заболеваний щитовидной железы (обзор литературы) 11
1.1. Частота и причины неотложных операций при осложненных заболеваниях щитовидной железы 11
1.2. Структура заболеваний щитовидной железы, вызвавших ургентные ситуации 14
1.3. Хирургические вмешательства у больных осложненными заболеваниями щитовидной железы 19
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 26
2.1. Клинический материал 26
2.2. Методы исследования 28
2.3. Статистическая обработка, полученных данных 29
Глава 3. Клинические проявления заболеваний щитовидной железы у пациентов, оперированных по неотложным и срочным показаниям 30
3.1. Характеристика больных, оперированных по неотложным и срочным показаниям 30
3.2. Заболевания щитовидной железы, вызвавшие компрессию органов шеи и средостения 39
Глава 4. Неотложные и срочные хирургические вмешательства при компрессии органов шеи и средостения 46
4.1. Метод определения сроков хирургических вмешательств у больных патологией щитовидной железы, осложненной компрессией органов шеи и средостения 46
4.2. Анестезиологические, хирургические особенности и непосредственные результаты неотложных вмешательств при компрессии органов шеи и средостения 58
4.2.1. Отдаленные результаты больных, оперированных по неотложным показаниям 61
4.3. Анестезиологические, хирургические особенности и непосредственные результаты срочных операции у больных компрессией органов шеи и средостения 65
4.3.1. Отдаленные результаты после срочных операций 69
Заключение 75
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Перспективы дальнейшей разработки темы 86
Список сокращений 87
Список литературы 88
- Структура заболеваний щитовидной железы, вызвавших ургентные ситуации
- Характеристика больных, оперированных по неотложным и срочным показаниям
- Метод определения сроков хирургических вмешательств у больных патологией щитовидной железы, осложненной компрессией органов шеи и средостения
- Отдаленные результаты после срочных операций
Структура заболеваний щитовидной железы, вызвавших ургентные ситуации
Подавляющее большинство работ в ургентной хирургии ЩЖ посвящено описанию компрессионного синдрома у больных злокачественными опухолями (Романчишен А.Ф. и соавт., 2003; Романчишен А.Ф., 2014; Tang Y.Q. et al., 2005).
Недифференцированный (анапластический) рак ЩЖ (НРЩЖ) является самой агрессивной карциномой человека, удваивающейся в объёме в 2 раза за 117 часов. В структуре злокачественных опухолей тиреоидного происхождения он составляет в среднем 7-12% (Романчишен А.Ф. и соавт., 2012; Гостимский А.В. и соавт., 2016; Rosen I.B. et al., 1997). Опухолевые массы в течение короткого промежутка времени (1-3 мес.) прорастают капсулу ЩЖ и инфильтрируют окружающие ткани и органы, вызывая компрессию и девиацию гортани, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного пучка шеи, возвратных гортанных нервов (Романчишен А.Ф. и соавт., 2012; Гостимский А.В. и соавт., 2013; Polistena A. et al., 2014).
В большинстве случаев клиническая картина и жалобы больных НРЩЖ обусловлены проявлениями местного распространения карциномы, ее инвазией в окружающие структуры и механическим давлением на органы и ткани, что приводит к возникновению компрессионного синдрома, выраженность которого зависит от размеров опухоли и степени шейно-загрудинного распространения (Рубин Д.Г., 1997; Ларин О.С. и соавт., 2004; Rosen I.B. et al, 1997).
C.Y. Lo et al. (1999) подчеркивают, что 46% их больных НРЩЖ поступали в клинику в экстренном порядке из-за ухудшения состояния, вызванного обструкцией карциномой верхних дыхательных путей. Причем у 5 из 27 пациентов потребовалась экстренная интубация трахеи для облегчения дыхания.
По данным Е.А. Залмовера (2002) прогрессирование компрессии органов шеи и средостения при НРЩЖ привело к тому, что 36 (36,4%) из 99 больных оперированы по неотложным показаниям в условиях тяжелой дыхательной недостаточности. У 21 (21,2%) больного удалось провести консервативные мероприятия, включавшие коррекцию расстроенных функций дыхания, кровообращения, пищеварения, нормализацию кислотно-основного состояния, и операция была выполнена в срочном порядке через 2-3 суток от момента поступления после относительной стабилизации жизненно важных функций.
Редкими причинами обструкции дыхательных путей описаны лимфома и лейомиосаркома ЩЖ (Tsugawa K. et al., 1999; Joshi A. et al., 2009).
Высокодифференцированный рак в некоторых случаях может вызывать компрессию трахеи, тем самым привести к дыхательной недостаточности и смерти пациента (Гостимский А.В. и соавт., 2013; Yang C.C. et al., 2000).
Местно-распространенные дифференцированные карциномы ЩЖ, прорастая окружающие ткани и органы, такие как трахея, пищевод, возвратный гортанный нерв могут привести к неотложным состояниям (Багатурия Г.О., 2010).
Местно-распространенные формы РЩЖ со значительной инвазией в окружающие органы встречаются у 8-25 % больных РЩЖ (Романчишен А.Ф., 2009; Wolf G. et al., 1996; Sywak M. et al., 2004; Morton W. et al., 2007). Такое значительное различие в приведенных показателях обусловлено, по-видимому, разными классификациями местного распространения опухолей. Кроме того, разница может быть обусловлена разным профилем клиник, представлявших данные.
Причины выхода опухолей ЩЖ за пределы органа могут быть разными. Можно сформулировать следующие причины местной распространенности опухолей ЩЖ: позднее обращение пациентов; ошибки наблюдения, диагностики и лечения; особенности «биологического поведения» опухоли (Баканидзе Л.Г. и соавт., 2001; Комисаренко И. В. и соавт., 2003; Поляков В.Г. и соавт., 2003; Akslen L.A. et al., 1998; Mai K.T. et al., 1998; Rodriguez J.M. et al., 1998; Roque L. et al., 1998; Ain K.B., 1999; Voutilainen Р.E. et al., 1999; Giuffrida D. et al., 2000; Pasieka J.L., 2003).
В ряде случаев течение опухоли становится агрессивным после неадекватных первичных хирургических вмешательств, что может быть связано с явлением дедифференцировки опухолей (Khan A.R. et al., 1998; Nikiforova M.N. et al., 2003; Astl J. et al., 2004; Goutsouliak V. et al., 2005). В настоящее время установлены новые данные о гистологических вариантах дифференцированных форм РЩЖ, т. е., в ряде наблюдений агрессивное местное течение РЩЖ может быть связано с особенностями опухолевого процесса (Павловская А.И. и соавт., 2004; Tseleni S. et al., 1997; Sobrinho-Simoes M. et al., 2002; Rosai J., 2004; Wu G. et al., 2005; Xing M., 2005).
В ряде случаев сдавление или сужение верхних дыхательных путей вызвано регионарными метастазами карцином в средостении (Clark O.H. et al., 2000; Haigh P.I, 2000; McIver B. et al., 2001; Shah J.P., 2001; Shaha A.R, 2004; Wilson P.C. et al., 2004).
А.Ф. Романчишен и соавт. (2009) за 35 лет работы оперировали 15 больных местно-распространенным раком ЩЖ, который вызывал острую обструкцию дыхательных путей. В 2010 году Г.О. Багатурия сообщил о 21 случае комбинированных операций, которые были выполнены в срочном порядке в связи с выраженными расстройствами жизненно важных функций организма, в первую очередь – дыхания.
Дыхательная недостаточность, обусловленная компрессией трахеи доброкачественными заболеваниями ЩЖ, как правило вызывается гигантским зобом шейной или шейно-загрудинной локализации (Testini M. et al., 2012). Компрессия трахеи, вызванная гигантским доброкачественным зобом, встречается редко (Raftos J.R. et al., 1996; Kadhim A.L. et al., 2006; Ito T. et al., 2015). Тем не менее, шейно-загрудинное расположение ЩЖ может привести к прогрессирующей дыхательной недостаточности вплоть до остановки дыхания (Рубин Д.Г., 1997; Raftos J. et al., 1996; Testini M. et al., 2005). Доброкачественные заболевания ЩЖ шейно-загрудинной локализации, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей и длительный анамнез заболевания ЩЖ рассматриваются как факторы риска острой дыхательной недостаточности, а, следовательно, жизнеугрожающих состояний (Kadhim A.L. et al., 2006).
Доброкачественный полинодозный зоб встречается у 5 % всего населения неэндемичных и у 15 % – эндемичных регионов (Abraham D. et al., 2007). Острая непроходимость дыхательных путей отмечается у 0,6 % больных доброкачественным полинодозным зобом (Sajja L.R. et al., 2006). A.L. Kadhim et al. (2006) выявили острую обструкцию дыхательных путей в 5 случаях из 505 больных доброкачественными заболеваниями ЩЖ. Трое пациентов были оперированы по поводу базедовой болезни. Причем, двое из троих до появления симптомов острой компрессии дыхательных путей лечились радиоактивным йодом, что привело к увеличению ЩЖ и появлению плотной структуры зоба. В двух случаях имел место внутригрудной узловой зоб.
Самой частой причиной необходимости неотложных и срочных вмешательств, был узловой зоб шейно-загрудинной локализации (Романчишен А.Ф., 2014; Rios A. et al., 2005). По данным массового рентгенологического исследования жителей Австралии T.S. Reeve et al. (1962) выявили, что частота загрудинного зоба составила 1 : 5040 человек, а среди женщин старше 45 лет 1 : 2030. Внутригрудной зоб отмечен в 5,3% наблюдений из 1064 медиастинальных опухолей (Torre G. et al., 1995).
По данным Д.Г. Рубина (1997) среди 606 оперированных по поводу шейно-загрудинного зоба в 27 (4,5 %) наблюдениях больные поступили в связи с острыми проявлениями компрессионного синдрома, что потребовало экстренных мероприятий.
Проблема шейно-загрудинной локализации опухолей ЩЖ освещена мало. Большинство публикаций касаются дистопий или эктопий железы (так называемого, внутригрудного зоба). Между тем, в специализированных клиниках довольно часто лечатся пациенты, у которых зобноизмененная ЩЖ в процессе увеличением размеров и веса узловых новообразований, а также присасывающего действия отрицательного внутригрудного давления распространяется в переднее или заднее средостение, что вызывает явления обструкции дыхательных путей, верхних отделов пищеварительного тракта, магистральных сосудов шеи (Гостимский А.В. и соавт., 2014). Ещё одна причина удушья больных шейно-загрудинным зобом является его ущемление в шейно-грудном переходе. Шейно-загрудинную локализацию зоба, независимо от характера узловых образований, рассматривают как показание к хирургическому вмешательству (Романчишен А.Ф., 1994; Рубин Д.Г, 1997; Di Crescenzo V. et al., 2016) была впервые предложена С. Higgins в 1927 г. Автор выделил шейно-загрудинный зоб (основная часть ЩЖ расположена на шее), загрудинно-шейный (большая часть ЩЖ расположена загрудинном пространстве) и внутригрудной зоб (Романчишен А.Ф., 2014). С учетом различной степени распространения ЩЖ в средостение А.Ф. Романчишен (1992) предложил классификацию зоба шейно-загрудинной локализации, подразумевающая пять степеней. При I степени нижние полюсы долей ЩЖ имеют тенденцию к распространению за грудину. О II степени автор говорит, когда нижние полюсы долей ЩЖ расположены загрудинно, но при пальпации выводятся на шею в момент глотания. Если нижние отделы долей ЩЖ не выводятся на шею при пальпации в момент глотания, то это III степень шейно-загрудинной локализации. У больных с IV степенью на шее определяются лишь верхушки долей ЩЖ, а основная часть зобноизмененной железы расположена в средостении. Наконец, при V степени ЩЖ полностью расположена в средостении (внутригрудной зоб). Кроме того, по мнению автора, очень важно для предупреждения ошибок до хирургического лечения учитывать влияние мышц шеи, присасывающего действия отрицательного давления в грудной клетки, веса на распространение зоба в переднее, заднее средостение, ретротрахеальное пространство. То есть, в клиническом диагнозе должно быть отмечено расположение ЩЖ в горизонтальной и фронтальной плоскостях как на уровне ключиц, так и ниже.
Характеристика больных, оперированных по неотложным и срочным показаниям
По неотложным и срочным показаниям оперировано 167 больных. Причиной поступления больных в стационар был компрессионный синдром органов шеи и средостения вследствие сдавления или прорастания опухолями ЩЖ.
Дифференцированный рак ЩЖ (ДРЩЖ) был причиной компрессионного синдрома у 79 (47,3%) пациентов. В 88 (52,7%) наблюдениях компрессию вызывал ПЭШЗЗ. При этом, в 52 (31,1%) случаях пациентам выполнены хирургические вмешательства по неотложным показаниям в течение первых суток. Вышеуказанные пациенты включены в первую исследуемую группу.
Во вторую группу вошло 115 (68,9%) больных. У пациентов последней группы с помощью консервативной терапии удалось стабилизировать состояние, отсрочить операцию на 2-3 дня и выполнить хирургические вмешательства по срочным показаниям.
В подавляющем большинстве наблюдений (132/79,0%) операции выполнялись по неотложным и срочным показаниям в возрасте больных старше 60 лет (рисунок 3.1.).
Возраст оперированных пациентов по неотложным показаниям (рисунок 3.2) колебался от 54 до 86 лет (в среднем 73,0±1,06 года). У 35 (67,3% от количества неотложно оперированных) пациентов возраст оказался выше 70 лет. Среди пациентов значительно преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин соответствовало 1: 9,4.
Возраст оперированных по срочным показаниям колебался между 24 и 85 годами. Средний возраст этих больных (в среднем 63,8±1,14 года) был значительно ниже, чем в группе экстренно оперированных (р0,05). Возраст большинства (66/57,4%) больных этой группы оказался ниже 70 лет. Женщин, оперированных в срочном порядке, было 108 (93,9%), а мужчин – 7 (6,1%). Соотношение мужчин и женщин составило 1: 15,4 (таблица 3.1).
Все больные компрессией органов шеи и средостения амбулаторно наблюдались на протяжении от 5 до 40 лет с момента выявления заболевания. В 145 (86,8%) случаях пациенты лечились в поликлинике по поводу ПЭЗ и рецидивного ДРЩЖ - 22 (13,2%) больных. В 103 (61,7%) наблюдениях хирургическое лечение не предлагалось, 51 (30,5%) человек отказывался от операций. У 13 (7,8%) больных хирургическое вмешательство считалось противопоказанным в силу имевшихся у них заболеваний со стороны сердечнососудистой системы.
Анамнез заболевания пациентов компрессией органов шеи и средостения и в дальнейшем оперированных по неотложным показаниям колебался между 7 и 40 годами. В среднем продолжительность наблюдения за больными в этой группе составила 25,2±1,37 лет.
Во второй группе (срочные операции) анамнез заболевания до операции был от 5 до 35 лет, в среднем 17,4±0,75 лет (рисунок 3.3). Различия продолжительности анамнеза болезни пациентов, оперированных по неотложным и срочным показаниям, статистически значимы (p0,05).
В 110 (65,7%) наблюдениях при опросе больных выяснилось, что активное увеличение железы началось в последние 10 лет. У остальных 57 (34,3%)пациентов ЩЖ увеличивалась постепенно.
У больных, оперированных по неотложным и срочным показаниям, наиболее выраженным клиническим проявлением был компрессионный стеноз трахеи на разных уровнях, вызванный доброкачественными или злокачественными опухолями.
У всех больных (52 человека), оперированных в неотложном порядке, были приступы удушья и стридорозное дыхание. У 28 (53,8%) из них отмечалась дисфагия, причем у 6 (11,5%) пациентов наступила полная непроходимость пищевода (таблица 3.2).
Все пациенты жаловались на головные боли, головокружение, чувство прилива крови к лицу, ощущение жара. Эти признаки нарастали при наклонах и в горизонтальном положении больных, что было обусловлено сдавлением вен шеи и ухудшением оттока крови от головы. Распространение РЩЖ на нервные стволы сопровождалось появлением болей с иррадиацией в область виска, затылка, лопатки у 20 (38,5%) пациентов. При объективном исследовании отмечено вынужденное положение больных – сидя на кровати с фиксацией плечевого пояса в вертикальном положении. Цианоз губ и одышка в покое выявлены у всех больных. Одутловатость и отек лица наблюдались у 32 (61,5%) пациентов. Расширение вен передней поверхности шеи, грудной клетки и верхних конечностей отмечено у 46 (88,5 %) больных.
У пациентов, перенесших срочные операций, при поступлении в стационар в 28 (24,3%) случаях наблюдалось удушье. Головные боли, головокружение, чувство приливов крови к лицу отмечено у 28 (24,3%) пациентов. Нарушение акта глотания, связанное с компрессией пищевода, возникло в 26 (22,6%) случаях. Еще у 3 (4,5%) неотложным показаниям эти симптомы отмечены у всех больных, а у пациентов, оперированных по срочным показаниям – в 85 (73,9%) случаях (р 0,05).
У больных перенесших неотложные хирургические вмешательства, в 42 (80,8 %) случаях увеличение ЩЖ определялось при визуальном осмотре. При этом, размеры ЩЖ колебались от незначительно заметных до огромных, заполняющих всю переднюю поверхность шеи (рисунок 3.4). У остальных 10 (19,2 %) больных рецидивным ДРЩЖ было незаметное при осмотре передней поверхности шеи увеличение ЩЖ.
Опухолевые образования ЩЖ у пациентов, перенесших срочные операции, деформировали контуры шеи с различной степенью выраженности зоба (рисунок 3.5). Наибольшие проявления зоба и деформация контуров передней поверхности шеи наблюдались у больных, которым ранее не выполнялись хирургические вмешательства на ЩЖ. Таких наблюдении было 87 (75,7%).
Больных рецидивной патологией ЩЖ (рисунок 3.6) было 28 (24,3%). У этих больных наблюдалась меньшая деформация шеи, чем при опухолях на фоне интактной ЩЖ и, соответственно, меньшая степень выраженности зоба. Рисунок 3.4. Больная Б., 85 лет. Большое опухолевидное образование при РЩЖ. Рисунок 3.5. Больной С., 69 лет. Полинодозный эутиреоидный зоб шейно-загрудинной локализацией 4 степени с компрессией органов шеи и средостения
При пальпации ЩЖ определялись узлы различной консистенции и размеров. У больных рецидивным зобом при пальпации чаще прощупывались плотные узлы, спаянные с окружающими тканями. У 42 (80,8%) пациентов, оперированных по неотложным показаниям, определялось шейно-загрудинное расположение ЩЖ от I до IV степени, что привело к более интенсивной компрессии медиастинальных органов.
У пациентов, перенесших срочные хирургические вмешательства, в 82 (71,3%) наблюдениях большая часть зобноизмененной или рецидивной тиреоидной ткани распространялась за грудину (таблица 3.3).
Таким образом, у больных первой группы, оперированных по неотложным показаниям, чаще наблюдалось загрудинная локализация зоба, чем во второй, что обусловлено большим сдавлением органов средостения. Однако различия статистически незначимы (p0,05), что может быть связано с малым объемом выборки.
Больным, оперированным неотложно, диагноз ставился на основании анамнестических, объективных и инструментальных исследований после минимального объема инструментальных исследования. Однако всем больным выполнена рентгенография грудной клетки. УЗИ ЩЖ предпринято в 34 (65,4%) наблюдениях.
Метод определения сроков хирургических вмешательств у больных патологией щитовидной железы, осложненной компрессией органов шеи и средостения
При поступлении в стационар больного с угрозой асфиксии, стридорозным дыханием и удушьем важным моментом было определение сроков выполнения операций. Для решения этой задачи нами разработан метод определения сроков хирургического лечения больных патологией ЩЖ, осложненной компрессией органов шеи и средостения с угрожающими жизни состояниями, на основании определения степени сужения трахеи. На данный способ выдан патент Российской Федерации №2533049 от 27.11.2013 г.
Задачей настоящего способа являлось максимально быстрое определение сроков операции у пациентов патологией щитовидной железы, осложненной компрессией трахеи.
Технический результат поставленной задачи был достигнут тем, что в способе определения сроков операции при заболеваниях ЩЖ, осложненных компрессией трахеи, путем определения степени сужения трахеи, с помощью спирографии определялся ОФВ1. При величине ОФВ1 от 35% до 54% выполнялась срочная операция, а при величине ОФВ1 менее 35% выполнялась неотложная операция.
Определение ОФВ1 у этих групп больных считалось самым важным показателем, так как он отражал степень сужение трахеи. Значительное сужение трахеи, вызванное компрессией зобноизмененной ЩЖ опасно асфиксией больного.
При поступлении пациентов в стационар в тяжелом состоянии, прогрессирующей одышкой, угрозой асфиксии вследствие сдавления трахеи зобом необходимо максимально быстрое определение лечебной тактики. Разделение хирургических вмешательств на неотложные и срочные операции играло важную роль, так как у большинства поступающих больных присутствовали сопутствующие заболевания со стороны органов сердечно сосудистой системы. При срочных операциях на 2-3 дня давало возможность для коррекции жизненно важных функций организма, которые впоследствии влияли на результаты вмешательств и на исход заболевания.
Спирография осуществлялся следующим образом. При выявлении у поступивших больных прогрессирующей одышки, вследствие шейно загрудинного зоба или значительно увеличенную ЩЖ, при пальпации которой выявлялось распространение части ткани ЩЖ за грудину, выполнялась спирография при которой определялся ОФВ1.
На основании показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и ОФВ1 разработаны стандарты для определения состояния дыхательной системы (таблица 4.1):
Если в спирограмме имелось значительное отклонение ОФВ1 от нормы (35-54%), больному показана срочная операция. При резких отклонениях от нормы (менее 35%) показана неотложная операция.
С помощью данного метода обследованы 135 (80,84%) человек заболеваниями ЩЖ, осложненными компрессионным синдромом. Все пациенты оперированы в период с 2000 по 2015 годы. Возраст больных колебался от 24 до 86 лет - в среднем 66,6±1,02 лет. Мужчин было 11 (8,1%), женщин – 124 (91,9%). Соотношение мужчин и женщин выражалось как 1:11.
Сроки хирургических вмешательств у всех больных определялись по данным спирографии. У 34 (25,2%) пациентов значение ОФВ1 было менее 35%, что соответствовало резкому сужению трахеи. Всем больным выполнены хирургические вмешательства по неотложным показаниям в течение первых суток. В 12 (35,3%) из 34 наблюдений больные до операции были переведены на управляемое или вспомогательное дыхание.
У 101 (74,8%) пациентов показатели ОФВ1 были от 35% до 54%, что указывало на значительное сужение трахеи. В 18 (17,8%) наблюдениях больные готовились к хирургическому вмешательству в реанимационном отделении, так как у них сохранялась угроза асфиксии. Остальные пациенты готовились к операции в хирургической клинике, где проводилась коррекция расстройств функций дыхания, кровообращения, пищеварения. Это позволило провести у этих больных более полное обследование и предоперационную подготовку. Им операция выполнена по срочным показаниям в течение вторых и третьих суток (рисунок 4.1).
При спирографическом исследовании у больных, оперированных по неотложным показаниям значения ОФВ1 колебались от 20% до 34%, в среднем составив 27,6±0,73%. У пациентов, перенесших срочные хирургические вмешательства показатели ОФВ1 варьировались от 35% до 54%, в среднем – 45,4±0,57% (рисунок 4.2).
У больных, перенесших неотложные хирургические вмешательства из-за выраженного смещение трахеи и сужения ее просвета опухолью, интубация представила значительные трудности.
В условиях эндотрахеального наркоза у 123 (91,1%) больных операция выполнена из шейного доступа. Продольно-поперечная стернотомия потребовалась в 12 (8,9%) наблюдениях. Во всех случаях это были больные ДРЩЖ.
У всех пациентов хирургические вмешательства носили декомпрессивный характер. При ПЭЗ объем операции определялся количеством узлов и локализацией и доводился до объема субтотальной резекции железы, а в последние 10-15 лет преимущество отдавалось ТЭ. Характер хирургических вмешательств при РЩЖ определялся степенью местного распространения опухоли на соседние ткани и органы шеи и средостения, а также локализацией регионарных метастазов. В ходе операций мы стремились к наиболее полному удалению опухоли и метастазов.
Неотложные операции при ДРЩЖ выполнены в 21(61,8%) наблюдении. В 5 (23,8%) случаях пациенты перенесли ТЭ с центральной лимфаденэктомией (ЛАЭ), у 8 (38,1%) больных – паллиативная ТЭ, в 4 (19,0%) случаях – паллиативная ТЭ с трахеостомией, в 1 (4,8%) наблюдении – паллиативная ТЭ с гастростомией и в 3 (14,3%) случаях наложена трахеостомия при рецидиве опухоли.
Больным ПЭШЗЗ (всего 13 (38,2%) пациентов) в 6 (46,2%) наблюдениях выполнена декомпрессивная ТЭ и у 7 (53,8%) больных субтотальная резекция ЩЖ (СРЩЖ) по неотложным показаниям.
В 36 (35,6%) случаях ДРЩЖ послужил причиной выполнения срочных хирургических вмешательств. Из них у 23 (63,9%) пациентов выполнены радикальные операции в виде ТЭ с удалением регионарных лимфатических узлов, у 8 (22,2%) больных – паллиативное удаление рецидивной опухоли до ТЭ и в 5 (13,9%) наблюдениях – паллиативная ТЭ с трахеостомией.
Больные ПЭШЗЗ оперированы по срочным показаниям в 65 (64,4%) наблюдениях. У 37 (56,9%) из них выполнена ТЭ, у 13 (20,0%) – СРЩЖ и в 15 (23,1%) случаях проводилось удаление рецидивной ткани до ТЭ.
Отдаленные результаты после срочных операций
Отдаленные результаты прослежены у 110 пациентов в сроки от 5 лет до 30 лет. Средний срок наблюдения 12,2±0,78г.
Всего в течение 10-летнего периода после операций умерли 23 (20,9%) больных. Из них 4 (3,6%) пациента страдали ПЭШЗЗ и 19 (17,3%) больных ДРЩЖ. В 14 (12,7%) наблюдениях смерть наступила вследствие продолженного роста и диссеминации опухолей.
На момент окончания исследования живы 65 (59,1%) больных, умерли – 45 (40,9%). Смерть 14 (12,7%) пациентов ПЭШЗЗ связана с сопутствующими заболеваниями и их преклонным возрастом. В 23 (20,9%) наблюдениях пациенты карциномой ЩЖ умерли от продолженного роста опухоли. В 8 (7,3%) случаях причины смерти не связаны с опухолевым процессом.
Таким образом, непосредственные результаты хирургического лечения пациентов второй группы оказались лучше, чем у больных первой группы (p0,05).
Следующий клинический пример демонстрирует необходимость регулярного наблюдения больных у эндокринолога при обнаружении любой патологии ЩЖ.
Клинический пример 4. Больной Р., 69 лет, поступил в отделение пульмонологии в экстренном порядке 06.04.2014 года с жалобами на приступы удушья, кашель, неэффективность ингаляционных кортикостероидов.
В 2004 году в поликлинике по месту жительства обнаружены узлы в ЩЖ. Выполнено исследование ТПАБ под УЗИ контролем, диагностирован коллоидный узел. Наблюдался у эндокринолога нерегулярно. В хирургическом лечении отказано. Постоянно наблюдался и лечился по поводу хронической обструктивной болезни легких. Получал ингаляционные кортикостероиды в связи с приступами удушья, учащавшимися при физической нагрузке и в ночное время.
С 2010 года отмечалось нарастание одышки. Появилась осиплость голоса, которую пациент объяснял приемом ингаляционных кортикостероидов. В апреле 2014 года явления дыхательной недостаточности нарастали и 6 апреля больной доставлен скорой помощью в стационар с приступом удушья.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадия, общий атеросклероз, хронический обструктивный бронхит легких.
При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы умеренно бледные, слизистые чистые. Отмечалось одутловатость лица, расширение вен верхних отделов грудной клетки и шеи. Пульс 105 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 145/90 мм рт. ст. Дыхание жесткое, сухие хрипы на вдохе. Одышка в покое, частота дыхания 24 в минуту. Живот участвовал в дыхании, мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии не было, стул регулярный.
Местный статус: выраженной деформации контуров шеи в области ЩЖ не отмечалось. В правой и левой долях ЩЖ при пальпации определялись множественные узлы эластичной консистенции. Железа не спаяна с окружающими тканями. Нижние полюсы уходили за грудину, при глотании не выводились на шею.
УЗИ ЩЖ (06.04.2014г.): имелись узлы в обеих долях. В правой доле определялся конгломерат узлов 6,0х7,0 см., в левой доле – 4,0х5,0 см. Нижние полюса обеих долей уходили за грудину.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 07.04.2014 г.: визуализировалось сдавление и отклонение пищевода и трахеи объемным образованием. В легких патологии не выявлено. При КТ органов шеи и средостения (07.04.2014г.) определялось расширение тени средостения за счет новообразования ЩЖ, распространяющегося до дуги аорты; просвет трахеи сужен до 4 мм (рисунок 4.10).
При рентгеновском исследовании с контрастированием пищевода (07.04.2014г.) выявлено сдавление и отклонение пищевода объемным образованием.
Уровни гормонов ЩЖ (Т3, Т4) и гипофиза (ТТГ) в крови в пределах нормы.
Больной осмотрен оториноларингологом, выявлен паралич гортани справа. При осмотре терапевтом назначено специфическое лечение для купирования симптомов сопутствующих заболеваний.
Проведено спирографическое исследование. Спирографии показатель ОФВ1 - 50%. Показана срочная операция. Больному в течение 2 дней проводилась интенсивная терапия сопутствующих заболеваний в условиях хирургического отделения.
Предоперационный диагноз: ПЭЗ шейно-загрудинной локализации IV ст. c компрессией трахеи, органов шеи и средостения. Парез правой половины гортани. Синдром верхней полой вены. Угроза асфиксии.
Операция 08.04.2014 г. –– ТЭ. Доступом Кохера послойно обнажена ЩЖ. Обе доли ЩЖ на 10 см распространялись загрудинно. Нижний полюс правой доли достигал дуги аорты, распространялся в заднее средостение. Ткань ЩЖ кольцевидно охватывала и сдавливала трахею. После мобилизации верхних полюсов обеих долей, ЩЖ выведена на шею (рисунок 4.11А). Правая доля 16,0х4,0х4,0 см, заполнена узлами от 1,0 до 3,0 см в диаметре, левая доля – 13,0х4,0х4,0 см, содержала узлы – от 0,5 до 3,0 см. ЩЖ удалена. В ходе операции прослежены и сохранены возвратные гортанные нервы. Выявлено, что правый возвратный гортанный нерв интимно фиксирован к капсуле железы и растянут. Вероятно, имелось тракционный парез возвратного гортанного нерва. Нерв освобожден из спаек (рисунок 4.11Б). Сохранены околощитовидные железы. Выполнен контроль гемостаза.
Ложе железы дренировано по Редону. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.
Препарат: 1. Правая доля – размеры 16,0х4,0х4,0 см с узлами от 1,0 до 3,0 см. в диаметре, на разрезе ткань аденоматозного строения (рисунок 4.11В).
2. Левая доля – размеры 13,0х4,0х4,0 см с множеством узлов коллоидного строения от 0,5 до 3,0 см. в диаметре.
Послеоперационный диагноз: ПЭЗ шейно-загрудинной локализации IV ст. c компрессией органов шеи и средостения. Угроза асфиксии.
Гистологическое заключение: № 56841-53; 56923-63. Диффузно-узловой микро-макрофолликулярный коллоидный зоб с очаговыми лимфоидными инфильтратами.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На 7 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Пациент находился под наблюдением хирурга и эндокринолога. Через 1 мес. после операции получал заместительную терапию эутироксом в дозе 150 мг в сутки. Голос восстановился. Осмотрен ЛОР-врачом: обе голосовые складки подвижны. Больной прекратил прием ингаляционных кортикостероидов и бронходилятаторов в связи отсутствием «астматических» приступов, исчезновением дыхательной недостаточности.