Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остаются одной из важнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии. Несмотря на успехи достигнутые в последние годы в диагностике и лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее осложнений, к коим относятся столь грозные как острые кровотечения, актуальность проблемы остается на повестке дня. Следует учесть, что многочисленные современные данные дают основания считать, что число больных с язвенной болезнью осложненной кровотечением весьма велико. Среди всех пациентов поступающих в хирургические стационары по поводу острых желудочно-кишечных кровотечений (ОЖКК) до 60% и более составляют больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а результаты их лечения все еще нельзя признать удовлетворительными.
В своем докладе на 2302 заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 15 марта 1990г. главный хирург ГУЗМ И.В. Свиридов привел данные, согласно которым средняя по Москве послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в 1988 и 1989г.г. составила соответственно 17,2 и 18%.
Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют о том, что пока еще не решены вопросы терминологии, отражающей тактику и определяющей сроки оперативных вмешательств у разных групп больных с гастродуоденальными кровотечениями, выбора метода операции, продолжаются исследования направленные на проведение эффективной корре-гирующей терапии как в пред- . так и послеоперационном периодах.
Цель и задачи исследования.
Целью работы является изучение некоторых вопросов касающихся гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии и на основании обобщения собственного опыта накопленного за последние годы, изложить свои соображения по тем вопросам, которые продолжают служить предметом обсужде-
ния и в определенной степени являются дискутабельными. Было сосредоточено внимание на ряде аспектов одного из важнейших этапов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений-хирургических вмешательств, производимых у соответствующих групп больных в различные сроки после их госпитализации. Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи.
-
На основании собственных наблюдений установить частоту гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии по сравнению с прочими заболеваниями осложняющимися кровотечением из желудочно-кишечного тракта и осветить вопросы их дифференциальной диагностики.
-
При анализе клинического материала использовать для практических целей и научной разработки терминологию, отражающую тактику, которой мы придерживались при определении сроков для выполнения оперативных вмешательств у различных групп больных.
-
При проведении лечебно-диагностических мероприятий, помимо общепринятых исследований, целенаправленно изучить разработанные нами методики по фиброгастродуодено-скопии, состоянию центральной и периферической гемодинамики и иммунологии, могущие в немалой степени способствовать объективной оценке состояния больного, определению тактики, выбора срока и метода оперативного вмешательства.
Поскольку оперативное вмешательство является мощным иммуннодепрессивным фактором и оно во многом определяется ходом реабилитационных процессов иммунной системы, в нашу задачу входило изучение влияния язвенных гастродуоденальных кровотечений на ряд иммунологических параметров. Для оценки степени тяжести расстройств кровообращения и выработки тактики, при соответствующем коррегирую-щем лечении провести исследование центральной и периферической гемодинамики у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной острой и хронической кровопотерей.
4. Изучить результаты оперативных вмешательств, анализи
руя причины летальных исходов в аспекте оценки данных,
определяющих диагностические и прогностические критерии,
при этом акцентируя внимание на вопросах тактики и возрастного фактора.
Б.Определить оптимальные сроки и выбор рационального метода оперативного вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии, основываясь на объективной оценке клинических, параклинических и лабораторных дынных, придерживаясь при этом дифференцированного подхода в каждом конкретном случае.
6. Дать критический анализ методам оперативных вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии.
Научная новизна
-
Обоснована целесообразность принятия единой унифицированной классификации отражающей терминологию и тактику при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Предложенная схема в значительной степени облегчит научную разработку и практическое использование ее при распределении больных по соответствующим группам и возможность сопоставления собственных показателей с данными других авторов.
-
На основании наших данных при фиброгастродуоденоско-пии установлены стадии местного гемостаза, определены понятия устойчивого и неустойчивого гемостаза. Разработаны методики остановки кровотечения, по одной из которых применяется способ наложения эластической лигатуры на кровоточащий сосуд с помощью специальной петли.
-
По разработанной нами методике проведено изучение тканевого кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки на уровне микроциркуляторного русла у больных язвенной болез-нью, в том Числе осложненной кровотечением.
-
Впервые проведено комплексное исследование центральной и периферической гемодинамики радионуклеидным методом у группы больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением и кровопо-терей различной степени и тяжести.
-
Впервые изучено влияние язвенных гастродуоденальных кровотечений на комплекс количественных и функциональных характеристик иммунной системы, в том числе ее регуляторно-
го звена. Продемонстрировано наличие в ближайшие дни после возникновения кровотечения активных механизмов подавления иммунной системы, опосредованных через ее регулятор-ные механизмы.
6. В соответствии с нашим подходом к разработке клини1"?-ских аспектов рассматриваемой проблемы предложено анализировать материалы по послеоперационной летальности в аспекте возрастного фактора, распределяя по соответствующим группам лиц различных возрастов, что даст возможность реально оценить и определить причины неудачных исходов оперативных вмешательств.
Оснсвпые положения подлежащие рассмотрению
-
Анализ причин, послуживших повышению численности больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии госпитализированыхв последние годы в хирургическом отделении института.
-
Вопросы терминологии отражающей методический подход к распределению больных по клиническим группам и тактики, определяющей показания к оперативному вмешательству и сроков его выполнения.
-
Вопросы фиброгастродуоденоскопии, состояние центральной и периферической гемодинамики, иммунологические показатели, которые в немалой степени способствуют объективной оценке состояния больного, определению тактики, выбору сроков оперативного вмешательства.
-
Анализ послеоперационной летальности и значение возрастного фактора при неблагоприятных исходах.
-
Оценка результатов хирургических вмешательств в зависимости от сроков их выполнения и факторах, определяющих выбор метода операции.
Практическая значимость работы
В результате проведенных исследований, на основании анализа современных литературных материалов и данных собственных наблюдений, целенаправленно изученных, мы имеем основание определить нашу позицию по ряду вопросов прак-
тического порядка, которые могут способствовать повышению уровня оказания реальной помощи больным с гастродуоде-нальным кровотечением язвенной этиологии.
Показано, что организация специализированного отделения, соответственно оснащенного и укомплектованного подготовленными сотрудниками, в значительной степени облегчает целенаправленную работу как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Это может быть осуществлено на базе крупных ЦРБ и ряда городов республики.
Проводимые в стационаре мероприятия должны основываться на четкой классификации предусматривающей и предопределяющей тактику в целом. Оперативные вмешательства дифференцировать в зависимости от сроков их выполнения: неотложные (экстренные, срочные) и отсроченные(ранние,. поздние, в т.ч. плановые).
При имеющихся возможностях, в процессе проведения лечебно-диагностических мероприятий помимо прочих исследований использовать апробированные нами методики, благодаря которым установлена и показана эффективность применения миелопида в качестве иммуностимулирующего препарата у лиц с язвенными гастродуоденальными кровотечениями подвергшихся оперативному вмешательству как по неотложным показаниям, так и в отсроченный период. У этого же контингента больных в комплекс диагностических исследований следует включить определение центральной и периферической гемодинамики.
Разработаны критерии в соответстьии с которыми должна определяться тактика, в частности необходимость производства операций у пациентов старших возрастных групп с учетом прогнозирования исходов в зависимости от метода вмешательства. Изложены некоторые рекоме :дации в отношении выбора того или иного метода оперативного вмешательства у различных больных, основанные на анализированном фактическом материале. При отсутствии противопоказаний операцией выбора является резекция желудка, при иссечении или ушивании кровоточащей язвы-стволовая поддиафрагмальная ваготомия.
Апробация работы
Основные материалы положенные в основу монографии доложены и обсуждены: на XI съезде хирургов Закавказья (Батуми. 1984г.): на X съезде хирургов Дагестана(1984г.): V научной сессии с филиа-мми ВНЦХ АМН СССР (Иркутск. 1987г.): на Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов (Москва. 1991(.): на научной конференции посвященной 20-летию основания Института хирургии им А.Л. Микзеляна-4 доклада (Ереван. 1994г.)
Публикации
По материалам монографии опубликовано 22. работы в виде статей и тезисов напечатанных в центральных, региональных, республиканских медицинских журналах и сборниках, материалах съездов. Изданы две монографии и две методические рекомендации утвержденные МЗ РА.
Объем и структура работы