Нейрогенные лицевые боли (патогенез, диагностика и микрохирургия) Григорян, Юрий Алексеевич

Введение к работе

т 1 -

Актуальность. Разнообразные формы нейрогенных лицевых болей широко представлены в популяции и вследствие недостаточной эффективности консервативного подхода вопросы разработки новых, более совершенных способов оперативного лечения представляют собой один ив постоянно совершенствуемых разделов нейрохирургии. Методики хирургического и химического разрушения периферических ветвей или корешков тройничного. промежуточного, яэыкоглоточного и блуждающего нервов, пересечения сенсорных трактов на бульварной или мевенцефальном уровнях и деструкции таламических ядер часто приводят к тяжелым неврологическим последствиям и сопровождаются высокой частотой рецидивирования болевых синдромов (В.Е.Гречко, М.Н.Пу8ИН,1985; Л.Г.Ерохи-на,1973; Э.И.Кандедь,1981; В.А.Карлов.1991; К.Я.Оглезнев и со-авт.,1990; J.M.Mumford,1981; C.A.Pagnl, 1977).

В настоящее время для лечения невралгических болевых синдромов исподь8уется микрохирургическая декомпрессия корешков тройничного и явыкоглоточного нервов, которая не сопровождается чувствительными нарушениями на лице и ротоглотке. Операция заключается в отделении нервных волокон корешков от сдавливающего агента, представленного в подавляющем большинстве случаев артериальными сосудами вертебробавилярного бассейна и, значительно реже, опухолями и сосудистыми мальформациями ( К.Я.Оглеэнев, Ю.А.Григорян,1991; R.I.Apfelbaum,1984; T.Fu-kushlma,1982; P.J.Jennetta, 1976.1977,1980,1982,1985,1991; M.Slndou et al.,1985,1987,1991).

Патогенез невралгического синдрома объясняется локальной демиелинизацией волокон нервного корешка с возникновением та-

-2-. ких патофизиологических механизмов как эктопическое возбуждение, эфаптическое проведение и нарушение интрастволовых внут-рисегментарных ингибиторных процессов (K.J.Burchlel,1980; W.H.Calvin,1977,1982; W.J.Gardner,1962,1966; B.J.Sessle.1987). г -нако, патоморфологическое исследование входных бон корешка тройничного нерва не проведено и господствующая гипотеза о патогенезе невралгической боли все еще остается необоснованной.

Обнаружение деафферентационной гиперактивности нейронов тригеминального ядра позволило осуществить разрушение данной интрастволовой структуры и предложить этот принцип в качестве возможного . способа лечения некоторых форы лицевых болей і (F.W.L.Kerr,1666,1879). Однако, стереотаксическое разрушение тригеминального ядра сопровождается достаточно высокой частотой рецидивирования, а открытые высокочастотные деструкции этой мишени технически сложны и характеризуются выраженными неврологическими последствиями из-8а неконтролируемого распространения электротермического разрушающего воздействия на близлежащие структуры ствола мозга ( E.J.Bernard et al., 1988; E.Hitchcock,1970; В.S.Nashold et al.,1890,1992; J.R.Schvarcz, 1975,1989).

Хирургическое лечение вегетативных форм лицевых болей, объединяемых под названием ыигренозной невралгии, практически не разработано, что связано с неопределенностью этиопатогене-тических механизмов этого тяжелого страдания. Открытые или пункционные тригеминалькые ризотомии, пересечения промежуточного и большого каменистого нервов не приводят к стойкому устранению болевого синдрома и не получили признания в качестве ведущих методов лечения этой . формы орофациальной боли (Q.C.Worgenlander,: R.H.Wllkins, 1990; V.Rupa et al.,1991; E.

- з -Sachs, 1968; S.Solomon et al.,1985,198В).

. Вышеизложенное подчеркивает актуальности-проблемы и указывает на необходимость научения этиологических факторов и патогенетических механизмов нейрогенных лицевых болей для усовершенствования способов хирургического лечения.

Целью настоящей работы является исследование этиопатоге-

нетических механизмов нейрогенньи лицевых болей и разработка

эффективных методов их лечения с помощью микрохирургических

вмешательств на нервных корешках, ядрах и-проводящих путях

'ствола головного uoera.

Задачи работы:

1. Изучить этиологические и клинические особенности нейрогенных лицевых болей.

2. Оценить диагностическую ценность эдектрофивиологи-ческих и компьютерно-томографических параметров при лицевых болях.

3. Исследозать микроскопическую анатомию корешков тройничного, языкоглоточного и блуздащего нервов и анагомо-топог-рафические взаимоотношения внутриотволовых тригеминальных структур.

4. Усовершенствовать методику микрохирургической декомпрессии при сосудистых и опухолевых сдавдениях парастволовых отделов V н IX ісорешков черепно-мозговых нервов.

5. Разработать и апробировать способ ультразвуковой деструкции трнгеминального ядра и тракта.

в. Разработать методики интрооперациоиного злектрофивио-логического контроля функционального состояния ствола головного мовга при нейроваскулярных декомпрессиях и внутриотволовых ультразвуковых деструкциях.

-.4-.

7. Исследовать микроморфологические иеменения корешка тройничного нерва и ствола головного мозга при лицевых болях на материале операционных биопсий и аутопсий.

8. Провести сравнительный анализ клинических и электрофи-їкологических данных, интраоперационных находок и гистологических результатов для уточнения этиопатогенетических механизмов лицевых болей. '--'..-

9. На основании полученных данных об этиопатогенетических аспектах сформулировать новые подходы в нейрохирургическом лечении нейрогенных лицевых болей. ' ,

Научная новизна. .

1. - разработана методика электрофизиологического исследования болепроводядей системы лица с помощью регистрации триге-минальных вызванных потенциалов. Методика позволила оценить функциональное состояние ноцицептивных путей и ядер орофаци-алыюй области при различных формах болевых синдромов и ыо*ет быть использована в дифференциальной диагностике.

2. - исследована анатомо-топографическая организация входных зон (глиального и периферического сегментов) корешков V и IX черепно-мозговых нервов и внутристволовых тригеминалышх путей и ядер. Полученные данные позволили осуществить более точную интраоперационную оценку локализации нейроваскулярного конфликта и создать наиболее адекватную мшфохирургическуо технику ультразвуковой деструкции ноцицептивных структур ствола мозга.

3. - показана ведущая роль сосудистого сдавления глиальньк отделов корешков V и IX черепномозговых нервов в патогенезе тригеминальной и глоссофарингеальной невралгий. Применение при микроваскулярной декомпрессии методики изоляции сосуда и ци-

- б -

линдрических силиконовых протекторов, прочно фиксирующих топографические взаимоотношения нервных и сосудистых структур, позволило значительно снизить число отдаленных рецидивов невралгической боли.

4 - разработана оригинальная ыетодика ультразвукового разрушения тригеминального ядра и тракта, сопровождающаяся значительным улучшением результатов лечения деафферентационных болевых сивдронов. Этот метод впервые применен в лечении миг-реноэнои невралгии и подучены положительные результаты.

б - соэдана методика интраоперационного электрофизиологического контроля (непосредственная регистрация ипси- и контра-латеральных ответов тригеминального ядра) глубины деструкции внутристволовых тригешнальных структур, повысившая радикальность оперативного вмешательства и улучшившая послеоперационные результаты.

6. - обнаружены патоморфологические корреляты невралгической лицевой боли при нейроваскулярнсй компррессии в виде локальной дешіелинизащіи волокон в глиальном сегменте корешка тройничного нерва, проявляющейся массивным зернисто-глыбчатым распадом мякотиых оболочек при относительной целостности осевых цилиндров.

7. - показаны морфологические ивыенения при деафферентаци-онной лицевой боли, заключающиеся в раврушении ыиелиновых оболочек и осевых цилиндров нервного корешка. В стволе головного мозга отмечается дегенерация нисходящего и интрануклеарного тригеминальных трактов, сморщивание и цитолиз вторичных афферентных нейронов с атрофией тригеминального ядра.

8. - микрохирургическая декомпрессия парастволовых отделов нервных корешков должна осуществляться при невралгических

- б -

синдромах, а ультразвуковая деструкция тригеминального ядра -при деафферентационных болевых синдромах и мигреноэной невралгии.

Практическая значимость работы.

Изучены этиологические, клинические и электрофизиологические характеристики нейрогенных лицевых болей и показана многофакторность вовникновения отдельных клинических синдроыов.

Предложенный комплекс электрофиэиологических методов П08-' воляет провести дифференциальную диагностику лицевых болей и определить ведущее патогенетическое 8вено, что способствует выбору наиболее оптимального способа микрохирургического лече- ; ния.

Усовершенствована методика микрохирургической нейроваску-лярной декомпрессии при невралгических синдромах, что повысило безопасность и эффективность оперативных вмешательств.

Разработана и применена в клинической практике оригинг-ь-ная методика - ультразвуковая тригеминальная нуклеотрактото-мия, значительно улучшившая результаты микрохирургического лечения деафферентационных орофациальных синдромов и оказавшаяся высокоэффективным способом лечения мигреноэной лицевой невралгии.

Разработана тактика нейрохирургического подхода при лечении нейрогенных лицевых болей: при синдромах тригеминальной и языкоглоточной невралгий следует отдавать предпочтение микрохирургической декомпрессии околостволовых отделов соответствующего нервного корешка, а в случаях деафферентационных болевых синдромов и мигреноэной невралгии - ультразвуковой тригеми-нальной нуклеотрактотомии, как патогенетически наиболее обоснованным методикам хирургического лечения.

_ 7 -

Результаты работы внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения больницы им. С.П.Боткина и в педагогическую практику кафедры нейрохирургии РМАПО Минздрава РФ.

Основные положения, выносимые на аашиту:

1. - разработанная методика электрофивиологического исследования - регистрация тригеминальных вызванных потенциалов -позволила определить уровни и степень патологических функциональных изменений периферических и центральных отделов боле-проводящей системы при различных формах орофациальных Солевых синдромов. Интраоперационная оценка электрофивиодогических параметров привела к усовершенствованию методики микрохирургических операций и сделала их более безопасными для пациентов.

2. - анатомо-топографические исследования ствола головного мозга позволили создать систему интраоперационных ориентиров для наиболее безопасного осуществления деструкции тригеминаль-ного ядра и тракта.

3. - принцип микрохирургического вмешательства при лицевых невралгиях заключается в декомпрессии глиального сегмента входной зоны нервного корешка. Техническое усовершенствоание методики нейроваскулярной декомпрессии (способ изоляции сосуда и использование цилиндрических силиконовых микропротекторов) улучшили результаты лечения тяжелых невралгических синдромов вследствие уменьшения частоты рецивирования.

4. - разработанная и апробированная методика ультразвуковой деструкции тригёмияального ядра и тракта значительно улучшила результаты микрохирургического лечения деафферентационных болевых синдром орофациальной области и оказалась высокоэффективной при мигренозной лицевой невралгии.

5. - результаты морфологических исследований инграопераци-

~ 8 -онных биопсий и аутопсий позволили раскрыть патогенетические механизмы лицевых болей: локальная демиелинизация волокон нервного корешка с относительной интакгносгью осевых цилиндров лежит в основе невралгических болевых синдромов, а разрушение особых цилиндров с дегенерацией внутристводовых трактов и ядер приводят к развитию деафферентационных синдромов. Апробация работы.

Основные положения работы были представлены на международных, всесоюзных и республиканских конгрессах, съездах, конференциях, васеданиях научных медицинских обществ: IV Международном конгрессе по нейрохирургии (Индия, Дели, 1989); і Всесоюзной научной конференции с международным участием "Ультразвук в хирургии¹' ( Сувдаль, 1990); обществе нейрохирургов г. Москвы ( Москва, 1991, 1992); IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991); X международном конгрессе по функциональной и стереотаксической нейрохирургии (Швеция, Стокгольм, 1992); обществе невропатологов г. Москвы (Москва, 1992); XIX конгрессе общества нейрохирургов Ближнего Востока (Ливан, Бейрут, 1992); I конференции Российской ассоциации по изучению боли (Москва, 1993); научно-практической конференции кафедры нейрохирургии ШАЛО (Москва, .1994); расширенном заседании проблемной комиссии по функциональной нейрохирургии в НИИ нейрохирургии им. акад. Н:Н.Бурденко РАМН (Москва, 1994). Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 370 страницах, иллюстрирована 124 рисунками и 32 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, списка литературных источников и приложения. Указатель литературы содержит 83 отечественных и 358 иностранных источников.