Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Облитерирующий атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей: современное состояние проблемы. Предикторы осложнений со стороны органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных периферическим атеросклерозом (обзор литературы) 12
1.1. Некоторые вопросы патогенеза периферического атеросклероза 14
1.2. Клиническая картина и течение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 20
1.3. Диагностика периферического атеросклероза 21
1.4. Современные методы лечения периферического атеросклероза 22
1.5. Осложнения операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей 28
1.6. Гастродуоденальные осложнения после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей 34
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 42
2.1. Клинические наблюдения . 42
2.2. Методы исследования 51
2.3. Группа сравнения 54
2.4. Методы статистической обработки результатов 57
Глава 3. Факторы риска развития осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных периферическим атеросклерозом 58
3.1. Функциональные и морфологические изменения органов верхних отделов пищеварительного тракта у больных периферическим атеросклерозом 59
3.2. Факторы риска развития патологических изменений со стороны слизистой оболочки органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта 67
3.3. Критическая ишемия нижних конечностей – состояние, обусловливающее высокий риск эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта 74
Глава 4. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных периферическим атеросклерозом . 85
4.1. Клиника, диагностика, лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных периферическим атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде 85
4.2. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных периферическим атеросклерозом в свете оперативных вмешательств 91
Глава 5. Результаты реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей . 102
5.1. Непосредственные результаты лечения 102
5.2 Отдаленные результаты лечения 107
Заключение . 110
Перспективы дальнейшей разработки темы 119
Выводы 120
Практические рекомендации . 121
Список сокращений 122
Список литературы 123
- Современные методы лечения периферического атеросклероза
- Факторы риска развития патологических изменений со стороны слизистой оболочки органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- Клиника, диагностика, лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных периферическим атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде
- Непосредственные результаты лечения
Современные методы лечения периферического атеросклероза
Лечение ПА на всех его стадиях включает в себя постоянную (пожизненную) модификацию или устранение корректируемых факторов риска, таких как курение, СД, артериальная гипертензия и дислипидемия, в том числе за счет соблюдения соответствующей диеты и поддержание постоянной физической активности (Покровский А.В. и др., 2014; De Backer T.L., 2008).
В случае неэффективности диетотерапии для достижения целевого уровня липопротеидов показано проведение медикаментозной терапии.
Коррекция липидных расстройств заключается в использовании статинов, фибратов и препаратов никотиновой кислоты. Эффективность использования статинов была неоднократно доказана в различных исследованиях (Heart Protection Study, 2002; ACC/AHA, 2006; Momsen A.H. et al., 2009). Использование статинов для коррекции уровня ЛПНП достоверно приводит к снижению сердечно-сосудистых событий, таких как острый инфаркт миокарда (ОИМ), инсульт, сосудистая смерть (Brugts J.J. et al., 2009). С учетом того, что больные ПА находятся в группе риска, необходимость приема статинов является обоснованной у большинства из них (TASKII, 2007).
Важным разделом в лечении больных ПА является профилактика тромботических осложнений. Эффективность антитромбоцитарной терапии, доказанная в многочисленных исследованиях (Antithrombotic Triallists` Collaboration, 2002; Явелов И.С., 2012; Меситская Д.Ф. и др., 2013), подтверждается снижением риска развития сердечно-сосудистых явлений на четверть при применении ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля у больных атеросклерозом (Кузнецов М.Р. и др., 2014). Доказанная высокая эффективность (CAPRIE, 1996) клопидогреля для профилактики сосудистых осложнений у больных ПА, как при изолированном применении, так и в сочетании с препаратами ацетилсалициловой кислоты (Чарная М.А., Морозов Ю.А., 2009). При этом уместно заметить, что препараты ацетилсалициловой кислоты обладают ульцерогенным действием, и многочисленные исследования подтвердили их негативное влияние на слизистую оболочку желудка (Калинин А.В., 2008), особенно при длительном приеме.
Консервативная терапия ПА подразумевает постоянное лечение, в том числе в амбулаторных условиях (Кошкин В.М. и др., 2005). Набор лекарственных препаратов и методов функционального лечения, применяемых у больных со II-й стадией ХАН нижних конечностей известен, предложено много схем ведения больных (Кузнецов М.Р. и др., 2012; Кобак А.Е., 2012). При этом результаты этого лечения и, в конце концов, итоговая эффективность предложенных методов не может считаться удовлетворительной. Так, В.М. Кошкин (2003) отмечает, что эффективность лечения хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей в районных поликлиниках составляет 35-40% от обратившихся больных. При этом несовершенство диагностики и неполноценность избираемых методов лечения этих пациентов приводит к тому, что от 27% до 75% из них госпитализируются в стационар уже с явлениями КИНК (Соколович Г.Е. и др., 2003).
Как отмечается в TASK II (2007) и Национальных рекомендация по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (2010) на данный момент не существует препаратов для лечения КИНК с доказанной эффективностью. Как правило, к терапии, которую пациенты получали на предыдущих этапах лечения, добавляются лекарственные препараты для купирования болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (Wolfe M.M. et al, 1999). Прием этих препаратов, также несет в себе не только высокий риск развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК (Ломакин Н.В. и др., 2009), а также кровотечений и перфораций в 2-4% (Корнеева О.Н. и др., 2012; Laine L., 1996; Bombardier C. et al., 2000). Консервативное лечение КИНК у более чем у 92% больных не дает положительного результата (Абалмасов К.Г., 1997). Только ряде наблюдений положительных результатов при КИНК можно добиться при применении простагландинов Е1 (Зудин А.М. и др., 2003).
В настоящее время основным методом лечения при окклюзионно стенотическом процессе абдоминальной аорты, артериях таза и нижних конечностей при выраженной ишемии является реконструктивно пластическая хирургия (Бокерия Л.А. и др., 2011; Белов Ю.В., Степаненко А.Б., 2009). В большинстве рекомендаций (TASKII, 2007) и основополагающих руководств по сосудистой хирургии вышедших в свет под редакцией А.В. Покровского (2004), Г. Хаймовича (2010) R.B. Rutherford (2005), указывается, что показанием к оперативному лечению является прогрессирующая ишемия нижних конечностей IIБ, III и IVстадиях по классификации А.В.Покровского-R.Fontaine.
На современном этапе развития ангиохирургии реконструктивно пластические операции занимают ведущее место в лечении больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и ее ветвей. По данным А.В. Покровского, Гонтаренко В.Н. (2015) общее число артериальных реконструкций в России за 2013 год составило 56077операций, а число таких операций постоянно увеличивается, превышая показатели предыдущих лет. При этом следует отметить, что в экономически развитых странах Северной Америки и Европы, в пересчете на 100 тыс. населения количество операций при патологии сосудов в 4-6 раз выше, чем в нашей стране (Покровский А.В., 2004).
Выбор характера и объема оперативного вмешательства на аорте и магистральных артериях, при ПА, зависит от многих обстоятельств, связанных с общим состоянием больного, местными особенностями поражения сосудистого русла, выраженностью ишемии и т.п.
Реконструктивным операциям при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей посвящено большое количество работ (Покровский А.В. и др., 2010; Гавриленко А.В. и др., 2015; Казаков Ю.И. и др., 2015).
Целью этих операций, как правило, является восстановление магистрального артериального кровотока, то есть прямая реваскуляризация конечности.
При диффузном гемодинамически значимом окклюзионно стенотическом поражении аорто-подвздошного сегмента предпочтение отдается шунтирующим операциям с использованием синтетических сосудистых протезов (Покровский А.В., 2007). Выполняются чрез- и внебрюшинные доступы к абдоминальному отделу аорты (Фадин Б.В., 2007). При гомолатеральном поражении подвздошной артерии возможно выполнение одностороннего аорто- или подвздошно-бедренного шунтирования (ПБШ). При локальных окклюзиях подвздошной артерии предпочтения отдаются открытой эндартерэктомии. Являясь наиболее физиологичной операцией при изолированных поражениях артериального русла, она имеет ряд противопоказаний, таких как кальциноз или атероматоз стенок артерий в зоне операции, аневризматическая трансформация проксимальнее или дистальнее зоны окклюзии и т.п. (Российский консенсус, 2002)
Спектр оперативных вмешательств, при поражении инфраингвинального сегмента также достаточно широк. В настоящее время предпочтение отдается реконструкциям с использованием аутовены (реверсированной или in situ), если речь идет о бедренно-подколенно берцовом сегменте и высоком риске инфекционных осложнений в следствие обширных трофических расстройств. (Лызиков А.А., Печенкин А.А., 2013; Бадретдинов И.А., 2014; Сорока В.В. и др., 2015), При выполнении реконструкций выше коленного сустава допустимо использование синтетических сосудистых протезов, прежде всего, из политетрафторэтилена (Покровский А.В. и др., 2007). Определенный «ренессанс» в настоящее время проходит полуоткрытая эндартерэктомия (Коваль и др., 2014; Буров Ю.А. и др., 2015). В ряде случаев, при гемодинамически значимом стенозе начальных отделов глубокой артерии бедра, профундопластика позволяет купировать проявления КИНК (Асланов А.Д. и др., 2003).
Перспективным направлением, в ряде случаев являющимся альтернативой открытого хирургического вмешательства, стали эндоваскулярные методы лечения (дилатация артерий, стентирование). Это обусловлено малой травматичностью, относительно низким риском развития послеоперационных осложнений и как следствие снижением смертности и длительности сроков госпитализации и т.п. (Калинин А.А. и др., 2014; Jamsen T.S. et al., 2003; Nasr M.K.et al., 2003; Diehm N.et al., 2004; Hingorani A. et al., 2004). Однако, чрезкожная эндоваскулярная ангиопластика и/или стентирование артерий возможны в ограниченном числе случаев, максимальная эффективность достигается при сегментарных стенозах. Более протяженные окклюзии и стенозы, в большинстве случаев, требуют открытого оперативного вмешательства (Dawson D.L., Hagino R.T., 2001). Использование в сочетанном варианте открытых и эндоваскулярных вмешательств (гибридная хирургия) создает значительные перспективы при лечении пациентов с мультифокальным поражением (Вачёв А.Н. и др., 2012; Учкин И.Г. и др., 2013; Geidel S. et al, 2008; Salvatore Di Stefanoetal., 2009).
Факторы риска развития патологических изменений со стороны слизистой оболочки органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Рассматривая факторы риска различных состояний, обычно их делят на так называемые некорректабельные и корректабельные. Традиционно к некорректабельным относят факторы риска, в которые мы не можем внести изменения и, тем самым, предупредить развитие осложнения. К ним относятся возраст, характер основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений. Напротив, к корректабельным факторам риска относят такие изменения, коррекция которых в ближайшей перспективе, могут существенно сказаться на течении заболевания. С позиции нашего исследования, когда сроки обследования и оперативного лечения имеют определенные временные ограничения, изменения таких корректабельных факторов риска как образ жизни, вредные привычки и т.п. могут дать заметный эффект, который будет очевиден лишь в отдаленном периоде, с учетом сроков их первоначального действия. В связи с чем мы провели анализ факторов риска единым блоком.
Нарушения гомеостаза, вызывающие патологические изменения в органах ЖКТ у больных ПА, были связаны с особенностью исследуемых нами пациентов. Как было сказано выше в основной своей массе это мужчины в возрасте старше 50 лет, в большинстве своем имеющие вредные привычки, такие как курение, злоупотребление алкоголем. Характер их питания, как правило, оставлял желать лучшего: в нем недоставало растительной клетчатки и необходимых микроэлементов, при избытке соленой, жирной и жареной пищи. Негативная роль алиментарного фактора и вредных привычек является по сути единой для развития обоих изучаемых состояний (атеросклероз и хронические заболевания органов пищеварения). Все вышеперечисленные факторы создают неблагоприятный преморбидный фон, который усугубляется при нарастании симптомов ПА. Пол больного, страдающего ПА, не оказал существенного влияния на частоту эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Они встречались примерно у каждого второго мужчины (47 наблюдений из 84) и каждой второй женщины (12 из 21). Следует отметить, что ряд авторов отмечает большее число поражений органов гастродуоденальной зоны у мужчин (Вербицкий В.Г. и др., 2004; Гостищев В.К., 2008). Ряд экспериментальных исследований и клинических наблюдений указывают, что эстрогены предотвращают образование язв желудка и ДПК, а у подавляющего большинства женщин страдающих ЯБ имелись нарушения менструального цикла, связанные в основном с нарушением продукции эстрогенов. Причина, по которой в исследуемых группах отсутствуют различия в частоте поражений гастродуоденальной зоны в зависимости от пола, по нашему мнению, связана с тем, что средний возраст обследованных женщин составлял более 60 лет, и все они находились в постклимактерическом периоде, в связи с чем уровень эстрогенов был заведомо снижен.
Рассматривая возраст как фактор риска, отмечено, что с увеличением среднего возраста больных несколько уменьшалась частота эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. В возрасте до 60 лет острые дефекты слизистой встретились в 2/3 наблюдений (34 из 53), тогда как в возрастной группе больных старше 60 лет только у половины пациентов (25 из 52). Данное различие не было статистически достоверным, поэтому возраст больных мы так и не смогли отнести к факторам риска поражения слизистой оболочки желудка и ДПК. На основании анализа данных были выявлены некоторые тенденции. Больные в возрасте до 60 лет более склонны к развитию эрозий и язв гастродуоденальной зоны, в то время как у более пожилых пациентов преобладают атрофические изменения слизистой оболочки. Возникающая с возрастом неминуемая инволюция органов пищеварения протекает индивидуально в зависимости от образа жизни человека, сопровождаясь перестройкой основных органов. Факторы риска развития атеросклероза при этом, во многом совпадают с особенностями инволюционных изменений органов верхних отделов ЖКТ. Протекающие параллельно с развитием атеросклероза, они развиваются столь же неуклонно, начинаясь уже в возрасте 40-50 лет (Пахомова И.Г., 2012). Частота атрофического гастрита имеет тенденцию к нарастанию с возрастом, если до 50 лет хронический гастрит выявляют у 60% населения, то от 50 до 70 лет уже у 95% (Звягинцева Т.Д., Гаманенко Я.К., 2012). В пожилом возрасте атрофический гастрит возникает чаще у женщин, чем у мужчин, при этом у молодых пациентов отмечается обратно соотношение, что подтверждается данными нашего исследования.
Анализируя частоту эрозивно-язвенных изменений слизистой желудка и ДПК в зависимости от уровня окклюзии аорто-артериального русла, мы столкнулись, по сути, с парадоксальной ситуацией. Логика подсказывает, что чем выше уровень окклюзии, тем больше вероятность поражения висцеральных сосудов, тем больше должно быть больных с эрозивно язвенными изменениями слизистой оболочки желудка и ДПК. На самом деле были получены следующие показатели: из 83 больных с окклюзиями сосудов аорто-подвздошного сегмента – у 42 пациентов были выявлены эрозивно-язвенные поражения слизистой. Тогда как при поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента эрозивно-язвенные изменения слизистой были выявлены у 17 из 22 больных (p 0,05). Данную ситуацию можно в какой-то мере объяснить особенностями течения ХАН у анализируемых больных. При окклюзионно-стенотическом поражении аорто-подвздошного сегмента чаще наблюдалось медленно прогрессирующее течение процесса с развитием выраженной дисбазии, которая снижала качество жизни пациента и являлось показанием к выполнению реконструктивно-пластической операции на сосудах. В тоже самое время при поражении инфраингвинально расположенных артерий чаще наблюдалась КИНК, протекающая с болью в покое в конечности, развитием трофических расстройств.
Среди больных с КИНК в 42 наблюдениях из 60 было отмечено наличие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, причем у 6 из них были выявлены язвы гастродуоденальной зоны, а у 3 они были множественными. Гораздо реже регистрировались эрозивно-язвенные повреждения слизистой гастродуоденальной зоны у больных с ХАН IIб степени, только у 17 из 45 пациентов (p 0,001). Приведенные данные не оставляют сомнений, что имеется четкая зависимость между выраженностью ХАН и частотой поражения слизистой гастродуоденальной зоны.
Атеросклеротическое поражение аорты и артерий нижних конечностей, по мнению большинства исследователей, является маркером генерализованного атеросклероза. Это подтвердилось и в нашем исследовании: клиническая картина типичной ИБС наблюдалась у 69 (65,7%) больных, а 34 (32,4%) пациента в прошлом перенесли ОИМ. Из всех органов ЖКТ наиболее чувствительными к гипоксии являются желудок и ДПК, а длительно существующие застойные явления при тотальной недостаточности кровообращения, так или иначе, сказываются на состоянии органов гастродуоденальной зоны. Это проявляется, как морфологическими изменениями слизистой оболочки в виде атрофических и воспалительных изменений, так и нарушении моторики гастродуоденальной зоны. В нашем исследовании эрозивно-язвенные поражения слизистой было зарегистрировано у 18 из 34 больных, перенесших ОИМ, и 41 больного из 71 – без ОИМ в анамнезе, то есть без статистически достоверных различий (p 0,05). На основании чего можно сделать заключение: ОИМ в анамнезе не являлся значимым фактором риска. Следует оговориться, что с учетом того, что исследуемая группа больных прошла отбор и готовилась к выполнению реконструктивно-пластического оперативного вмешательства на сосудах, среди них не было лиц с выраженной недостаточностью центрального кровообращения. Перенесенные ОНМК, так же достоверно не влияло на частоту эрозивно-язвенного поражения слизистой гастродуоденальной зоны у больных ПА. Вероятно, перенесенный ОИМ и ОНМК, заставлял больных переоценить свое отношение к здоровью, прежде всего, за счет отказа от табакокурения, нормализации питания, своевременном обследовании и постоянной терапии.
Генерализованный характер атеросклероза подразумевает возможность поражения висцеральных сосудов, что в свою очередь может сказаться на состоянии трофики ЖКТ. По данным ультразвукового дуплексного сканирования и аортографии мы не выявили у больных исследуемой группы гемодинамически значимых стенозов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, лишь у 8 больных были зарегистрированы изменения соответствующие стенозу до 40% по диаметру артерии. Кроме того, наши пациенты не предъявляли жалоб, характерных для синдрома хронической абдоминальной ишемии органов пищеварения (боль в животе после еды, похудание, неустойчивость стула).
Клиника, диагностика, лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных периферическим атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде
В данном разделе исследования были анализированы все случаи кровотечений из верхних отделов ЖКТ, развившихся в раннем послеоперационном периоде у больных из группы сравнения. Следует напомнить, что группу сравнения были включены данные о 260 больных, оперированных в отделении сердечно-сосудистой хирургии № 1 кафедры общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова в период с 2005 по 2008 год, когда исследование органов верхних отделов ЖКТ не являлось обязательным в алгоритме предоперационной подготовки больных ОАСНК перед реконструктивными операциями. ФГДС была выполнена всего лишь 45 пациентам только при наличии показаний к данному исследованию.
Кровотечения из проксимальных отделов ЖКТ в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения были диагностированы в 12 случаях, что составило 4,6% от общего количества пациентов группы. Анализируя сроки и причины возникновения кровотечений из верхних отделов ЖКТ в раннем послеоперационном периоде, можно выделить фактически два вида обстоятельств и механизмов, лежащих в основе развития данного осложнения.
У 7 пациентов кровотечения из органов верхних отделов ЖКТ развились в первые часы (от 3 до 8) с момента окончания оперативного вмешательства на аорте и артериях нижних конечностей. В трех наблюдениях первыми клиническими данными, подтверждающими развитие кровотечений из желудка и ДПК, было появление по назогастральному зонду отделяемого по типу «кофейной гущи». Эти больные были оперированы по поводу окклюзионно-стенотического процесса, локализованном в аорто-подвздошном сегменте, через внебрюшинный операционный доступ по Робу и установка у них назогастрального зонда осуществлялась с целью предупреждения развития пареза ЖКТ. В этих случаях установленный в желудке зонд сыграл важную роль в ранней диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ до появления гемодинамических расстройств, а незамедлительное выполнение ФГДС позволяло установить источник кровотечения и своевременно применить комплекс лечебных мероприятий направленный на его остановку.
Труднее сложилась клиническая ситуация у оставшихся 4 больных, которые были оперированы в связи с окклюзией артерий бедренно-подколенного сегмента под эпидуральной анестезией. После операции, находясь в сознании, они не предъявляли каких-либо жалоб, за исключением боли в области операционных ран, требовавшей проведение дальнейшей анестезии. Появившаяся гемодинамическая нестабильность, определенное время объяснялась особенностями течения послеоперационного периода и лишь прогрессирующее снижение показателей гемоглобина (на 20-40 г/л) не объяснимое объемом интраоперационной кровопотери и количеством отделяемого из ран по установленным дренажам, заставляло дежурных врачей осуществлять поиск источника кровотечения. Установленный назогастральный зонд, пальцевое ректальное исследование прямой кишки, а затем ФГДС, позволили выявить ЖКК. В этих случаях, как правило, объем кровопотери к моменту установления источника кровотечения был более значительным.
Характеризуя эти семь наблюдений необходимо отметить, что кровотечения из верхних отделов ЖКТ отмечены у 6 мужчин и 1 женщины в возрасте от 46 до 63 лет. Двое из них страдали СД. В прошлом у 2 больных перенесли ОИМ, а 1 пациент – ишемический инсульт. При обследовании в предоперационном периоде жалоб, связанных с заболеванием ЖКТ не один больной не отмечал. Все больные были с КИНК: в 3 наблюдениях с III ст. ХАН, в 4 – с IV ст. Во всех этих наблюдениях речь шла о протяженном, многоуровневом поражении аорто-артериального русла нижних конечностей. В связи с чем у анализируемых 7 больных выполнялись реконструктивно-пластические операции довольно значительного объема: по продолжительности, травматичности, объему кровопотери эти вмешательства несколько превышали обычные (средние) параметры. Так, в 3 наблюдениях при окклюзии аорто-подвздошного сегмента операция проводилась под комбинированной анестезией (длительная эпидуральная блокада в сочетании с эндотрахеальным наркозом) с обнажением забрюшинного пространства доступом по Робу, выполнением эндартерэктомии из аорты и аорто-бифеморальное шунтирование с дополнительной пластикой зоны дистальных анастомозов. В 4 наблюдениях речь шла об инфраингвинальных реконструкциях: в трех наблюдениях бедренно-подколенное шунтирование с локализацией дистального анастамоза ниже щели коленного сустава, пластикой берцовых артерий аутовеной и эндартерэктомией из ГБА; а еще в одном выполнялась обширная полузакрытая эндартерэктомия из бедренно-подколенного сегмента в сочетании с открытой эндартерэктомией из общей и глубокой артерией бедра с аутовенозной пластикой. Продолжительность операций варьировала от 210 до 280 минут, а объем кровопотери у всех превышал 800 мл. К моменту окончания операции у 2 больных произошел тромбоз оперированного сегмента, что потребовало выполнение тромбэктомии с дополнительной реконструкцией зоны дистального анастомоза. В одном наблюдении отмечено вторичное раннее кровотечение из зоны аутовенозной пластики, связанное с техническими дефектами и также потребовавшим повторной операции. То есть кровотечения из верхних отделов ЖКТ возникло у больных после операций значительного объема, на фоне кровопотери как минимум средней степени тяжести.
При ФГДС, проведенной с подозрением на ЖКК экстренном были выявлены источники кровотечения: хронические язвы желудка (3 больных); ДПК (4 наблюдения) на фоне эрозивного гастродуоденита, что не было распознано в предоперационном периоде. Лечение кровотечения из язв и эрозий желудка и ДПК было сопряжено с определенными трудностями.
Возникала необходимость в отмене прямых антикоагулянтов и дезагрегантов. Предпочтение отдавалось консервативным методам остановки кровотечения, местному гемостазу в ходе эндоскопии желудка и ДПК. Четырем больным, в связи с тяжестью кровопотери, потребовалось дополнительное переливание эритроцитарной массы и всем пациентам осуществлялась трансфузия свежезамороженной плазмы крови. Стойкий гемостаз в ближайшие часы был достигнут у всех больных. Однако, общий объем кровопотери, с учетом интраоперационной, был расценен как тяжелой степени у 4 больных. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ в раннем послеоперационном периоде сказалось на дальнейшем его течении: у двух больных развился ОИМ. В 3 наблюдениях произошел ретромбоз оперированного сегмента артериального русла нижних конечностей, что потребовало повторных оперативных вмешательств, в том числе и ампутации конечности у 1 больного.
Другой сценарий развития ЖКК был отмечен у 5 больных. Речь шла о пациентах пожилого возраста с мультифокальным атеросклерозом и рядом сопутствующих заболеваний. У 4 больных из них была диагностирована окклюзия терминального отдела аорты с ХАН III ст. - у троих и у одного – с IV ст. Еще у одного пациента была окклюзия бедренно-подколенно-берцового сегмента на фоне метаболического синдрома с наличием трофических изменений на стопе. У всех этих больных оперативное вмешательство было значительного объема, в ходе операции были отмечен ряд обстоятельств, увеличивавший продолжительность и травматичность; кальциноз аорты в 2 случаях; неудовлетворительное состояние путей оттока, потребовавшие дополнительных реконструкций во всех 5 наблюдениях. Неблагоприятный преморбидный фон в сочетании с травматичностью и длительностью оперативного вмешательства во многом обусловили развитие целого ряда осложнений в раннем послеоперационном периоде. У 2 развился острый коронарный синдром с нарушением сердечного ритма, а в последующем был диагностирован обширный трансмуральный инфаркт миокарда с депрессией рубца Q и по данным эхокардиографии сердца с достаточно большой зоной акинезии миокарда. Течение инфаркта протекало с нестабильностью гемодинамики, соответственно на 3 и 4 сутки у больных появились тошнота, рвота с характерным патологическими примесями, а затем и мелена. При ФГДС были выявлены множественные эрозии и острые язвы слизистой оболочки желудка, что в дальнейшем потребовало применения комплекса консервативных лечебных мероприятий. Также в 2 наблюдениях, у больных оперированных в связи с хронической окклюзией аорты через внебрюшинный доступ, в раннем послеоперационном периоде наблюдался стойкий парез кишечника, отмечалось повышение показателей амилазы крови (до 250-300 ед/л) и печеночных ферментов, а затем при нарастании признаков динамической кишечной непроходимости и интоксикации, была диагностирована ишемия левой половины толстой кишки, потребовавшая операции. Им была выполнена резекция левой половины толстой кишки с выведением колостомы на переднюю брюшную стенку. У этих больных кровотечение манифестировалось на 5 и 8 сутки послеоперационного периода соответственно. И наконец, в одном наблюдении острые язвы и эрозии с кровотечением из верхних отделов ЖКТ развились на 7 сутки послеоперационного периода у больного с миоглобулинурическим нефрозом и прогрессирующей ОПН, развившейся в раннем послеоперационном периоде у больного СД, страдающего КИНК.
Непосредственные результаты лечения
Характеризуя непосредственные результаты лечения основной группы больных, следует отметить, что в ходе всех 105 реконструктивных операций ятрогенных повреждений жизненно важных структур и тяжелых интраоперационных осложнений выявлено не было. Все больные после операций были переведены для дальнейшего лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии. К сожалению, у ряда больных в раннем послеоперационном периоде возникли осложнения.
Среди местных внесосудистых осложнений в 10 (9,5%) наблюдениях была отмечена транзиторная лимфоррея из раны в паховой области, закончившаяся ее заживлением после проведения комплекса необходимых мероприятий. Поверхностная инфекция послеоперационной раны была зарегистрирована в 6 (5,7%) наблюдениях, следует отдельно отметить, что инфицирования зоны реконструкции в основной группе нами не встретилось. Лечение инфекционных осложнений проводилось в соответствии с основными принципами гнойной хирургии в течение 2-3 недель, и не сказались существенно на исходах.
Вторичные ранние кровотечения были отмечены в 2 (1,9%) наблюдениях. Кровотечение в одном из них было связано с дефектом сосудистого шва в зоне анастомоза (прорезывание нитей), общая кровопотеря в этом наблюдении была до 800 мл. Причиной кровотечения в забрюшинное пространство во втором наблюдении были нарушения в системе гемостаза и носило диффузный характер, объем кровопотери был более значимый (более 1000 мл).
Наиболее частым сосудистым осложнением после реконструктивно-пластических операций на аорте и периферических артериях являлись ранние тромботические реокклюзии. Тромбоз оперированного сегмента произошел у 8 (7,6%) больных основной группы, что вполне соответствует данным других авторов, особенно с учетом большой доли пациентов с КИНК. Повторная операция тромбэктомия и дополненная реконструкция путей оттока позволили восстановить кровообращение в 6 наблюдениях. У двух больных с КИНК повторная операция не увенчались успехом из-за тяжелого поражения дистального сосудистого русла, что, в конце концов, закончилось ампутацией конечности: в одном случае на уровне средней трети бедра, в другом – в верхней трети голени.
Ряд осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы носило системный характер. Традиционно наиболее тяжелыми были осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой.
Острый инфаркт миокарда был выявлен у 2 больных в первые сутки послеоперационного периода. Причем, в одном наблюдении его развитие сопровождалось резкими нарушениями гемодинамики, характерными проявлениями на электрокардиограмме, выраженными изменениями в биохимическом анализе крови (тропонин, МВ-фракция креатинфосфокиназы), достаточно обширной зоны акинезии миокарда (по данным эхокардиографии). Транзиторные нарушения сердечного ритма отмечены в трех наблюдениях, нарастание сердечно-сосудистой недостаточности еще у двух больных. Комплекс консервативных мероприятий позволил купировать данные осложнения.
Цереброваскулярные осложнения были у двух больных: в одном наблюдении неврологический дефицит полностью купировался в течение 4 часов и случай был расценен как транзиторная ишемическая атака головного мозга. В другой больного диагностирован ишемический инсульт без грубых неврологических последствий.
Фатальная ТЭЛА возникла у одного пациента на 5 сутки после перенесенной ампутации конечности на уровне средней трети бедра. Несмотря на проведение всех необходимых профилактических мероприятий, у больного при перемене положения тела резко возникла гипотония, наросла одышка, появился цианоз лица и верхней половины туловища. К сожалению, проведенные реанимационные мероприятия оказались не эффективными и больной скончался через 4 часа. При патологоанатомическом исследовании выявлена ТЭЛА, послужившая причиной смерти, а ее источником флеботромбоз культи бедра.
Оба случая нарушения мезентериального кровоснабжения в системе нижней брыжеечной артерии были зарегистрированы у пациентов оперированных по поводу с окклюзии терминального отдела брюшной аорты. В обеих наблюдениях было выполнено аортобифеморальное шунтирование с обнажением забрюшинного пространства доступом по Робу. Интраоперационно была диагностирована окклюзия нижней брыжеечной артерии, показаний к её реваскуляризации не было. Выполнено типичное аортобифеморальное шунтирование. Послеоперационный период протекал тяжело. Отмечались признаки пареза ЖКТ, повышение уровня амилазы, нарастал лейкоцитоз. Прогрессивное ухудшение состояния наступило на 2-3 сутки послеоперационного периода. В связи с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения было выполнено повторное оперативное вмешательство, ходе которого в обоих наблюдениях отмечена ишемия левой половины толстой кишки с участками некроза. Причем в одном наблюдении была отмечена перфорация стенки толстой кишки и перитонит. Была выполнена резекция левой половины толстой кишки с операцией Гартмана. У одного больного после проведения необходимого комплекса мероприятий отмечено улучшение состояния и в последующем он был выписан на амбулаторное лечение. В другом наблюдении перитонит, спровоцировал целый каскад осложнений проявившимся синдромом полиорганной недостаточности, обусловивший смерть пациента.
Среди осложнений раннего послеоперационного периода со стороны дыхательной системы следует выделить обострение хронического бронхита у 16 (15,2%) пациентов и пневмонии у 6 (5,7%) больных. Высокая частота осложнений со стороны дыхательной системы была связана с хронической обструктивной болезнью легких, наблюдаемой у большинства больных. В этих условиях развитие воспалительных изменений в легких могло быть спровоцировано их искусственной вентиляцией во время и после операции, а также особенностями течения послеоперационного периода.
Осложнения со стороны мочевыделительной системы инфекционно воспалительной природы (пиелонефрит, цистит) были выявлены у 8 (7,6%) больных. Связанны они были, прежде всего, с особенностью как самих пациентов (в основной своей массе это пожилые мужчины с доброкачественной гиперплазии представительной железы), так и необходимостью катетеризации мочевого пузыря в ходе операции и раннем послеоперационном периоде. ОПН развилась в двух наблюдениях у больных с КИНК, что было связанно с эндогенной интоксикацией при реваскуляризации конечности. Данное состояние было купировано интенсивной терапией с использованием современных средств экстракорпоральной детоксикации, таких как плазмаферез и гемодиализ.
Возникновение ранних послеоперационных осложнений со стороны органов ЖКТ характерно для больных с окклюзиямии аорто-подвздошного сегмента при использовании внебрюшинного доступа по Робу или лапаротомии. Основная роль в возникновения этих осложнений принадлежит интраоперационной травме органов забрюшинного пространства и преморбидный фон. Выраженный послеоперационный парез кишечника продолжительностью более 2 суток наблюдался у 8 (7,6%) пациентов. Еще у 11 (10,5%) больных отмечались явления реактивного панкреатита, проявившегося характерными изменениями в биохимических анализах крови. Данные осложнения были купированы комплексом консервативных мероприятий. И как ранее указывалось, ЖКК развилось у 2 (1,9%) больных.
После реконструктивных операция на амбулаторное лечение выписано 102 (98,1%) пациента, умерло 3 больных, то есть послеоперационная летальность составила 2,8 %. Основными причинами смерти были в первом наблюдении ОИМ, во втором -ТЭЛА, а в третьем перитонит и полиорганная недостаточность (0,9%), развившиеся вследствие некроза участка толстой кишки после нарушения кровообращения в системе нижней брыжеечной артерии.
Анализируя осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде у больных в группе сравнения, следует указать, что их число, механизмы возникновения и последствия статистически достоверно не отличались по большинству позиций с пациентами основной группы, представлены в таблице 13.