Введение к работе
Актуальность темы
Результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями тонкой кишки остаются до настоящего времени неудовлетворительными: высок процент послеоперационных осложнений, который достигает 86,3% (Я.Д. Витебский, 1988; B.C. Помелов и соавт., 1990; А.А. Абуховский, 1992; В.А. Кузнецов и соавт., 1994; А.И. Матвеев, 1996; L. Ciesielski et al., 1969; J.C. Goligher, 1980; S. Altunbay, 1982; A. Billing et al., 1992; F. Mehat, O.N. Zerouali, 1993; A.W. Pick, J. Mackay, 1993). Они связаны с недостатками традиционных способов формирования анастомозов (ручной лигатурный и механический аппаратный). Главными из них являются: нарушения микроциркуляции в краях сшиваемых органов, биологическая негерметичность, длительное нахождение в зоне соустья инфицированных лигатур или танталовых скобок, ненадежный гемостаз. Указанные факторы в одних случаях ведут к развитию несостоятельности швов, в других - дело ограничивается анастомозитом, лигатурными абсцессами, стенозом соустья, функциональными нарушениями в области анастомоза. Понятно стремление хирургов разработать более простые и надежные методы формирования межкишечных анастомозов.
В последнее время стали применяться бесшовные способы соединения органов желудочно-кишечного тракта с помощью различных компрессионных устройств (Н.Н. Каншин и соавт., 1978; Р.А. Джалагония, 1979; А.И. Макаров, 1986; И.М. Крючков, 1992; В.Л. Петелин, 1993; A.M. Машкин, 1995; А.В. Мах-нев и соавт., 1996; В.Г. Петров, 1998; R. Rosati et al., 1988; F. Seow-Choen, 1994), в частности, из никелида-титана, которые обладают несомненными преимуществами перед традиционными методиками. Несмотря на широкое применение не только в экспериментальной, но и клинической практике таких способов формирования межкишечных анастомозов, нерешен окончательно вопрос об оптимальной методике создания соустья.
Предположение о значении нарушений кровоснабжения как основной причине возникновения осложнений при формировании анастомозов высказывались рядом авторов уже давно (А.А. Вишневский, 1973; Б.В. Петровский, 1976; J.P. Delaney, Е. Grim, 1963; Е. Grim, 1963). Считается, что одним из требований, предъявляемых к кишечному шву, для успеха при создании межкишечного соустья, должно быть адекватное кровоснабжение анастомози-руемых участков. Поэтому получение объективной информации о состоянии микроциркуляторного русла в области анастомоза может способствовать совершенствованию техники его наложения, в том числе и с применением компрессионных устройств из металла с "памятью" формы. Как известно, функциональные возможности любого органа зависят от достаточности кровоснабжения (Л.А. Слезкина, Н.А. Беляева, 1992). Количественная оценка его с математическим моделированием условий кровотока в обменном звене микроциркуляторного русла дают возможность достоверно и объективно провести анализ полученных результатов (Б.И. Балантер с соавт., 1980; Р. Беллман, 1987; Ф.Х. Низамов, 1996), не только увеличивают точность описания, но и значительно усиливают логику доказательств (Г.Г. Автандилов, 1990). Из многочисленных методов исследования микроциркуляторного русла в последние годы широкое применение находят безинъекционные, основанные на импрегнации азотнокислым серебром (В.В. Куприянов, 1969; А.Ф. Киселева и соавт., 1983; Ф.Х. Низамов, 1996), которые позволяют выявить все его звенья, детально изучить строение капиллярной сети.
Анализ литературы показывает, что до настоящего времени практически нет работ, посвященных изучению капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне компрессионного межкишечного анастомоза. Не дана количественная оценка морфофункциональных параметров обменного звена микроциркуляторного русла в динамике послеоперационного периода, не выявлены закономерности изменений капиллярной сети при формировании соустьев с различным по отношению к оси кишки расположением компресси-
онного устройства, не проведен при этом сравнительный анализ выявленных закономерностей преобразований капилляров слоев стенки тонкой кишки.
Цель работы
Целью настоящей экспериментальной работы явились морфофункцио-нальные обоснования выбора оптимального способа формирования компрессионного межкишечного анастомоза, на основе количественной характеристики закономерностей преобразований обменного звена микроциркуляторного русла слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне соустья, в динамике послеоперационного периода.
Задачи исследования
-
Установить видовые особенности строения и количественных показателей капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки собаки в норме.
-
Выявить закономерности изменений параметров капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к анастомозу с продольным расположением компрессионного устройства.
-
Изучить степень преобразований капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки при формировании межкишечного анастомоза с поперечным расположением компрессионного устройства.
-
Исследовать закономерности изменений капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки при чрезбрыжеечном способе формирования компрессионного межкишечного анастомоза.
-
Провести сравнительный анализ выявленных закономерностей преобразований капиллярной сети при различных способах формирования компрессионных межкишечных анастомозов на тонкой кишке в динамике послеоперационного периода.
Научная новизна
В работе впервые проведено изучение изменений параметров капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне межкишечного анастомоза, сформированного продольным, поперечным и чрезбрыжеечным способом в динамике послеоперационного периода.
Впервые, на основе количественной оценки, установлены закономерности преобразований обменного звена микроциркулярного русла слоев стенки тонкой кишки, выявлены сроки нормализации параметров капилляров после создания продольных, поперечных и чрезбрыжеечных компрессионных межкишечных анастомозов.
На основе сравнительного анализа впервые установлена более ранняя нормализация показателей капилляров стенки тонкой кишки при формировании поперечных и чрезбрыжеечных компрессионных межкишечных анастомозов, что в немаловажной степени связано в первом случае, с минимальным повреждением прямых кишечных артерий и циркулярной мускулатуры кишечной стенки, участием в кровоснабжении зоны анастомоза во втором случае сосудов брыжейки кишки. Анализ изменений параметров капиллярного русла впервые позволил прийти к выводу о преимуществах чрезбрыжеечного метода формирования компрессионного межкишечного.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
При формировании межкишечных анастомозов с различным расположением (продольным, поперечным и чрезбрыжеечным) компрессионного устройства выраженность преобразований количественных параметров капиллярного русла стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне анастомоза, различны как по слоям, так и в динамике послеоперационного периода.
-
По сравнению с продольным компрессионным анастомозом, показатели капилляров слоев стенки тонкой кишки при поперечном расположении компрессионного устройства по отношению к оси кишки, приходят в норму в значительно ранние сроки.
3. Анализ динамики изменений количественных параметров капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне чрезбрыжеечного компрессионного анастомоза, показывает преимущества этого метода перед остальными.
Практическая значимость работы
Результаты исследования могут быть использованы как в экспериментальной, так и практической хирургии органов желудочно-кишечного тракта. Выявленные закономерности изменений морфофункциональных параметров обменного звена микроциркуляторпого русла слоев стенки тонкой кишки дают возможность более глубоко представить особенности процесса формирования рубца в динамике послеоперационного периода при создании компрессионных межкишечных анастомозов, позволяют выбрать оптимальную методику наложения соустья, что является неоспоримым выходом в практическое здравоохранение, будет способствовать улучшению непосредственных результатов лечения заболеваний тонкой кишки, требующих резекции ее с последующим восстановлением непрерывности, дает возможность улучшить непосредственные и отдаленные результаты операций, уменьшить послеоперационные осложнения и летальность.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на заседаниях хирургической секции международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья" (г. Тюмень, 1998, 1999), на съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 10-12 февраля 1999), на заседании проблемной комиссии "Хирургия" Тюменской государственной медицинской академии (2000).
Публикации
По теме диссертации опубликовано в печати 12 работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Внедрение в практику
Результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом анестезиологии при изучении темы - современные способы лечения разлитого гнойного перитонита, кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии при изучении темы - хирургические вмешательства на тонких кишках.
Объем и структура диссертации