Введение к работе
Актуальность темы исследования. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба (ДТЗ) широко применяется в нашей стране и за рубежом. Его отличает радикальность и быстрота достижения эутиреоидного состояния пациента. Оно обеспечивает наибольшее число случаев полного выздоровления больных ДТЗ. Однако, в последние годы клиницисты всё чаще обращают внимание на отдалённые результаты оперативного лечения ДТЗ, развитие послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) или рецидива заболевания. Увеличение встречаемости ПОГ в сообщениях многих исследователей связано с появлением возможностей регистрации минимальных отклонений в системе: "гипоталамус - гипофиз -щитовидная железа". В то же время, развитие исследовательского процесса позволяет выявить закономерности между клиническими проявлениями заболевания, проводимым лечением и его отдалёнными результатами, выработать определённые прогностические критерии.
Факторы, определяющие возникновение ПОГ или рецидива тиреотоксикоза, изучены крайне мало. Принято считать, что на результаты хирургического лечения ДТЗ влияют: величина остатка тиреоидной ткани, наличие или отсутствие лимфоидной инфильтрации щитовидной железы, титр антитиреоидных антител у больного. Однако, открытым остается вопрос о способности тиреоидного эпителия к репаративной регенерации и функции остатка щитовидной железы в послеоперационном периоде. Кроме того, невыясненным является влияние предшествующего антитиреоидного лечения на отдалённые результаты субтотальной резекции щитовидной железы (СРЩЖ) при ДТЗ.
Дальнейшей разработки требуют методы объективного определения объёма остающейся части щитовидной железы.
Целью настоящей работы явилось улучшение результатов оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом, поиск ориентиров, позволяющих индивидуально выбирать объём резекции щитовидной железы и уменьшение частоты развития послеоперационного гипотиреоза.
Конкретные задачи работы включали:
-
Изучение результататов оперативного лечения больных ДТЗ в контрольной группе и выявление причин послеоперационных осложнений.
-
Внедрение метода достоверного определения массы тиреоидного остатка при субтотальной резекции щитовидной железы.
-
Поиск оптимальных размеров тиреоидного остатка у больных
ДТЗ при оперативном лечении в зависимости от выраженности морфологических признаков функциональной активности щитовидной железы.
-
Проведение морфометрического анализа резецированной логической структуры с особенностями клинического течения болезни и предшествующим лечением.
-
Индивидуальный выбор объёма субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе с учётом регенерационных возможностей тиреоидного остатка в послеоперационном периоде.
Научная новизна работы. Впервые с помощью комплексного подхода на значительном клиническом материале проанализированы особенности клинического течения диффузного токсического зоба и предшествующего операции медикаментозного лечения, которые могут способствовать развитию послеоперационного гипотиреоза. Выявлен высокий процент ПОГ (43,6%) у оперированных в прежние годы больных (контрольная группа) и установлена его связь с малым количеством оставляемой тиреоидной ткани.
Разработан и внедрён метод выбора объёма субтотальной резекции щитовидной железы при ДТЗ на основании ускоренного морфометрического определения функциональной активности последней. Впервые обнаружена обратная взаимосвязь между выраженностью морфологических признаков повышенной функциональной активности щитовидной железы при ДТЗ и возрастом больных, длительностью болезни, продолжительностью лечения тиреостатическими препаратами. Показано, что репаративная регенерация остатка щитовидной железы при её субтотальной резекции связана с относительным содержанием на единицу объёма интерфолликулярного эпителия. Найдена обратная корреляция между содержанием интерфолликулярного эпителия и возрастом больных, длительностью заболевания, продолжительностью антитиреоидного лечения.
Внедрена методика выбора массы тиреоидного остатка при оперативном лечении диффузного токсического зоба с учётом его регенерационной способности в послеоперационном периоде, которая позволила значительно снизить частоту ПОГ (до 4,4%).
Практическая ценность. На основании анализа собственного и литературного материала привлечено внимание к роли массы культи щитовидной железы в развитии послеоперационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом.
Обнаружено влияние на гистологическую структуру железы таких факторов, как возраст пациентов, длительность заболевания и продолжительность лечения тиреостатическими препаратами. Разработана методика индивидуального выбора массы тиреоидного остатка в зависимости от перечисленных факторов, использование которой позволило снизить ПОГ почти в 10 раз по сравнению с контрольной группой.
Реализация работы и её апробация. Рекомендации, разработанные на основе полученных результатов, внедрены в лечебно-диагностическую практику хирургического отделения клинической больницы № 11 города Рязани и отделения эндокринной хирургии Эндокринологического Научного Центра Академии медицинских наук.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Рязанского областного общества хирургов 22.11.90, на межкафедральном собрании Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова 22.02.96, на международном эндокринологическом симпозиуме, посвященном 200-летию со дня рождения Р.Грейвса 28.03.96 (Дублин).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ (в том числе 3 - в центральной печати) и получено Авторское свидетельство на изобретение № 1802309 ("Способ определения остаточной массы щитовидной железы при оперативном лечении диффузного токсического зоба на гистологическом препарате").
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 фотографиями, 4 графиками и 5 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы (глава I), клинической характеристики больных и методов исследования (глава II), результатов собственных исследований (глава Ш), обсуждения полученных результатов (глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 171 источник.