Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Распространенность опухолей толстой кишки и частота развития опухолевой толстокишечной непроходимости (ОТКН) 13
1.2 Основные патогенетические реакции на фоне прогрессирующей ОТКН 14
1.3 Современная классификация и оценка тяжести больных с ОТКН 17
1.4 Современные методы хирургического лечения при ОТКН . 18
1.5 Разработка одноэтапных хирургических вмешательств при ОТКН 22
1.6 Роль и методы предоперационной подготовки толстой кишки к плановым и экстренным хирургическим вмешательствам 24
1.7. Морфофункциональное состояние толстой кишки в условиях ОТКН и интаоперационного внутрипросветного лаважа 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Экспериментальная часть 33
2.2. Гистологический метод 47
2.3. Морфометрический анализ . 48
2.4. Бактериологическое исследование толстокишечного содержимого и промывных вод (стерильные полиионные растворы заданной осмолярности) в динамике экспериментальной ОТКН длительностью 24 и 48 часов при лаваже толстой кишки у кроликов . 48
Глава 3. Моделирование низкой обтурационной толстокишечной непроходимости в эксперименте 53
Глава 4. Интраоперационный лаваж толстой кишки в условиях экспериментальной субкомпенсированной ОТКН (длительностью 24 часа) 70
4.1.1 Клинико-лабораторные показатели у экспериментальных животных с 24 часовой ОТКН после её устранения и лаважа просвета толстой кишки растворами разной осмолярности (через 60 мин после окончанию манипуляции) . 70
4.1.2 Морфологическая характеристика толстой кишки при экспериментальной ОТКН длительностью 24 часа в условиях интраоперационного лаважа растворами разной осмолярности 77
4.2.1 Динамика клинико-лабораторных и морфологических показателей у экспериментальных животных с 24 часовой ОТКН после её устранения и лаважа просвета толстой кишки растворами разной осмолярности (через 24 часа после окончания манипуляции). 91
4.2.2 Морфологическая характеристика толстой кишки после моделирования 24-часовой ОТКН, устранения непроходимости, проведения лаважа с оценкой его влияния через 24 часа 96
4.3 Микробный пейзаж толстой кишки при экспериментальной ОТКН длительностью 24 часа в условиях интраоперационного лаважа растворами разной осмолярности . 106
Глава 5. Влияние интраоперационного лаважа толстой кишки на морфологическое состояния её стенки в условиях моделирования экспериментальной декомпенсированной (длительностью 48 часов) ОТКН 110
5.1.1 Результаты непосредственного влияния интраоперационного лаважа толстой кишки (через 60 минут после выполнения) на клинико-лабораторные показатели экспериментальных животных 110
5.1.2 Морфологическая характеристика толстой кишки в условиях интраоперационного лаважа просвета толстой кишки растворами разной осмолярности при ОТКН длительностью 48 часов (через 60 минут после лаважа) 117
5.2.1 Результаты влияния лаважа толстой кишки на лабораторные показатели и морфологическую характеристику её стенки через 24 часа после проведения манипуляции 126
5.2.2 Морфологическая характеристика толстой кишки после моделирования 48-часовой ОТКН, устранения непроходимости, проведения лаважа с оценкой его влияния через 24 часа 133
5.3 Микробный пейзаж толстой кишки при экспериментальной ОТКН длительностью 48 часов в условиях интраоперационного лаважа растворами разной осмолярности 141
Заключение 147
Выводы . 158
Список литературы 159
- Роль и методы предоперационной подготовки толстой кишки к плановым и экстренным хирургическим вмешательствам
- Бактериологическое исследование толстокишечного содержимого и промывных вод (стерильные полиионные растворы заданной осмолярности) в динамике экспериментальной ОТКН длительностью 24 и 48 часов при лаваже толстой кишки у кроликов
- Морфологическая характеристика толстой кишки при экспериментальной ОТКН длительностью 24 часа в условиях интраоперационного лаважа растворами разной осмолярности
- Результаты влияния лаважа толстой кишки на лабораторные показатели и морфологическую характеристику её стенки через 24 часа после проведения манипуляции
Роль и методы предоперационной подготовки толстой кишки к плановым и экстренным хирургическим вмешательствам
Согласно современным представлениям все варианты подготовки толстой кишки к плановому обследованию и к операции можно разделить на основные варианты: традиционный (ретроградный) метод очистки, метод ортоградного кишечного лаважа, комбинированный [65; 77; 83; 93; 151; 167; 183; 192; 196; 209; 210]. Анализ причин неудачных колоноскопий, показал, что плохая подготовка являлась причиной отказа от исследования в 53,2% больных. Точно так же у хирурга во время операции при плохой подготовке толстой кишки возникают трудности, непосредственно влияющие на выбор операции и результаты лечения [77; 184].
Показатели послеоперационной летальности и количество послеоперационных осложнений после плановых резекций толстой кишки постепенно снижаются и составляют от 6 до 25% (по данным Американского общества колоректальных хирургов, 2009 г.). Огромное значение в этом играет тщательность предоперационной подготовки толстой кишки. Кроме того, она важна в плане профилактики несостоятельности анастомозов толстой кишки. Исторически сложился принцип «воздержаться от наложения анастомоза при наличии в просвете каловых масс и формировать колостому». Известна балльная оценка качества подготовки толстой кишки к операции [123], при которой только оценка в 3-5 баллов дает право хирургу выполнить наложение толстокишечного анастомоза.
Не останавливаясь на детальной характеристике традиционной подготовки толстой кишки, следует отметить её основные компоненты: 2-3х дневная диета, прием слабительных средств и, выполнение очистительных клизм (утром и вечером) в течении 2х дней до операции [83; 149].
Более распространенным в практике является ортоградный метод подготовки кишки с применением электролитов в комбинации с раствором полимера (лаваж). Используется осмотический эффект раствора (полимер + элетролиты) в объеме 2-4 л, принимаемого порционно в течение 12-14 часов в комбинации или без препаратов, усиливающих перистальтику толстой кишки. Наиболее известные препараты в РФ – фортранс, эндофальк, лавакол и др. Следует отметить, что полимер полиэтиленгликоль, входящий в состав таких препаратов является термически не устойчивым и при нагревании может образовывать соли.
Комбинация в растворе солевых слабительных и препаратов, усиливающих перистальтику толстой кишки, позволяет подготовиться либо к исследованию, либо к операции. Методика основана на использовании препарата Флит Фосфо-соды, состоящим из одноосновного и двухосновного фосфата натрия. Обладая выраженным гиперосмолярным эффектом, они вызывают выход воды из плазмы крови в просвет кишечника и, тем самым, к разжижению и увеличению объема кишечного содержимого, что стимулирует его эвакуацию [77].
Нередко во время плановой операции после выполнения резекции пораженного участка толстой кишки, ввиду не качественной подготовки толстой кишки, принималось решение отказаться от создания межкишечного анастомоза и формировалась колостома [123].
Экстренная колоноскопия, с подготовкой кишки выполняется при толстокишечной непроходимости не часто: в 17,8 – 20,7%, обычно в комбинации с попыткой реканализации опухоли или с эндоскопической деторсией кишки [66; 118; 134]. Это позволяет в последующем оперировать больного в плановом порядке. В случае неудачи больным чаще выполняются 2-х этапные операции, так как наложение межкишечного соустья часто приводит к их несостоятельности, что подтверждается данными литературы [12; 38; 52; 61; 63]. Обходные анастомозы рекомендуется выполнять лишь при умеренной дилятации приводящего отдела, когда риск развития несостоятельности швов минимален. У 19,6% больных с субкомпенсированными и декомпенсированными стадиями ОТКН проведен интраоперационный лаваж ободочной кишки, выполнено удаление первичной опухоли с наложением колостомы (обструктивная резекция). Через колостому во время операции провели интубацию проксимальных отделов ободочной кишки 2х просветным зондом с последующим лаважом и назоинтестинальной интубацией тонкой кишки [66].
Денисенко с соавт. (2014) провели сравнительное исследование возможности эндоскопической лазерной реканализации при стенозирующих опухолях левой половины толстой кишки. Вапоризация центральной зоны опухоли выполнялась импульсным лазером для эндоскопического применения «Фотэк ЛК-50» у больных стенозирующим раком, при диаметре опухолевого канала менее 8 мм. Клинический эффект достигнут в 100% случаев, у 91,4% как предоперационный этап подготовки к радикальному вмешательству, у 8,6% как паллиативное вмешательство. Эффективность эндоскопической реканализации объективно зависит от степени опухолевого стеноза, так Шапкин с соавт. (2010) на собственном клиническом материале добились эффективной реканализации (с заведением эндоскопа выше опухолевого стеноза) в 34,7% наблюдений, частичная реканализация выполнена в 37,0% наблюдений, у 28,3% больных реканализация была не эффективна. Перфорация стенки кишки при выполнении реканализации развилась у 6,5% больных. Первичные анастомозы были наложены в 63,6% оперативных вмешательств. Послеоперационная летальность составила 9%, при этом 3 из 4 больных умерли на фоне несостоятельности толстокишечного анастомоза.
Большинство авторов указывают на необходимость отмывания или лаважа просвета кишки выше опухолевого стеноза для удаления содержимого. Необходимость этой манипуляции обосновывается патогенезом развития эндотоксикоза. Развитие кишечной непроходимости, сопровождающееся застоем кишечного содержимого на фоне нарушений двигательной активности кишки, нарастанием явлений циркуляторной гипоксии кишечной стенки и нарушениями естественных механизмов противомикробной защиты, ведут к значительным сдвигам кишечного микробиоценоза в сторону активной пролифирации условно патогенной микрофлоры [22; 37; 130; 194]. J.C. Marshall в такой ситуации характеризовал желудочно-кишечный тракт как «недренированный абсцесс при полиорганной недостаточности» [182]. В этой ситуации ряд условно-патогенных микроорганизмов приобретают выраженные патогенные свойства с активной продукцией токсинов, активно воздействующих на кишечную стенку и попадающих в системный кровоток [116; 214]. Основными продуцентами эндогенных токсинов являются E.Coli с гемолитическими свойствами, Klebsiella aerogenes, Enterobacter cloace, грибы рода кандида [122]. Инфильтрация кишечного эпителия активированными нейтрофилами потенцирует транслокационную способность кишечной палочки [163; 307].
Федосеев А.В. с соавт. (2001) на фоне проводимого, в послеоперационном периоде, кишечного лаважа 0,03% раствором гипохлорита натрия совместно с бифидумбактерином, отметили положительные сдвиги в результатах исследования кишечного содержимого, проявившиеся снижением количества условно-патогенной микрофлоры [122].
При развитии толстокишечной непроходимости разрушается экологическое равновесие кишечной микрофлоры, нарушается барьерная функция слизистой желудочно-кишечного тракта, ослабевает влияние иммунной системы на бактериальную микрофлору с развитием процесса бактериальной транслокации микроорганизмов [67; 68; 85; 105; 159]. Выделяют вертикальную (заброс в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта) бактериальную транслокацию и горизонтальную (проницаемость кишечной стенки для микроорганизмов) бактериальную транслокацию [Денисенко В.Л. 2011]. При развитии бактериальной транслокации в эксперименте установлено, что концентрации анаэробных микроорганизмов в воротной и полой венах практически сопоставимы с внутрикишечными концентрациями [Денисенко В.Л. 2011].
В перитонеальном экссудате у больных с кишечной непроходимостью преобладают E. Coli, Klebsiella aerogenes, Enterococcus, выявляемость этих микроорганизмов составляет 75%, что, несомненно, способствует развитию гнойно-воспалительных осложнений. При этом следует отметить, что возникновение гнойно-септического процесса в брюшной полости, септикопиемия самостоятельно потенцируют проницаемость кишечного барьера для энтеральных микроорганизмов [39; 40; 214].
Патогенез бактериальной транслокации, основанный на повышении проницаемости кишечной стенки для микроорганизмов, во многом связан с влиянием оксида азота, синтезируемого внутри кишки бактериальной флорой. С этих позиций патогенез бактериальной транслокации определяется повышением продукции индуци-бельной NO-синтазы в кишечном эпителии в ответ на введение эндотоксина с последующим апоптозом энтероцитов на верхушках кишеч-ных ворсинок и патогенным эффектом нитро-тирозина и пероксинитрита [39; 40; 188]. Таким образом, ликвидация толстокишечной непроходимости, нормализация пассажа по толстой кишке, сопровождается прерыванием «патологического каскада», ведущего к возникновению бактериальной экспрессии в системный кровоток [42; 166; 188].
Бактериологическое исследование толстокишечного содержимого и промывных вод (стерильные полиионные растворы заданной осмолярности) в динамике экспериментальной ОТКН длительностью 24 и 48 часов при лаваже толстой кишки у кроликов
Методика забора материала: содержимое толстой кишки отбирали в стерильную емкость:
а) у здоровых животных (из анального канала) до моделирование ОТКН прямой кишки;
б) после моделирования ОТКН через 24 и 48 часов (после моделирования и декомпрессии толстой кишки из первой порции толстокишечного содержимого-до лаважа);
в) после моделирования и устранения ОТКН при проведении лаважа толстой кишки растворами разной осмотической активности (из расчета 250,0 мл раствора на 1 кг массы животного) с забором проб из последней порции отработанного раствора.
Методика исследования: после забора материал доставлялся в лабораторию в течение не более двух часов в термобиксе. Из него готовилось первичное разведение в 10-1. Из последнего проводили дальнейшие разведения до 10-10. Из разведения 10-1 проводился посев на хлор-магниевую среду в количестве 1 мл для накопления патогенной микрофлоры.
Из разведений проводился посев на среды «Эндо» и «Азидная» в количестве 0,05 мл с последующим растиранием шпателем. Для определения количества мезофильных аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов (МАФАнМ) проводили посев глубинным методом, где брали 1 мл материала из каждого разведения и вносили в стерильные чашки Петри, затем заливали МПА при температуре 45С.
Все питательные среды подвергали инкубации при температуре 37 оС: на средах «Эндо», МПА, хлор-магниевой 24 часа, на «Азидной» – 48 часов.
С хлор-магниевой среды проводили посев петлей на висмут-сульфитный агар, который подвергали инкубации при температуре 37оС в течении 48 часов. При наличии роста на среде колоний типичных или атипичных для рода Salmonella проводили типизацию.
Со сред отбирались колонии, схожие по культуральным свойствам, после чего каждой колонии присваивался номер и производился пересев на скошенный мясо-пептонный агар, который подвергался инкубации при температуре 37оС в течение 24 часа, из данной культуры проводились дальнейшие исследования.
С культур выросших на средах, делались мазки со всех колоний и окрашивались по Грамму, затем подвергали микроскопии.
Для исключения оксидазоположительной флоры проводили окси-тест.
Затем был произведен пересев со скошенного мясо-пептонного агара на среды Олькеницкого, Гисса, Кларка, Козера, 2-%-ю пептонную воду, фенилаланинагар и триптофанагар, на орнитин- и лизиндекарбокслилазные среды для определения биохимических свойств микроорганизмов. Все среды подвергались инкубации, после которой проводили учет биохимической активности организмов.
При учете биохимических реакций на средах Гисса, мы обращали внимание на изменение цвета среды (свидетельство сбраживания сахара до кислоты) и наличие разрывов среды (определение способности образовывать газ).
Для определения индолообразования, к бульонной культуре, выросшей в 2%-ой пептонной воде, приливали 2-3мл эфира, затем добавляли несколько капель реактива Эрлиха. В присутствии индола эфир окрашивался в розовый цвет.
На выросшую на фенилаланин-агаре и триптофан-агаре культуру вносили 4-5 капель 10%-го водного раствора FeCl3 по скошенной части агара. При наличии в культуре фенилаланиндезаминазы образовывалась дорожка зеленого цвета, триптофандезаминазы – черного.
Для постановки реакции на ацетилметилкарбинол (ацетоин), к четырехсуточной культуре, выросшей на среде Кларка, добавляли равный объем 6%-го раствора L-нафтола и 40%-го КОН. Через 4-6 часов инкубирования в термостате, при положительной реакции среда приобретала розовый цвет с желтым оттенком.
Для реакции с метилротом, к четырехсуточной культуре, выросшей на среде Кларка, добавляют 3-5 капель метилового красного. В случае образования кислоты при ферментации глюкозы, среда окрашивалась в красный цвет. При слабом кислотообразовании цвет среды желтый.
При учете биохимической реакции на среде Козера, обращали внимание на изменение цвета среды. Микроорганизмы, усваивающие цитрат, окрашивали среду в синий цвет.
При учете реакций на среде Олькеницкого, мы так же отмечали изменение цвета разрывов среды. О ферментации лактозы (сахарозы) судят по изменению цвета среды в скошенной части, а о ферментации глюкозы – в столбике, в котором при газообразовании появляются пузырьки воздуха (разрывы среды или её отслоение от стенок пробирки). Образование сероводорода устанавливают по почернению среды. При росте культуры, гидролизующей мочевину, происходит щелочение, вследствие чего вся среда приобретает малиновый цвет. В случае указанного расщепления мочевины в среде Олькеницкого учет ферментации углеводов невозможен.
Далее проводились биохимические тесты: определение -галактозидазы, инозита, сорбита, малоната Na с помощью индикаторных бумажных систем для идентификации микроорганизмов (набор №2 для межродовой и видовой дифференциации энтеробактерий). Общая схема исследований представлена на рисунке 2.6.
Все полученные данные анализировались методами вариационной статистики. Вычисление распределения отдельных признаков и оценка основных характеристик распределения (средней арифметической величины и ее ошибки -М±m, коэффициента вариации – v). Оценка достоверности межгрупповых различий изучаемых признаков оценивалась по t-критерию Фишеру Стьюдента. Для вариационных рядов с распределением, отличающимся от нормального, использовались критерии Ван дер Вардена (Van der Waerden) и Вилкоксона. Так как величина сравниваемых величин была адекватной предъявляемым требованиям, математических закономерностей нижней границей достоверности в нашем исследовании был уровень 0,05. Значимость корреляции оценивали по общепринятым критериям: при p 0,05 считали наличие зависимости между признаками достоверными; при p 0,05 наличие или отсутствие связи между признаками считали неустановленным фактом; при p 0,95 наличие связи между признаками расценивали маловероятным. Применяли методы непараметрической статистики для достоверной оценки малочисленных групп.
Морфологическая характеристика толстой кишки при экспериментальной ОТКН длительностью 24 часа в условиях интраоперационного лаважа растворами разной осмолярности
После моделирования ОТКН через 24 часа макроскопическая картина была следующей: толстая кишка была резко дилатирована, усилен сосудистый рисунок на серозной оболочке (рисунок 3.6). При гистологическом исследовании, в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки, на фоне слабо выраженного отека, отмечалась умеренно выраженная и равномерная воспалительная клеточная инфильтрация нейтрофилами с примесью плазматических клеток и лимфоцитов. Структура эпителиоцитов слизистой оболочки кишки была сохранена. Колоноциты в своем большинстве были представлены бокаловидными клетками, со стороны которых выявлялись множественные фигуры митозов. При окраске гемотоксилин-эозином и на слизь по методу Крейберга, отмечалось резко положительное окрашивание апикальных концов эпителиоцитов. При этом со стороны поверхностных отделов эпителиальной выстилки, положительно окрашивались лишь единичные клетки. Сосуды слизистой оболочки кишки были полнокровны с явлениями краевого стояния сегментоядерных лейкоцитов (рисунок 4.1).
В собственной пластинке слизистой оболочки слабо выраженный отек, умеренно выраженная воспалительная клеточная инфильтрация, 24 часа после моделирования ОТКН.
Сосуды подслизистой, мышечной и серозной оболочек были с умеренным кровенаполнением. Подслизистая оболочка была умеренно отечная, слабо и равномерно инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами и плазматическими клетками. Гладкие миоциты в мышечной оболочке кишки были расположены достаточно компактно, с типичным формированием двух слоев – поперечного и продольного. Внеклеточный матрикс мышечной оболочки выглядел умеренно отечным со слабо- и умерено выраженной инфильтрацией плазматическими клетками и сегментоядерными лейкоцитами. В серозной оболочке отмечались морфологические признаками слабовыраженного отека (рисунок 4.2).
После моделирование ОТКН через 24 часа, снимали сдавливающие анальные лигатуры, ликвидировали кишечную непроходимость и, через трансанально заведённый катетер, интраоперационно (при лапаротомии) промывали просвет толстой кишки раствором осмолярностью 300 мосм/л. Забор материала для гистологического исследования проводили через 1 час после окончания лаважа. Контролем служили животные с моделью ОТКН длительностью 24 часа (см.выше)
Динамика морфологической картина толстой кишки изменялась следующим образом: в образце ткани толстой кишки, на фоне умеренно выраженного отека внеклеточного матрикса слизистой оболочки, отмечалась выраженная инфильтрация плазматическими клетками в сочетании с малочисленными макрофагами и единичными нейтрофилами. Общая структура эпителиоцитов слизистой оболочки кишки была сохранена. Среди эпителиоцитов преобладали бокаловидные клетки. При окраске на слизь отмечалось резкоположительное окрашивание апикальных концов эпителиоцитов крипт, при этом со стороны поверхностного эпителия положительно окрашивались лишь единичные колоноциты. Подслизистая оболочка была резко отечна, слабо инфильтрирована равномерно распределенными сегментоядерными лейкоцитами и плазматическими клетками. Гладкие миоциты в мышечной оболочке, также формировали два типичных слоя: поперечный и продольный. Внеклеточный матрикс мышечной оболочки выглядел умеренно отечным (рисунок 4.3).
Выраженный отек внеклеточного матрикса слизистой оболочки, инфильтрация плазматическими клетками в сочетании с макрофагами и нейтрофилами.
В следующей группе животных (n=5) после моделирования ОТКН длительностью 24 часа, снятия лигатур и ликвидации непроходимости проводили интраоперационное (при лапаротомии) промывание просвета толстой кишки раствором осмолярностью 360 мосм/л. Через 60 минут после лаважа морфологическая картина стенки органа была следующей: в слизистой оболочке отмечался слабо выраженный отек внеклеточного матрикса в сочетании со слабо выраженной инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами и макрофагами в базальных отделах слизистой оболочки (рисунок 4.5).
Общая структура эпителиоцитов слизистой оболочки была сохранена, среди них преобладали бокаловидные клетки. При окраске на слизь отмечали резко положительное окрашивание апикальных концов эпителиоцитов крипт, а со стороны поверхностных отделов покровного эпителия - положительно окрашивались лишь единичные клетки. Подслизистая оболочка была слабо отечной и состояла из компактно расположенных волокнистых структур. Гладкие миоциты в мышечной оболочке были расположены компактно, формировали два слоя: поперечный и продольный. Сосуды слизистой, подслизистой, мышечной оболочек были со слабым кровенаполнением. Серозная оболочка была с признаками слабо выраженного отека, клеточный компонент был представлен вытянутыми клетками со скудной цитоплазмой. Прилегающая брыжейка выглядела отечной, соединительнотканный компонент её был скуден, воспалительная клеточная инфильтрация не определялась (рисунок 4.6).
После моделирования ОТКН длительностью 24 часа, устранения непроходимости и проведения интраоперационного промывания просвета толстой кишки раствором с осмолярностью 450 мосм/л, морфологическая картина стенки органа имела следующую гистологическое строение: в слизистой оболочке отмечался выраженный отек внеклеточного матрикса в сочетании со слабо выраженной и равномерной инфильтрацией плазматическими клетками, макрофагами с примесью единичных нейтрофилов. Общая структура колоноцитов была сохранена и среди них преобладали бокаловидные клетки. Выявлялись единичные клетки покровного эпителия с гомогенизацией цитоплазмы и признаками кариолизиса (рисунок 4.7).
Выраженный отек внеклеточного матрикса слизистой оболочки, слабо выраженная плазмоклеточная и макрофагальная инфильтрация с примесью единичных нейтрофилов.
При окраске на слизь отмечалось резко положительное окрашивание апикальных концов эпителиоцитов, крипт, при этом со стороны поверхностного эпителия - положительно окрашивались лишь единичные клетки. Подслизистая оболочка была с признаками слабо выраженного отека. Гладкие миоциты в мышечной оболочке располагались компактно с формированием двух типичных слоев: поперечного и продольного. Сосуды слизистой, подслизистой, мышечной оболочек были со слабым кровенаполнением. Серозная оболочка была слабо отечной, клеточный компонент был представлен вытянутыми клетками со скудной цитоплазмой. Прилегающая брыжейка была с морфологическими признаками отека, соединительнотканный компонент был слабо выражен, воспалительная клеточная инфильтрация не определялась (рисунок 4.8).
Результаты влияния лаважа толстой кишки на лабораторные показатели и морфологическую характеристику её стенки через 24 часа после проведения манипуляции
Наряду с оценкой непосредственного влияния лаважа на морфологическую структуру толстой кишки при декомпенсированной толстокишечной непроходимости (через 60 минут после лаважа), считали важным оценку влияния методики через 24 часа как на гомеостаз в целом, так и на морфологические изменения в стенке толстой кишки. После моделирование ОТКН длительностью 48 часов снимали анальные лигатуры и ликвидировали непроходимость, проводили лаваж толстой кишки (путем лапаротомии под наркозом и заведения катетера в просвет кишки, с последующим ушиванием лапаротомной раны). Затем через 24 часа проводили забор лабораторных данных. Далее выполняли под наркозом релапаротомию, забор на сохраненном кровотоке материала для морфологического исследования. В качестве контрольной группы выступили животные, у которых декомпенсированная непроходимость ликвидирована без отмывания просвета толстой кишки (n=5).
При анализе общих физиологических показателей через 24 часа после выполнения лаважа (таблица 5.6), следует отметить их ухудшение – нарастание ЧДД и ЧСС в сравнении со значениями, полученными через 60 после санации. Особенно выраженный рост этих показателей отмечен в группах животных с применением для промывания растворов осмолярностью 300 и 540 мосм/л, в целом их состояние можно оценить как более тяжелое, даже в сравнении с животными контрольной группы, которым не проводилось отмывание просвета толстой кишки.
Положительным эффектом лаважа просвета толстой кишки, не зависящим от осмолярности промывного раствора, можно считать эффект полноценной декомпрессии толстой кишки, сопровождающийся уменьшением окружности живота у экспериментальных животных во всех исследуемых группах. Достоверным снижение этого показателя было в группах 360 мосм/л – на 12,9%, 450 мосм/л – на 14,6% и в группе 540 мосм/л – на 21,5%.
Показательными являются изменения ЛИИ. Этот показатель имел отчетливую тенденцию к росту в группах с применением растворов осмолярностью 300 и 540 мосм/л. Причем, этот показатель вырос более чем в два раза в сравнении с контрольной группой и в 2,94 раза (p 0,01) в сравнении с уровнем, полученным в группе 450 мосм/л.
В группах с применением растворов с осмолярностью 360 и 450 мосм/л изменения ЛИИ имели другую направленность: отмечалось недостоверное (в сравнении с контролем) снижение показателя на 41,4% в группе с использованием раствора 450 мосм/л и идентичное контрольному значение ЛИИ в группе 360 мосм/л.
У всех животных с декомпенсированной толстокишечной непроходимостью сохранялась зависимость уровня общего белка от осмолярности промывного раствора. С ростом осмолярности раствора отмечается рост и уровня белка плазмы крови (таблица 5.8).
При оценке динамики азотемических показателей, на фоне общего роста уровней мочевины и креатинина плазмы крови, в группе животных с использованием раствора с осмолярностью 450 мосм/л сохраняется тенденция к снижению. Так уровень мочевины в этой группе снизился на 63,8% в сравнении с контрольными значениями (P 0,05), уровень креатинина – на 71,7% (P 0,01).
Помимо увеличения уровня мочевины, отмечался рост уровня билирубина, что может быть расценено как проявления печеночно-почечной недостаточности среди животных с лаважом просвета толстой кишки растворами 300 и 540 мосм/л. Этот рост составил 27,4% и 36,4% соответственно. Использование для лаважа раствора осмолярностью 360 мосм/л практически не изменило значений азотемических показателей в сравнении с группой контроля. Рост этих показателей отмечен в группах 300 мосм/л и 540 мосм/л, причем, увеличение уровня мочевины было достоверным в обеих группах (P 0,05 и P 0,05) соответственно.
Значимыми являются изменения показателя осмолярности плазмы крови. Следует отметить, что был отмечен рост осмолярности плазмы крови в контрольной группе животных при сравнении результатов полученных через 6 и через 24 часа после лаважа (таблица 5.8). Это подтверждает необходимость интенсивной терапии в послеоперационном периоде при острой декомпенсированной толстокишечной непроходимости. Хочется выделить тот факт, что применение раствора осмолярностью 300 мосм/л привел практически к нормализации уровня осмолярности плазмы крови через 24 часа после лаважа. Однако, на фоне тотального ухудшения других лабораторных показателей в этой группе животных, можно предположить, что раствор 300 мосм/л, являясь гипоосмолярным к плазме крови, не только сам активно всасывается в кровеносное русло, но и способствует абсорбции бактериальных токсинов и токсичных продуктов распада не только в процессе лаважа но и как минимум на протяжении суток поле его выполнения. Резко гиперосмолярный раствор 540 мосм/л ведет к достоверному росту уровня осмолярности плазмы крови на 18,9% (P 0,01). Раствор 360 мосм/л был практически изоосмолярен плазме крови и дальнейшие изменения осмолярности плазмы не отличались от изменений в контрольной группе. Хочется отметить, что раствор с осмолярностью 450 мосм/л, будучи умеренно гиперосмолярным, тем не менее, привел к снижению уровня осмолярности плазмы в динамике, хотя эти изменения были недостоверны.
В показателях мочи при лаваже просвета кишки раствором 450 мосм/л, отмечается достоверный рост удельного веса до 1076±5,06, в сравнении с контрольной группой (P 0,05). Использование раствора 300 мосм/л достоверно сопровождается снижением удельного веса мочи до 1001±5,06 в сравнении с контрольной группой (P 0,01). Так же зафиксирован значительно более высокий уровень клеточных элементов крови в моче в контрольной группе и группах с использованием растворов осмолярностью 300 и 540 мосм/л (таблица 5.9). Использование для лаважа просвета толстой кишки при ОТКН длительностью 48 часов растворов с осмолярностью 360 мосм/л и 450 мосм/л оказывало на функциональное состояние почек наиболее благоприятное влияние.