Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – современное состояние вопроса (обзор литературы) 11
1.1. Этиология кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода 11
1.2. Анатомические особенности венозного кровообращения пищевода 12
1.3. Патофизиологические особенности варикозного расширения вен пищевода и кровотечения при портальной гипертензии 13
1.4. Классификация варикозно расширенных вен пищевода и желудка 15
1.5. Методы лечения и профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода 16
1.5.1. Консервативная терапия в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода 17
1.5.2. Хирургические методы лечения больных с варикозно расширенными венами пищевода и желудка 18
1.5.3. Эндоскопические методы лечения пациентов с варикозно расширенными венами пищевода и желудка 25
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика проведенных исследований и групп больных 35
2.2. Инструментально-аппаратное обеспечение 41
2.3. Анализ и обработка информации 43
Глава 3. Результаты применения модифицированной методики эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в различных клинических ситуациях 44
3.1. Результаты применения модифицированной методики эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в качестве меры первичной профилактики кровотечения 44
3.2. Результаты выполнения модифицированной методики эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода с целью вторичной профилактики кровотечения .58
3.3. Результаты применения эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода при продолжающемся кровотечении 72
Глава 4. Сравнительный анализ результатов применения модифицированной методики эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода при первичной и вторичной профилактике кровотечения 80
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации .103
Список сокращений и условных обозначений. 105
Список литературы 106
- Хирургические методы лечения больных с варикозно расширенными венами пищевода и желудка
- Результаты применения модифицированной методики эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в качестве меры первичной профилактики кровотечения
- Результаты применения эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода при продолжающемся кровотечении
- Сравнительный анализ результатов применения модифицированной методики эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода при первичной и вторичной профилактике кровотечения
Хирургические методы лечения больных с варикозно расширенными венами пищевода и желудка
Важно помнить, что основные хирургические методы лечения ПГ имеют паллиативный характер, они не направлены на лечение основного заболевания.
Их цель – профилактика и ликвидация одного из серьезных симптомов ПГ – кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Единственным радикальным методом лечения ПГ у больных ЦП на сегодняшний день является трансплантация печени [38].
Существует три вида открытых сосудистых операций по формированию портокавальных шунтов, направленных на декомпрессию портальной системы: тотальное шунтирование, парциальное шунтирование и селективное шунтирование [50,54,98].
При тотальном шунтировании формируется портокавальный анастомоз большого диаметра (15-25 мм) между нижней полой и воротной, селезеночной или верхней брыжеечными венами. Наиболее распространенная операция при этом – проксимальный спленоренальный анастомоз (анастомоз между селезеночной и левой почечной веной «конец-в-бок») в сочетании со спленэктомией. Одним из условий для формирования шунта является длина селезеночной вены не менее 4-6 см. При выполнении данной операции могут быть получены удовлетворительные результаты, однако, летальность после данных операций составляет от 10 до 35%, энцефалопатия развивается у 3,5 – 28% больных, возможно развитие послеоперационного панкреатита, а рецидивы кровотечений возникают у 10-27% в связи с тромбозом анастомоза и неполной декомпрессией бассейна воротной вены [28,62].
При селективном шунтировании происходит избирательная декомпрессия селезеночного и гастроэзофагеального бассейнов. При данном типе шунтирования формируется дистальный спленоренальный анастомоз (операция Warren W.D.). В литературе описаны работы по выполнению данной операции лапароскопическим доступом [96]. Селезеночную вену мобилизуют по всему периметру с целью сохранения разобщенности желудочно-селезеночного и брыжеечного бассейнов, однако, это чревато повреждением поджелудочной железы, и развитием послеоперационного панкреатита, который приводит к тромбозу анастомоза и рецидиву кровотечения из варикозных вен. Сохранение воротного кровотока позволяет снизить частоту развития острой печеночной недостаточности и энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде. Поэтому данная операция характеризуется более высокой эффективностью и меньшим процентом осложнений, чем при тотальном шунтировании [41,62].
При парциальном портокавальном шунтировании формируют анастомоз по типу «бок-в-бок» и Н-типа малого диаметра (8-15 мм), выполняемые с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены. При данном типе операции формируется Н-спленоренальный анастомоз, который считается лучшим из всех парциальных портокавальных анастомозов. Так как именно при данном типе шунтирования происходит декомпрессия портальной системы (на 25% интраоперационно снижается давление в портальной вене), а также сохраняется редуцированный кровоток для поддержания функции печени [17,62].
Операция Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS; Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование) впервые была разработана J. Rosch в 1969 году и изучена в эксперименте на животных [144]. Впервые в клинической практике операцию TIPS в современном виде выполнил G. M. Richter в 1998г. [109]. Данная операция заключается в малоинвазивном способе снижения портального давления путем создания внутрипеченочного соустья между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены при помощи чрескожной имплантации металлического стента. Основные показания для данного вмешательства - безуспешность консервативного и эндоскопического методов лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, асцит, рефрактерный к диуретической терапии, синдром Budd-Chiari. Одним из серьезных осложнений после данной операции является стенозирование и тромбоз шунта, приводящее к рецидивам кровотечений [44,73].
Также с целью профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка выполняют вмешательства для разобщения портокавальных связей при помощи хирургических операций, в том числе и «малоинвазивных», целью которых является уменьшить приток крови к варикозно расширенным венам кардиоэзофагеальной области. К этим операциям относятся деваскуляризация пищевода и желудка, транссекция пищевода и желудка, прошивание варикозных узлов желудка и нижней трети пищевода, резекция пищевода и желудка [41]. К «малоинвазивным» вмешательствам относится эндоскопическое склерозирование и лигирование ВРВ пищевода и желудка, эндоваскулярные операции (редукция селезеночного кровотока, редукция печеночного кровотока, эмболизация кардиальных вен желудка, операция Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration (B-RTO; баллон-ассистированная ретроградная трансвенозная окклюзия варикозных вен желудка и пищевода) [38].
Впервые оперативное вмешательство по поводу деваскуляризации желудка и нижней трети пищевода в сочетании со спленэктомией выполнил Henschen C. в 1938 г. Классической операцией данного типа является операция Hassab M.А. (1967), которая заключается в обширной деваскуляризации желудка и нижнего отдела пищевода, включая наддиафрагмальные вены в сочетании со спленэктомией [28]. Y.B. Ni и соавторы [138], сравнили широко использующуюся методику деваскуляризации пищевода желудка в сочетании со спленэктомией и без спленэктомии. В исследование были отобраны 55 пациентов с синдромом ПГ, 27 из которых выполнена деваскуляризация желудка и нижней трети пищевода без спленэктомии (группа А), и 28 пациентам выполнялась данная операция в сочетании со спленэктомией (группа В). Таким образом, портальное давление было снижено на 20% в послеоперационном периоде в обеих группах. Частота возникновения тромбоза в портальной вене в группе А была значительно ниже, чем в группе В (p = 0,032). Частота развития рецидивов кровотечения из вен пищевода и желудка в период послеоперационного наблюдения, равный 1 и 3 года в группе А составляла 0% и 4,5%, в группе B составляла 0% и 8,7%, соответственно (р = 0,631). Таким образом, было доказано, что частота осложнений и возникновения тромбоза в воротной вене у пациентов, оперированных без спленэктомии ниже, чем у пациентов, оперированных в сочетании со спленэктомией. Однако, в настоящее время данная операция чаще всего сочетается в комбинации с эндоскопическим лигированием ВРВ пищевода, а также без спленэктомии [29,131].
Операцию транссекции пищевода и желудка впервые предложил N.C. Tanner (1949), который выполнил транссекцию желудка в поперечном направлении, тем самым разъединив систему воротной вены и верхней полой вены с целью ликвидации кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у больных с ПГ. Суть операции заключалась в мобилизации нижнего отдела пищевода и кардии желудка, перевязке левой желудочной артерии и вены через торакоабдоминальный доступ в седьмом-восьмом межреберье слева. Желудок пересекали на 5 см ниже кардии и вновь сшивали. Однако, анализ отдалённых результатов операции показал её неэффективность в связи с рецидивированием кровотечений вследствие реваскуляризации в зоне транссекции. В научной литературе описаны работы, в которых данная операция выполнялась лапароскопическим доступом [36,37]. В 1973 году М. Sugiura и S. Futagawa [28] разработали комбинированную операцию азигопортального разобщения, которая представляла собой трансторакальную транссекцию пищевода, спленэктомию, деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода и верхнего отдела желудка, селективную проксимальную ваготомию и пилоропластику. Спленэктомию, пилоропластику, деваскуляризацию желудка, селективную проксимальную ваготомию выполняли из абдоминального доступа, обширную параэзофагальную деваскуляризацию до уровня нижних легочных вен и транссекцию пищевода до уровня пищеводного отверстия диафрагмы – из торакального доступа. Данная операция в последнее время претерпела различные модификации (Шалимов А.А., Оноприев В.И., Васнев О.С.) [38], в том числе с использованием лапароскопической техники, и аппаратной транссекции пищевода с помощью EEA – stapler, и получила широкое распространение в мире.
Методику прошивания ВРВ пищевода впервые предложил Берем в 1949 году [50] в случаях экстренного оперативного вмешательства при кровотечениях из вен пищевода. Он прошивал расширенные вены пищевода отдельными узловыми швами и вводил в просвет вен между наложенными лигатурами раствор глюкозы с целью тромбообразования в них. Крайль в 1950 году прошивал ВРВ пищевода непрерывным кетгутовым швом.
Результаты применения модифицированной методики эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в качестве меры первичной профилактики кровотечения
В настоящее время цирроз печени и, в частности, его осложнения представляют важнейшую медико-социальную проблему во всем мире. По данным ВОЗ, заболеваемость ЦП составляет около 20-40 больных на 100 тысяч населения, и данный показатель неуклонно растет. Наиболее частые причины, приводящие к ЦП – злоупотребление алкоголем (около 39% случаев), вирус гепатита С (31% случаев) [28]. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка является самым опасным осложнением ПГ. При этом, у 90% больных с ЦП возникает ВРВ пищевода (реже желудка), а в 60% случаев оно осложняется кровотечениями. При первом эпизоде профузного кровотечения летальность достигает 30-50% [25].
В связи с этим, одной из наиболее важных задач современной хирургии становится лечение и профилактика кровотечения из ВРВ пищевода. На сегодняшний день, эндоскопические малоинвазивные оперативные вмешательства доказали более высокую эффективность, минимальную травматичность, надежную профилактику кровотечения из ВРВ пищевода, а также меньшее количество осложнений, по сравнению с хирургическими операциями [9,45,61,92,149]. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода впервые выполнил G.V. Stiegmann в 1986 году, используя при этом латексные кольца. Основными показаниями для эндоскопического лигирования вен пищевода являются: ВРВ пищевода 3-ей степени (более 5 мм в диаметре по классификации А.Г. Шерцингера), профилактика первого эпизода кровотечения (первичная профилактика) и профилактика рецидива кровотечения (вторичная профилактика) из ВРВ пищевода. Кроме того, имеются данные о возможности применения методики лигирования и для остановки продолжающегося кровотечения [2,10,38,63,146].
Стандартная методика эндоскопического лигирования заключается в том, что эндоскоп с дистальным колпачком на конце подводится к варикозно расширенному узлу. Латексные кольца начинают накладывать с кардиоэзофагеального перехода, чуть выше зубчатой линии, и далее продолжают наложение колец по спирали в шахматном порядке до уровня верхней трети пищевода, до полного спадения варикозных вен. Лигирующее кольцо сбрасывают после появления на экране «красного пятна» при аспирации варикозного узла в колпачок. Обычно за 1 сеанс накладывают 6-10 лигатурных колец [88]. Через 6-7 суток начинается отторжение тромбированных и некротизированных узлов, а на их месте образуются поверхностные язвы, которые заживают в течение 1 месяца [16,67,100].
Несмотря на то, что стандартная методика эндоскопического лигирования ВРВ пищевода характеризуется удовлетворительными результатами с точки зрения послеоперационных осложнений, данный способ характеризуется не менее опасными осложнениями, чем, например, методика эндоскопического склерозирования [35,83]. Наиболее частыми осложнениями являются: аллергическая реакция на латекс, и вследствие этого лихорадка; дисфагия и выраженные боли за грудиной, особенно в первые дни после операции. В большинстве случаев данные осложнения возникают в раннем послеоперационном периоде и чаще всего купируются самостоятельно без медикаментозного вмешательства. Однако, дисфагия и выраженные болевые ощущения за грудиной после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода у ряда пациентов могут сохраняться длительное время, снижая показатели послеоперационного качества жизни. Одним из грозных осложнений эндоскопического лигирования является кровотечение на фоне соскальзывания лигатуры в ранние сроки после операции [47] или кровотечение из язв на фоне отторжения некротизированных узлов на 6-7 сутки, которое встречается в 7,7% случаях [106]. Еще одним редким, но тяжелым осложнением после данного вмешательства является рубцовая стриктура пищевода, которая встречается в 0,5-1,0% случаях [135]. Также у многих пациентов (30-35%) после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода через 1 месяц возникает варикозное расширение вен желудка, в основном 1-го и/или 2-го типа [9].
В связи с данными фактами представляется актуальным выполнение эндоскопического лигирования ВРВ пищевода по модифицированной методике, основанной на принципе - «1 кольцо на 1 венозный ствол». Основным отличием данной операции от стандартной методики является то, что на один варикозно расширенный ствол в пищеводе накладывается одно латексное кольцо, при этом верхняя треть и проксимальная часть средней трети пищевода не затрагиваются. В общей сложности накладывается три кольца (при наличии четырех варикозно расширенных стволов накладывается четыре кольца) на нижнюю треть пищевода и дистальную часть средней трети пищевода. Рабочая гипотеза данной методики заключается в том, что ограничение количества одномоментно накладываемых колец позволит снизить частоту развития послеоперационных осложнений, уменьшить частоту возникновения дисфагии и болевого синдрома за грудиной, при сохранении уровня клинической эффективности. В связи с этим, возникает необходимость в сравнении вышеописанной модифицированной методики эндоскопического лигирования и стандартной методики данной операции.
В представленном разделе работы мы поставили перед собой задачу оптимизировать оперативную технику эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, выполняемого с целью первичной профилактики кровотечения у пациентов с ЦП, различной этиологии, осложненной внутрипеченочной ПГ; провести сравнительное исследование результатов модифицированной методики эндоскопического лигирования и стандартной методики лигирования; выявить степень влияния данных эндоскопических вмешательств на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода в послеоперационном периоде; проанализировать частоту возникновения послеоперационных осложнений, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
В период с 2015 года по 2018 год нами было прооперировано 79 пациентов с целью первичной профилактики кровотечения и изучены результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода [20,53]. Основную (исследуемую) группу составил 41 пациент, которым выполнялось эндоскопическое лигирование по модифицированной методике. В контрольную группу вошли 38 пациентов, у которых эндоскопическое лигирование выполнялось по стандартной методике.
В своей работе мы руководствовались строгими показаниями к проведению эндоскопического оперативного вмешательства, согласованными в проекте Национальных клинических рекомендаций по лечению кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [2]. Эндоскопическое лигирование мы выполняли пациентам с циррозом печени различной этиологии при функциональном классе А (компенсированном циррозе), либо классе В (субкомпенсированном циррозе) по Child-Pugh, осложненным внутрипеченочной ПГ, с целью первичной профилактики кровотечения из ВРВ пищевода, при наличии ассоциированных с ЦП осложнений (секвестрационная тромбоцитопения разной степени тяжести, анемия различной степени тяжести, печеночная энцефалопатия, гипоальбуминемия).
В качестве критериев включения пациентов были приняты: наличие ВРВ пищевода 3 степени, отсутствие кровотечения из ВРВ в анамнезе, отсутствие противопоказаний к оперативному вмешательству. Критериями для исключения больных служили: ЦП, осложненный внепеченочной ПГ различной этиологии; ЦП при функциональном классе С (декомпенсированный цирроз); ВРВ желудка II, III и IV типов; несоблюдение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде и отказ пациента от прохождения контрольного обследования.
Все пациенты в предоперационном периоде проходили комплексное лечение в отделении хирургии в условиях стационара, а также полную предоперационную подготовку, включая лабораторно-инструментальные исследования. В обязательном порядке всем больным выполнялась ЭГДС и УЗИ органов брюшной полости. Только после проведения комплексного лечения и всех диагностических мероприятий принималось решение о необходимости выполнения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода.
Перед выполнением операции нами выполнялась оценка основных предоперационных показателей (таблица 3).
Результаты применения эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода при продолжающемся кровотечении
У больных с ЦП различной этиологии, осложненным синдромом ПГ, в 90% случаев возникает ВРВ пищевода и желудка. Оно, в свою очередь, в 30% случаев осложняется кровотечениями, которые могут неоднократно рецидивировать. Рецидив кровотечения из ВРВ пищевода и желудка наблюдается у 70% больных. При этом, по статистике, после первого эпизода кровотечения летальность составляет 30-50%. Чаще всего профузное кровотечение возникает из ВРВ пищевода [3,99,126].
На сегодняшний день разработаны международные рекомендации по ведению больных при острых кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка (Baveno VI, 2015 год), в которых говорится о необходимости восполнения объема циркулирующей крови, трансфузии эритроцитарной массы, применении антибиотикотерапии, профилактики печеночной энцефалопатии. По данным рекомендациям ЭГДС при кровотечении должна проводиться сразу же при госпитализации в стационар. Баллонная тампонада должна использоваться как временная мера. Терапией первой линии при кровотечениях является комбинация эндоскопического лигирования ВРВ пищевода и применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол или надолол) [110].
В нашей стране Российским обществом хирургов разработаны и внедрены алгоритмы лечения острого кровотечения из ВРВ пищевода (рисунок 11) [2].
Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода у больных с клинико-эндоскопической картиной состоявшегося кровотечения выполняется в срочном порядке. При продолжающемся кровотечении экстренная ЭГДС выполняется после стабилизации гемодинамики. После выполнения экстренной эндоскопии и подтверждения продолжающегося кровотечения рекомендуется устанавливать зонд-обтуратор Сенгстакена-Блэкмора и проводить при этом заместительную терапию. Далее оценивается степень кровопотери и функциональное состояние печени: при компенсированном (функциональном классе А по Child-Pugh) или субкомпенсированном (функциональном классе В по Child-Pugh) ЦП принимается решение в пользу экстренной операции либо эндоскопического лигирования ВРВ пищевода на «сухом» пищеводе, а при декомпенсированном (функциональном классе С по Child-Pugh) ЦП проводится также баллонная тампонада и далее выполняются эндоскопические вмешательства либо операция TIPS. Считается, что эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении выполнять опасно в связи с крайне затрудненным операционным обзором и визуализацией источника кровотечения, а также высоким риском несоблюдения правильной методики эндоскопического лигирования.
В связи с этим, возникает необходимость поиска решения вопроса оптимальной тактики лигирования при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода.
В представленном разделе работы мы поставили перед собой задачу исследовать результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении; установить целесообразность применения эндоскопического лигирования при продолжающемся кровотечении; проанализировать частоту возникновения послеоперационных осложнений, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
В период с 2015 года в нашу клинику было госпитализировано 48 пациентов с продолжающимся кровотечением из ВРВ пищевода. При этом у 23 пациентов эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода нами было выполнено при продолжающемся кровотечении из них, что послужило основанием для оценки результатов данного исследования [57].
В своем исследовании мы придерживались строгого алгоритма лечения при остром кровотечении из ВРВ пищевода в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [2]. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода проводилось пациентам при продолжающемся кровотечении с ЦП различной этиологии, с функциональным резервом класса А, В и С по Child-Pugh, сопутствующими его осложнениями (секвестрационная тромбоцитопения различной степени тяжести, печеночная энцефалопатия, гипоальбуминемия, постгеморрагическая анемия), а также разными формами ПГ.
Критериями для включения пациентов в данное исследование служили: ВРВ пищевода 3 степени (но не более 10 мм в диаметре), продолжающееся кровотечение из ВРВ пищевода, четкая визуализация источника кровотечения, отсутствие противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства. Критериями исключения пациентов были приняты: ВРВ желудка II, III и IV типов и кровотечение из них, отказ больного от выполнения данного вмешательства.
Все пациенты с клинической картиной продолжающегося кровотечения из ВРВ пищевода (рвота кровью, слабость, бледность кожных покровов, мелена) госпитализировались в отделение реанимации с целью проведения интенсивной терапии и стабилизации гемодинамики (назначались вазоактивные препараты, неселективные бета-адреноблокаторы, трансфузия свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы при необходимости, а также антибиотикотерапия с целью профилактики спонтанного бактериального перитонита). После стабилизации гемодинамики выполнялась ЭГДС с целью выявления локализации источника кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения. У 25 пациентов, у которых источником кровотечения были ВРВ желудка, либо его вообще визуализировать не удавалось в виду плохого операционного обзора, устанавливался зонд-обтуратор Блэкмора и эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода проводилось в «холодном» периоде как вторичная профилактика рецидива кровотечения. У 23 пациентов эндоскопическое лигирование было проведено при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода при успешной визуализации источника кровотечения. Средний возраст пациентов (23 случаев; 100%), оперированных на «высоте» кровотечения, составил 56 лет и варьировал от 28 до 77 лет. Этиологией ПГ и вследствие этого возникновения ВРВ пищевода у них служили: цирроз печени HCV-этиологии (14 случаев; 60,9%), тромбоз воротной вены (5 случаев; 21,7%), ЦП токсической этиологии (4 случая; 17,4%).
По функциональному классу ЦП пациенты были распределены следующим образом: с компенсированным ЦП (функциональным классом А по Child-Pugh) - 1 пациент (4,3%), с субкомпенсированным ЦП (функциональным классом В по Child-Pugh) - 8 пациентов (34,8%), с декомпенсированным ЦП (функциональным классом С по Child-Pugh) - 14 пациентов (60,9%). Индекс MELD варьировал от 8 до 23.
У 23 пациентов (100%) была выявлена секвестрационная тромбоцитопения различной степени тяжести. Постгеморрагическая анемия при госпитализации была отмечена у 23 больных (100%), из которых у 3 больных (13,0%) выявлена легкая степень тяжести, у 16 пациентов (69,6%) - средняя степень тяжести и у 4 пациентов (17,4%) - тяжелая степень анемии.
С целью определения степени ВРВ пищевода мы применяли трехстепенную классификацию А.Г. Шерцингера (1986 год). Эндоскопическое лигирование проводилось пациентам с варикозным расширением вен пищевода 3 степени (более 5 мм и до 10 мм в диаметре).
Эндоскопическое лигирование при продолжающемся кровотечении проводили в отделении реанимации под внутривенным наркозом во избежание чрезмерного срыгивания кровью и большого риска разрыва варикозных вен, а также для технического удобства при манипуляциях.
Данное вмешательство выполнялось с помощью многозарядного эндоскопического лигатора, компании Wilson-Cook. Использовался набор из 10 латексных колец.
После выполнения ЭГДС и визуализации источника кровотечения, сразу же собирался эндоскопический лигатор в единую конструкцию с эндоскопом и далее мы приступали к операции. Хоть и вмешательство проводили в отделении реанимации, мы соблюдали все хирургические каноны, располагая пациента в положении на левом боку.
После того, как эндоскоп подводили к источнику кровотечения (чаще всего он располагался чуть выше зубчатой линии), начиналась аспирация данного варикозного узла в колпачок более чем на половину его высоты и первая лигатура поворотом винта-рукоятки по часовой стрелке сбрасывалась именно на нее. При этом сам эндоскоп позиционировали «на 12 часов» по отношению к выбранной варикозной вене.
Далее эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода продолжали по спирали в шахматном порядке, сбрасывая по 1 латексному кольцу на 1 варикозный ствол, не затрагивая верхнюю треть пищевода. При этом, в общей сложности использовали 4 либо 5 латексных колец.
Непосредственные результаты оперативных вмешательств приведены в таблице 11.
Сравнительный анализ результатов применения модифицированной методики эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода при первичной и вторичной профилактике кровотечения
Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода является одной из важных эндоскопических малоинвазивных операций в комплексном лечении пациентов с ЦП, осложненным портальной гипертензией. Данное оперативное вмешательство позволяет предотвратить развитие как первого эпизода кровотечения (первичная профилактика), так и рецидив кровотечения (вторичная профилактика) [89].
В основе эндоскопического лигирования вен пищевода лежит перевязка варикозных вен в пищеводе с помощью латексных лигирующих колец. Стандартная методика эндоскопического лигирования характеризуется тем, что лигирующие кольца накладываются на ВРВ на всем протяжении пищевода от кардиоэзофагеального перехода до верхней его трети в шахматном порядке. На одну варикозно расширенную вену накладывается в среднем до 3 колец, таким образом, за 1 сеанс лигирования накладывают от 8 до 15 лигатур [43,35,115].
Несмотря на то, что данное оперативное вмешательство характеризуется более низкой частотой осложнений и технически проще, чем другие эндоскопические методики, интра- и послеоперационные осложнения при данной операции могут быть достаточно серьезными, при этом значимо снижая показатели качества жизни больных [83]. Наиболее распространенными осложнениями, возникающими в раннем послеоперационном периоде после данного вмешательства, являются: лихорадка, обычно возникающая как реакция на латекс как на инородное тело; выраженные загрудинные боли и дисфагия. При этом, подобные осложнения, в частности дисфагия, значительно снижают послеоперационные показатели качества жизни пациентов и могут доставлять выраженный дискомфорт в течение длительного времени. Более серьезными и значимыми осложнениями эндоскопического лигирования ВРВ пищевода являются: кровотечение на фоне срезания варикозного узла латексной лигатурой, либо на фоне соскальзывания латексного кольца в раннем послеоперационном периоде, а также кровотечение из глубоких язв, возникших на месте отторжения некротизированных узлов на 6-7 сутки послеоперационного периода [68]. Рубцовая стриктура пищевода после данного вмешательства встречается редко (до 5% случаев), но при этом значительно снижает показатели качества жизни пациентов в виду затрудненного прохождения пищи по пищеводу, требуя проведения неоднократных сеансов эндоскопического бужирования с целью дилатации просвета пищевода и разрешения симптомов дисфагии. Важным моментом после эндоскопического лигирования вен пищевода является возможность возникновения варикозных вен кардиального либо фундального отделов желудка через 1 месяц после вмешательства, встречающаяся в 30-35% случаев [9,130].
В связи с вышеописанными недостатками стандартной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода нами была внедрена в клиническую практику модифицированная методика, основанная на принципе «1 кольцо на 1 венозный ствол», применяемая в качестве меры первичной и вторичной профилактики кровотечения. При этом на один варикозно расширенный ствол накладывается 1 латексная лигатура, то есть за 1 сеанс, в зависимости от количества варикозных стволов, используются три-четыре лигирующих кольца, затрагивая нижнюю треть и дистальный сегмент средней трети пищевода.
Задачей нашего исследования в данном разделе диссертационной работы являлось проведение сравнительного анализа результатов применения модифицированной методики эндоскопического лигирования при первичной и вторичной профилактике кровотечения из ВРВ пищевода. В период с 2015 по 2018 год нами было прооперировано 80 пациентов и проанализированы результаты применения модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, выполненной в качестве меры первичной и вторичной профилактики кровотечения [55]. В группу 1, где модифицированная методика лигирования применялась с целью первичной профилактики кровотечения, вошел 41 пациент. Группу 2 составили 39 пациентов, которым эндоскопическое лигирование по модифицированной методике было выполнено в качестве меры вторичной профилактики кровотечения.
С целью определения показаний для выполнения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, мы придерживались Национальных клинических рекомендаций по лечению кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [2].
Модифицированная методика эндоскопического лигирования ВРВ пищевода выполнялась пациентам в качестве меры первичной или вторичной профилактики кровотечения с компенсированным (класс А по Child-Pugh), либо субкомпенсированным (класс В по Child-Pugh) циррозом печени различной этиологии, осложненным синдромом внутрипеченочной ПГ, а также с сопутствующими осложнениями ЦП.
Критериями включения пациентов в данную часть работы считали: варикозное расширение вен пищевода 3 степени, независимо от наличия или отсутствия эпизодов кровотечения из ВРВ пищевода в анамнезе; отсутствие противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства; добровольное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения пациентов служили: декомпенсированный ЦП (класс С по Child-Pugh); внепеченочная ПГ различной этиологии; сопутствующее варикозное расширение вен желудка II, III и IV типов; несоблюдение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ больного от прохождения контрольного обследования.
После прохождения комплексного стационарного предоперационного обследования, а также подготовки и лечения пациентов в условиях отделения гепатологии, выставлялись показания к проведению модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода.
В предоперационном периоде в изучаемых группах были оценены основные предоперационные показатели (таблица 13).
Различия в группах оказались статистически высоко значимыми только по параметру анемии: в группе 1 анемия была зафиксирована у 11 пациентов (26,8%) и у 33 пациентов (84,6%) в группе 2 (p 0,01). Такое значимое различие в изучаемых группах мы объясняем наличием недавнего эпизода кровотечения в анамнезе из ВРВ пищевода с последующим развитием постгеморрагической анемии у пациентов в группе 2. По остальным параметрам, представленным в таблице, различия в обеих группах оказались статистически незначимыми. Средний возраст оперированных больных составлял около 55 лет, при этом самому молодому пациенту было 36 лет, а самому возрастному – 72 года. В нашем исследовании большинство пациентов (56 случаев - 70,0%) были с циррозом печени HCV-этиологии; у 24 пациентов (30,0%) имел место ЦП неинфекционной этиологии: алкогольный ЦП наблюдался у 12 пациентов (15,0% случаев), ЦП в исходе неалкогольного стеатогепатита был отмечен у 8 пациентов (10,0 % случаев), первичный билиарный ЦП был зафиксирован у 2 пациентов (2,5%), криптогенный ЦП отмечен в 2 случаях (2,5%).
Операции в варианте модифицированной методики эндоскопического лигирования выполнялись пациентам с ВРВ пищевода 3 степени (более 5 мм в диаметре по классификации А.Г. Шерцингера). Также, у 17 пациентов (21,2%) при первичной диагностической ЭГДС отмечались сопутствующие ВРВ желудка I типа (гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка).
Перед оперативным вмешательством с целью оценки функционального состояния печени мы применяли классификацию Child-Pugh и шкалу индекса MELD. При этом, с компенсированным ЦП (класс А по Child-Pugh) было 27 пациентов (33,8%), с субкомпенсированным ЦП (класс В по Child-Pugh) - 53 пациента (66,2%), а индекс MELD варьировал от 6 до 14.
Также у 73 пациентов (91,2%) была выявлена секвестрационная тромбоцитопения различной степени тяжести.
Операции в варианте модифицированной методики эндоскопического лигирования выполнялись при помощи многозарядного эндоскопического лигатора фирмы Wilson-Cook, включающего 10 лигирующих колец в наборе.
Оперативная техника лигирования ВРВ пищевода заключалась в том, что после прохождения эндоскопом через глоточное кольцо в пищевод, его проводили к кардиоэзофагеальному переходу, подача воздуха при этом была минимальной. Лигирующие кольца в большинстве случаев накладывали выше зубчатой линии либо на уровне зубчатой линии при наличии сопутствующих ВРВ желудка I типа (рисунок 12).