Введение к работе
Актуальность темы: «Трахея - последний орган в организме человека,
успешная реконструкция которого после обширной резекции ознаменует
завершение эры «экспансионизма» в истории хирургии» - писал в 1950г один
из пионеров хирургии трахеи Ronald Belsey (Belsey R, 1950). Несмотря на
прошедшие более 50 лет, проблема хирургического лечения протяжённых
поражений трахеи остаётся нерешённой. По данным отечественных и
зарубежных авторов радикальное лечение опухолевых и неопухолевых
стенозирующих заболеваний трахеи заключается в выполнении резекционно-
реконструктивной операции (Перельман М.И., 1986; Gaissert Н A et al., 1995,
Grillo Н.С. et al, 1996; Hedlund С S., 1991; Mathisen D.J, 1996; Wood D.E. et al,
1997). Однако, при протяжённости поражения трахеи свыше 5см выполнение
подобной операции возможно только в исключительных случаях, а при
поражении свыше 7,5см длины трахеи (15 полуколец и более) считается
невозможным (Левашев Ю.Н., Шафировский Б.Б, Мосин И.В. и соавт, 1995;
Сапко Г.Ф, 1991; Dartevelle Р, Macchiarini Р., 1996; Grillo Н.С, Mathisen D.J,
1990; Martinod Е. et al, 1978) В мировой литературе сообщения о резекциях
трахеи свыше 7,5см носят единичный характер (Гиллер Б.М. и соавт, 1990;
Жарков В.В , Андрющенко В.В, Моисеев П.И , 1994; Akl B.F, Mittelman J, et
al, 1987). При подобной протяжённости поражения трахеи чаще всего
предпочтение отдаётся эндоскопическим операциям, эндопротезированию
трахеи, лучевой- и химиотерапии (Левашев Ю.Н. и соавт, 1995; Mitchell J.D,
1999). Однако, если в случае доброкачественного заболевания
эндопротезирование (стентирование) может оказаться окончательным методом
лечения, при опухолевом поражении трахеи эти методы лечения являются
временными и, по существу, паллиативными (Русаков М.А, 1996; Саркисян
Р.С и соавт, 1983; Трахтенберг А.Х. и соавт, 1995; Mathisen D.J, 1996;
Rafaely Y, Weissberg D , 1997).
[ РОС НАЦИОНАЛЬНА!
I БИБЛИОТЕКА
!._1__L:
Хотя относительное число пациентов с протяжённым опухолевым поражением трахеи невелико (Перельман М И., 1998), отсутствие радикального лечения обрекает их на тяжёлые страдания и смерть. Ожидаемая продолжительность жизни таких больных без специального лечения не превышает 1 года (Бисенков Л.Н. и соавт., 1998; Lee С.Н. et al., 1995).
Особую сложность для хирургов представляет лечение поражений области бифуркации трахеи. До 1960-ых годов прорастание бронхогенной опухолью зоны бифуркации трахеи считалось противопоказанием к оперативному лечению (Колесников И С, 1960; Королёва Н.С., 1980; Харченко В П. и соавт., 1994; Grillo Н.С., 1965), притом, что доля больных с такой патологией в структуре немелкоклеточного рака лёгкого в целом достигает 15% (Бисенков Л.Н. и соавт., 1998; Харченко В.П. и соавт., 1994). Лишь после разработки операций изолированной циркулярной резекции бифуркации трахеи (Аничкин В.В., 1988; Сачек М.Г. и соавт, 1992; В. П. Харченко, 1988), и различных вариантов пневмон- и лобэктомий с резекцией бифуркации трахеи (Сергеев И.Е., 1986, Харченко В.П, 1975; Mitchell JD, Mathisen D.J et al, 2001) стало возможным оказание адекватной хирургической помощи большей части этой категории больных. Но, несмотря на это, остаются всё те же жёсткие ограничения по длине резекции трахеи. Считается, что диастаз между концами дыхательной трубки после каринальной пульмонэктомии не может превышать 4см (Перельман М.И., 1986; Dartevelle P. Et al., 1996; Grillo Н.С. et al., 2002; Mitchell J.Detal., 2001).
Hermes Cooper Grillo на 24-ом ежегодном собрании Общества торакальных хирургов США в 1989г выделил три главные причины недостаточной разработанности хирургического лечения заболеваний трахеи (Grillo Н.С, 1989). Это - 1) всеобщее убеждение хирургов в том, что только небольшие по протяжённости участки трахеи могут быть успешно резецированы с последующим формированием анастомоза трахеи конец в конец; 2) сложность анестезиологического обеспечения операции и 3) относительно невысокая частота патологии трахеи, требующей оперативного
5 лечения. За последние 3-4 десятилетия значимость последних двух из названных причин значительно уменьшилась за счёт разработки современных методов анестезиологического пособия и накопления опыта торакальными хирургами (Гиллер Д.Б и соавг , 1997; Петровский Б В. и соавт , 1978). Однако первая причина, известная ещё как «правило 2-х сантиметров» (Heitmiller RF , 1997, Grillo Н С, 1989), оказалась самой трудноразрешимой В её основе лежат анатомические особенности трахеи, а именно сегментарность кровоснабжения, органотопия и низкая механическая растяжимость по оси. Из-за сегментарности кровоснабжения мобилизация трахеи затруднена, так как необходимо оставлять интактными боковые поверхности органа, где располагаются питающие сосуды Невыполнение этого условия приводит к ишемии и некрозу соответствующего конца трахеи с последующей несостоятельностью анастомоза (Allen J S., 1996; Dartevelle P Et al., 1996; Heitmiller R.F 1997). Особенность органотопии, а именно прохождение левого главного бронха под дугой аорты состоит в том, что краниальное перемещение каудального отрезка трахеи после её циркулярной резекции ограничено примерно 4см (Grillo Н С, 1965). Расстояние, на которое можно переместить резецированный конец трахеи становится ещё меньше с возрастом пациента ввиду снижения эластичности и растяжимости органа (Grillo Н С, 1989; Maassen W. et al., 1985). Поэтому, разработка способов мобилизации трахеи и реконструкции дыхательных путей представляет собой актуальную задачу, решение которой служит основой для хирургического лечения больных с протяжённым (свыше 4-5см) поражением трахеи.
Цель исследования: разработка методики мобилизации и реконструкции
трахеи, обеспечивающей восстановление её непрерывности после
протяжённых резекций
Для реализации этой цели были поставлены задачи исследования: определить степени эффективности известных способов мобилизации трахеи, лёгких и сердечно-сосудистого комплекса, и провести их сравнительную оценку;
определить те органы и анатомические структуры, которые в наибольшей степени влияют на подвижность и степень натяжения концов трахеи и главных бронхов при их перемещении;
разработать новые элементы мобилизации трахеи, лёгких, сердечнососудистого комплекса, и способы реконструкции трахеи;
определить максимальные границы резекции трахеи после выполнения различных элементов мобилизации и способов реконструкции трахеи;
Научная новизна. Определены анатомические структуры, в наибольшей
степени определяющие перемещение дистального отдела трахеи и главных
бронхов. Проведена сравнительная оценка известных методов мобилизации
трахеи, лёгких, сердечно-сосудистого комплекса, а также способов
реконструкции трахеи. Определены максимальные границы резекции трахеи
после выполнения различных методов мобилизации органов груди и
реконструкции трахеобронхиального дерева. Исследованы новые способы
мобилизации лёгких и сердца, включающие мобилизацию перикарда,
выполнение верхней лобэктомии слева, 2-стороннюю верхнюю лобэктомию с
последующим формированием трахеобронхиального или
бибронхотрахеального анастомозов Разработана методика мобилизации трахеи и органов груди, позволяющая восстановить непрерывность дыхательных путей без протезирования после субтотальной резекции или экстирпации трахеи.
Практическая значимость работы: расширение границ операбельности больных с обширным поражением трахеи, требующей протяжённой резекции трахеи Снижение риска несостоятельности трахеальных анастомозов после протяжённых резекций трахеи. Снижение частоты послеоперационных Рубцовых стенозов трахеи
Положения, выносимые на защиту
-
Оптимальной методикой мобилизации шейного отдела трахеи является методика Montgomery
-
Выполнение верхней лобэктомии справа, а также верхней лобэктомии слева с проведением левою главного бронха кпереди от дуги аорты значительно
увеличивает подвижность правого и левого главных бронхов и сокращает
прилагаемую для их краниального перемещения силу натяжения. 3. Разработанная методика, включающая выполнение всех элементов
мобилизации трахеи и органов груди, верхнюю лобэктомию справа,
отсечение левого главного бронха и реимплантацию его в промежуточный
бронх позволяет восстановить непрерывность трахеобронхиального дерева
после протяжённой резекции или экстирпации трахеи.
Личное участие автора в проведении исследования. Автором лично проведены все анатомические исследования, сформирована таблица с результатами исследования, проведён сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных, созданы иллюстрации в виде рисунков, графиков и фотографий, написаны диссертация и автореферат
Апробация работы. По материалам исследования выполнены доклады на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» в Санкт-Петербурге в 2000г., научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга в 2001г., втором совместном съезде Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов и Европейского общества торакальных хирургов в Вене, в 2003 г.
Реализация работы. Результаты работы внедрены в лечебную практику отделения торакоабдоминальной хирургии городской больницы №26 Санкт-Петербурга, а также лечебную практику и учебный процесс кафедры торакальной хирургии СПб МАПО.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы Текст иллюстрирован 48 рисунками, 16 фотографиями, 7 таблицами и 1 графиком В указателе литературы приведено 314 работ, цитируемых автором, в том числе 119 отечественных и 195 иностранных.