Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы 15
1.1.Диагностические и лечебные возможности лапароскопии при абдоминальной травме 15
1.1.1. Диагностические возможности лапароскопии 15
1.1.2. Лечебные возможности лапароскопии 20
1.2. Консервативное ведение абдоминальной травмы 30
1.2.1. Консервативное лечение травмы селезенки .31
1.2.2. Консервативное ведение травмы печени 44
1.3. Торакоскопия при травме грудной клетки .49
1.3.1. Хирургическая тактика 50
1.3.2. Диагностические возможности .57
1.3.3. Лечебные возможности 60
Глава 2. Материалы и методы обследования и лечения больных 66
2.1. Дизайн исследования .66
2.2. Методы статистического анализа. 70
2.3. Методика обследования больных. 72
2.3.1. Клиническое обследование.. 72
2.3.2. Инструментальные и лабораторные методы обследования 75
2.4. Характеристика методов лечения и хирургическая тактика 80
2.4.1. Травма грудной клетки .80
2.4.2. Открытая травма живота 84
2.4.3. Хирургическое лечение закрытой травмы живота... 86
2.4.4. Консервативное ведение абдоминальной травмы 87
2.5. Общая характеристика больных и выполненных оперативных вмешательств .90
2.5.1 Торакальная травма 91
2.5.2. Открытая травма брюшной полости 105
2.5.3. Хирургическое лечение закрытой травмы брюшной полости 115
2.5.4. Консервативное ведение .128
Глава 3. Результаты лечения больных с торакальной травмой 137
3.1. Сравнительный анализ исходов лечения больных с торакальной травмой с применением торакоскопии и торакотомии 137
3.2. Анализ диагностической и лечебной ценности торакоскопии 141
3.3. Дренирование плевральной полости или торакоскопия .147
Глава 4. Результаты лечения пострадавших с открытой травмой брюшной полости .153
4.1. Анализ исходов лечения открытой травмы живота 153
4.2. Сравнительный анализ исходов диагностических вмешательств .158
4.3. Обсуждение полученных результатов 161
Глава 5. Результаты хирургического лечения закрытой травмы брюшной полости .165
5.1. Диагностическая ценность .165
5.2. Лечебная эффективность 166
5.3. Исходы лечения .175
5.4. Анализ причин конверсий и их влияния на исход лечения .191
5.5. Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с закрытой травмой .205
Глава 6. Консервативное ведение абдоминальной травмы .220
6.1. Возможность консервативного ведения 221
6.2. Целесообразность и эффективность консервативного ведения закрытой травмы .224
6.3. Безопасность консервативного ведения 242
6.4. Прогностические критерии успешного применения консервативного ведения .248
Заключение 259
Выводы 278
Практические рекомендации 280
Список сокращений и условных обозначений 282
Список литературы 284
- Лечебные возможности лапароскопии
- Сравнительный анализ исходов лечения больных с торакальной травмой с применением торакоскопии и торакотомии
- Лечебная эффективность
- Целесообразность и эффективность консервативного ведения закрытой травмы
Лечебные возможности лапароскопии
Возможности лапароскопии при травме не ограничиваются лишь диагностическими задачами. Многие хирурги сообщают об успешном применении лечебной лапароскопии при абдоминальной травме [3,5,6,9,13,20,40,49,50,54,60,62, 66,71,90,98,154,155,207,213,228].
При обсуждении лечебных возможностей лапароскопии в первую очередь поднимаются следующие вопросы:
Показания и противопоказания к использованию эндовидеохирургической методики при абдоминальной травме;
Технические возможности и ограничения метода в условиях острого дефицита времени при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении;
Показания к конверсии доступа во время лапароскопии;
Безопасность применения лапароскопии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Показания и противопоказания
Формулировка показаний и противопоказаний к применению лапароскопии при абдоминальной травме до настоящего времени является предметом обсуждения. В подавляющем большинстве исследований в роли обязательных критериев отбора пострадавших для выполнения лапароскопии фигурируют стабильность гемодинамических и респираторных показателей, а также отсутствие признаков перитонита. При этом несколько отличаются подходы к определению тактики при открытой и закрытой травме, изолированных и сочетанных повреждениях. В НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе показания к видеолапароскопии при травме живота сформулированы следующим образом [9]:
наличие до 300 мл жидкости в свободной брюшной полости по данным УЗИ;
сомнительные результаты лапароцентеза и/или перитонеального лаважа;
положительный (кровь) результат лапароцентеза при объеме гемоперитонеуме до 300 мл по данным УЗИ;
признаки повреждения внутренних органов при том же объеме гемоперитонеума;
тяжелые переломы костей таза, переломы позвоночника и нижних ребер;
стойкая артериальная гипотензия, не связанная с экстраабдоминальными повреждениями.
По мнению тех же авторов, стенокардия, бронхиальная астма, пневмония, гипертонический криз, невправимые грыжи и даже такие критические состояния как декомпенсация кровообращения и дыхания, острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения не должны быть препятствием для проведения лапароскопии у пострадавших с сочетанной травмой. Именно у данной категории больных проведение лапароскопии оправдано, так как позволяет избежать напрасной лапаротомии и уточнить диагноз с минимальной травмой и потерей времени.
Противопоказаниями к видеолапароскопии при сочетанной травме авторы считают:
терминальное состояние пострадавшего;
объем гемоперитонеума более 300 мл по данным УЗИ или лапароцентеза;
повреждение диафрагмы при не дренированной плевральной полости;
массивное повреждение мягких тканей передней брюшной стенки;
наличие множественных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке.
Показания к видеолапароскопии, сформулированные в НИИ СП им. Н.П.Склифософского [20,23] дополняют и несколько корректируют вышеприведенные данные:
объем гемоперитонеума, не более 500 мл;
множественные ранения передней брюшной стенки холодным оружием (более 5) при отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер ранений;
невозможность провести ревизию раневого канала на всем протяжении (мышечный массив поясничной области, ягодичная область) при отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер ранения;
проникающее ранение брюшной полости, без клинических и инструментальных признаков повреждения внутренних органов.
Grushka и соавт.[124] среди показаний отмечают проникающее ранение в торакоабдоминальной зоне слева при отсутствии других показаний к лапаротомии с целью исключения ранения левого купола диафрагмы.
Таким образом, большинство авторов сходятся во мнении о том, что абсолютными противопоказаниями к лапароскопии являются нестабильность центральной гемодинамики и наличие перитонита. Так Ball с соавт. [77] в обзоре, посвященном эволюции роли лапароскопии при травме отмечают, что единственным неоспоримым противопоказанием к применению лапароскопии является гемодинамическая нестабильность пациента как признак продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Кроме того в качестве противопоказаний авторы упомянутого обзора называют и наличие сопутствующей закрытой ЧМТ в связи с риском повышения внутричерепного давления. Данное опасение основывалось на экспериментальных исследованиях и единичных клинических наблюдениях, а также работах, посвященных положительной роли декомпрессионной лапаротомии в отношении снижения внутричерепного давления при ЧМТ. В качестве относительных противопоказаний встречаются сочетанная травма, острая дыхательная недостаточность, хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы, наличие в анамнезе срединной лапаротомии, гемоперитонеум объемом более 300-500 мл, обширные повреждения передней брюшной стенки, огнестрельные ранения и множественные проникающие колото-резанные ранения [50,77,144].
В то же время Ситников В.Н. и соавт. [49] не причисляют нестабильность гемодинамики к противопоказаниям к лапароскопии и отводят важную роль применению лапароскопии при тяжелой сочетанной травме, особенно при сочетании закрытой травмы живота с ЧМТ. Авторы формулируют показания к видеолапароскопии с акцентом на ее роль при сочетанной травме:
состояние шока при наличии внешних признаков травмы на передней брюшной стенке или в поясничной области;
сомнительные признаки повреждения внутренних органов,
гипотензия, не связанная с экстраабдоминальными повреждениями;
перелом нижних ребер;
тяжелые переломы костей таза;
наличие факторов, затрудняющих диагностику внутрибрюшных повреждений (алкогольное или наркотическое опьянение, ЧМТ, повреждение позвоночника и др.);
проникающие колото-резанные ранения брюшной полости.
Предложенная авторами методика делает возможным выполнение эндохирургических вмешательств у пациентов с сочетанной травмой при нестабильной гемодинамике. В основу методики положена дозированная подача газа в брюшную полость с минимальной скоростью при установке операционного стола в положение Фовлера. Описанные действия, по мнению авторов, позволяют нивелировать негативные последствия, связанные с повышением внутричерепного давления при создании пневмоперитонеума у пострадавших с сопутствующей ЧМТ. Алимов А.Н. с соавт. [5] в аналогичных ситуациях рекомендуют применение безгазовой лапароскопии. По мнению вышеупомянутых авторов, даже большой гемоперитонеум не является препятствием для выполнения операции лапароскопическим способом, а показанием к конверсии доступа следует считать лишь невозможность установления источника и остановки кровотечения при лапароскопии.
Сравнительный анализ исходов лечения больных с торакальной травмой с применением торакоскопии и торакотомии
Послеоперационные осложнения
Из анализа результатов лечения больных основной группы были исключены случаи конверсии доступа. У 21 больного, пролеченного торакоскопически, в послеоперационном периоде отмечено 6 (28,6%) осложнений. Из них в 3 (из 10) случаях после торакоскопической эвакуации свернувшегося гемоторакса в послеоперационном периоде выявлен отграниченный остаточный гемоторакс, успешно разрешенный путем дополнительного дренирования плевральной полости под контролем УЗИ. Послеоперационная гипостатическая пневмония отмечена в 3 (14,3%) наблюдениях.
Разительные отличия наблюдаются при анализе результатов лечения группы сравнения, частота осложнений в которой достигла 70,4%. Львиную долю послеоперационных осложнений составила пневмония – 51,9% (14 из 27) против 14,3% (3 из 21) после торакоскопии. Кроме того в группе сравнения отмечены отсутствовавшие в основной группе гнойно-септические осложнения, такие как нагноение послеоперационной раны и плеврит. У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде, отмечен рецидив внутриплеврального кровотечения на фоне развившегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), что потребовало экстренной реторакотомии с последующим летальным исходом. Частота выполнения повторных вмешательств в обеих группах были сопоставимы 14,3% против 14,8%. В каждой из групп выполнено по 3 пункционно-дренирующих вмешательства по поводу внутриплевральных осложнений. Однако в группе сравнения зарегистрировано выполнение повторной торакотомии, чего не наблюдается в первой группе.
При сопоставлении течения послеоперационного периода в обеих группах отмечается большая частота и тяжесть осложнений и их последствий в группе сравнения. Прослеживается отчетливая взаимосвязь между способом выполнения операции и частотой развития легочных и гнойно-септических осложнений. Так общая частота осложнений после торакоскопии в сравнении с открытым вмешательством снизилась почти в 2,5 раза (28,6% против 70,4%), а частота развития пневмонии в 3,6 раза (51,9% против 14,3%) с высоким уровнем статистической значимости при р-значении 0,002 и менее 0,001 соответственно. Кроме того обращает на себя внимание отсутствие в основной группе в отличие от группы сравнения гнойно-септических осложнений, а также осложнений, послуживших причиной летального исхода. Следует подчеркнуть, что не отмечено ни одного пропущенного повреждения в обеих группах. Характеристика послеоперационных осложнений и виды повторных оперативных вмешательств представлены в таблице 3.1.
Летальность
Летальный исход в основной группе наступил в 5 (23,8%) наблюдениях. При этом основной причиной смерти послужили тяжесть сочетанных повреждений, где торакальная травма сочеталась с тяжелой черепно-мозговой и множественной скелетной травмой, а также декомпенсация сопутствующей кардиологической и неврологической патологии. Как уже упоминалось выше, ни в 1 случае не прослеживается связь между наступлением летального исхода и выполненной торакоскопией или осложненным течением послеоперационного периода. В группе сравнения летальный исход также зарегистрирован в 5 наблюдениях, что составляет 18,5% против 23,8% в первой группе. При этом отмечено 2 случая наступления смерти пациентов вследствие развившихся послеоперационных осложнений, таких как пневмония и ДВС-синдром. Более высокую смертность в основной группе можно объяснить указанным ранее преобладанием в основной группе пострадавших с закрытой сочетанной травмой и большей тяжестью последней, что косвенно подтверждается и отсутствием тяжелых осложнений с фатальными последствиями в первой группе. Данные о причинах летальности иллюстрированы таблицей 3.2. Таблица 3.2. Причины летальности.
Учитывая большую тяжесть травмы в основной группе, с целью исключения влияния сочетанных повреждений на показатели летальности, произведен анализ данных показателей без учета летальных исходов по причине сочетанной травмы. В основной группе при такой системе подсчета отмечено 2 летальных исхода из 22, что составило 9,1%. В группе сравнения данный показатель составил 15,4% (4 из 26). При анализе статистической значимости различий в показателях летальности обеих групп р-значение составило более 0,05.
Сроки стационарного лечения
Медиана длительности госпитализации в основной группе при сочетанной травме составила 14,0 при межквартильном размахе 13,5 и разбросе значений от 1 до 45 суток, а при изолированной 13,8 с межквартильным диапазоном 13,4 и колебанием показателя от 1 до 34 суток. При сравнении отмечается статистически не значимое (р 0,05 в обоих случаях) удлинение медианных сроков госпитализации после выполнения открытого вмешательства до 15,0 с межквартильным размахом 13(8-49) суток при сочетанной и 18,0 с межквартильным размахом 8,2(1-35) суток при изолированной травме.
Общая характеристика исходов лечения отображена в таблице 3.3.
Лечебная эффективность
Из 78 случаев применения лапароскопии в 25 наблюдениях мы ограничились диагностическими действиями вследствие отсутствия повреждений либо спонтанного гемостаза на момент операции. Лечебные манипуляции были необходимы у 53 больных, из них в 28 при сочетанной и 25 при изолированной травме. В 29(54,7%) случаях произведена конверсия доступа и в 24(45,3%) операция выполнена лапароскопически (11 при СТ и 13 при ИТ). Из них 3 пациентам в раннем послеоперационном периоде потребовалось открытое вмешательство (2 при СТ после спленэктомии по поводу кровотечения и 1 при ИТ по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости). Случаи послеоперационных осложнений, вылеченных малоинвазивными методами, и летальных исходов, не связанных с лапароскопической операцией, к не эффективным мы не относили. Таким образом, лапароскопия была эффективна в 21(39,6%) случае из 53 (таблица 5.2). При СТ лечебная эффективность оценена в 32,1%(9 из 28), а при ИТ – в 48%(12 из 25). При проведении теста хи-квадрат на наличие связи значимость полученных результатов не подтверждена (р=0,43).
Рассматривая лечебные возможности лапароскопии при повреждениях различных органов в отдельности, следует отметить высокую эффективность метода при травме внеорганных структур и полых органов без распространенного перитонита. Случаи конверсии при данных повреждениях считаем связанными с отсутствием достаточного опыта у хирурга либо адекватного технического оснащения. Наличие распространенного перитонита считаем показанием к открытому вмешательству.
Учитывая доминирование травмы печени и селезенки в общей структуре повреждений при закрытой травме, а также в причинах конверсии доступа, считаем целесообразным рассмотреть лечебную эффективность лапароскопии при повреждениях указанных органов с учетом степени тяжести травмы.
Селезенка
Травма селезенки диагностирована при лапароскопии в 20 случаях. Из них в 14 при СТ и 6 при ИТ. При градации травмы по AAST доминировала 2 и 3 степень (10 и 8 соответственно), в 2 наблюдениях выявлено повреждение 1 степени, наблюдений 4 и 5 степени не было (таблица 5.4). В 9 случаях выполнена лапароскопическая спленэктомия. В 2 наблюдениях при отсутствии продолжающегося кровотечения (стабильная гематома и двухмоментный разрыв селезенки со спонтанным гемостазом) спленэктомия не производилась. Еще 1 попытка сохранения селезенки путем аргоно-плазменной коагуляции при разрыве 1 степени не увенчалась успехом и закончилась лапароскопической спленэктомией. В 9 случаях произведена спленэктомия из открытого доступа. Во всех 9 случаях конверсии выявлена травма 2-3 степени. Из них в 2 наблюдениях выявлено сочетанное повреждение селезенки и других органов брюшной полости и в 7 – изолированная травма селезенки. Оба случая множественных внутрибрюшных повреждений на диагностическом этапе операции расценены как показание к конверсии. Из оставшихся 7 в 4 предпринималась попытка спленэктомии, вызвавшая усиление кровотечения, в 1 случае с падением АД, что диктовало необходимость перехода к лапаротомии. В 3 наблюдениях при изолированной травме селезенки с продолжающимся интенсивным кровотечением в момент диагностического этапа лапароскопии сразу принято решение о конверсии доступа. Летальных исходов, связанных с оперативным вмешательством не отмечено. Из 11 осложнений в подгруппе лапароскопических операций при закрытой травме 3(27,3%) были связаны со спленэктомией. Все 3 потребовали повторных оперативных вмешательств (2 лапаротомии по поводу кровотечения из связок селезенки и 1 дренирование поддиафрагмального абсцесса под ультразвуковой навигацией). Первые два, безусловно, следует отнести к техническим ошибкам. К неудачам лапароскопического лечения определенно следует отнести 4 безуспешные попытки спленэктомии и 2 случая кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, лапароскопия оказалась эффективной в 9(45%) случаях: 7 успешных спленэктомий и 2 органосохраняющие операции (таблица 5.3). При этом отмечена 100%-ная эффективность при травме 1 степени (2 из 2) и 38,9%-ная эффективность при 2-3 степени (7 из 18). При проведении теста хи-квадрат закономерность полученных результатов не установлена (р=0,37).
Ретроспективный анализ неудачных наблюдений позволяет высказать предположение о том, что с возрастанием технического мастерства хирургов и адекватном оснащении операционной лапароскопическая спленэктомия может стать стандартной процедурой при травме селезенки 1-3 степени.
Печень
Травма печени выявлена у 15 пострадавших, из них 10 при СТ и 5 при ИТ (таблица 5.4).
В 13 случаях диагностирована изолированная травма печени, а в 2 наблюдениях повреждения печени сочетались с другими абдоминальными повреждениями. Преобладала травма 1 и 2 степени (7 и 6 соответственно). По одному наблюдению пришлось на 3 и 4 степень.
Лапароскопическая остановка кровотечения путем электрохирургической или аргоноплазменной коагуляции выполнена в 8 случаях. В 5 наблюдениях диагностированы стабильная гематома или спонтанный гемостаз на момент лапароскопии, не требовавшие лечебных мероприятий. В 2 случаях при разрывах 3 и 4 степени выполнена конверсия доступа. В подгруппе лапароскопических операций летальных исходов не отмечено. Зарегистрировано 1 осложнение: билома печени, успешно пролеченная малоинвазивным способом. Таким образом, лапароскопия продемонстрировала 100%-ную лечебную эффективность при травме печени 1-2 степени (таблица 5.5). Высокая статистическая значимость результатов подтверждена при тесте хи-квадрат с р-значением 0,005.
В 18(21,7%) случаях диагностированы повреждения внеорганных структур и в 10(12,1%) повреждения полых органов (разрывы кишки – 6, желудка – 2, мочевого и желчного пузыря по 1 наблюдению). У 2 больных внутрибрюшные повреждения сочетались с травмой почки. Повреждения различных органов при сочетанной и изолированной травме не имели какого-либо специфического распределения.
При сравнении групп по тяжести внутрибрюшных повреждений отмечается практически полная идентичность. Так в структуре повреждений обеих групп преобладала травма паренхиматозных органов, среди которых первое место занимала травма селезенки. Почти в одинаковых пропорциях распределились повреждения полых органов и внеорганных структур. Отмечается некоторое превосходство степени травмы печени и селезенки в первой группе, также как и более высокий процент случаев с отсутствием внутрибрюшных повреждений.
Целесообразность и эффективность консервативного ведения закрытой травмы
С целью ответа на заданный вопрос произведен сравнительный анализ результатов применения консервативной тактики у пострадавших с малым гемоперитонеумом либо с подозрением на повреждение органов брюшной полости с результатами применения диагностических вмешательств в аналогичных ситуациях.
Основная группа
Из 72 случаев применения консервативной тактики в 58(80,6%) наблюдениях NOM было успешным и в 14(19,4%) потребовалось оперативное вмешательство. Как уже было отмечено, в группу включались пациенты с малым гемоперитонеумом и/или подозрением на внутрибрюшные повреждения по результатам FAST. В 62 наблюдениях (первая подгруппа) решение о консервативном ведении принималось при стабильности центральной гемодинамики, и было эффективным в 52 случаях. И у 10 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой отмечалась не корригируемая артериальная гипотония (вторая подгруппа), консервативное лечение в этой подгруппе было эффективным в 6 случаях. В подавляющем большинстве случаев (55) объем гемоперитонеума оценивался в 0-1 балл по McKenney, в 6 наблюдениях в 2 балла, в 9 случаях в 3 балла и в 2 наблюдениях в 4 балла. У 9 пациентов при FAST выявлена забрюшинная гематома, у 3 повреждения сосудов и у 22 повреждения паренхиматозных органов. Из них в 10 наблюдениях диагностирована травма печени (в восьми – 1 степени и в двух – второй), в 12 случаях выявлена травма селезенки 1-3 степени (по 4 наблюдения каждой). Данные лучевых методов диагностики, полученные при отборе больных для консервативного ведения, представлены в таблице 6.3.
В 12 случаях мы дополнили обследование пациентов КТ. При этом в 10 случаях данные УЗИ подтвердились, а в 2 наблюдениях отмечена гипердиагностика при УЗИ в сравнении с данными КТ.
Первая подгруппа (пациенты со стабильной гемодинамикой) В первой подгруппе в большинстве случаев выявлен малый гемоперитонеум (44 наблюдения). В 11 случаях диагностирована травма селезенки, в 9 – печени, в 7 – забрюшинная гематома, как правило, в сочетании с гемоперитонеумом. В 3 наблюдениях при ангиографии диагностированы повреждения сосудов: псевдоаневризма собственной печеночной и верхней брыжеечной артерии при закрытой травме у 2 больных и травматический артерио-венозный свищ левых почечных сосудов при колото-резанном ранении у 1 пострадавшего. В 1 случае при проникающем колото-резанном ранении брюшной полости данных за гемоперитонеум, повреждения органов и внеорганных структур не получено (таблица 6.4).
Осложнения
При анализе данного показателя, возникает некоторая неопределенность с трактовкой понятия «осложнение», связанная с отсутствием хирургического лечения в рассматриваемой группе. В связи с чем, в качестве осложнений регистрировались только те осложнения абдоминальной травмы, которые фигурировали в группе сравнения в качестве послеоперационных. К осложнениям NOM можно отнести 1 случай двухмоментного разрыва селезенки в первой подгруппе, диагностированный на 12-ые сутки стационарного лечения, закончившийся лапароскопической спленэктомией и выздоровлением больного. Безуспешные попытки консервативного ведения, прерванные в первые сутки наблюдения, по нашему мнению, осложнениями не являются. Таким образом, частота развития осложнений в целом составила 1,4% (1 из 72), в подгруппе стабильной гемодинамики 1,6% (1 из 62).
Длительность стационарного лечения
Медианные сроки стационарного лечения в первой подгруппе группы NOM составили 7,0 суток при межквартильном размахе 14,7 с разбросом значений от 1 суток до полутора месяцев. Медиана продолжительности госпитализации при отсутствии сочетанных повреждений, требующих более длительного стационарного лечения, составляла 3,9 при размахе 4,8 и колебалась от 1 до 16 суток, при сочетанной травме этот показатель составил 17,5 с диапазоном 14,4 и вариабельностью от 3 до 46 суток.
Летальность
Среди поступивших в стабильном состоянии летальный исход наступил в 3 случаях из 62, что составляет 4,8%. Причиной летального исхода в 1 наблюдении послужила декомпенсация сопутствующей патологии на фоне хронической экзогенной интоксикации и в 2 случаях тяжелая черепно-мозговая травма.
Результаты лечения больных первой подгруппы, пролеченных консервативно, представлены в таблице 6.5.
Отдельно следует остановиться на возможностях эндоваскулярного гемостаза при абдоминальной травме. Как уже сообщалось выше, указанные методы применялись нами у 3 больных. В 2 случаях при закрытой травме и в 1 при колото-резанном ранении. В 2 наблюдениях повреждения сосудов (псевдоаневризма и артериовенозная фистула) диагностированы нами в послеоперационном периоде после перенесенных первичных открытых операций по поводу абдоминальной травмы. В третьем наблюдении ложная аневризма выявлена при повторной госпитализации после ранее перенесенной лапаротомии. В 2 случаях интервенционные вмешательства явились окончательным методом коррекции повреждений, а в 1 наблюдении (при псевдоаневризме собственной печеночной артерии) использованы в качестве временного гемостаза с последующей открытой ангиопластикой. Дальнейшее развитие данного направления представляется нам чрезвычайно перспективным и с учетом единичных собственных наблюдений считаем целесообразным привести два из них в качестве клинических примеров.