Введение к работе
Актуальность исследования
Повреждения пищевода характеризуются поздней диагностикой, разнообразием клинической картины и высокой летальностью [Абакумов М.М. и соавт., 2009]. Отсутствие единой тактики в отношении объёма и методов хирургического лечения больных с нарушением целостности пищевода часто приводит к неудовлетворительным результатам [Kuppusamy M.K. et al., 2011]. По современным данным частота летальных исходов колеблется от 3% до 67% и в среднем составляет 19,7% [Батвинков Н.И. и др., 2011; Wu J.T., Mattox K.L., Wall M.J., 2007].
Выделяют следующие этиологические факторы нарушения целостности пищевода: ятрогенные повреждения, барогенные и гидравлические разрывы, перфорации инородными телами, а также повреждения вследствие ранений и закрытых травм груди [Гришин И.Н., Перелыгин Я.Л., 2013; Ivatury R.R. et al., 2014]. Другими условиями для развития перфорации пищевода могут быть: тяжелый рефлюкс-эзофагит, кандидозная или герпетическая инфекции, распад злокачественной опухоли и химические ожоги [Kaman L. et al., 2014; Wahed S. et al., 2014]. Наиболее опасным повреждением пищевода является его спонтанный разрыв, называемый ещё как синдром Бурхаве или «банкетный пищевод» [Jougon J. et al., 2004; Houari N., Kanjaa N., 2013].
Повреждение стенки пищевода ведёт к попаданию внутрипросветной микрофлоры в параэзофагеальную клетчатку и развитию медиастинита, являющемуся наиболее грозным инфекционным осложнением. Если в прошлом травма пищевода была этиологическим фактором перфорационного медиастинита в 35-40% случаев, то сейчас повреждения пищевода являются причиной гнойного воспаления медиастинальной клетчатки в 67-84% наблюдений [Погодина А.Н., 2007].
Диагностика и лечение больных с нарушением целостности пищевода остаётся одним из актуальных и сложных вопросов современной хирургии. Даже в условиях специализированного отделения диагностический поиск может представлять большие сложности, а операция нередко предпринимается только при развитии осложнений - плеврита, эмпиемы плевры, пиопневмоторакса, гнойного медиастинита [Arslan E. et al., 2011]. Основной проблемой диагностики является ошибочная интерпретация клинических
проявлений перфорации пищевода, маскирующихся под картиной других острых заболеваний грудной и брюшной полостей [Tamatey M.N. et al., 2013; Taslak S. et al., 2013]. Оказание хирургической помощи спустя сутки после перфорации пищевода увеличивают число послеоперационных осложнений в 2,5 раза и в 2 раза уменьшают вероятность благоприятного исхода [Шестюк А.М., 2010].
Степень разработанности темы исследования
В хирургическом сообществе до настоящего времени ведется полемика относительно сроков и объёмов оперативных вмешательств при повреждении пищеводной стенки. Большинство хирургов придерживается активной хирургической тактики и считают, что ушивание стенки пищевода, является методом выбора лечения неопухолевых перфораций при отсутствии диффузного некроза клетчатки средостения [Shaker H. et al., 2010]. Однако единые взгляды на выбор оптимального метода лечения пациентов, поступивших в критическом состоянии и спустя 24 часа после перфорации, отсутствуют. Обосновано мнение, что спустя сутки от момента перфорации пищевода у больных неизменно развиваются гнойно-септические осложнения [Остапенко Г.О., 2010]. Ушивание дефекта пищевода в таких условиях сопряжено с высоким риском развития несостоятельности швов. Данная категория пациентов, с инфекционными осложнениями (медиастинит, эмпиема плевры, флегмона клетчаточных пространств шеи, перикардит), представляет наиболее проблемную группу больных в лечебном и экономическом аспектах [Balumuka D.D., Chalya P.L., Mahalu W., 2011; Dasari B.V.M. et al., 2014]. Большая часть рекомендаций специалистов основана на немногочисленном опыте лечения данной категории больных и не несет в себе научной обоснованности применяемых методик. Рандомизированные клинические исследования в данной области не проводились из-за редкости патологии и невозможности объективизировать полученные результаты.
В последние годы в лечении проникающих повреждений пищевода стали применять высокотехнологичные минимально инвазивные методы. Эндовидеохирургия и пункционные методики давно отработаны в лечении различных заболеваниях грудной клетки и брюшной полости, но показания к применению в лечении повреждений пищевода до конца не определены [Sepesi B., Raymond D.P., Peters J.H., 2010; Houari N., Kanjaa N., 2013]. Применение
внутрипросветной эндоскопии, включающей установку саморасширяющихся пищеводных стентов, закрытие раны пищевода при помощи эндоскопических клипс, укрепление раны цианоакриловым клеем и применение вакуумной эндоскопической аспирации, ограничено немногочисленными литературными наблюдениями [Mennigen R., Senninger N., Laukoetter M.G., 2014; Nirula R., 2014].
Сложность морфогенеза, клинической картины, диагностики, технические трудности оперативных вмешательств на пищеводе и соседних органах, отсутствие единого подхода к лечению больных с повреждением эзофагеальной стенки обусловливают значимость проблемы и определяют необходимость научного поиска путей её решения.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения больных с повреждениями и свищами пищевода путём применения дифференцированной хирургической тактики и минимально инвазивных методов.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинического течения и причины поздней диагностики повреждений и свищей пищевода.
-
Определить информативность лучевых и эндоскопических методов в диагностике и выборе лечебной тактики при повреждениях и свищах пищевода, вызванных различными этиологическими факторами.
-
Дать оценку традиционным способам лечения повреждений и свищей пищевода, определить роль консервативных и минимально инвазивных хирургических методов в комплексе лечебных мероприятий. Оценить факторы, оказывающие влияние на формирование несостоятельности швов в месте ушивания стенки пищевода и частоту образования свищей.
-
Разработать алгоритмы диагностики и лечения повреждений и свищей пищевода с применением минимально инвазивных методов.
Научная новизна
-
Определена и в дальнейшем обоснована клинико-инструментальная диагностика и тактика лечения пациентов с повреждениями и свищами пищевода в зависимости от этиологии и локализации.
-
Выяснено и доказано, что основными факторами развития несостоятельности швов стенки пищевода являются: этиология повреждения,
длительность догоспитального периода, локализация и наличие инфекционных осложнений.
-
Впервые определены показания, оптимальная последовательность и эффективность различных минимально инвазивных вмешательств в лечении больных с повреждением пищевода и развившимися на этом фоне осложнениями. Доказана безопасность и эффективность эндоскопических методов устранения свищей пищевода доброкачественного и злокачественного характера. Внедрен метод поэтапного эндоскопического закрытия пищеводно-плеврального сообщения путем внутрипросветного клипирования.
-
Усовершенствован и внедрён в клиническую практику новый лечебно – диагностический алгоритм для больных с повреждениями и свищами пищевода, включающий дифференцированный подход и применение минимально инвазивных методов.
Теоретическая и практическая значимость работы
-
Определено место эндоскопических и лучевых методов диагностики повреждений пищевода и периоперационного контроля за развитием осложнений.
-
Проведен сравнительный анализ эффективности различных видов малоинвазивных и традиционных вмешательств, определены показания к их применению. Расширены представления о возможностях минимально инвазивного лечения перфораций пищевода, изучены непосредственные и отдаленные результаты.
-
Разработаны практические рекомендации по выбору тактики хирургического лечения проникающих повреждений пищевода в зависимости от этиологии и локализации повреждения. Дифференцированное внедрение различных минимально инвазивных методов при лечении больных с повреждениями пищевода позволило улучшить показатели эффективности лечения и уменьшить количество сложных травматичных оперативных вмешательств.
-
Введены в клиническую практику мероприятия, направленные на профилактику несостоятельности швов эзофагеальной стенки, что позволило улучшить результаты лечения больных со спонтанным разрывом пищевода.
-
Определены наиболее вероятные возбудители инфекционных осложнений в раннем и позднем периодах поступления больных, разработан
дифференцированный подход к выбору схем эмпирической антимикробной терапии.
6. Внедрены в практику различные способы малоинвазивного паллиативного лечения инкурабельных больных с IV стадией опухолевого заболевания с распадом и образованием свищевых ходов.
Реализация и апробация работы
Результаты исследований и основные положения работы представлены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии и военно-морской хирургии. Также результаты и практические рекомендации исследования на примере клинического наблюдения доложены и обсуждены на 2454 заседании Хирургического общества Н.И. Пирогова (9 сентября 2015г.).
Результаты исследований внедрены в практику работы клиник госпитальной и общей хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. Материалы диссертации широко используются в учебном процессе кафедры при проведении занятий со слушателями факультета подготовки врачей, врачами-интернами, слушателями ординатуры по специальности «эндоскопия» и «хирургия», а также в системе дополнительного образования врачей-хирургов.
По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ в журналах и сборниках, из них 4 статьи в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Личный вклад автора
Заключался в разработке темы и плана исследования, проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, составлении программы исследования, сборе и анализе клинического материала. Выполнялась подборка и изучение историй болезни ретроспективной группы, курация больных проспективной группы в пред- и послеоперационном периодах. Автор самостоятельно проводил некоторые минимально инвазивные эндоскопические вмешательства (постановка стентов, чрескожные дренирования, клипирование свищей и т.д.), ассистировал на полостных и эндовидеоассистированных хирургических операциях у больных с повреждениями и свищами пищевода. Составление программы математико-
статистической обработки полученного материала и сама обработка данных, анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены также автором лично.
Методология и методы исследования.
Данная работа представляет собой клиническое исследование. Основными методологическими характеристиками проведенного исследования являются целостность, комплексность, системность, объективность и валидность. Использованы как общенаучные (наблюдение, сравнение, анализ, обобщение и др.), так и частно-научные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
Объем и структура работы