Введение к работе
Актуальность темы. Анатомо-физиолошческие особенности детского организма значительно усложняют диагностику и хирургическое лечение заболеваний головного мозга (Бабчин И.С. с соавт., 1967; Арендт А.А., Нерсесянц СИ., 1968; Земская А.Г., 1971; Бабиченко Е.И., 1985; Коновалов А.Н. с соавг., 1987; Артарян А.А. с соавт., 1990; Хохлова В.В., 1990; Rai-mondt A.J., 1987; Cheek W.R. et al., 1994). Несмотря на широкое применение современных методов нейроизображения (компьютерной томографии — КТ, магнитно-резонансной томографии — МРТ и др.), часто, ко времени уточнения диагноза, формируются уже выраженные структурные внутричерепные изменения. Это связано с возможностью длительного бессимптомного течения и нетипичностью начальных клинических проявлений заболевания, сложностью выявления и трактовки неврологических расстройств у детей, особенно младших возрастных групп (Ратнер А.Ю., 1975; Бродский Ю.С., Вербова Л.Н., 1990; Levene M.J. et al., 1988; McLaurin R.L. et al.. 1989).
Большие резервные возможности детского организма могут привести к стойкой компенсации заболевания. С другой стороны, при прогрессиро-вании патологического процесса и по мере постепенного исчезновения этих возможностей, возникает быстрая декомпенсация состояния ребенка.
Все это ограничивает выбор оптимальной тактики лечения, приводит к сравнительно большому количеству паллиативных операций, хирургических вмешательств, осуществляемых по жизненный показаниям и т.д. (Ро-моданов А.П., 1965, 1981; Хачатрян В.А., 1991; McLaurin R.L. et al., 1989; Cheek W.R. et al., 1994).
Именно поэтому в нейрохирургии детского возраста вопросы ранней диагностики и оценки динамики внутричерепного состояния приобретают первостепенное значение (Лихтерман Л.Б., 1983; Коновалов АН., Корниенко В.Н., 1985; Верещагин Н.В. с соавт., 1986; Кузнецов СВ., 1986; Корниенко В.Н. с соавт., 1987, 1993; Гаевый О.В. с соавт., 1991; Schellinger D., 1986; Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T., 1986; Levene M.J., 1988; Kirkwood J.R , 1990; Barkovich A.J., 1990; Auer L.M., Velthoven V.V., 1993).
Ввиду повышенной чувствительности детей к дополнительным "стрессовым" нагрузкам, "минимальная травматичностъ" признается важнейшим требованием, предъявляемым к диагностическим и лечебным ме-
2 тодам (ПарайцЭ., Сенаши И., 1980; Сировсклй Э.Б., 1984; Харкевич Н.Г., 1986; Балаган D.M. с соавт., 1987; Михельсон В.А. с соавт., 1988; Smith R.M., 1980; Barkovich A.J., 1990; Creighton R. et al., 1994).
В последние годы формируется новый раздел нейрохирургии, рключа-юідиіі ряд методов хирургического лечения: стереотаксически ориентированную нейрохирургию, нейроэндоскопию, чрезфрезевую хирургию, эндо-васкулярную нейрохирургию и радиохирургию. Все они объединены понятием "минимально инвазивных методов". Первые три из них чаще всего применяются в нейропедиатрии (Гренц Н.И. с соавт., 1979; Горелышев С.К., 1994; McLaurin R.L. et al., 1989; Auer L.M., Vekhoven V.V., 1993; Cheek W.R. et al., 1994).
Главная цель этих методов — достижение высокой эффективности при минимальной гравматизации неповрежденных патологическим процессом тканей организма.
Специальных работ, посвященных изучению особенностей инструментального обеспечения и применения этих методов в нейрохирургии детского возраста, недостаточно, хотя актуальность данной темы несомненна (Коновалов А.Н. с соавт., 1985, 1987; Карахан Б.В., 1990; Виноградов И.Н., Снигарев B.C., 1991; Шевелев И.Н., 1994; Щербук Ю.А., 1995; Raimondi A.J., 1987; McLaurin R.L. et al., 1989; Auer L.M., Velthoven V.V., 1993; Cheek W.R et al., 1994).
Необходимость проведения дальнейших разработок в области ранней диагностики и щадящих методов хирургического лечения у детей отмечена в Российской "Программе научных исследований по иейронаукам (1993-2000 гг.) ".
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования — повышение эффективности и уменьшение травматичности диагностических и хирургических приемов при лечении заболеваний головного мозга у детей.
Для реализации поставленной щели потребовалось решение следующих задач:
1. Разработать систему доклинической и ранней диагностики внутричерепных структурных изменений у детей, включающую в основном безболезненные, достаточно информативные и доступные современные методы исследования.
-
Предложить методику неннвазивного наблюдения за динамикой внутричерепных структурных изменений, позволяющую проводить исследования п режиме реального времени и у постели больного.
-
Изучить информативность динамической клинико-морфологиче-ской оценки состояния больного и определить ее значение для выбора индивидуальной тактики нейрохирургического лечения.
-
Изучить особенности тактики и возможности малотравматичных эндоскопических'!! стереотаксических операций у детей.
-
Уточнить возможности неинвазивной интраоперационной диагностики и интраоперационного мониторинга структурного внутричерепного состояния.
-
Разработать инструментарий, обеспечивающий применение мини-малыш инвазивных методов хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей в широкой клинической практике.
-
Предложить методику доклинической и ранней диагностики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Новое, внесенное в изучение проблемы. Разработаны: а) новые эффективные диагностические методики — стандартной ультрасонографии головы у младенцев и стандартной транскраниальной ультрасонографии (ТУС);
б) тактика клинико-сонографической оценки внутричерепного состояния;
в) методика ранней диагностики и мониторинга при синдромах сдавления
головного мозга, гидроцефалии, внутричерепных кистах и других заболева
ниях; г) многоцелевая операционная нейрохирургическая система, позво
ляющая применять основные методы минимально инвазивных операций у
детей; д) доступный метод стереотаксического наведения для обеспечения
минимально инвазивных нейрохирургических операций.
Описаны: а) эхо-архитектоника изображения мозга при ультрасонографии (УС) в норме; б) диагностические и дифференциально-диагностические УС-признаки патологических состояний, наиболее часто встречаемых в детской нейрохирургии; в) основные артефакты, возникающие при ТУС.
Предложены: а) классификация и тактика применения УС-исследова-ний детей; б) тактика поэтапного применения методов нейроизображения (УС-скрининг, верификация УС-данных и УС-мониторинг); в) тактика лансонографии, обеспечивающая неинвазивную экспресс-диагностику патологии при сочетанной ЧМТ (краниальных и экстракраниальных повреждений); г) классификация эндоскопических операций у детей.
Оценена возможность клинико-сонографического моніп оринга внутричерепного состояния при выборе индивидуальной тактики лечения нейрохирургических заболеваний головного мозга у детей.
Уточнены: а) происхождение некоторых .УС-феноменои (например, высокой эхо-плотности ликвора в цистернах основания мозга и др.); б) методика и тактика проведения операций с интраоперационным УС-монито-рингом; в) тактика применения и возможности эндоскопических и стерео-таксических операций у детей.
Практическая ценность научных результатов. Разработанная тактика поэтапного нейроизображения может считаться оптимальной в нейрохирургии детского возраста. Она характеризуется эффективностью, минимальной инвазивностью, доступностью, а также обеспечивает возможность ранней, в том числе доклинической диагностики и оценки внутричерепного состояния в режиме реального времени. Все это вместе взятое позволяет значительно сузить показания к КТ и МРТ, свести до минимума применение церебральной ангиографии, вентрикулографии, практически исключить использование диагностических субдуральных пункций, диагностических фрезевых отверстий и пункций мозга у детей.
Предложенная тактика клинико-сонографического мониторинга позволяет в ряде случаев избежать операции (например, при консервативном лечении эпидуральных гематом у детей).
Таким образом, созданы предпосылки для применения индивидуальной нейрохирургической тактики и проведения вмешательств на ранних этапах развития заболевания.
Использование интраоперационного и послеоперационного УС-мо-нитрринга обеспечивает доклиническую диагностику структурных внутричерепных послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Предложенный метод пансонографии при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме (ЧМТ) дает возможность сократить показания к проведению дополнительных травматичных диагностических процедур (пункции плевральной полости, лапароцентеза и пр.), а также выбрать оптимальную тактику диагностики и лечения в условиях дефицита времени.
В настоящее время минимально инвазивные методы нейрохирургии применяются лишь в узко специализированных центрах, разработанная же мобильная мноюцелевая операционная нейрохирургическая система позволяет использовать их в широкой клинической практике.
Внедрение в практику. В процессе выполнения данной работы были внедрены следующие научные разработки: а) стандартная ТУС и УС головы младенца; б) тактика поэтапного нейроизображения; в) клинико-соно-графический мониторинг внутричерепного состояния (в до- и послеоперационном периодах); г) ультразвуковое стереотаксическое наведение; д) сте-реонейроэндоскопические операции; е) эндоскопические операции и консервативное лечение при эпи- и субдуральных гематомах у детей; ж) метод пансонографии при тяжелой сочетанной ЧМТ.
Перечисленным методикам обучены врачи медицинских учреждений Санкт-Петербурга, Мончегорска, Магнитогорска, Курска, Петрозаводска, Ульяновска и ряда других городов России, Белоруссии, Молдовы и Пиль-ши.
В Санкт-Петербурге организован диагностический комплекс раннего выявления органических заболеваний головного мозга у детей, реализующий предлагаемую тактику поэтапного нейроизображения (на базе детских городских больниц №19 и №1).
і і По материалам диссертации на кафедре, детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования разработан и проводится цикл тематического усовершенствования врачей "Ультрасонография в диагностике органических заболеваний центральной нервной системы у детей", а отдельные положения работы включены в материалы большинства других циклов, проводимых на этой кафедре.
Основные положення, выносимые яа защиту.
-
Ультрасонография, проводимая через кости черепа с применением набора строго ориентированных плоскостей сканирования ("стандартная транскраниальная ультрасонография") является неинвазипным, эффективным и доступным скрининг-методом оценки структурного внутричерепного состояния у детей.
-
Разработанный диагностический комплекс, обеспечивает раннюю диагностику и мониторинг структурных внутричерепных изменений у пациентов детского возраста с нейрохирургическими заболеваниями головного мозга, сочетая в себе высокую эффективность, минимальную инвазив-иость и доступность.
-
Предложенная многофункциональная нейрохирургическая операционная система обеспечивает возможность проведения основных видов
минимально инвазивных операций у детей и позволяет широко применять их в повседневной практике.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1Х-ом Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991); на заседаниях республиканской проблемной комиссии "Детская нейрохирургия" (1992); на секции детских невропатологов Санкт-Петербурга (1993); на Ученом совете Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (1994); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию детской больницы им. КАРаухфуса (Санкт-Петербург, 1994); на заседаниях ассоциации нейрохирургов (1994, 1995) и невропатологов (1994, 1995) Санкт-Петербурга; на конгрессах нейрохирургов Польши (Лодзь, 1994; Вроцлав, 1995); на 1-ом Съезде нейрохирургов России (Екатеринбург, 1995).
Материалы диссертации были представлены на конференции нейрохирургов Прибалтийских республик (1983); на III и IV-ом Всесоюзных съездах нейрохирургов (1983, 1989); на научной конференции нейрохирургов Украины (1984); на Международном симпозиуме по функциональной нейрохирургии (Тбилиси, 1985); на XXXIV-ом Всемирном конгрессе хирургов (Стокгольм, 1991); на ХШ-ом Конгрессе Европейского общества детских нейрохирургов (Берлин, 1992); на ХХН-ом Медицинском Конгрессе Балканских стран (Констанца, 1992); на XVII-ом Конгрессе Ассоциации хирургов Румынии (Яссы, 1993).
По материалам диссертации опубликовано 56 научных работ, получено 2 авторских свидетельства, одно положительное решение и 2 приоритетные справки на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендациий, указателя литературы и приложения. Она изложена на страницах (Усл. п.л ), иллюстрирована 112 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель включает 296 источников, в том числе 134 отечественных и 162 иностранных авторов.