Содержание к диссертации
Введение
Состояние проблемы
1.1 Эпидемиология рака щитовидной железы
1.2 Характеристика различных типов рака щитовидной железы
1.3 Диагностика папиллярного рака щитовидной железы
1.3.1 Алгоритм диагностики .
1.3.2 Ультразвуковая диагностика папиллярного рака щитовидной железы .
1.3.3 Использование тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике папиллярного рака щитовидной железы
1.4 Лечение папиллярного рака щитовидной железы .
1.4.1 Рекомендуемые объемы оперативного
вмешательства при папиллярном раке щитовидной железы
1.5 Миниинвазивные хирургические методы при
лечении рака щитовидной железы
1.5.1 Миниинвазивные хирургические методы при лечении заболеваний щитовидной железы (общая характеристика) .
1.5.2 Миниинвазивные операции с доступом в переднем отделе шеи .
1.5.3 Эндовидеохирургические операции на щитовидной железе из удаленных доступов
1.6 Устройства для взятия пробы ткани щитовидной железы 12 13
Заключение 37
Глава 2. Материалы и методы исследований 39
2.1 Характеристика топографо-анатомического части исследования 39
2.2 Топографо-анатомические методы исследования... 40
2.3 Характеристика больных 41
2.4 Характеристика оперативного вмешательства 44
2.5 Характеристика патологии ЩЖ в группах оперированных пациентов 45
2.6 Обследование пациентов в отдалённые сроки после операции 46
2.7 Статистическая обработка полученных данных 48
Глава 3. Результаты топографо-анатомического исследования 51
3.1 Топографо-анатомический раздел исследования 51
Глава 4. Результаты применения минидоступа в хирургическом лечении папиллярного рака щитовидной железы 66
4.1 Общая характеристика оперированных больных 66
4.2 Предоперационная цитологическая диагностика в группах исследования 68
4.3 Повышение качества морфологической диагностики узлов щитовидной железы как путь повышения эффективности лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы 70
4.4 Параметры оперативного вмешательства
4.4.1 Длительность оперативного вмешательства 88
4.4.2 Послеоперационные осложнения в группах сравнения и длительность пребывания в
стационаре 89
4.4.3 Повторные вмешательства и рецидивы 93
4.5 Субъективная оценка пациентом произведенного оперативного вмешательства 94
4.5.1 Уровень послеоперационных болевых ощущений в основной и контрольной группах исследования 94
4.5.2 Субъективная оценка самочувствия и результатов операции в основной и контрольной группах исследования 96
4.5.3 Удовлетворенность косметическим результатом 98
4.5.4 Субъективная оценка чувства дискомфорта в области послеоперационного рубца 99
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 101
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Перспективы дальнейшей разработки темы 116
Список условных сокращений 117
Список литературы
- Использование тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике папиллярного рака щитовидной железы
- Характеристика патологии ЩЖ в группах оперированных пациентов
- Повышение качества морфологической диагностики узлов щитовидной железы как путь повышения эффективности лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы
- Субъективная оценка самочувствия и результатов операции в основной и контрольной группах исследования
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Узловой зоб является распространенной патологией щитовидной железы (ЩЖ). Заболеваемость узловыми образованиями ЩЖ в РФ в последние два десятилетия увеличилась с 3,9 до 5,1 на 100000 населения (Кондратьева Т.Т. с соавт., 2007). За последние 20 лет частота возникновения РЩЖ в мире и странах СНГ резко возросла, в частности, в Белоруссии в 34 раза, на Украине в 10 раз, в России в 2,5 раза. Показатель заболеваемости РЩЖ по России в среднем увеличился с 2,8 до 6,3 случаев на 100 тыс. населения (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008). Ежегодно в мире регистрируются 122 тыс. новых случаев рака ЩЖ, что составляет 1% от всех регистрируемых случаев злокачественных опухолей. В разных регионах мира стандартизованный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения колеблется от 1,9 до 19,4 у женщин и от 0,8 до 5,0 у мужчин (De Lellis R. A. et al., 2004). Среди форм рака ЩЖ как у взрослых, так и у детей преобладают дифференцированные формы, подавляющее большинство которых составляет папиллярный рак (ПР). Для этой формы рака характерен высокий процент регионарного метастазирования в лимфатические узлы шеи, большая частота «скрытых» форм и наличие кистообразования (Кондратьева Т.Т. с соавт., 2007).
Расположение ЩЖ в переднем, открытом отделе шеи, а также преобладание тиреоидной патологии у женщин требует хорошего косметического эффекта при выполнении оперативного вмешательства. Кроме этого широкое распространение РЩЖ у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих зачастую выраженной тяжелой сочетанной соматической патологией, делает целесообразным применение щадящих методов хирургического лечения у этих больных без ущерба для онкологических канонов.
Степень разработанности темы исследования
Миниинвазивные вмешательства в последние два десятилетия все шире внедряются во всех областях хирургии. С 1996 года, ставшего начальной точкой отсчёта для миниинвазивной хирургии щитовидной и околощитовидных желёз (Gagner M., 1996), были предложены различные методики миниинвазивных вмешательств.
Первую группу составляют видеоассистированные тиреоидэктомии из удаленных внешейных доступов, производимые посредством смещения хирургических разрезов в область грудной клетки, подмышечных впадин, заднюю область шеи или выполнения хирургического доступа через полость рта. Высокая трудоемкость и значительная травматичность удаленных доступов в сравнении с операциями из разрезов в области шеи вызывает сомнение в их целесообразности при лечении заболеваний ЩЖ (Terris D.J., Singer M.C., 2014).
Ко второй группе малоинвазивных вмешательств, применяемых в хирургическом лечении узловых образований ЩЖ, относят операции из переднего или бокового шейного доступа с использованием эндоскопических методик с инсуфляцией газа или без инсуфляции газа, а также минимальные открытые тиреоидэктомии. Особый интерес представляет открытый малый доступ к ЩЖ (Гутковский Ю.П., Кижватов С.И., Рябченко Е.В., 2004). Вмешательство из минидоступа по данным Цуканова Ю.Т. и соавт. (2001) позволяет снизить операционную травму и ускорить реабилитацию пациентов, а также повысить косметический эффект операции. В то же время нет публикаций по доказательной оценке эффективности хирургических манипуляций из асимметричного минидоступа на передней поверхности шеи при проведении вмешательства в объеме тиреоидэктомии и претрахеальной лимфодиссекции. Не сформулированы показания к
применению оперативного вмешательства из минидоступа при хирургическом лечении папиллярного рака щитовидной железы. Эти обстоятельства определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Топографо-анатомическое и клиническое обоснование применения
миниинвазивного оперативного доступа в хирургическом лечении больных с папиллярным раком щитовидной железы.
Задачи исследования
-
На основании параметрического исследования оперативных доступов произвести оценку технических возможностей хирургических манипуляций в объеме тиреоидэктомии и претрахеальной лимфодиссекции при оперативном вмешательстве из асимметричного минидоступа на передней поверхности шеи.
-
На основании топографо-анатомической и клинической оценки оперативных доступов к щитовидной железе на передней поверхности шеи разработать оптимальные параметры минидоступа для выполнения тиреоидэктомии и претрахеальной лимфодиссекции.
-
Дать клиническую оценку использованию асимметричного минидоступа в лечении папиллярного рака щитовидной железы.
-
Повысить качество первичной морфологической диагностики узловых образований щитовидной железы путем выполнения трепанбиопсии щитовидной железы.
Научная новизна исследования
На основании проведенной оценки параметрических критериев различных оперативных доступов доказана возможность выполнения хирургических манипуляций на щитовидной железе при использовании асимметричного минидоступа на передней поверхности шеи. Статистически обоснована его адекватность при вмешательстве в объёме тиреоидэктомии и претрахеальной лимфаденэктомии.
Определены показания и противопоказания для применения минидоступа в хирургическом лечении папиллярного рака щитовидной железы.
Разработано устройство для трепанбиопсии ЩЖ, способствующее улучшению морфологической диагностики.
Теоретическая и практическая значимость работы
С помощью топографо-анатомических исследований на трупном материале проведена сравнительная оценка классических и современных параметров оперативного миниинвазивного доступа к щитовидной железе. По результатам статистического анализа определены теоретически оптимальные параметры минидоступа для выполнения вмешательств на щитовидной железе в объеме тиреоидэктомии с претрахеальной лимфодиссекцией.
На основании клинических исследований доказано, что из асимметричного минидоступа можно выполнить вмешательство на щитовидной железе в объёме тиреоидэктомии и претрахеальной лимфаденэктомии. Оперативное вмешательство через асимметричный минидоступ может быть выполнено общехирургическими инструментами.
В результате экспериментальных исследований разработано и запатентовано устройство для забора проб ткани щитовидной железы с целью их гистологического исследования. Клинически доказано, что объем ткани ЩЖ, полученный с помощью
предложенного устройства, позволяет морфологически верифицировать
дифференцированный рак ЩЖ в сложных диагностических случаях.
Методология и методы исследования
Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины с использованием клинических, топографо-анатомических и статистических методов исследования. Дизайн работы – сравнительное экспериментально-клиническое исследование. Выводы сформулированы по результатам статистической обработки полученных данных.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Асимметричный минидоступ для оперативного вмешательства в объёме тиреоидэктомии и претрахеальной лимфаденэктомии при не увеличенной в размерах щитовидной железы является адекватным и рациональным.
-
Применение асимметричного минидоступа в хирургическом лечении папиллярного рака при соблюдении критериев отбора пациентов является эффективным, безопасным и клинически обоснованным.
-
Применение асимметричного минидоступа снижает операционную травму, приводит к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре и улучшает косметический результат операции.
-
Метод трепанобиопсии узлов щитовидной железы с помощью предложенного оригинального устройства в большинстве случаев позволяет гистологически верифицировать папиллярный рак щитовидной железы.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется количеством клинических наблюдений и топографо-анатомических исследований, включенных в исследование репрезентативностью выборки, наличием групп сравнения и использованием методик статистической обработки полученных цифровых данных.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Современные аспекты оказания медицинской помощи ветеранам войн в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург, 2015), на пятом съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2016), а также на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» СевероЗападного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2017).
Внедрение результатов исследования
Результаты научного исследования используются в учебном процессе кафедры
оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Санкт-Петербург). Внедрены в клиническую практику эндокринологического отделения СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» (Санкт-Петербург).
Личное участие автора в получении результатов
Автором определены цель, задачи исследования, сформулированы выводы по
применению операционного доступа и основные положения, выносимые на защиту.
Автором осуществлялось ведение пациентов, выполнение и участие в оперативных
вмешательствах. Автор разработал устройство для взятия пробы ткани щитовидной
железы. Автором осуществлялось планирование, выполнение топографо-
анатомического и клинического исследований, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.
Объем и структура диссертации
Использование тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике папиллярного рака щитовидной железы
В зависимости от гистологической структуры выделяют дифференцированные формы рака щитовидной железы - папиллярный (76-87,6%) и фолликулярный (2,6%-14%), кроме того медуллярный (4,3-13,3%), а также недифференцированный и анапластический (3,5—4%) (Романко С. и соавт., 2009). По данным секционных исследований (Kasagi K., 2007) наличие очагов папиллярного РЩЖ без какой-либо клинической симптоматики обнаруживают у 3,7-28,4% населения. Достаточно редко (1-2%) наблюдаются такие формы РЩЖ как саркомы, лимфомы, эпидермоидный рак и вторичные метастазы (Валдина Е.А., 1993; Надь Ю., 2009).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что чаще встречаются дифференцированные формы рака ЩЖ – папиллярный (ПРЩЖ) и фолликулярный (ФРЩЖ). Американские исследователи предлагают не выделять отдельно эти две формы РЩЖ и рассматривают их как группу дифференцированного рака щитовидной железы с одинаковой агрессивностью и рекомендациями по лечению (Cooper D. et al., 2009). В Японии папиллярные микрокарциномы (диаметром 1,0 см и менее) расценивают как малоопасные опухоли с позиций неблагоприятного клинического прогноза. Р.А. Черников и соавт. (2014), исследовав отдаленные результаты хирургического лечения ПРЩЖ также пришли к выводу, что эта форма РЩЖ может рассматриваться как неагрессивное опухолевое заболевание с относительно благоприятным течением. Частоту рецидивов (до 20%) указывают в своих исследованиях F.P. Ruggiero и F.G. Fedok (2008), эти же авторы признают, что лишь в 8% эти рецидивы вызывают неблагоприятный исход. L. Duntas и соавт. (2006) на протяжении 30 лет наблюдали 30% рецидивов. Некоторые авторы указывают на 90% выживаемость при дифференцированном РЩЖ (Albores-Saavedra J. и соавт., 2007). Я.Д. Хэй (2006) провел подробный анализ рецидивов за период 20 лет после операций по поводу РЩЖ с дифференциацией лимфогенных и гематогенных метастазов. Автор сообщает, что большинство рецидивов при радикальных операциях локализуются в регионарных лимфатических узлах шеи. При исследовании частоты рецидивов РЩЖ С.П. Шевченко и соавт. (2009) также выявили метастатическое поражение лимфоузлов центральной клетчатки шеи. У больных с фолликулярным РЩЖ они возникли в 16,7% случаев, у больных папиллярным РЩЖ - в 61,5% случаев. Эти же авторы проанализировали частоту метастазирования ПРЩЖ в лимфоузлы VI уровня в зависимости от локализации опухоли и установили, что при поражении верхней трети доли метастазы в лимфоузлах отсутствовали, при поражении средней трети они были выявлены в 84,6% случаев, при поражении нижней трети - в 77,8% случаев. На основании полученных данных авторы рекомендуют превентивную диссекцию центральной клетчатки шеи при ПРЩЖ с локализацией опухоли в средней и нижней трети доли. К выводам о том, что лечение папиллярного РЩЖ должно носить более агрессивный характер, чем лечение фолликулярного РЩЖ пришли и Р.В. Шишков и В.Г. Поляков (2009), которые диагностировали инвазивный вариант фолликулярного РЩЖ у 25,8% больных (без рецидивов заболевания), а при анализе результатов лечения папиллярного РЩЖ метастатическое поражение яремных групп лимфоузлов обнаружено у 64% больных, метастазы в пара- и претрахеальных лимфоузлах — у 45% (при динамическом наблюдении за больными после выполненной тиреоидэктомии с лимфодиссекцией метастазы в яремных и паратрахеальных лимфоузлах обнаружены уже у 84% больных).
Необходимо признать, что единого мнения о необходимости лимфодиссекции при ПРЩЖ в хирургическом сообществе нет, это связано именно с тем, что нет исчерпывающих исследований о влиянии метастазов в лимфоузлах шеи на тяжесть прогноза. Ряд авторов утверждают, что такого влияния не прослеживается (Лушников Е.Ф. с соавт., 2003; Alfalah H. et al., 2008; Dralle Н., Machens А., 2008), другие считают, что лимфогенные метастазы приводят к неблагоприятному прогнозу (Pelizzo M.R. et al., 1998; Y Ito., 2007). S.I. Pai (2008) сообщает, что при ПРЩЖ наиболее часто поражаются лимфоузлы центральной зоны. Схожие результаты получили Z. Li и соавт. (2008), которые в ходе оперативного вмешательства при ПРЩЖ удалили лимфоузлы центральной зоны 457 больным и пришли к заключению, что при опухоли более 1 см с выходом за пределы железы метастазы были у 64,5% пациентов, при размерах узла менее 1 см в пределах ЩЖ метастазы диагностировали в 23,5% случаев. Размеры узлов при ПРЩЖ более 1 см M. Mathonnet (2006) также считает показанием для удаления лимфоузлов центральной зоны. Y. Ito (2008) и B.S. Koo (2009) рекомендуют лимфодиссекцию коллекторов II–V уровней только при доказанном наличии метастазов.
Возможно, ответ на вопрос о степени агрессивности ПРЩЖ для конкретного пациента находится в области генетических предикторов. Предполагается (Семенов Д.Ю. с соавт., 2011, Черников Р.А. с соавт., 2013), что ПРЩЖ связан с мутацией гена BRAF V600E (T1799A). Некоторые авторы (Mathur A. et al, 2011) в своих работах отмечают рост частоты встречаемости мутации гена BRAF V600E с 43 до 88% при папиллярных карциномах, что не позволяет оценить их агрессивность при папиллярном раке щитовидной железы. Е. Буравлева и соавт. (2009) провели исследование в Сибирском регионе и установили, что среди пациентов в группе папиллярного рака частота мутации гена BRAFV600E составила 45%, при этом мутации вышеуказанного гена в группе пациентов с другими опухолями, аутоиммунным поражением щитовидной железы и коллоидным зобом не выявлено. Однако влияние мутации гена BRAF V600E на агрессивность ПРЩЖ еще не доказано. Так, Р.А. Черников (2014) в своей работе указывает на отсутствие ассоциации между наличием BRAF-мутации и инвазивностью ПРЩЖ.
Характеристика патологии ЩЖ в группах оперированных пациентов
Для изучения отдаленных результатов оперативного лечения в группах сравнения во время контрольного осмотра было выполнено анкетирование пациентов. Оценивали наличие рецидивов, повторных оперативных вмешательств, самочувствие больных на момент опроса, ощущения в области послеоперационного рубца, удовлетворенность косметическим результатом на момент опроса и состоянием раны при выписке, силу болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде, субъективную удовлетворённость результатом операции, наличие или отсутствие осиплости голоса, обращаемость к эндокринологу и другим профильным специалистам.
Субъективные параметры оценивали следующим образом:
Общее самочувствие больных на момент опроса и удовлетворенность общим результатом операции - хорошо, удовлетворительно, плохо определялись при помощи адаптированного Гиссенского опросника. Вычислялись суммарные оценки недомоганий, а также интенсивность жалоб, являющейся интегрированной оценкой всех 4-х шкал, входящих в опросник. Результаты оценивались по 96-ти бальной шкале, где: - «Плохо» - от 65 до 96 баллов. - «Удовлетворительно» - от 33 до 64 баллов. - «Хорошо» - от 0 до 32 баллов. Неприятные ощущения в области послеоперационного рубца больные описывали, характеризуя неприятные ощущения при помощи МакГилловского опросника. При этом расценивался суммарный индекс сенсорной, аффективной и эвалюативной шкал: -«Отсутствие дискомфорта» - 0-3 баллов - «Легкий дискомфорт» - 4-10 баллов - «Значительный дискомфорт» - 11-33 баллов. Уровень боли в области послеоперационной раны оценивался при помощи VAS (Visual Analogue Scale) - это шкала с десятью делениями и мимической шкалой боли. Пациентам предлагалось оценить интенсивность боли в настоящий момент, отмечая выбранную цифру или картинку. -«Отсутствие боли» - 0 баллов -«Очень слабые боли» - 1-2 балла -«Слабая боль» - 3-4 балла -«Умеренная боль» - 5-6 баллов -«Сильная, выраженная боль» - 7-8 баллов -«Очень сильная, нестерпимая боль» - 9-10 баллов Состояние послеоперационной раны при выписке - без воспалительных изменений и косметического дефекта или с их наличием. Косметический результат оценивали: - «Удовлетворительно» - рубец, не причиняющий дискомфорта, отличающийся по цвету от окружающих тканей, выступающий над поверхностью неизменённой кожи, ограниченно смещаемый, заметный пациенту и окружающим. - «Хорошо» - рубец, не спаянный с окружающими тканями, не выступающий над поверхностью кожи, незначительно отличающийся по цвету от окружающих тканей, слабозаметный пациенту и окружающим. - «Отлично» - смещаемый рубец одного цвета с окружающими тканями, не выступающий над поверхностью кожи, не заметный пациенту и окружающим. На основе собранных сведений был создан массив данных с помощью программы Microsoft Excel. Данные оценивали с помощью частотных таблиц и иллюстрировали с помощью таблиц и гистограмм.
Кроме того, больные сообщали о жалобах на момент осмотра и опроса, частоте посещения профильных специалистов, выполнении УЗИ ЩЖ (частота, результаты исследования), гормональной заместительной терапии (название препарата, срок приёма). При контрольных осмотрах, пациентам выполняли УЗИ ЩЖ, проводили исследование крови на T3, Т4 и ТТГ, проводили коррекцию гормонального тиреоидного статуса.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 10 Лиц. BXXR310F964808FA-V). Программа является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных и позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов, адекватных задачам исследования и специфике полученных сведений (Боровиков В.П., 1997; Боровиков В.П., 2001; Реброва О.В., 2002; Юнкеров В.И., 2002).
Для решения поставленных задач было сформировано 2 массива исходных данных. Первый включал сведения о топографо-анатомических исследованиях и содержал показатели: пол, возраст, доступ, длина разреза, направление оси операционного действия, угол наклона оси операционного действия, угол операционного действия, глубина раны, площади апертур раны, зона доступности, отношение длины разреза и глубины раны, ось наблюдения, объем и форма операционного пространства, классический и эндохирургический углы операционного действия. Во 2-м были собраны сведения, полученные в процессе обработки данных историй болезни, контрольных осмотров и опросов больных. Массивы данных были подготовлены таким образом, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в анализируемых группах и подгруппах разного уровня. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных мы выполняли: - построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; - определение типов распределений данных; - построение гистограмм разброса данных; - расчет частотных таблиц; - расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); - построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами;
Сопоставление частотных характеристик (пол, объем операции, доступ, осложнения, рецидивы, повторные операции, цитологические заключения) качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов х2, X2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера.
Сравнение количественных параметров (возраст, жалобы субъективные данные, время проявления рецидивов, время операции, количество дней, проведенных в стационаре, год выполнения) в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA (Боровиков В.П., 1997; Боровиков В.П., 2001; Реброва О.В., 2002; Юнкеров В.И., 2002).
Для визуализации структуры исходных данных, полученных результатов и их анализа были использованы графические возможности системы Statstica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для представления частотных характеристик были построены столбиковые диаграммы. Количественные показатели были представлены в виде «Box & Whisker Plot». Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину Р 0,05. Устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных различий формулировали тогда, когда получали сходные по сути результаты по всему комплексу применявшихся критериев. (Боровиков В.П., 1997; Боровиков В.П., 2001; Реброва О.В., 2002; Юнкеров В.И., 2002).
Повышение качества морфологической диагностики узлов щитовидной железы как путь повышения эффективности лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы
Необходимо отметить, что извлечение из раны удаляемого органа или его части на одном из этапов операции меняет условия выполнения вмешательства. В этом случае угол операционного действия может превышать 1800. Чем ближе объект операции располагается (или подтягивается в процессе вмешательства) к верхней апертуре операционной раны, тем больше величина УОД и, соответственно, тем лучше условия оперирования. Длина разреза при этом не влияет на величину УОД. Выведение доли ЩЖ возможно после мобилизации верхнего и нижнего ее полюсов, пересечения перешейка и перевязки средних щитовидных вен. В этом случае доля ЩЖ может быть извлечена из раны, а находящиеся позади доли ветви нижней щитовидной артерии могут быть пересечены без технических трудностей под визуальным контролем. а - угол операционного действия на одном из этапов операции (более 1800).
Геометрию раны и УОД можно улучшить с помощью ранорасширителей, которые позволяют смещать кожный лоскут. В нашем исследовании мы использовали пластинчатые крючки Фарабефа. Однако излишнее растяжение раны приводит к травматизации краёв кожи, что впоследствии может повлиять на процесс заживления и косметический результат операции. Глубина раны
Глубину раны (ГР) (рисунок 8) определяли по оси конуса, являющейся также и ООД. Этот критерий характеризует возможность выполнения вмешательств стандартными хирургическими инструментами, и в этом случае он не может превышать 150-200 мм. ГР напрямую зависит от толщины рассекаемых слоёв. При выполнении асимметричного минидоступа и стандартного доступа в области шеи величины этого параметра идентичны. В основной группе среднее значение ГР составило 45±3 мм (M±m), в контрольной группе 47±4 мм (M±m).
Полученные данные о ГР в основной группе исследования говорят о возможности работать в ране стандартными хирургическими инструментами. Следует отметить, что для удобства манипуляций нужно использовать инструменты с небольшой длиной браншей и толщиной губок, а также соответствующие ранорасширители с небольшой шириной и длиной изогнутой части. Используемый в исследованиях зажим Бильрота имеет длину губок 35 мм и толщину от 1 до 3 мм, зажим типа «москит» - длину губок от 20 мм, а пластинчатый крючок Фарабефа - ширину 13 мм, длину г-образной части – 20 мм. Исследования показали, что стандартные хирургические инструменты позволяют проводить все необходимые манипуляции в ране в условиях минидоступа.
Зона доступности
Зона доступности определяется площадью дна операционной раны. Но этот параметр, измеряемый в абсолютных величинах, малоинформативен. Более показательно соотношение верхней и нижней апертур раны (Созон-Ярошевич А.Ю., 1957, Большаков О.П., 2000; Большаков О.П. 2004) (рисунок 9). О рациональности доступа свидетельствует отношение верхней и нижней апертур 1:1. Но как отмечают некоторые исследователи (Большаков О.П., 2000; Большаков О.П. 2004), эту величину следует соотносить также с глубиной раны, так как при значительной глубине раны затруднительны и обзор, и манипуляции даже при большой величине зоны доступности. S[A] – площадь верхней апертуры раны S[B] – площадь нижней апертуры раны
Рисунок 9 - Площади верхней и нижней апертур ран При оценке зоны доступности следует учитывать форму раны, которая в наших исследованиях отличалась от цилиндрической и напоминала усечённый конус большим основанием вниз. Таким образом, площадь дна раны S[B] превышала площадь верхней её апертуры S[А]. Такая форма раны возникает при отслаивании кожно-фасциально-мышечного лоскута, что позволяет повысить его подвижность и смещаемость. Это обеспечивает доступ к большей по площади зоне доступности. В контрольной группе рана по форме, напротив, представляла собой усечённый конус широким основанием вверх.
Полученные данные показывают, что в контрольной группе при традиционном доступе соотношение площадей верхней апертуры и дна раны несколько превышает потребности хирурга. При рациональном доступе это соотношение должно приближаться к единице. Необходимое соотношение выдерживается при выполнении минидоступа (таблица 5). Таблица 5 - Соотношения площадей апертур ран
Группа Разрез S[A]/S[B] (мм) Асимметричный доступ 15 мм 0,23 ± 0.1 мм 0,4 ± 0.1 мм 0,62 ± 0.1 Срединный минидоступ 15 мм 0,24 ± 0.1 мм 0,41 ± 0.1 мм 0,62 ± 0.2 Традиционный доступ по Кохеру 80 мм 2,1 ± 0.4 Для увеличения зоны доступности нами использован эффект повышенной смещаемости кожного разреза, для чего выполнялась мобилизация кожно-фасциального лоскута на границе I и II фасций шеи по В.Н. Шевкуненко. Смещение верхней апертуры раны ЩЖ составило (M±m): вверх (Up) 16,5±0,8 мм; вниз (Down) - 16,7±0,9 мм; влево (Left) – 17,1±0,7 мм; вправо (Right) – 18,3±0,8 мм. К верхнему полюсу левой доли (UpL) верхняя апертура раны смещалась на 15,7±0,9 мм, к верхнему полюсу правой доли (UpR) верхняя апертура раны смещалась на 18,6±0,8 мм, к нижнему полюсу левой доли (DL) на 15,9±0,8 мм и к нижнему полюсу правой доли (DR) верхняя апертура раны смещалась на 18,9±0,6 мм (рисунок 11). Изменение тургора кожи на трупном материале несколько ограничивало подвижность верхней апертуры раны. Однако даже такое смещение апертуры оказывалось достаточным для полноценной визуализации верхних и нижних полюсов долей ЩЖ, а также претрахеальной клетчатки. Учитывая, что визуализация всех важных анатомических образований не вызывает трудностей, выполнение оперативного вмешательства объемом до тиреоидэктомии и центральной лимфодиссекции из минидоступа возможно без существенных затруднений.
Субъективная оценка самочувствия и результатов операции в основной и контрольной группах исследования
За два последних десятилетия частота встречаемости папиллярного рака щитовидной железы в Российской Федерации увеличилась. В связи с ростом распространённости этой патологии, в том числе и среди лиц молодого возраста, появлением новых методов диагностики и лечения назрела необходимость в пересмотре классического подхода к операциям на ЩЖ. На смену традиционным методам в ряде случаев приходят минимально инвазивные, характеризующиеся меньшей операционной травмой, более легким течением послеоперационного периода, более ранней выпиской из стационара и улучшенным косметическим результатом. Использование миниинвазивных доступов к щитовидной железе требует оптимизации подходов к проведению основного этапа хирургического вмешательства. При небольших размерах кожно-фасциально мышечного разреза в области шеи затруднено создание рабочего пространства. Это приводит к усложнению визуализации анатомических объектов во время операции, что в свою очередь предъявляет специфические требования к инструментам и мануальным навыкам хирургов.
Более полувека назад А.Ю. Созон-Ярошевичем были разработаны количественные критерии оценки хирургических доступов, позволяющие оценить адекватность традиционных оперативных вмешательств, а также обосновать выбор хирургического доступа к различным органам (Большаков О.П., 2000; Большаков О.П., 2004; Бобров О.Е., 2006). С развитием миниинвазивных хирургических технологий стало понятно, что критерии оценки классических доступов не вполне применимы для минимально инвазивных вмешательств. В связи с этим М.И. Прудков (2007) предложил новые критерии, пригодные для оценки миниинвазивных вмешательств. Наше исследование показало, что ни классические критерии оценки операционных доступов, ни адаптированные для минимально инвазивных вмешательств критерии не подходят в полной мере для оценки хирургического вмешательства на щитовидной железе, выполняемого из минидоступа. Можно отметить, что максимально объективную оценку миниинвазивного доступа к ЩЖ дают два классических количественных критерия: УОД, так как его величина определяет свободу манипуляций в ране, а также его величина может изменяться в ходе выполнения оперативного вмешательства, и зона доступности, которая свидетельствует о рациональности оперативного доступа путем сравнения величин верхней и нижней апертур раны. Из адаптированных критериев – объём и форма операционного пространства, отражающие трехмерное расположение анатомических образований в ране и обуславливающие построение оси операционного действия. (М.И. Прудков, 2007).
Выбор размера, выполнявшегося нами минидоступа к щитовидной железе, был основан на топографо-анатомических исследованиях. Большинство исследователей соотносят оптимальную длину разреза для выполнения открытого вмешательства на щитовидной железе из минидоступа с размером ЩЖ или узлового образования. Mehmet Zafer Sabuncuoglu и соавт. (2014) считают оптимальным разрез длиной 20-30 мм. Этот выбор авторы связывают с размером ЩЖ. Daly AP и соавт. (2015) в свою очередь предлагают длину разреза ставить в зависимость от массы ЩЖ. В наших исследованиях доказано, что доступ к ЩЖ для проведения тиреоидэктомии может быть существенно уменьшен. C помощью топографо-анатомических измерений нами установлено, что для объективной оценки оперативного минидоступа достаточно определения УОД (классический параметр), отношения длины раны к ее глубине, так как оно более информативно демонстрирует доступность манипуляций в ране, поскольку при значительной глубине раны затруднителен и обзор, и манипуляции (даже при большой величине зоны доступности) и УОДЭ, отражающий возможность манипуляций в крайних точках доступности из положения несвободы хирургического инструмента (адаптированные параметры). Так, минимально возможным при выполнении тиреоидэктомии из минидоступа следует считать разрез длиной 15 мм. При меньшей длине разреза манипуляции в ране становятся практически невозможными. В то же время мягко-эластическая деформация тканей в виде растяжения кожно-фасциально-мышечных структур в зоне выполнения доступа, равно как и деформация самой удаляемой доли щитовидной железы, а также возможность изменения её пространственной ориентации после мобилизации верхнего полюса, позволяют, в большинстве случаев, извлечь препарат через доступ, не превышающий 15 мм.
Согласно критериям оценки хирургических доступов традиционный доступ по Кохеру в ряде случаев превышает потребности хирурга. По сравнению с минидоступом разрез по Кохеру является более травматичным. Значительное увеличение длины разреза может предполагать и худший косметический результат, особенно в случаях формирования гипертрофического или келоидного рубца. На сегодняшний день наиболее распространенным способом определения клеточного строения узлов щитовидной железы является ТАБ. ТАБ позволяет осуществить забор отдельных клеток ткани щитовидной железы или их групп. Несмотря на техническую простоту, невысокий процент риска осложнений, а также дешевизну, метод обладает некоторым количеством недостатков. По мнению разных авторов, процент неинформативных проб при использовании ТАБ может достигать 35%. Кроме того определить цитоархитектонику образца патологически измененной ткани не представляется возможным, вследствие чего ТАБ не позволяет уточнить взаимоотношения клеточных и стромальных элементов, входящих в состав узла, что нередко играет решающую роль в постановке заключения врачом-морфологом. Очевидно, что недостатки ТАБ связаны с тем, что эта методика не позволяет получить образец ткани с сохранной цитоархитектоникой в объеме достаточном для проведения полноценного гистологического исследования.
Как уже упоминалось выше, для расширения возможностей применения минидоступа, важнейшую роль играет надежная предоперационная диагностика. Ряд авторов пробовали устранить недостатки ТАБ и расширить возможности дооперационной диагностики путем использования методики толстоигольной биопсии. T. Hakala и соавт. использовали автоматизированную систему для биопсий с иглой 20G (Tru-Core II, Medical Device Technologies Inc, Gainesville, Florida, USA), что позволило получить пробу, достаточную для гистологического исследования, и довести чувствительность до 61%, а специфичность до - 97%. Однако с увеличением объема пробы богато кровоснабжаемого органа, каким является щитовидная железа, неизбежно возникают опасности формирования обширных гематом в межфасциальных пространствах, способных привести к сдавлению гематомой трахеи, и других осложнений, а методика взятия пробы ткани щитовидной железы не подразумевает проведение какой-либо гемостатической процедуры.
Толстоигольная аспирационная биопсия дает увеличение количества взятого клеточного материала, при этом в образце значительно увеличивается количество клеток крови (эритроцитов), что значительно затрудняет трактовку результатов пробы. Более того, «толстая» игла не приспособлена к вырезанию фрагмента биопсийного материала, пригодного для гистологического исследования, поэтому при толстоигольной биопсии в препарат крайне редко (практически случайно) попадают фрагменты ткани железы, размеры которых не превышают внутренний диаметр иглы. (Трунин Е.М., 2008).