Миниинвазивные операции при новообразованиях кишечника у больных пожилого и старческого возраста Халилов Заур Бахман оглы

Введение к работе

Актуальность исследования

В последние десятилетия отмечается постоянный рост числа больных колоректальным раком, а также частоты осложненных форм этих заболеваний (Давыдов М.И., 2008, 2011; Сажин В.П., 2006; Inoue A., 2014; Ichikawa N., 2016). Ежегодно в мире выявляется около миллиона больных раком толстой кишки и полмиллиона смертей от этого заболевания (Глушков Н.И., 2015). В экономически развитых странах рак толстой кишки занимает одно из лидирующих мест среди злокачественных опухолей (Попов А.С., 2015) и сопровождается увеличением частоты плановых и экстренных вмешательств.

Центральным направлением развития хирургии рака прямой и
ободочной кишки является внедрение миниинвазивных лапароскопических
методик, что стало возможным, благодаря появлению современных
оперативных технологий (Емельянов С.И, 2013, 2016). Эффективность этих
вмешательств подтверждается меньшим болевым синдромом и

кровопотерей, а также сокращением сроков госпитализации и реабилитации. Результативность этих операций в лечении колоректального рака была доказана многими международными и отечественными исследованиями, как в хирургии, так и онкологии (Можанов Е.В., 2013; Liang J.T., 2007; Nakamura T., 2009; Guerrieri M., 2012).

Значимым и объективным процессом является повышение в составе населения удельного веса представителей старших возрастных групп, при этом пик заболеваемости раком толстой кишки приходится на возраст старше 70 лет. В этом возрасте у большинства больных выявляют и другие заболевания, требующие дополнительного лечения. Серьезную тактическую проблему представляют и первично-множественные опухоли у больных старших возрастных групп (Гедревич З.Э., 2015). Таким образом, медицинский аспект этой проблемы чрезвычайно важен по целому ряду направлений.

Степень разработанности темы

Активному внедрению видеоэндоскопической хирургии в

колопроктологии способствовал тот факт, что была доказана техническая выполнимость операций из лапароскопического доступа у больных старших возрастных групп (Воробьев Г.И., 2004; Кит О.И., 2012; Хитарьян А.Г., 2015; Лядов В.К., 2016; Abraham N.S., 2004). Очевидно, что основным принципом хирургической помощи является обеспечение высокого качества жизни больных раком толстой кишки после операции, не в ущерб онкологическому радикализму (Lee J.K., 2012).

В то же время, лапароскопические вмешательства не получили, до сих
пор, достаточного распространения у больных раком толстой кишки
пожилого и старческого возраста. Ряд авторов высказывают

неудовлетворенность результатами подобных вмешательств, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, высказывая необходимость тщательного отбора для выполнения малоинвазивных вмешательств (Хитарьян А.Г., 2015; Шинкарев С.А., 2015; Даулетбаев Д.А., 2016).

Оценивая ситуацию в целом можно сказать, что продолжение исследований и поиск новых решений в этой области сохраняют свою актуальность.

Цель работы

Разработка рациональной стратегии хирургического лечения больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста и улучшение результатов лечения этой категории больных.

Задачи исследования

1. Определить место лапароскопических операций у больных пожилого и старческого возраста, страдающих новообразованиями толстой кишки;

2. Определить основные противопоказания к лапароскопическому доступу у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста;

3. Определить показания к выполнению экстренных лапароскопических вмешательств у больных осложненным колоректальным раком пожилого и старческого возраста;

4. Уточнить влияние коморбидного фона на возможность выполнения лапароскопического вмешательства у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста

5. Оценить непосредственные результаты плановых и экстренных вмешательств у больных новообразованиями толстой кишки пожилого и старческого возраста сравнительно с группой больных молодого и среднего возраста;

6. Провести сравнительную оценку результатов качества жизни у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста, оперированных лапароскопически и из лапаротомного доступа.

Научная новизна исследования

1. На большом количестве клинических наблюдений проанализированы результаты плановых операций у больных раком прямой и ободочной кишки пожилого и старческого возраста. Оценены основные показания и противопоказания к хирургическому, в том числе лапароскопическому, лечению больных колоректальным раком, оценены возможности вмешательств у больных старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

2. Показана возможность эффективного миниинвазивного лечения больных пожилого и старческого возраста с осложненным раком прямой и ободочной кишки, выполняемого по экстренным показаниям. Определены возможности лапароскопических операций у этих больных, а также ограничения этого метода.

3. Продемонстрировано, что сочетанные хирургические вмешательства, выполняемые у больных колоректальным раком старших возрастных групп, не приводят к ухудшению результатов операций, в том числе при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

4. Проанализированы результаты как планового, так и экстренного

лечения больных раком прямой и ободочной кишки, оперированных из
лапароскопического доступа. Показано достоверное положительное влияние
применения малоинвазивных технологий в лечении больных

колоректальным раком старшего возраста на основные параметры, характеризующие степень реабилитации и показатели качества жизни.

Теоретическая и практическая значимость работы

4. В работе четко определено место лапароскопического и лапаротомного «открытого» доступов в плановом лечении больных раком прямой и ободочной кишки пожилого и старческого возраста. Оценены основные показания к лапароскопическим резекциям у этих больных, а также ограничения этого доступа.

5. Продемонстрированы возможности экстренных вмешательств у больных с осложненным течением колоректального рака старших возрастных групп. Показано, что эти операции выполнимы у больных с различными осложнениями рака толстой кишки с применением лапароскопических методик. Уточнено, в каких ситуациях целесообразно выполнение экстренной операции из лапаротомного доступа.

6. Уточнена сфера применения лапароскопических операций в лечении больных колоректальным раком старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Показана эффективность применения этих методик у больных данной группы.

7. Показана высокая эффективность применения современных, в том числе лапароскопических методик, в лечении больных пожилого и старческого возраста с различной локализацией и стадией колоректального рака при минимальном числе осложнений и необходимости в конверсии доступа.

8. Оценка качества жизни у больных раком толстой кишки после лапароскопических вмешательств продемонстрировала существенно лучший результат в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с больными,

оперированными из лапаротомного доступа. Эта тенденция в полной мере была характерна для больных колоректальным раком старших возрастных групп.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе хирургического отделения Центральной клинической больницы Российской академии наук города Москва и Республиканского научного центра хирургии имени акад. М.А. Топчибашева, Центральной больницы города Баку, Азербайджанская республика. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ.

Положения, выносимые на защиту

9. Лапароскопические вмешательства в хирургии колоректального рака являются методом выбора у больных пожилого и старческого возраста, достоверно сокращая сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации.

10. Основные противопоказания к выполнению лапароскопической резекции толстой кишки у больных злокачественными опухолями старших возрастных групп определяются, главным образом, локальным статусом и распространенностью основного процесса.

11. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста не оказывает достоверного влияния на возможность выполнения лапароскопических операций у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста.

12. В экстренной хирургии осложненного колоректального рака использование лапароскопических методов оптимально у больных с кровотечением и кишечной непроходимостью.

5. Лапароскопические миниинвазивные вмешательства в лечении больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста демонстрируют существенно лучшие результаты по параметрам физического функционирования, в сравнении с больными, оперированными из лапаротомного доступа.

Степень достоверности и апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации являются достоверными и подтверждены большим клиническим опытом с формированием групп сравнения, современными методами исследования и статистической обработки. Сформулированные выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Результаты проведенных исследований доложены на:

Международной научной конференции «#SCIENCE4HEALTH 2016» (Москва, 2016);

Конференции «Виноградовские чтения». Актуальные проблемы хирургии, травматологии и реаниматологии. (Москва, 2016);

Конференции «Виноградовские чтения». Актуальные проблемы хирургии, травматологии и реаниматологии. (Москва, 2017);

Международной научной конференции «#SCIENCE4HEALTH2017» (Москва, 2017);

Х Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2017);

- Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX-м Юбилейным Съездом РОЭХ (Москва, 2017).

Совместном заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии медицинского института РУДН и сотрудников ЦКБ РАН и ЦКБ им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД».

Публикации по теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 11 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура диссертации