Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция к росту контингента больных с желчнокаменной болезнью и ее осложненными формами, требующими хирургического лечения. Несмотря на определенные успехи хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках, результаты их не могут полностью удовлетворить хирургов как из-за высокой послеоперационной летальности, доходящей до 10—15%, так и в связи с необходимостью технически сложных повторных операций (Петровский Б. В. и соавт., 1980; Гальперин Э. И. и соавт., 1988; Милонов О. Б. и соавт., 1988).
Реконструктивные и восстановительные операции составляют до 25% всех первичных вмешательств на желчных протоках и 75—90% — повторных. Процент неудовлетворительных отдаленных результатов этих операций остается высоким— б—10% при первичных операциях на желчных протоках и 12—17% при повторных вмешательствах (Напалков П. Н. и соавт., 1980; Виноградов В. В. и соавт., 1987; Родионов В. В. и соавт., 1990; Гальперин Э. И. и соавт., 1991). Такое положение во многом определяется не только несовер-шенстпом инструментария и применяемого шовного материала, но и существующим пределом традиционной хирургической техники, преодолеть который возможно только с помощью микрохирургии (Вишневский В. А. и соавт., 1981; Трунин М. А. п соавт., 1981; Гальперин Э. И. и соавт., 1987; Скиба В. В. и соавт., 1990; Лапкин К. В. и соавт., 1991; Stephens R. V. et al., 1986).
Успехи, достигнутые микрохирургией в ангиохирургии, нейрохирургии, гинекологии, при реплантации и трансплантации органов и тканей, неоспоримы и общеизвестны. В класси-
ческих монографиях по микрохирургии освещены общие принципы организации, оснащения и проведения операций на различных органах и системах (Петровский Б. В. и соавт., 1976; КирпатоЕСкий И. Д. и соавт., 1978; О'Брайен, 1981; Белоусов А. Е. и соавт., 1988). Немногочисленными работами ряда отечественных и зарубежных авторов показаны широкие технические возможности использования микрохирургической техники и при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках (Трунин М. А. и соавт., 1981; Поздняков Б. В., 1983, 1988, 1991; Лапкин К. В. и соавт., 1991; Feller А. М. et al., 1986; Stephens Я. V. el al., 1986; Kovacs V. et al., 1986, 1987). В решениях XXXI Всесоюзного и VII Всероссийского съездов хирургов (Ташкент, 1986; Ленинград, 1989) была отмечена перспективность разработки микрохирургической техники для улучшения результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках. Однако, несмотря на мнение большинства исследователей о том, что микрохирургическая техника сводит к минимуму послеоперационные осложнения и создает оптимальные условия для первичного заживления зоны желчеотводящих анастомозов, сообщения о ее применении при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках имеют спорадический характер (Трунин М. А., и соавт., 1981; Симо-ношвили О. Г., 1982; Золоторевский В. Я. и соавт., 1983; Лао-ченко И. А., 1990; Поздняков Б. В. и соавт., 1990, 1991; Ivorra J. С. et al., 1983; Mascnti E. ct al., 1983).
В отечественной н иностранной литературе отсутствуют обобщающие исследования экспериментально-клинического характера, необходимые для широкого внедрения микрохирургического метода как нового перспективного направления в клиническую практику хирургического лечения доброкачественных поражений желчных протоков. Отсутствуют комплексные разработки по организации, оснащению и применению микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках в эксперименте и клинических условиях; отсутствуют специальные наборы микрохирургических и вспомогательных инструментов; не конкретизированы вопросы выбора рационального шовного материала; отсутствует анализ сравнительных результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техникой.
Цель исследования. На основе экспериментально-клинического исследования разработать общие и частные положения
по организации, оснащению и применению микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.
Основные задачи исследования:
-
Разработать экспериментальные модели-тренажеры для отработки элементов микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.
-
Разработать типовые требования к организации, оснащению и бригадному методу проведения реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках с применением микрохирургической техники в эксперименте и клинике.
-
Изучить в эксперименте герметичность и анатомогисто-логическне изменения в зоне микрохирургических швов при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.
-
Разработать мобильные оптические системы и специальные инструменты для проведения микрохирургических операций на желчных протоках.
-
Разработать систему подхода к оценке условий применения микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках с учетом показании и противопоказаний.
-
Провести комплексную сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техникой.
Научная новизна результатов исследования. Впервые созданы экспериментальные модели-тренажеры на мелких и крупных лабораторных животных для отработки элементов микрохирургической техники реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках.
Разработаны типовые требования к организации, оснащению и бригадному методу проведения реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках с применением микрохирургической техники в эксперименте и клинике.
Изучены анатомогистологические изменения в зоне микрохирургических швов бнлиобилиарных и билиодигестивных анастомозов.
Разработаны мобильные оптические системы и специальные инструменты для микрохирургических операций па желчных протоках.
Впервые на основании показаний и противопоказаний выделены условия для применения микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.
Впервые проведен комплексный сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техникой, создающий возможность объективной оценки микрохирургического метода и решения вопросов выбора техники хирургического вмешательства.
Научно-практическая ценность результатов исследования. Результаты экспериментально-клинического исследования создают направление для широкого использования микрохирургического метода в хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни при выполнении первичных и повторных реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках. Созданные экспериментальные модели-тренажеры позволяют отработать хирургической бригаде элементы микрохирургической техники, приобрести необходимые навыки манипуляций с оптическими приборами, специальными инструментами и шовным материалом на атравматиче-ских иглах. Разработанные типовые требования к организации, оснащению и бригадному методу проведения реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках с применением микрохирургической техники в эксперименте и клинических условиях, позволяют создать в специализированных хирургических клиниках и отделениях микрохирургические бригады, оснастить операционные залы рациональными оптическими приборами, специальными инструментами, шовным материалом и проводить реконструктивные и восстановительные операции с применением микрохирургической техники.
Научно-практические положения диссертации, оригинальные оптические приборы, инструменты и технические приемы оформлены в виде 40 рационализаторских предложений и одного изобретения, которые внедрены в клиниках факультетской и госпитальной хирургии СПбГСГМИ, госпитальной хирургической клинике СПбМИ имени акад. И. П. Павлова, хирургических отделениях областной клинической больницы и дорожной больницы Октябрьской железной дороги.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Экспериментальные модели-тренажеры для отработки элементов микрохирургической техники — обязательный этап подготовки хирурга к выполнению реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках в клинике.
-
Организация, оснащение, бригадный метод проведення реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках — типовые требовании к применению микрохирургической техники в клинике.
-
Оригинальные мобильные оптические системы, специальные инструменты и рациональный шовный материал обеспечивают оптимальные условия для проведения реконструктивных и восстановительных операции на желчных протоках с применением микрохирургической техники.
-
Прецизионный микрохирургический шов н синтетический шовный материал некаппллярного типа обеспечивают герметичность и первичное заживление зоны билиобилнарных и билиодигестшзных анастомозов при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.
-
Комплексная опенка условий, показании и противопоказаний необходима для решения вопроса о возможности применения микрохирургической техники при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках.
-
Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках, выполненных микрохирургической и традиционной хирургической техники, свидетельствует о перспективности микрохирургии как нового направления в решении проблемы улучшения результатов этих операций.
Апробация работы. Основные положения диссертации освещены в докладах: на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986), на XVI Пленуме Правления научного медицинского общества хирургов БССР (Гродно, 1988), Межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии внепеченочных желчных путей» (Новгород, 1988), на заседаниях хирургического общества Пирогова (Ленинград, 1987, 1989, 1992), VII Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989), I Всесоюзной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовны.х материалов» (Москва, 1989, II областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы изобретательской и рационализаторской работы в медицине и фармации» (Тюмень, 1989), II областной научно-практической конференции «Изобретательство и рационализация-
в медицине и медицинской промышленности» (Ленинград, 1989)., па XIV научно-практической конференции хирургов Карельской АССР «Гнойная инфекция в хирургии» (Петрозаводск, 1990), на Всесоюзной конференции «Диагностика и лечение доброкачественных заболевании желчных протоков* (Тула, 1991).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 29 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 56 оригинальных, выполненных автором, рисунков, включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственного экспериментального и клинического исследования, их обсуждения, выводы и научно-практические рекомендации. Указатель литературы состоит из 215 названий научных работ отечественных и 100 иностранных авторов.