Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1 Характеристика оперированных пациентов 31
2.2 Классификация дефектов лицевого скелета 44
2.2.1 Классификация дефектов верхней челюсти 44
2.2.2. Классификация дефектов нижней челюсти 45
2.2.3.Классификация орбитофациальных дефектов 48
2.2.4. Классификация комбинированных дефектов верхней и нижней челюсти 50
2.3 Категории сложности дефектов лицевого скелета 53
2.4 Характеристика пластического материала 66
Глава 3. Методы устранения дефектов лицевого скелета у пациентов с опухолями челюстно-лицевой зоны 71
3.1 Планирование и подготовка к микрохирургической реконструкции лицевого скелета костными аутотрансплантатами 71
3.2. Устранение дефектов нижней челюсти 84
3.2.1. Устранение дефектов нижней челюсти I-й категории сложности 87
3.2.2 Устранение дефектов нижней челюсти II-й категории сложности 100
3.2.3 Устранение дефектов нижней челюсти III-й категории сложности 119
3.3. Устранение дефектов верхней челюсти 124
3.3.1. Устранение дефектов верхней челюсти I категории сложности 124
3.3.2 Устранение дефектов верхней челюсти II категории сложности 149
3.3.3 Устранение дефектов верхней челюсти III категории сложности 163
3.3.4 Устранение комбинированных дефектов нижней и верхней челюсти 168
3.3.5 Устранение орбитофациальных дефектов 177
Глава 4. Результаты 189
4.1 Анализ послеоперационных осложнений 189
4.1.1 Осложнения в реципиентной ране 190
4.1.2 Осложнения со стороны аутотрансплантата 194
4.1.3 Осложнения в донорской ране 197
4.1.4 Оценка результатов реабилитации пациентов 199
5. Заключение 247
Выводы 273
Практические рекомендации 275
Список сокращений 277
Список литературы 278
- Характеристика оперированных пациентов
- Устранение дефектов нижней челюсти I-й категории сложности
- Устранение комбинированных дефектов нижней и верхней челюсти
- Оценка результатов реабилитации пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Злокачественные опухоли органов головы и шеи в структуре онкологической
заболеваемости составляют 20-25% случаев. Около 60-70% больных начинающих
лечение, имеют III-IV стадию заболевания. (Каприн А.Д. 2016г.) Злокачественные
опухоли челюстно-лицевой зоны с вовлечением в опухолевый процесс опорных структур лицевого скелета 1 - 2% от всех злокачественных опухолей [Каприн А.Д., 2017].
В связи с совершенствованием имеющихся и разработкой новых методов лечения онкологических больных, появилась возможность излечения пациентов с местно-распространенными злокачественными новообразованиями головы и шеи. Однако, в большинстве случаев, это связано с глубокой инвалидизацией пациентов: образованием обширных сочетанных дефектов мягких тканей и опорных структур челюстно-лицевой зоны после расширенного радикального удаления местно-распространенных опухолей, выходящих за пределы одной анатомической зоны и сопровождающихся выраженными функциональными нарушениями и социальной дезадаптацией пациентов. [Чиссов В.И., Решетов И.В. 2012г., J. Shah 2012., J. Brouhn 2011г., G. Cantu et al 2009г.].
Современные возможности комбинированного и комплексного лечения
онкологических больных и достижения микрохирургической аутотрансплантации сложных комплексов тканей с пластическим закрытием дефектов по площади, объему и структуре и восстановлением анатомо-функциональных соотношений обозначили новые перспективы в лечении и реабилитации данной категории больных [Чиссов В.И. 2011г., Davrou J. 2012, Hakim S. 2012]. В связи с этим, наряду с излечением и увеличением продолжительности жизни больных, особую значимость приобрела задача улучшения качества их жизни, медицинская и социальная реабилитация пациентов, что обусловило развитие органо-сохранных функционально-щадящих методов лечения. [Решетов И.В. 2012, Takato T 2011 , Tukainen et al 2011].
Новым направлением хирургического лечения местно-распространенных
опухолей головы и шеи, мягких тканей и опорных структур явилось развитие методов органо-сохранного лечения путем внедрения реконструктивно-пластических операций с применением микрохирургической техники, выполняемых, прежде всего хирургами онкологами, что обеспечивает сочетание принципов онкологического радикализма с одномоментным закрытием раны надежным пластическим материалом [J Shah 2011, Gentili F. 2011]. При этом пластическая и реконструктивная микрохирургия имеет широкую палитру аутоматериалов с включением костной, мышечной ткани, покровных тканей и висцеральных аутотрансплантатов. Возможность одновременного пластического устранения дефекта после удаления опухоли создает предпосылки для быстрой
реабилитации больных. Надежная пластика сокращает сроки послеоперационного
периода и позволяет пройти весь курс специализированного комплекса
противоопухолевого лечения [Buric N. 2012, Leporati M., Bianchi B. Et al 2012]
Устранение сочетанных дефектов мягких тканей, опорных структур лицевого скелета, конечностей, туловища после радикального удаления злокачественных опухолей является сложной проблемой современной реконструктивно-пластической хирургии. В связи с этим актуальной является разработка методов одномоментного пластического закрытия обширных сочетанных дефектов мягких тканей и опорных структур после радикального удаления злокачественных местно-распространенных опухолей с использованием сложносоставных костно-мышечных аутотрансплантатов с включением костных фрагментов [Чиссов В.И., Решетов И.В. 2011, Вербо Е.В. 2009, Wolf K.D. 2012].
В настоящее время для устранения костных дефектов различных локализаций и, в том числе, челюстно-лицевой зоны наиболее широкое применение получили реваскуляризированные костные малоберцовый, подвздошный, лопаточный, лучевой аутотрансплантаты [Karcher H. 2011, Ohjimi H. 2011, Caffee Н. 2010, Yajima H. 2010, Kurokawa M. 2009, Hui K.C. 2009]. Несмотря на разнообразие используемых лоскутов, сохраняется проблема закрытия обширных сочетанных костно-мягкотканных дефектов, сопровождающихся значительным дефицитом мягких тканей. Это связано с тем, что широко применяемые костно-мышечные или костно-кожные лоскуты не содержат в себе достаточного объема мягких тканей для одномоментного закрытия обширных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны. Так же актуальной остается проблема устранения сочетанных дефектов лицевого скелета и слизистой оболочки верхних отделов пищеварительных органов [Решетов И.В., 2001].
Современная стратегия развития реконструктивной хирургии в онкологии
неразрывно связана с методом микрохирургической аутотрансплантации тканей.
Основная современная концепция заключается в использовании донорских тканей,
близких по гистологической структуре к реципиентным – это принцип
морфофункциональной отртотопической реконструкции (И.В. Решетов, В.И. Чиссов 2007, J. Shah 2009, Asato H. 2007, Liebermann-Meffer D. 2005) Для реализации этого принципа активно используют не только костно-мышечные аутотрансплантаты, но и висцеральные, как в комплексной реконструкции, так и в моноварианте, при ряде дефектов опорных структур [Решетов И.В., Чиссов В.И., 2011, Yamamoto K., 2012].
Реализация современной программы агрессивного хирургического
противоопухолевого лечения в комбинации с другими методами противоопухолевой терапии требует использования достаточного количества различного пластического
материала для восстановления лицевого скелета и сочетанных дефектов челюстно-
лицевой зоны, являющейся социально значимой. Опыт отечественной и зарубежной
хирургии имеет значительное количество клинических наблюдений, но при этом
отсутствует четкий алгоритм выбора аутотрансплантатов в зависимости от вида и
локализации дефекта, распространенности опухолевого процесса и характера
проведенного и планируемого в дальнейшем противоопухолевого лечения. Этой, на
данный момент, не решенной проблеме, посвящается планируемое научное
исследование.
Разработка адекватной системы классификации онкологических дефектов необходима для выбора метода реконструкции, систематизации и сравнения результатов в разных группах сложности дефекта. Сегодня во многом решен вопрос устранения изолированных дефектов лицевого скелета, как нижней челюсти, так и верхней челюсти. Задача устранения комбинированных дефектов на настоящий момент не решена и требует дальнейшего изучения.
На сегодняшний день не существует классификаций дефектов лицевого скелета, учитывающих все составляющие дефекта, а так же классификации комбинированных дефектов верхней и нижней челюсти. Так же отсутствует алгоритм устранения сложносоставных комбинированных дефектов челюстно-лицевой зоны в зависимости от комбинации составляющих дефект тканей. Этим обусловлена необходимость создания онкологической анатомо-функциональной классификации дефектов лицевого скелета и на ее основе разработка алгоритма устранения дефектов челюстно-лицевой зоны у пациентов с опухолями головы и шеи. Решению этой проблемы посвящена данная диссертационная работа.
Цель исследования: улучшить результаты лечения и функциональной и социальной реабилитации больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой зоны путем микрохирургической реконструкции лицевого скелета костными аутотрансплантатами.
Задачи исследования:
1. Разработать новые варианты анатомо-функциональной реконструкции лицевого скелета у пациентов с опухолями головы и шеи с использованием различных свободных реваскуляризированных костных аутотрансплантатов.
-
Усовершенствовать методы планирования резекционного и реконструктивного этапов хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой зоны.
-
Разработать онкологическую анатомо-функциональную классификацию дефектов лицевого скелета, возникающих после удаления опухолей головы и шеи, вовлекающих костные структуры.
-
На основании онкологической анатомо-функциональной классификации дефектов лицевого скелета разработать алгоритм устранения дефектов костных структур лицевого скелета и основания черепа свободными реваскуляризированными костными аутотрансплантатами.
-
Проанализировать течение послеоперационного периода у больных после выполнения микрохирургической реконструкции лицевого скелета костными аутотрансплантатами после удаления опухолей челюстно-лицевой локализации.
-
Определить показания и противопоказания к реконструкции лицевого скелета свободными реваскуляризированными костными аутотрансплантатами у пациентов с опухолями головы и шеи.
-
Оценить функциональные результаты лечения и реабилитации больных с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации различных сложно-составных костных аутотрансплантатов в том числе и в зависимости от локализации и категории сложности устраняемого дефекта лицевого скелета.
Научная новизна исследования
Разработаны новые методы реконструкции лицевого скелета у онкологических больных, защищенные 8 Патентами РФ.
Впервые разработана анатомо-функциональная классификация дефектов лицевого скелета и основания черепа после удаления опухолей головы и шеи.
На основании разработанной онкологической анатомо-функциональной
классификации дефектов лицевого скелета выработан алгоритм устранения дефектов лицевого скелета различной категории сложности.
Впервые на основе онкологической анатомо-функциональной классификации дефектов лицевого скелета определены прогностические факторы успешности функциональной и социальной реабилитации пациентов.
Разработан метод (шкала) оценки функциональной и социальной реабилитации пациентов после устранения костных дефектов челюстно-лицевой зоны свободными
реваскуляризированными костными аутотрансплантатами у пациентов с опухолями головы и шеи.
Научно-практическая значимость обусловлена индивидуализацией подходов к устранению дефектов челюстно-лицевой локализации в зависимости от локализации дефекта и категории сложности анатомо-функционального дефекта лицевого скелета.
Научно-практическая значимость работы
Практическая значимость работы заключается в решении важной социально-
экономической задачи в области практической онкологии, создании алгоритма устранения
сложных дефектов челюстно-лицевой зоны после удаления опухолей головы и шеи,
основанного на разработанной онкологической анатомо-функциональной классификации
дефектов лицевого скелета, что позволило индивидуализировать подход к
функциональной, социальной и трудовой реабилитации пациентов с новообразованиями головы и шеи. Разработанные новые методы устранения дефектов лицевого скелета, позволяю улучшить результаты хирургической реабилитации пациентов с опухолями головы и шеи.
Разработанная онкологическая анатомо-функциональная классификация дефектов
лицевого скелета и основания черепа применима для использования в
специализированных стационарах, занимающихся лечением пациентов с опухолями головы и шеи.
Использование разработанных алгоритма реконструкции лицевого скелета и методов восстановления тканей и опорных структур челюстно-лицевой зоны позволило реабилитировать 77,2% больных после хирургического этапа лечения опухолей, локализующихся на голове и шее.
Методология и методы исследования
Исследование является одноцентровым нерандомизированным проспективным.
Для статистического анализа использован математический метод оценки доверительных интервалов статистических параметров. При проверке гипотез проведено сравнение долей методом таблиц сопряжённости по критерию хи-квадрат. Использована программа DoctorStat 1.9.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанные в онкологической анатомо-функциональной классификации, категории сложности дефектов лицевого учетом всех составляющих дефект тканей, являются прогностическими факторами завершенности функциональной и социальной реабилитации пациентов с опухолями головы и шеи. В группе больных с дефектами I категории сложности реабилитированы 65 (91,5%) больных, со II категорией сложности реабилитировано 49 (71,0%) пациентов и с III - 25 (62,5%). При этом показатели полной реабилитации в группе с дефектами I категории сложности в два раза превышают аналогичные показатели у больных с II и III – 64,8% против 31,9% и 30,0% соответственно.
-
Выбор метода устранения дефекта лицевого скелета свободными реваскуляризированными костными аутотрансплантатами обусловлен локализацией и категорией сложности дефекта лицевого скелета. Одномоментное устранение дефекта лицевого скелета костным аутотрансплантатом обеспечивает успешность реабилитации в 88,4%, закрытие дефекта в отсроченном порядке - 66.2%. Таким образом, выполнение реконструкции лицевого скелета одномоментно с удалением опухоли является предпочтительным.
-
Трехмерное компьютерное планирование с последующим изготовлением стереолитографических моделей структур лицевого скелета, дефекта и моделирования замещаемых структур лицевого скелета и костного аутотрансплантата обеспечивает оптимальное качество микрохирургической реконструкции лицевого скелета костными аутотрансплантатами.
-
Степень распространенности первичной опухоли (Т), наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы (N0-3), стадия опухолевого процесса, степень дифференцировки опухоли (G1-4), вариант прогрессирования и сроки реализации прогрессирования опухолевого процесса не влияют на успешность и завершенность функционально-социальной реабилитации пациентов с ЗНО, вовлекающими, лицевой скелет.
-
Рецидивирующий характер опухолевого процесса в сочетании с выполнением реконструкции в отсроченном порядке является неблагоприятным прогностическим фактором для успешной реабилитации.
-
Показанием к микрохирургической реконструкции костными аутотрансплантатами являются протяженные дефекты лицевого скелета, как изолированные, так и в сочетании со смежными анатомическими структурами, вызывающие стойкие непреходящие функциональные нарушения основных функций:
естественного питания, дыхания, речеобразования, нормального физиологического положения глазного яблока.
-
Применение метода микрохирургической реконструкции лицевого скелета костными аутотрансплантатами является надежным и безопасным для пациента и не сопровождается значительным количеством послеоперационных осложнений. Общее количество осложнений составляет 28,3%, осложнения в реципиентной ране составляют 22,2%, донорской раны – 8,8%, некроз аутотрансплантата – 6,7%, летальность составляет 1,1%.
-
Использование метода микрохирургической реконструкции лицевого скелета костными аутотрансплантатами является эффективной технологией, позволяющей реабилитировать 72,2% пациентов.
Апробация научных положений
Промежуточные и окончательные результаты, а также основные положения научного труда были представлены и доложены на 52 различных научных форумах, в том числе 17 зарубежных международных конференциях и конгрессах: 10 Congress ESPRAS. 2005г. Vienna; ECCO 2007. Сентябрь 2007г.; 7Th International conference on Head and Neck Cancer. 19-23 июля 2008г. San Francisco, California, USA; First World Congress of the International Academy of Oral Oncology (IAOO); Oral Oncology: A Global Challenge. 17-20 мая 2007г. Amsterdam; International meeting Aesthetic and reconstructive facial surgery. Facial surgery binding aestetic and reconstruction. 13-17 мая 2009г. Mykonos, Greece; 15th World Congress for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 29 ноября -03 декабря 2009г. New Delhi, India; 4th European Conference on Head and Neck Oncology that will be held in Athen. 3-6 марта 2010г. Greece; 20th Congress of The European association for cranio-maxillo-facial surgery. 14-17 сентября 2010г. Bruges; 1st Panafrican Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. 13-16 октября 2010г. Nairobi. Kenya; The 16-th World Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 21-27 мая 2011г. Vancouver, British Columbia, Canada; XXVI Congress of International College for Maxillo-Facial-Surgery First Cannary Simposium on Oral and Bucodental Health. 1-3 февраля 2012г. Gran Canaria, Spain; XXI Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 11-15 сентября 2012г. Dubrovnik, Croatia; 4th World Congress of the Intarnational Academy of Oral Oncology (IAOO). 15-18 мая 2013г. The Rhodes Greece; 5th World Congress of IFHNOS and the AHNS 2014 Annual Meeting. Century of Progress in Head and Neck cancer. 26-30 июля 2014г. New York; 3rd Congress of European ORL-HNS. 7–11 июня 2015г; 5th World Congress
of the International Academy of Oral Oncology (IAOO). 8–11 июля 2015г; 23rd Congress of
the European Association for Cranio Maxillo-Fascial Surgery. 13-16 сентября 2016г. London;
IFOS ENT World Congress. 23-28 2017г. Paris; 1-ый Съезд Общества Пластических,
Реконструктивных и Эстетических Хирургов. 1998г. Москва; 1-ый Международный
научный форум "Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы". 1999г.
Москва, 5-ый Всероссийский съезд онкологов. 4-7 октября 2000г. Казань, Проблемы
микрохирургии. V Международный симпозиум. 2001г. Москва, IV Конгресс по
пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием.
«Пластическая хирургия и эстетическая дерматология». 8-11 июня 2003г. Ярославль, VI
Всероссийский съезд онкологов «Современные технологии в онкологии». 2005г. Ростов–
на-Дону, V Международный конгресс по пластической реконструктивной и эстетической
хирургии. 12-14 апреля 2006г. Республика Армения, Ереван, Всероссийская научно-
практическая конференция с международным участием «Опухоли головы и шеи». 28 мая -
01 июня 2006г. Анапа, Х Российский онкологический конгресс. 21-23 ноября 2006г.
Москва, XI Российский онкологический конгресс. 20-22 ноября 2007г. Москва,
Международный конгресс по онкохирургии. 2008г. Москва, Научно-практическая
конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при
онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и
онкологии. Национальная онкологическая программа» VII Съезд онкологов России. 2009г.
Москва, Второй (VII) Съезд Российского общества пластических, реконструктивных и
эстетических хирургов. 1-2 декабря 2010г, 2-й Евразийский конгресс по опухолям головы
и шеи EASHNO 2011. 30 апреля - 03 мая 2011г. Алматы, Казахстан, IV Международный
конгресс «Опухоли головы и шеи». 2-4 сентября 2011г. Иркутск, I Междисциплинарный
конгресс по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века -
междисциплинарный поход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи. 27
– 29 мая 2013г, II Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и
шеи. Медицина XXI века“ Междисциплинарный подход к патологии органов головы и
шеи”. 2014г, VIII Съезд онкологов и радиологов СНГ и Евразии. 16-18 сентября 2014г.
Казань, III Конгресс онкологов Узбекистана. 14-16 мая 2015 г. Ташкент, III
Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи.
«Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Конвергенция
технологий». 25–27 мая 2015г. Москва, 8-10 июня 2015г. Санкт-Петербург, IV
Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и
косметология». 3-5 декабря 2015 г., IX Съезд онкологов и радиологов стран СНГ и
Евразии. 15-17 июня 2016г. Беларусь, V Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология». 1-3 декабря 2016г. Москва, V Евразийский форум по онкологии головы и шеи. 10–12 Февраля 2017г. Сочи, III Петербургский международный онкологический форум «Белые Ночи». 23—25 июня 2017г. Санкт-Петербург.
Апробация диссертации состоялась 02 ноября 2017г на межотделенческой
конференции Московского научно-исследовательского онкологического института им.
П.А. Герцена - филиале Федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные методы
реконструкции лицевого скелета используются в работе отделения микрохирургии
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ, кафедре пластической
хирургии лечебного факультета Федерального государственного автономного
образовательного учреждения высшего образования Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства
здравоохранения Российской Федерации, отделении головы и шеи ГБУЗ
«Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы»
Личный вклад автора. Все модификации классификаций дефектов нижней и верхней челюсти, новые классификации дефектов лицевого скелета разработаны автором лично. Все разработанные новые методы микрохирургической реконструкции лицевого скелета разработаны автором в соавторстве или лично. Все операции, анализируемые в работе, выполнены автором лично или в совместной ассистенции. Автор самостоятельно проводил анализ полученных результатов, статистическую обработку материала по всем разделам диссертации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 117 печатных работ, из них 20 -в журналах, рецензируемых ВАК, получено 8 Патентов РФ, результаты исследования опубликованы в 1 монографии.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения и пяти глав: введение, глава 1 - обзор литературы, глава 2 - материалы и методы, глава, глава 3 -методы устранения дефектов лицевого скелета у пациентов с опухолями челюстно-лицевой зоны, глава 4 - результаты и глава 5 – заключение. Содержит 293 страниц, 78 таблиц и 268 рисунка. Список литературы состоит из 180 источников. Из них 20 отечественных и 160 зарубежных
Характеристика оперированных пациентов
В период с 1991г. по 2016г. в отделении опухолей головы и шеи и микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена проведено лечение 180 пациентов с опухолями головы и шеи, которым выполнена микрохирургическая реконструкция лицевого скелета с использованием свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов, с включением костного фрагмента.
Распределение пациентов по полу среди пролеченных нами пациентов было следующим: мужчины - 110 (61,1%), женщины – 70 (38,9%) (таблица 2).
Возраст оперированных пациентов колебался от 16 до 75 лет. В 89,2% наблюдений оперированы больные трудоспособного возраста.
По поводу злокачественных новообразований проведено лечение 172 (95,5%) пациентам, доброкачественные новообразования были у 8 (4,5%) больных. Эпителиальные и не эпителиальные злокачественные новообразования составили соответственно 76,1 % (137 наблюдений) и 36 (20%), а доброкачественные – 8 (4,4%). Распределение по морфологической структуре, степени дифференцировки и локализации представлены в таблицах 3,4,5 и 6.
Как видно преобладали эпителиальные злокачественные новообразования – 75,5% из них в наибольшем количестве наблюдений имел место плоскоклеточный рак, который составил 56,1% от общего количества наблюдений и 73,1% от эпителиальных злокачественных новообразований.
Таким образом, эпителиальные злокачественные новообразования и доброкачественные опухоли преобладали в группе пациентов с первичными опухолями, а не эпителиальные в группе рецидивных опухолей.
В группе первичных эпителиальных опухолей по поводу I стадии опухолевого процесса проведено лечение 1 больного, что составило 1,4 от общего количества пациентов с первичными эпителиальными опухолями, II стадия была у 4 (5,6%), III – 22 (30,9%) пациента. В наших наблюдениях преобладала IV(61,9%) стадия опухолевого процесса (рисунок 10).
Хирургическое лечение проведено 11 (12,1%) больным (6 из них (6,6%) по поводу доброкачественных опухолей), комбинированное – 69 (75,8%) и комплексное – 11 (12,1%). Комбинированное лечение преобладало как у пациентов с эпителиальными ЗНО, так и имеющих не эпителиальные опухоли.
Предоперационная лучевая терапия проведена у 57(62,4%) больного при лечении первичных злокачественных опухолей, что создало неблагоприятные условия для микрохирургической реконструкции лицевого скелета в подгруппе пациентов с первичными ЗНО.
Всего, из 91 первичного больного ЛТ в плане комбинированного лечения проведена в 70 (76,9%) наблюдениях. У 57 (62,4%) на предоперационном этапе, у 5 (5,5%) интраоперационно и в 8 (8,8%) случаях после хирургического этапа лечения.
Проведение на различных этапах лечения химиотерапии мы не анализировали в связи с ее незначительным влиянием на технологию микрохирургического реконструктивного этапа и течение послеоперационного периода.
В группу из 89 (49,5%) пациентов с рецидивными опухолями включены пациенты с рецидивами, рецидивами в сочетании с остеорадионекрозом, продолженным ростом, остаточным опухолями и метастазами в кости лицевого скелета. Произведено выделение нескольких подгрупп: на первый рецидив или продолженный рост и более одного и.т.д. Причем, в ряде наблюдений мы имели 8-11 рецидив или продолженный рост. Такая градация обусловлена определением показаний к выполнению одномоментной или отсроченной микрохирургической реконструкции. Рецидивы отмечены в 40 наблюдениях, что составило 44,9% от общего числа рецидивных опухолей, продолженный рост опухоли в 38 (42,7%), остаточная опухоль после проведения консервативных методов лечения была у 3(3,4%) больных, что так же составило 22,2%, 21,1% и 1,6% от общего количества наблюдений соответственно.
Во всех подгруппах значительно преобладают рецидивные эпителиальные опухоли 64 (76,1%). При анализе распределения пациентов с первичными злокачественными новообразованиями по наличию или отсутствию метастазов в регионарные лимфатические узлы было выявлено преимущественное поражение лимфатического барьера в группе первичных опухолей у больных с эпителиальными опухолями, которое отмечено в 11 (12,9%) наблюдениях против 1 (1,2%) не эпителиальных. Всего метастазы в лимфатические узлы в группе пациентов с первичными ЗНО были выявлены в 12 (14,1%) случаях (таблица 8).
Необходимо отметить, что отсутствие метастазов в лимфоузлы (No) в группе больных с IV стадией опухолевого процесса составило 43,7%, и IV стадия была обусловлена распространенностью первичной опухоли, которая у 41 пациента соответствовала символу T4a и у 3 – Т4b. Преобладание распространенности опухолевого процесса Т4, в основном, и обуславливала необходимость выполнения расширенных радикальных вмешательств и определяла необходимость микрохирургической реконструкции.
Тем не менее, у первичных пациентов с распространенностью опухолевого процесса T1-4NoMo профилактические лимфаденэктомии на шее были выполнены в 24(28,2%) наблюдениях. Таким образом, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи в группе пациентов с первичными опухолями было выполнено у 36 (42,3%) пациентов (рисунок 15).
Таким образом, в группе пациентов с рецидивными опухолями за счет выполнения на предыдущих этапах лечения ЛАЭ у 26 (29,8%) пациентов были не благоприятные условия для микрохирургической реконструкции в виде отсутствия основных реципиентных артерий и вен и послеоперационных рубцовых и постлучевых фиброзных изменений тканей. Как следствие этого имелись технические трудности для поиска и выделения реципиентных сосудов, как на стороне поражения, так и на контрлатеральной вследствие выполнения двусторонней ЛАЭ.
При анализе проведенного ранее лечения в группе 87 пациентов с рецидивными ЗНО челюстно-лицевой зоны выявлено, что лучевая терапия была проведена в 62 (69,6%) наблюдениях. На предшествующих этапах лечения проводилась лучевая терапия у 51 (57,3%) больного. В 9 (10,1%) случаях предшествующая лучевая терапия проводилась в рамках последовательного лечения и сопровождалась многочисленными оперативными вмешательствами и неоднократными курсами полихимиотерапии. У 18 (20,2%) пациентов рецидивы возникли после хирургического лечения, у 21 (23,65) после лучевой терапии по радикальной программе и в 19 (21,3%) случаях после комбинированного лечения (таблица 10).
Устранение дефектов нижней челюсти I-й категории сложности
Устранение дефектов нижней челюсти I-й категории относится к наиболее простой методике и является наиболее решенной в настоящее время проблемой. Основной задачей устранения дефекта нижней челюсти I-й категории является восстановление целостности самой нижней челюсти. Для реализации этой задачи необходим костный реваскуляризированный аутотрансплантат. Костный лоскут обеспечивает устранение изолированного дефекта челюсти. Для устранения дефекта дня полости рта, языка или глотки требуется кожно-мышечно-костный лоскут или сочетание костного лоскута и висцерального, содержащего слизистую оболочку в плане комплексной реконструкции в основном необходимой для устранения дефектов глотки.
По мнению ведущих специалистов «идеальным золотым стандартом» для реконструкции нижней челюсти является малоберцовый аутотрансплантат [49, 107]. Малоберцовый лоскут позволяет устранить любые по протяженности дефекты нижней челюсти, толщина кости обеспечивает идеальные условия для установки дентальных имплантатов, моделирование малоберцовой кости не представляет серьезных технических проблем, возможность включения в состав лоскута значительной по площади кожной порции так же позволяет использовать малоберцовый аутотрансплантат для устранения как протяженных, так и сочетанных дефектов [3, 146].
Так же хорошие функциональные и эстетические результаты, возможно, получить при использовании подвздошного костного аутотрансплантата [62, 102, 122]. Этот лоскут так же нашел широкое применение в восстановлении нижней челюсти. Одним из его преимуществ является возможность успешной остеоинтеграции дентальных имплантатов. При сравнении результатов дентальной имплантации при реконструкции нижней челюсти малоберцовым и подвздошным аутотрансплантатами существенной разницы в эффективности выявлено не было [48].
На наш взгляд малоберцовый лоскут наиболее оптимален для устранения сегментарных, субтотальных и тотальных дефектов нижней челюсти I-й категории сложности. Подвздошный аутотрансплантат подходит для замещения парциальных и сегментарных дефектов.
Использование костных аутотрансплантатов требует предоперационной подготовки планирования, а так же мероприятий для послеоперационного мониторинга жизнеспособности костного фрагмента.
Устранение сегментарного дефекта нижней челюсти I-й категории демонстрирует следующий клинический пример:
Больной 53 лет с диагнозом рак слизистой дна полости рта слева с распространением на ретромаллярное пространство IVa стадии T4N1M0. Комбинированное лечение (предоперационный курс ХЛТ в СОД 30 ГР + хирургическое лечение 08.2007). Морфология: П 5631-58/оп: инфильтративный рост плоскоклеточного ороговевающего рака II степени лечебного патоморфоза с очагами некроза, фиброза, обызвествления. Опухоль врастает в скелетные мышцы, удалена в пределах здоровых тканей. В трех из 26 исследованных лимфоузлов клетчатки – метастазы плоскоклеточного рака с наклонностью к ороговению, очагами некроза, практическим полным замещением лимфоидной ткани с очагами врастания в капсулу узлов без выхода за нее (рисунок 62).
На 1 этапе комбинированного лечения проведена химиолучевая терапия. Далее выполнена операция: блоковая резекция слизистой дна полости рта, нижней челюсти слева, радикальная лимфаденэктомия сформирован сегментарный дефект нижней челюсти и дна полости рта MND FCR(S) F I-й категории сложности (рисунок 63).
Для устранения сегментарного дефекта нижней челюсти и дна полости рта необходим один сложносоставной кожно-мышечно-костный лоскут. Аутотрансплантатом выбора является малоберцовый лоскут (рисунок 64).
В ряде клинических случаев использование малоберцового лоскута не представляется возможным. Это может быть обусловлено аномальной сосудистой анатомией голени или иными причинами. В этой ситуации для устранения дефекта нижней челюсти можно использовать реваскуляризированный лоскут из гребня подвздошной кости или реберный аутотрансплантат [63].
Пример устранения изолированного дефекта сегментарного дефекта нижней челюсти MND C(S) I категории сложности без дефицита слизистой оболочки.
Пациент П. 36 лет. Диагноз: саркома нижней челюсти слева IА cT1bN0M0. Состояние после комбинированного лечения (4 курса ХТ 11.2016-03.2017г., хирургическое лечение от 31.05.17г.). Трахеостома. Гистология № АВ 57216-31 Хондросаркома нижней челюсти G2, с инфильтрацией костного мозга и кортикального слоя кости, инвазией слизистой оболочки альвеолярного отроет ка с изъязвлением плоскоэпителиального покрова. В краях резекции по мягким тканям, в том числе №3, - без опухолевого роста. В 5 лимфоузлах №№ 1 и 2 - метастазов нет, гистиоцитоз синусов.
В плане комбинированного лечения на первом этапе проведено 4 курса ПХТ по схеме доксорубицин+цисплатин. При поступлении в проекции альвеолярного отростка нижней челюсти справа от 38 до 35 зуба определяется опухоль с неровными, не четкими контурами, 4,00х2,0 см. Без перехода на мягкие ткани дна полости рта и щеки. По данным КТ в левых отделах нижней челюсти на уровне отсутствующих 37 и 38 зубов частично обызвествленное образование овальной формы с неровными контурами прежними размерами (поперечными 30x22мм, вертикальным - 32мм), вовлекающее всю толщу кости с нарушением целостности кортикального слоя, без убедительных данных за вовлечения языка и мышц полости рта (рисунок 67).
Устранение сегментарного дефекта нижней челюсти I-й категории демонстрирует следующий клинический пример:
Пациентка 36 лет с диагнозом: Первично-множественные синхронные опухоли:
1. Хондросаркома нижней челюсти слева IА в стадии, T1N0M0 G2. Остеобластокластома подвздошной кости справа. Рак правой молочной 2а стадии T2N0M0
2. Гистологическое исследование М 12858-79 (от 2003г):
1. В нижней челюсти в губчатом веществе кости опухоль без четких границ, размером 2х1х2см – умереннодифференцированная (G2) хондросаркома. Опухоль разрушает костную ткань, подрастает к плоскоэпителиальному покрову слизистой оболочки. В краях резекции опухолевого роста не обнаружено.
2. В подвздошной кости – гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома). В трех л\узлах (одном подвздошном и двух подчелюстных) – очаговый фиброз, гистиоцитоз синусов.
3. Инфильтративный протоковый рак II степени злокачественности (7 баллов) с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией в строме, наличием раковых эмболов в сосудистых щелях в пределах опухолевого узла. По данным обследования выявлена хондросаркома нижней челюсти с поражением фронтального отдела и тела слева (рисунок 76).
Устранение комбинированных дефектов нижней и верхней челюсти
Комбинированные дефекты верхней и нижней челюсти в наших наблюдениях были сформированы у 22 (12,2%) пациентов, из них у 17 – это образовались сквозные дефекты, для устранения которых, всем больным выполнена комплексная реконструкция лицевого скелета.
На сегодняшний день мы не встретили в литературе классификации комбинированных дефектов, описание методов их пластического закрытия имеется лишь в одной публикации [96], где при описании единичного клинического наблюдения, авторы рекомендуют использовать для устранения дефекта два аутотрансплантата.
Комбинированные дефекты верхней и нижней челюсти являются наиболее сложными для устранения.
Задача восстановления верхней, нижней челюсти, покровных тканей, целостности полости рта, а зачастую и закрытия дефекта основания черепа крайне сложна. И может быть реализована только поэтапно и с использованием нескольких аутотрансплантатов в плане комплексной реконструкции. На первом этапе необходимо устранить либо угрожающий жизни дефект, либо дефект, наносящий наибольший функциональный урон. Так же важно понимать, что подобные дефекты формируют в результате крайне распространенных опухолей. И план реконструкции должен в особо учитывать прогноз течения опухолевого процесса. Только излечение пациента от опухоли позволяет с течением времени реабилитировать пациента, так как процесс реабилитации при устранении комбинированных дефектов занимает длительное время. Сложным моментом является восстановление движения нижней челюсти, восстановление прикуса, опорных структур и их конгруэнтности верхней и нижней челюсти. Так же, важное значение имеет сохранение анатомо-физиологического положения глазного яблока. Принципиальным вопросом для устранения комбинированного дефекта верхней и нижней челюсти является целостность структур основания черепа и покровных тканей, что является основополагающим моментом в тактике и алгоритме реконструкции.
При устранении сквозного дефекта верхней и нижней челюсти приоритетной задачей является восстановление верхней и нижней челюсти, слизистой оболочки полости рта и покровных тканей. Для решения этой задачи необходимы несколько аутотрансплантатов: кожно-мышечно-костный, кожная порция которого нужна для восстановления покровных тканей, второй костный реваскуляризированный лоскут так же с кожной порцией для закрытия дефекта полости рта. Либо дополнительный третий лоскут, содержащий слизистую оболочку (висцеральный аутотрансплантат).
Следующий клинический пример демонстрирует метод пластического устранения сквозного комбинированного дефекта верхней и нижней челюсти III-й категории сложности без нарушения целостности основания черепа.
Больная 56 лет, с диагнозом: Рак слизистой оболочки щеки слева Т4NoMo Состояние после курса предоперационной химиолучевой терапии в суммарной очаговой дозе 35 Гр. При морфологическом исследовании И70075-081 плоскоклеточный ороговевающий рак. Имелась инвазия верхней и нижней челюсти слева, прорастание кожи щечной области слева (рисунок 204).
В плане второго этапа комбинированного лечения пациентке была выполнена операция: удаление опухоли мягких тканей щечно-скуловой области слева. Резекция нижне-латеральной стенки орбиты, верхней челюсти, твердого неба, ветви и тела нижней челюсти, тканей крылонебной и подвисочной ямок. Под оптическим увеличением резецированы клетчатка орбиты и оболочки глазного яблока с сохранением мышечно-нервного аппарата глаза. Сформирован обширный сквозной комбинированный дефект верхней и нижней челюсти III-й категории сложности (рисунок 205).
Для пластического закрытия дефекта использован мышечно-костный лоскут с включением ШМС и расщепленного по оси фрагмента IX ребра. Фрагмент ребра установлен в позицию латеральной стенки орбиты. Мышечной порцией лоскута восстановлена целостность полости рта. Положение глазного яблока стабильно, движения в полном объеме, диплопии нет. Со стороны полости рта отмечена удовлетворительная эпителизация мышечной порции лоскута.
Через 6 месяцев после проведения комплексного обследования, подтвердившего отсутствие продолженного роста и отдаленных метастазов, выполнена отсроченная микрохирургическая реконструкция нижней челюсти мышечно-костным лоскутом с включением передней зубчатой мышцы и фрагмента VII ребра. Реберный фрагмент аутотрансплантата установлен в позицию ветви и тела нижней челюсти слева. Кожной порцией лоскута устранен дефект покровных тканей.
Через 13 месяцев поступила в отделение с явлениями тризма нижней челюсти вследствие рубцовых изменений мышечной порции костно-мышечного лоскута, которой была восстановлена целостность полости рта. Для восстановления слизистой оболочки полости рта, достаточного для зубного протезирования объема ротовой полости выполнена операция: аутотрансплантация фрагмента стенки поперечно-ободочной кишки в ротовую полость (рисунок 206).
По данным обследования положение фрагментов ребра в позиции нижней стенки орбиты и тела и ветви нижней челюсти стабильное, имеется полная консолидация костных фрагментов. Отмечена перестройка костной ткани ребра в составе костно-мышечного лоскута (через 2 года после реконструкции нижней челюсти) в виде гипертрофии и трансформации из плоской кости в трубчатую (рисунок 207).
Подобные изменения структуры ребра, его полное приживление и консолидация с фрагментами нижней челюсти создали условия для выполнения дентального протезирования и обеспечения механической обработки пищи и формирования пищевого комка.
Через 6 недель после завершения реконструктивных операций выполнено дентальное бюгельное протезирование верхней и нижней челюсти восстановлено питание естественным путем. За 3 года, прошедших с начала лечения, больной проведен полный курс специализированного противоопухолевого лечения, обеспечен безрецидивный период. В течение всего срока наблюдения мы имели возможность оценить происшедшие изменения в функциональном и эстетическом плане. Всего в данном наблюдении было выполнено 7 корригирующих операций, из них: 4 редукционных пластики избытка мягких тканей двух костно-мышечных лоскутов, 2 косметических коррекции послеоперационных рубцов и устранение рубцового тризма нижней челюсти. Пациентка полностью удовлетворена функциональным и косметическим результатом лечения (рисунок 208).
Оценка результатов реабилитации пациентов
В отделении микрохирургии МНИОИ им П.А. Герцена разработана шкала оценки уровня функциональной и социальной реабилитации, в основу которой, легли наиболее значимые факторы, обеспечивающие качество жизни после хирургического удаления новообразований челюстно-лицевой зоны и реконструкции лицевого скелета реваскуляризированными костными аутотрансплантатами.
Признанным фактом в настоящее время является необходимость восстановления альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба, тела нижней челюсти только в том случае если планируется остеоинтеграция имплантов с последующим зубным протезированием. И меньшее значение имеет возможность выполнения съемных вариантов зубного протезирования. Одной из главных задач реконструкции является восстановление функции естественного питания у пациента. В следствие это важнейшим критерием является восстановление естественного питания твердой пищей, что говорит о полном восстановлении функции естественного питания. Питание полужидкой пищей так же свидетельствует о хорошем результате. Питание только жидкой пищей или питание через зонд/гастритом свидетельствует о неудовлетворительном результате восстановительной операции.
Другой важнейшей задачей является восстановление коммуникационных возможностей пациента и восстановление речевой функции, где производится оценка отчетливости и восприятия окружающими речи больного. И так же наиважнейшим критерием является обеспечение полноценного дыхания через верхние отделы дыхательных путей, которое может быть свободным, затрудненным или осуществляться только через трахеостомы.
Основополагающим фактором, обеспечивающим качество жизни пациента, является отсутствие болевого синдрома, как следствие проведенного обширного хирургического вмешательства. На наш взгляд, учитывая значимость этого критерия, необходимо учитывать только две позиции – отсутствие болей или их наличие вне зависимости от степени интенсивности.
Оценка функциональной реабилитации невозможна без учета состояния и функционального дефицита в области забора реваскуляризированного костного трансплантата – донорской ране. Так как реконструктивный этап и выбор метода реконструкции и аутотрансплантата должен приводит к наименьшим функциональным потерям. Даже незначительные проблемы в донорской ране отрицательно влияют на качество жизни пациента.
Одной из серьезных проблем для пациента является выбытие из социума вследствие послеоперационной деформации внешности, что может привести к серьезным психологическим проблемам и глубоких нарушений взаимоотношений и общения в обществе и семье. Возможность полноценного общения без ношения повязки является значимым в психологическом плане фактором.
Возможность сохранения трудоспособности является основополагающим фактором для обеспечения жизни пациента, его психологической реабилитации, особенно значимым является сохранение прежней профессии и рабочего места.
Таким образом, в разработанную шкалу оценки уровня функциональной и социальной реабилитации пациентов после хирургического лечения опухолей челюстно-лицевой зоны и микрохирургической реконструкции лицевого скелета включены следующие факторы: питание естественным путем, качество речи, качество дыхания, наличие болевого синдрома, состояние донорской раны, возможность общения без повязки, и возврат к трудовой деятельности (таблица 35).
Каждый критерий определенного фактора реабилитации оценивается от 0 до 5 баллов в зависимости от значимости критерия и самого фактора оценки и его влияния на качество реабилитации. Количество критериев в каждом факторе различается, что обуславливает различия в их бальной оценке.
Уровень реабилитации оценивается как 1. полная функциональная и социальная реабилитация, 2. удовлетворительная, 3. неудовлетворительная, 4. полное отсутствие функциональной и социальной реабилитации.
При максимальном восстановлении всех функций, полноценном общении, возвращении к труду, отсутствии болей и донорского ущерба реабилитация оценивается как полная. При качественном значимом восстановлении основных функций, отсутствии проблем с общением в семье, возможной смены труда на более легкий вид деятельности, отсутствии болей и донорского ущерба уровень реабилитации оценивается как удовлетворительный. При неполном восстановлении значимых функций, сопровождающимся значительным ухудшением качества жизни, наличии болевого синдрома, донорского ущерба, нарушении социальных связей с потерей трудоспособности в виду частичного, но все же восстановления ряда функции реабилитация расценивается как неудовлетворительная. Полное отсутствие восстановления функция, возможности общения и труда оценивается как отсутствие функциональной и социальной реабилитации (таблица 36).
При проверке гипотез проведено сравнение долей методом таблиц сопряжённости по критерию хи-квадрат. Использована программа DoctorStat 1.9.
Основной целью микрохирургической реконструкции лицевого скелета реваскуляризированными костными лоскутами является функциональная и социально-трудовая реабилитация. В связи с этим основным параметром, анализируемым в нашей работе, является завершенность реабилитации или ее отсутствие. При анализе результатов реабилитации общей группы пациентов выявлено, что всего реабилитированы 139 (77,2%) больных, то есть результативность применения метода составляет 77,2%. Не удалось реабилитировать 41 (22,8%) пациента. При этом полностью функционально и социально реабилитирован 81 (45,0%) больной (таблица 37), (рисунок 242, 243).
Возможность и успешность реабилитации варьируется в зависимости от вида дефекта лицевого скелета: дефект верхней челюсти, нижней челюсти, комбинированный верхней и нижней челюсти и орбитофациальный дефект, что связано с различными анатомо-функциональными особенностями зон лицевого скелета и их функциональными различиями. В группе пациентов с дефектами верхней челюсти реабилитировано 62 (88,6%) пациента, нижней челюсти 58 (73,4%) больных. Наилучшие результаты достигнуты у пациентов с орбитофациальными дефектами, завершенность реабилитации достигла 100%, это обусловлено наименьшей функциональной значимостью орбитальной зоны. Наихудшие результаты отмечены у пациентов с комбинированными дефектами верхней и нижней челюсти, всего реабилитировано 10 (45,0%) больных, что объясняется наибольшим функциональным уроном при данной категории дефектов. (P=0,0008; р 0,05; х2=28,2149) Различия статистически значимы (таблица 38), (рисунок 244, 245).