Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы .10
1.1 Современные аспекты патогенеза синдрома диабетической стопы 10
1.2 Методы диагностики осложненных форм синдрома диабетической стопы 15
1.3 Комплексное лечение больных с осложненных форм синдрома диабетической стопы .18
Глава II. Характеристика клинического материала и методы обследования больных
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 31
2.2 Диагностические методы обследования больных 36
Глава III. Результаты исследования
3.1 Результаты физикально – лабораторного исследования .44
3.2 Результаты неинвазивных методов исследования.. 48
3.3 Результаты специальных методов исследования . 51
3.4 Результаты бактериологического метода исследования 54
Глава IV. Комплексное лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы
4.1 Результаты комплексного лечения .56
Заключение .92
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Методы диагностики осложненных форм синдрома диабетической стопы
- Комплексное лечение больных с осложненных форм синдрома диабетической стопы
- Диагностические методы обследования больных
- Результаты специальных методов исследования
Введение к работе
Актуальность. Сахарный диабет (СД) – наиболее распространенное эндокринное заболевание имеет склонность к неуклонному росту. По данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation – IDF), в 2014 году на нашей планете насчитывалось более 382 млн. больных сахарным диабетом. Предполагается, что к 2035 году количество больных сахарным диабетом возрастёт до 55%, что составляет 592 млн. В Таджикистане, как и во всем мире, существует тенденция к увеличению числа больных сахарным диабетом: в конце 2013 года было зарегистрировано 27 тыс. больных, а в 2014 году это число достигло 29 тыс. Российская Федерация занимает пятое место в мире по численности страдающих СД – около 11 млн. человек (IDF Diabetes atlas. Sixth edition (Interactive version on DVD)).
Большую медико–социальную проблему представляет увеличение количества диабетических осложнений, ведущих к инвалидизации и ухудшению качества жизни пациентов. До 47% госпитализаций больных диабетом связано с поражениями стопы, при этом длительность пребывания больных в стационаре по поводу инфекционных осложнений при диабетической стопе превышает длительность госпитализации при любых других осложнениях СД (Анциферов М.Б., Калиниченко Е.Ю., 2005; Ступин В.А. и соавт., 2014). Ежегодно в мире при СД выполняют более 1,3 млн ампутаций нижней конечности. Это означает, что каждые 20 секунд больному диабетом производят такую операцию (Дедов И.И., Галстян Г.Р., 2005; Завацкий В.В., Новицкий А.С., 2014). В России ежегодно проводятся до 20 тысяч ампутаций, в Германии - свыше 25 тысяч, в США - в три раза больше. Необходимо отметить, что в более чем половине случаев, ампутации конечностей выполняются у лиц трудоспособного возраста, что делает их глубокими инвалидами. Неблагоприятный прогноз и после ампутаций, согласно данным литературы, через 2 года умирают от 30 до 50%, а через 5 лет - до 80% пациентов (Занозина О.В., 2006; Дибиров М.Д., 2009; Митиш В.А. и соавт., 2014).
Внедрение в клиническую практику современных технологий улучшает качество диагностики и даёт возможность выбирать оптимальный подход в методике лечения. Но, несмотря на наметившийся прогресс в данном направлении, результаты лечения нельзя признать удовлетворительными, так как хирургическая инфекция продолжает оставаться одной из основных причин смерти у данного контингента больных (Брискин Б.С., Прошин А.В., 2004; Sreeramoju P., Arango J., 2011; Suaya J.A., 2013). Летальность при развитии тяжёлых некротических форм инфекций мягких тканей
колеблется от 6 до 76% (Krieg A., Schulte A., 2009; Шагинян Г.Г. и соавт., 2011; Винник Ю.С. и соавт., 2014). Остаются до конца не решенными вопросы сроков проведения оперативных вмешательств, обоснованности и длительности предоперационной подготовки, объёма хирургической обработки гнойного очага, способах дренирования, критерии выбора уровня ампутации конечности, целесообразности и длительности антибактериальной терапии. Не определен наиболее оптимальный информативный стандарт обследования больных с диабетической стопой.
Всё вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.
Цель исследования – улучшение результатов лечения больных с осложнёнными формами синдрома диабетической стопы путем оптимизации методов диагностики и хирургической тактики в сочетании с патогенетической обоснованной терапией.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность современных методов диагностики в выборе тактики лечения больных с осложнёнными формами синдрома диабетической стопы.
-
Разработать эффективные патогенетически обоснованные консервативные методы лечения синдрома диабетической стопы.
-
Разработать рациональные способы хирургического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы, предупреждающие рецидив этой патологии.
4. Изучить результаты выполненных корректирующих операций у
больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.
Научная новизна работы. На достаточном клиническом материале изучены методы диагностики различных форм синдрома диабетической стопы. Доказана эффективность современных методов исследования – ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей (УЗДАС), компьютерной ангиографии (КА) и электронейромиографии (ЭНМГ) в выборе тактики лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы. Изучены основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы. Разработаны оптимальные методы консервативного и хирургического лечения этой патологии в зависимости от их форм. Разработан двухлоскутный разрез для вскрытия глубоких флегмон подошвенной поверхности стопы. Разработан способ профилактики гнойных осложнений ампутационной культи у больных с сахарным диабетом. Обоснована целесообразность применения внутриартериальной инфузион-4
ной терапии (ВАИТ) в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепа-нацией (РОТ) в комплексном лечении больных сахарным диабетом с хронической критической ишемией нижних конечностей. Установлено, что дифференцированный подход к выбору метода комплексного лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы позволяет улучшить результаты лечения у данного контингента больных.
Практическая значимость работы. Разработана рациональная схема комплексного обследования пациентов, позволяющая более объективно определить формы синдрома диабетической стопы. Разработана рациональная программа предоперационной подготовки больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы. Определен оптимальный объем хирургической тактики в зависимости от формы и тяжести течения осложненных форм синдрома диабетической стопы, направленный на создание опороспособной культи. Разработанная тактика хирургического лечения позволила определить уровень ампутации, что значительно уменьшило частоту послеоперационных осложнений и реампутаций. Установлены показания к реваскуляризируюшей остеотрепанации и пластики раневых дефектов в зависимости от площади. Для клинической практики предложены метод дренирования глубоких плантарных флегмон стопы и формирование ампутационной культи, в значительной степени снижающие частоту послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Синдром диабетической стопы является гетерогенной нозологической единицей, диагностический алгоритм и тактика лечения определяется его формой.
-
Внутриартериальное введение вазапростана при критических ишемиях, препаратов тиогамма и мильгамма при нейропатии в комплексной терапии осложненных форм синдрома диабетической стопы является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения этой патологии.
-
Эффективность лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы существенно возрастает при проведении адекватной предоперационной подготовки и использовании дифференцированного подхода к методам лечения.
-
Корректирующие операции на стопе в сочетание РОТ с последующей свободной аутодермопластикой являются методом выбора для профилактики рецидива у больных с ишемическими и нейроишемическими формами синдрома диабетической стопы.
Личный вклад автора в получении результатов исследования.
Автором лично обследованы больные, проведены инструментальные и лабораторные исследования. Все операции при гнойно-некротических осложнениях СДС выполнены лично автором или непосредственно с его участием. Он является автором всех рационализаторских предложений и способствовал их внедрению. Автором лично проведена статистическая обработка материала и анализ полученных результатов, проведено обобщение и заключение, написаны научные статьи.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 58-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 100-летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева (Душанбе, 2010); 59-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 20-летию Государственной Независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); V-ом съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); 60-ой годичной научно-практической конференции с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, профессора Ю.Б. Исхаки (Душанбе, 2012), на межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (г. Душанбе, протокол №13 от 18.12.2015 г.).
Внедрение результатов исследования в практику: предложенное в диссертационной работе дифференцированное лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы внедрено в практику деятельности отделения гнойно-септической хирургии ГКБ №3 и отделения эндокринной хирургии ГМЦ г. Душанбе.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 методическая рекомендация, получены 3 удостоверения на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста (Times New Roman шрифт 14, интервал 1,5) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 20 рисунками, 18 таблицами. Библиография включает 100 авторов стран СНГ и 71 – дальнего зарубежья.
Методы диагностики осложненных форм синдрома диабетической стопы
Одним из наиболее социально значимых осложнений сахарного диабета (СД) является развитие синдрома диабетической стопы (СДС), что в более чем 83% случаев приводит к ампутации конечности с высокой (10-18%) послеоперационной летальностью [3, 7, 20, 110, 123].
В последнее десятилетие внимание специалистов, участвующих в лечении больных с СД, пристально обращено к СДС. Это обусловлено ростом данного осложнения – с одной стороны и неудовлетворенностью результатами лечения – с другой стороны [2, 82, 104].
СДС характеризуется сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, приводящие к развитию язвенно-некротического и инфекционного процесса, а дальнейшем и гангрены стопы. Патогенез СДС разнообразен и сложен. Он включает типичные для диабета изменения: микроангиопатии, макроангиопатии, полинейропатии, остеоартропатии, обусловленные нарушениями в иммунной системе, гормональном статусе, метаболическими сдвигами (нарушениями белкового, жирового и углеводного обмена), генетическими сдвигами, гемореологическими нарушениями [81]. Важное значение в развитии и течении этого заболевания придается инфекции бактериальной и грибковой флоры [4, 11, 31, 46, 47, 92, 139]. Вероятность развития СДС возрастает пропорционально длительности заболевания СД. У лиц, страдающих диабетом свыше 5 лет, частота поражения нижних конечностей превышает 80% [14, 82, 131, 155].
Специфические изменения сосудистой, нервной и костной систем нижних конечностей при СД увеличивают восприимчивость мягких тканей стопы к инфекции с формированием язв, флегмон и гангрены [57, 134, 152].
Течение гнойно-септических заболеваний у больных сахарным диабетом характеризуется быстрым распространением гнойно-некротического процесса без признаков ограничения, вплоть до его генерализации. В этом немаловажную роль играют степень компенсации сахарного диабета, наличие системной микро– и макроангиопатии, полинейропатии, хронического внутрисосудистого микросвертывания крови и снижение иммунной реактивности организма [6, 27, 68, 139].
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений сахарного диабета – это периферическая нейропатия (ДПН). Механизм его развития очень сложен и полностью не изучен [31, 41, 48, 81].
По данным разных исследований, распространённость нейропатии колеблется среди сахарного диабета первого типа от 15,5 до 47,6%, а среди второго типа – от 70 до 100% [36, 41, 83]. Расхождения в данных по частоте ДПН связаны с трудностью диагностики, и напрямую зависят от метода обследования. У больных СДС при применении электрофизиологических методов исследования частота поражения периферических нервов возрастает до 100% [48, 83, 168]. Хроническая недостаточность инсулина и гипергликемия оказывают непосредственное и основное влияние на развитие ДПН [48, 128]. Таким образом, основными факторами патогенеза ДПН являются изменения, связанные с гипергликемией, которые индуцируют метаболические и сосудистые расстройства в нервном волокне, характеризующиеся как демиелинизирующая нейропатия [36, 170].
В 60–70% наблюдений центральную роль в развитии СДС играет ДПН, ведущая к снижению чувствительности нижних конечностей, образованию безболезненных язв стоп с последующим развитием флегмон и абсцессов стопы. Именно длительно незаживающие язвы стоп у 85% больных с СДС становятся причиной ампутации [31, 41, 81, 97, 103, 104].
Следствием вегегативной нейропатии, которую можно охарактеризовать как аутосимпатэктомию, является обызвествление меди артерий, которую часто называют склерозом Менкеберга. Проявление вегегативной нейропатии имеет место у 25% больных СД и определяется рентгенографически, но нередко ошибочно трактуется как наличие облитерирующего атеросклероза. Автономная нейропатия приводит к усилению кровотока в поверхностных сосудах кожи, что, очевидно, является одной из причин, обусловливающих повышение температуры кожных покровов стоп, усиленному кровенаполнению и контурированию поверхностных вен кожи, даже в горизонтальном положении пациента. Эти изменения являются следствием образования артериовенозных шунтов, по которым артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, сбрасывается в венозное русло, приводя к фактическому снижению капиллярного кровотока. Повышенная кожная температура стопы, отмечаемая у больных с СДС, скорее свидетельствует о наличии активного процесса остеоартропатии, чем о состоянии периферического кровотока. Таким образом, периферическая автономная нейропатия в сочетании с сенсо-моторной нейропатией являются важными факторами в этиопатогенезе образования язв и гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных СД [52, 104, 107, 166].
К другим осложнениям относятся деформация стоп и остеоартропатия. Диабетическая остеоартропатия, развивающаяся вместе с диабетической нейропатией, является одним из ее проявлений. Наиболее выраженные изменения костных структур и связочного аппарата имеют место именно на стопе пораженной конечности, и часто называются «суставом или стопой Шарко». Существуют различные формы неинфекционных поражений костей и суставов при диабетической нейропатии: остеопороз, гиперостоз, остеолиз, собственно сустав Шарко, патологические переломы и спонтанные вывихи. Наличие у больного нейропатии может маскировать спонтанные переломы костей стопы, которые диагностируются лишь при рентгенологическом обследовании. Наибольшая активность терапевтического воздействия возможна при первой и второй стадиях [26, 31, 118, 137].
Комплексное лечение больных с осложненных форм синдрома диабетической стопы
Эффект Допплера, на котором основано ультразвуковое исследование кровотока, состоит в том, что ультразвук, отраженный от движущихся объектов, возвращается к датчику с измененной частотой – происходит сдвиг частоты ультразвукового сигнала. Чем больше скорость движения эритроцитов, тем больше сдвиг частоты ультразвукового сигнала. Измерение абсолютной величины сдвига ультразвукового сигнала позволяет определить скорость и направление кровотока.
Допплерографию выполняли при помощи ультразвукового аппарата Сономед – 300 (Россия) 2011г. По качеству получаемых на экране допплерограмм проводили качественный анализ, измеряли скорость линейного и объемного кровотоков. Данное исследование проводилось в Республиканском национальном диагностическом Центре совместно с врачом ультразвуковой диагностики Абиджоновой З.Дж.
Всем больным с диабетической стопой для исследования периферического кровообращения использовали допплерографическое исследование. Исследование проводилось по общепринятой методике с измерением линейной скорости кровотока, регионарного систолического давления (РСД) и определением индекса резистентности берцовых артерии (ИР), лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на обеих нижних конечностях. Рис. 1. Допплерография. ЛПИ, РСД и ИР берцовых артерии позволяли не только определить критические параметры кровотока на определенном уровне, выбрать уровень ампутации, но прогнозировать ее исход. Однако интерпретация данных по ЛПИ в связи с кальцинозом артерий при длительном течении сахарного диабета была затруднена, что в ряде случаев обосновывало применение дуплексного сканирования.
В 38 случаях дополнительно с целью изучения характера и протяженности поражения артерий и объемной скорости кровотока ишемизированной конечности выполнялось дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Исследование выполнялось совместно с врачом ультразвуковой диагностики Хусейновой Г.П. и Курбановой М.О. на ультразвуковом аппарате PHILLIPS SD 800 (США) с использованием В-режима, импульсного допплеровского режима, режимов с цветовым допплеровским картированием скорости и энергии кровотока. Исследование начинали с идентификации брюшной аорты, датчиком с частотой излучения 3,5 МГц. Далее датчик перемещали по ходу анатомической локализации артерий к паховой связке по ходу общей и наружной подвздошных артерий, и далее приступали к визуализации бедренной артерии. В дальнейшем использовали датчики 5–10 МГц. При изучении характера поражения артерий нижних конечностей большое внимание уделяли состоянию глубокой артерии бедра. Особое значение этому сосуду придавали при выборе уровня ампутации, так как состояние коллатеральной связи с бедренно–подколенно–тибиальным сегментом имеет определяющее значение при прогнозировании результатов операции. Исследование подколенной артерии проводили в области подколенной ямки. Исследование артерий голени проводили в сегментах, где сосуды расположены ближе к поверхности кожи и доступу для датчика (верхняя треть, и нижняя треть голени). Исследование передне– большеберцовой артерии (ПББА) продолжали на передней поверхности нижней трети голени над областью голеностопного сустава.
Данная методика позволила визуализировать как стенку, так и просвет исследуемого сосуда в реальном масштабе времени, а также линейную скорость кровотока (рис. 2).
Дуплексное сканирование подколенно–берцового сегмента больного Х. Стеноз берцовых артерий. При исследовании стенки сосуда определяли структуру атеросклеротического поражения, кальциноз стенки артерии, протяженность стеноза или окклюзии сосуда, диаметр пре – и постстенотического сегмента артерии. 2.2.3. Ангиография
Рентгеноконтрастная ангиография является «золотым стандартом» в диагностике заболеваний артерии. У 32 больных с ХКИНК ангиографическое исследование позволяло детально оценить состояние дистального артериального русла на пораженной конечности. КТ ангиография сосудов нижних конечностей является более современным и информативным методом рентгенологического исследования. Методика заключается в послойном проведении снимков ног, с последующим компьютерным ремоделированием трехмерного изображения, на котором четко визуализируются даже небольшие изменения структуры их стенок, нарушение просвета артерий или вен нижних конечностей. Компьютерную ангиографию сосудов нижних конечностей проводили на базе ЗАО «Дили солим» совместно с врачом кардиологом интервенционистом – Бобоалиевым С.М. Ангиографию выполняли при помощи аппарата Simens (Германия). После обработки операционного поля раствором антисептика под местным обезболиванием 2% раствором новокаина производится пункция бедренной артерии с наложением интрадюссера 6f и под экраном визилируется проходимость артериального русла.
Исследование чувствительности проводили по методике Ziegler D. [171]. Для оценки тактильной чувствительности применяли стандартную методику с использованием монофиламента весом 10 гр. (5.07 Semmes Weinstein) (рис. 3). Исследование проводили в положении больного лежа на спине, в спокойном расслабленном состоянии. К подошвенной поверхности стоп в определенных точках (в области первого пальца, проекции первого и пятого плюснефаланговых сочленений) исследователь прикасается монофиламентом. Если пациент ощущает два из трех прикосновений, тактильная чувствительность сохранена. И, наоборот, если пациент не ощущает двух прикосновений, она нарушена.
Диагностические методы обследования больных
У больных основной группы были выявлены: ишемическая гангренозная форма - 25 (26,3%), нейропатическая-инфицированная - 39 (41,1%), нейроишемическая - 31 (32,6%), а у контрольной группы: ишемическая гангренозная - 26 (25,7%), нейропатическая-инфицированная -41 (40,6%), нейроишемическая - 34 (33,7%). Нарушения магистрального кровотока нижних конечностей определяли согласно классификации Фонтейну-Покровскому [44] (табл. 6). Таблица 6 Распределение больных СДС с ХКИНК по Фонтейну-Покровскому Форма СДС Основная группа (n=56) Контрольная группа (n=60) Всего III-Б IV-А IV-Б III-Б IV-А IV-Б Ишемическая 16 7 2 17 6 3 51 Нейроишемическая 21 9 1 19 13 2 65 Всего 37 16 3 36 19 5 116 Большинство больных поступили в стадии III-Б 37 человек, однако боли покоя или выраженный ночной болевой синдром отмечался только у 1/3 пациентов. У 16 больных основной группы и 19 больных контрольной группы выявлено IV-А стадией заболевания. 3 больных основной группы и 5 больных контрольной группы поступили с распространенной гангреной ноги - IV-Б стадия. У 189 (96,4%) больных выявлены сопутствующие заболевания, среди которых преобладали гипертоническая болезнь – 72,6%, атеросклероз – 29,8%, ИБС – 71,2%, ожирение 3 – 4ст – 7,4%, анемия – 15,2%, пневмония – 4,5 %, диабетическая нефропатия – 36,9% (табл. 7).
Состояние больных при поступлении и контроль за его динамикой и течение раневого процесса оценивали по данным клинических лабораторных и инструментальных методов обследования. Установлено, что при ишемической форме продолжительность сахарного диабета относительно короткое, а при нейропатической форме – более длительное. Таблица 7 Частота сопутствующих заболеваний у больных с осложненными формами СДС Нозологические формы Частота сопутствующих заболеваний в % Атеросклероз сосудов нижних конечностей 29,8 Гипертоническая болезнь 72,6 Ишемическая болезнь сердца 71,2 Ожирение 3 – 4 ст. 7,4 Анемия 15,2 Пневмония 4,5 Диабетическая нефропатия 36,9 Жалобы больных при ишемической форме на похолодание, цианотичность окраски и атрофии кожи стопы, а также отмечали перемежающуюся хромоту, болезненные язвы и гангрены пальцев стопы (рис.7, 8).
Больные с нейропатией жаловались на парестезию, гиперестезию, онемение и в отличие от ишемической формы, безболезненные язвы стопы (рис. 9). У них отмечалось снижение или отсутствие тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности, коленного и ахиллового рефлексов.
В момент прикосновения подошвенной поверхности стоп в области 1– го пальца, проекции 1–2–го плюснефалангового сочленения монофиламентом весом 10 гр, у 17 (17,9%) больных основной и 21 (20,8%) контрольной группы тактильная чувствительность снижена. Болевую чувствительность исследовали при помощи «тупой» иглы, в те же точки обеих стоп. Болевая чувствительность считалась тоже нарушенной.
Исследование с помощью специального прибора – Thipterm, показывало, что 22 (23,2%) пациентов основной группы и 26 (25,7%) контрольной группы не ощущали разницу температуры в исследуемых точках.
Вибрационную чувствительность оценивали при помощи градуированного камертона, который поместили на костные выступы нижних, а затем верхних конечностей. У 28 (29,5%) пациентов основной группы и у 31 (30,7%) контрольной группы показатель шкалы бранще камертона оказался ниже «6»,что подтверждало диагноз.
При допплерографии основное внимание уделялось определению ЛСК, РСД и ЛПИ. Линейная скорость кровотока (ЛСК) представляла собой диапазон линейной скорости эритроцитов в измеряемом объеме, и отображались в виде спектрограммы в реальным масштабе времени.
Во всех случаях при изучении допплерографической картины, определялись параметры линейной скорости кровоток и кривой допплерограммы, позволяющие определить уровень стеноза или окклюзии в определенном сегменте (рис.10).
Больной М. Коллатеральный (8 см/сек) кровоток в задней большеберцовой артерии. Во всех случаях определяли лодыжечно–плечевой индекс (ЛПИ) на обеих нижних конечностях. Данный параметр определяли также и после малых ампутаций. Определение лодыжечно–плечевого индекса являлось обязательным, что позволяло решить некоторые тактические задачи. Данный индекс вычисляли на контралатеральной конечности с целью определения необходимости проведения регионарной терапии не пораженной конечности. Необходимо отметить, что использование ультразвуковой допплерографии у больных с диабетической стопой имеет ряд недостатков, в частности отмечаются сложности в интерпретации полученных данных, что связано с кальцинозом стенки артерий. Кальциноз артериальной стенки приводит к уменьшению или к завышению показателей ЛПИ и РСД.
Вместе с тем, изучение регионарной гемодинамики с помощью допплерографии позволило определить характер поражения артериального русла и локализацию окклюзионно–стенотического процесса. Неизмененный магистральный кровоток отмечен в 39 (41,1%) случаях у больных основной и 41 (40,6%) контрольной группы.
УЗДГ позволила нам измерить пиковую систолическую скорость кровотока (ПСС), конечную диастолическую скорость кровотока (КДС), расчет индекса резистентности (ИР) (табл. 8).
Одним из значимым фактором прогноза благоприятного исхода лечения больных с ишемическими и нейроишемическими формамы СДС являлся индекс резистентности берцовых артерии. При снижении кровотока по берцовой артерии до критических цифр (ИР 0,33) РОТ неэффективно. У больных основной группы ИР составлял в среднем 0,63.
При дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей у 38 больных выявляли не только характер кровотока, но и точное месторасположение атеросклеротических бляшек, их размеры, степень сужения артерий, ригидность стенок артерий нижних конечностей, распространенность поражения, а при диабетической микроангиопатии обнаруживали утолщение и повышение эхогенности стенки дистальных артерий в связи с кальцинозом, выраженное диффузное утолщение комплекса интима—медиа с полной утратой дифференцировки на слои. У 7 больных отмечено поражение проксимального сегмента берцовых артерий, у 10 больных – средний сегмент, у 14 – дистальный сегмент, у 3 больных – тотальное поражение (табл. 9).
Результаты специальных методов исследования
При сохраненном магистральном кровотоке на нижней конечности, подтвержденным данными ультразвуковой допплерографии, у больных с флегмоной глубокого подошвенного пространства применяли Z–образный разрез по подошвенной поверхности стопы. Одномоментно вскрытие и дренирование медиального, центрального и латерального подошвенного пространства осуществляют через разрез начинающимся от проекции четвертой плюсневой кости до линии первого плюснефалангового сочленения, разрез поворачивают в косомедиальном направлении до латерального края стопы, далее, поворачивая под острым углом, заканчиваем впереди медиальной лодыжки. Далее по проекции всего кожного разреза рассекают подкожно жировую клетчатку, апоневроз формирует кожно-фасциальный лоскут. Z–образный разрез выполняют вдоль подошвенного апоневроза с широким дренированием подапоневротического пространства. После рассечения подошвенного апоневроза ранорасширителем отягивают в сторону апоневроза вместе с m. Flехоr digditorum bгеуis и проникают в расположенную под этой мышцей полость гнойника. При этом разрезе риск повреждения расположенных вблизи медиальных, латеральных подошвенных артерий и нерв низкий. Применение данного способа позволяет не нарушать микроциркуляции. При этом одномоментно дренируется все подошвенное пространство без дополнительных разрезов (удостоверение на рационализаторское предложение № 3442/R657).
Преимущества; модифицированный способ разреза при глубокой флегмоной стопы у больных с сахарным диабетом способствует одномоментное дренирование всего подошвенного пространства, без дополнительного разреза. Способ позволяет иссечь все пораженные глубокие ткани-фасции, сухожилии и их влагалища. Обеспечивает адекватный отток гноя из подошвенных фациальных пространств.
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной Н., 61 лет, поступил в клинику 18 марта 2013г. в 0940 с жалобами на боли, гиперемию и припухлость в области левой стопы и голени, сухость во рту, жажду, утомляемость, повышение температуры тела, общую слабость. Общее состояние при поступлении тяжелое. Сердечные тоны приглушены, А/Д 130/90 мм.рт.ст., пульс – 116 уд. в мин., ритмичный, среднего наполнения. На ЭКГ – ритм синусовый тахикардия, данных за острую коронарную патологию нет. Сахар крови при поступлении 18,3 ммоль/л.
При осмотре левой нижней конечности отмечается гиперемия и припухлость по тыльной и подошвенной поверхности стопы, рана по подошвенной поверхности стопы размером 2,5Х1,5 см, с гнойным отделяемым, неприятным запахом, гиперемия, доходящая до н/3 голени. Пульсация на артериях стопы отсутствует, болевая, тактильная и вибрационная чувствительность снижены. УЗДГ – кровоток на артериях бедро и подколенной артерии и на артериях голени магистральный. Лабораторные данные: Сахар крови при поступлении 16,3 ммоль/л; глюкозурия 4% при суточном количестве 1,7 л; реакция мочи на ацетон – положительная (++); Нв - 119 г/л; эр - 3,3 млн; лейкоциты -15,6 тыс; СОЭ - 32 мм/час. Общий белок - 54 г/л; билирубин - 12,4 ммоль/л; АсАТ -0,61мкмоль/ч; АлАТ - 0,42 мкмоль/ч; мочевина - 9,8 ммоль/л; креатинин - 107 мкмоль/л.
Бактериологическое исследование гноя: высеян золотистый стафилококк + протей; обсемененность 1г ткани –109. Антибиотикограмма - чувствительность к ципрофлоксацину, метрогилу, цефтриаксону.
Заключение: Диабетическая стопа 4 степени слева, нейропатическая форма. Сахарный диабет II типа, тяжелая форма, в стадии декомпенсации. Диабетическая полинейропатия, остеоартропатия. Сопутствующие: ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II Б. стадии, риск IV. 18 марта 2013г. в 1150 под спинальной анестезией произведено Z-образное вскрытие и дренирование подошвенного пространства стопы. Одномоментное вскрытие и широкое дренирование медиального, центрального и латерального подошвенного подапоневротического пространства стопы. В послеоперационном периоде больная получала антибактериальную, общеукрепляющую, сахарокорригирующую, антиагрегантную, антикоагулянтную, нейротропную, симптоматическую и методы гемоквантовой терапии. Местно для санации гнойного очага применяли раствор декасана и полуспиртовые влажно-высыхающие повязки, проксимальнее линии разреза кожи до 4-6 раз в сутки. 03 апреля 2013г. больная выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение в условиях кабинета диабетической стопы.
Актуальность проблемы лечения хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК) у больных синдромом диабетической стопы обусловлена увеличением частоты заболевания, сложностью механизмов развития, разнообразностью клинических проявлений болезни и ее осложнений, несовершенством хирургической тактики [4, 8, 32]. У большинства пациентов сахарным диабетом имеет место тяжелая диабетическая полинейропатия, поэтому боли покоя у них могут носить смазанный характер или вовсе отсутствовать. Установлено, что лишь у 15% больных СД, перенесших высокую ампутацию, имелся синдром перемежающей хромоты [46,114]. На таком фоне развитие диссеминированного облитерирующего процесса в магистральных артериях голени и стопы или гнойно-некротического поражения тканей в большинстве случаев не позволяет широко выполнять у диабетиков реконструктивные операции на сосудах. Консервативное лечение и поясничная симпатэктомия у таких больных эффективны лишь в начальных стадиях ишемии и не предотвращают развитие гангрены. В ситуациях, когда отсутствуют пути оттока и выполнение любой реконструктивной сосудистой операции невозможно, либо она не переносима по характеру сопутствующих заболеваний, необходимо решать вопрос о целесообразности методов непрямой реваскуляризации. Альтернативой высоким ампутациям является непрямая реваскуляризация нижних конечностей – метод, улучшающий кровоснабжение ишемизированных тканей стопы. Одним из методов непрямой реваскуляризации, показанной больным СД с дистальной формой поражения артериального русла, является реваскуляризирующая остеотрепанация.