Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современное состояние проблемы реконструкции желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции 10
1.1. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) – этапы развития .10
1.2. ПДР с сохранением привратника и стандартная ПДР .14
1.3. Способы обработки культи поджелудочной железы 16
1.4. Частота и причины развития гастростаза при ПДР .23
1.5. Сравнительная характеристика функциональных результатов после различных типов ПДР 26
1.6. Выбор метода радикальной операции при периампулярном раке .29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных .32
2.2. Методы обследования 46
2.2.1 Лабораторные методы исследования 47
2.2.2 Инструментальные методы исследования
2.3. Оценка качества жизни 50
2.4. Методы лечения выявленных расстройств 51
2.5. Методы статистического анализа 53
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты панкреатодуоденальной резекции 54
3.1. Показатели клинических и лабораторных обследований в послеоперационном периоде .54
3.2. Особенности операции и послеоперационного периода при гастропанкреатодуоденальной резекции и панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника
ГЛАВА 4. Отдалённые результаты панкреатодуоденальной резекции 66
4.1. Показатели клинических и лабораторных обследований в отдалённом послеоперационном периоде 66
4.2. Функциональные результаты гастропанкреатодуоденальной резекции и панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника в различные сроки после операции 69
4.3. Выживаемость при гастропанкреатодуоденальной резекции и панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника 74
4.4. Исследование качества жизни пациентов после гастропанкреатодуоденальной резекции и панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника в разные сроки после операции
Заключение .87
Выводы 96
Практические рекомендации .97
Перспективы дальнейшей разработки темы 98
Список сокращений 99
Список литературы
- ПДР с сохранением привратника и стандартная ПДР
- Лабораторные методы исследования
- Особенности операции и послеоперационного периода при гастропанкреатодуоденальной резекции и панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника
- Функциональные результаты гастропанкреатодуоденальной резекции и панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника в различные сроки после операции
ПДР с сохранением привратника и стандартная ПДР
Стандартная ГПДР, или операция Whipple, достаточно детально описана в литературе и широко используется, однако модификация этой операции с сохранением желудка и привратника освещена меньше. Она еще не получила большого распространения в практике отечественных хирургов [Кубышкин В.А., и соавт., 2013; Denos Q., et al., 2012].
Впервые британский хирург К. Watson в 1943 г. для достижения лучшей пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта и профилактики образования пептических язв в зоне гастроэнтероанастомоза выполнил ПДР с сохранением привратника и 2,5 см проксимальной части двенадцатиперстной кишки у пациента с карциномой БСДК с хорошими отдалёнными результатами [Watson K., 1944]. В 1975 г. Adson из клиники Mayo выполнил две ПДР с сохранением привратника [Вraasch J.W., et al., 1986]. Исходя из тех же соображений (для достижения выгодных функциональных результатов), L.W. Traverso и W.P. Longmire в 1978 г. выполнили ППДР. Эта операция отличается от классической ПДР, или операции Whipple, тем, что не выполняется резекция желудка и сохраняются привратник и 2-3 см двенадцатиперстной кишки. При этом нет необходимости производить ваготомию. Авторы данной операции (ППДР) выполняли её при доброкачественных заболеваниях ПЖ (хронический панкреатит) и при злокачественных поражениях двенадцатиперстной кишки, ограниченных и расположенных далеко от её нисходящей части. A. Whipple иногда выполнял ПДР с сохранением привратника и части двенадцатиперстной кишки, но восстанавливал пассаж пищи путём гастроеюностомии. Методика К. Watson отличалась тем, что операция выполнялась в два этапа, и на первом этапе выполнялось анастомозирование желчного пузыря с тощей кишкой и культи двенадцатиперстной кишки с тощей кишкой «конец-в-бок». Дополнительно К. Watson перевязывал проток поджелудочной железы, выключая панкреатическую секрецию, L.W. Traverso и W.P. Longmire анастомозировали короткую культю двенадцатиперстной кишки с тощей кишкой «конец-в-бок».
В последующие годы показания к ППДР были расширены, и её выполняли также в случаях карциномы головки ПЖ и большого дуоденального сосочка [Angelini L., et al., 1983]. Несмотря на то, что некоторые хирурги выполняли эту операцию в восьмидесятых годах прошлого столетия довольно часто, другие авторы, имеющие большой опыт в хирургии ПЖ, полагали, что оперировать с сохранением привратника можно только при доброкачественных заболеваниях панкреатодуоденальной зоны [Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 2007; van Heerden J.A., 1980].
Впервые в России в 1983 г. было опубликовано сообщение о ПДР с сохранением желудка и привратника при опухоли периампулярной зоны М.В. Даниловым. Операция была выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского [Данилов М.В., Фёдоров В.Д., 1983]. Преимущества этой методики перед классической, по мнению A.L. Warshaw et al. (1985), следующие: 1. Так как резекция желудка не производилась, он продолжает в полном объеме участвовать в пищеварении. 2. После такой операции не развиваются постгастрорезекционные и постваготомические синдромы. 3. Сохранение по крайней мере 2 см проксимального отдела двенадцатиперстной кишки достаточно, чтобы у пациента продолжалось образование секретина, который подавляет секрецию соляной кислоты и пепсина, уменьшая частоту образования язв и кровотечений. 4. Дополнительно оставленный небольшой сегмент двенадцатиперстной кишки продолжает выполнять роль водителя ритма моторики пилороантрального отдела желудка. Но в послеоперационном периоде ППДР может наблюдаться задержка опорожнения желудка в течение 2 - 3 и более недель до восстановления нормальной функции. Длительный гастростаз, по мнению некоторых авторов, является одним из недостатков ППДР [Байрамов Р.Б., 2010; Итала Э., 2008]. О его частоте и причинах подробно описано в главе 1.4.
Вопреки успехам развития хирургии ПЖ, панкреато (панкреатико-) энтероанастомоз по-прежнему является "ахиллесовой пятой" ПДР [Ball C.G., Howard T.J., 2010; Chromik A.M., et al., 2011; Ramacciato G., et al., 2011]. Несмотря на совершенствование техники и медикаментозного обеспечения операции, несостоятельность швов панкреатодигестивного соустья является основной причиной госпитальной летальности [Скумс А.В., и соавт., 2009; Z Graggen, K., et al., 2002; Janot M.S., et al., 2010]. Окклюзия протока ПЖ, применявшаяся раньше (например, нерассасывающейся нитью или клеевыми композициями), без последующего анастомоза, в настоящее время играет лишь историческую роль. Многочисленные исследования показали неполноценность этого метода (высока частота осложнений) [Tran K., et al., 2002]. При тяжелых интраабдоминальных осложнениях или других исключительных ситуациях прибегают к панкреатэктомии [Janot M.S., et al., 2010]. Частота несостоятельности швов панкреатодигестивного анастомоза после выполнения ПДР составляет от 1,2% до 53% [Егоров В.И. и соавт., 2011; Щастный А.Т., 2011; Oussoultzoglou E., et al., 2004; Furuta K., Yoshida M., Itabashi K., 2008]. В то же время, некоторые авторы этого осложнения не наблюдали вообще [Peng S., et al., 2004; Chen H.W., Lai E.C., Su S.Y., 2008]. Многие считают весьма удовлетворительным результатом частоту образования панкреатического свища, составляющую 5-10% [Shrikhande S.V., Barreto G., Shukla P.J., 2008; Oida, T., et al., 2011].
Выделяют два основных фактора риска образования панкреатического свища – мягкую структуру ПЖ и отсутствие расширения её протока. При фиброзных изменениях ткани ПЖ и расширении её протока риск возникновения послеоперационного панкреатита и панкреатического свища существенно снижается. У пациентов при плотной ткани ПЖ и диаметре её протока 5 мм и более возникновение послеоперационного панкреатита и панкреатического свища не было отмечено [Егоров В.И., 2014; Tajima Y., Kuroki T., Tasutsumi R., 2006]. Хотя, по данным А.В. Скумса и соавт. (2009), при мягкой ткани ПЖ и диаметре её протока 2 мм и менее панкреатический свищ после ПДР образовался всего в 7,3 % наблюдений. Некоторые исследователи считают, что диаметр протока ПЖ не влияет на результаты формирования панкреатодигестивного анастомоза [Hayashibe A., Kameyama M., 2008].
Лабораторные методы исследования
Состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности, оценивалось по уровню абсолютного числа лимфоцитов. Абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) рассчитывали по формуле: АЧЛ = % лимфоцитов х количество лейкоцитов / 100.
Всем больным определяли концентрацию глюкозы в крови натощак, колебания уровня глюкозы в течение суток. При изучении углеводного обмена после ПДР следовали рекомендациям ВОЗ (1997). В соответствии с ними: 1) за нормальный уровень глюкозы в плазме крови натощак принимали содержание менее 6,1 ммоль/л; 2) содержание глюкозы в плазме крови натощак от 6,1 до 7,0 ммоль/л определяли как нарушенная гликемия натощак; 3) уровень гликемии в плазме натощак более 7,0 ммоль/л расценивали как предварительный диагноз сахарного диабета. Экзокринную функцию ПЖ изучали с помощью непрямых методов. Копрологическое исследование является стандартным непрямым методом, при котором повышение количества мышечных волокон, внеклеточного крахмала, появление нейтрального жира, мыла свидетельствовало о недостаточности экзокринной функции ПЖ. В отдалённом послеоперационном периоде копрограмму определяли 55 пациентам группы ППДР и 42 – ГПДР.
Кроме того, с целью оценки экзокринной панкреатической недостаточности у пациентов в различные сроки послеоперационного периода определяли уровень панкреатической эластазы 1 (Е1) в кале. Эластазный копрологический тест проводили с использованием моноклональных антител к панкреатической эластазе человека (Elastase 1 stool test, ScheBo Tech, Германия). Исследование выполнялось в сроки до 6 месяцев после операции у 58 (63,7%) пациентов из 91 (в группе ППДР – 31(59,6%) больным и 27 (69,3%) – в группе ГПДР); от 6 до 12 месяцев исследовали у 59 (67,8%) пациентов из 87 (у 29 (59,2%) после ППДР и у 30 (78,9%) после ГПДР); спустя 12 месяцев и более после операции у 52 (76,5%) из 68 больных (27 (73,0%) – ППДР и 25 (80,6%) – ГПДР).
Определение уровня опухолевого маркера крови – карбоангидратного антигена 19-9 (СА 19-9), в отдалённом послеоперационном периоде проводили в сроки до 6 месяцев после операции у 54 (59,3%) пациентов из 91 (в группе ППДР – 29 (55,8%) больным и 25 (64,1%) – в группе ГПДР); от 6 до 12 месяцев исследовали у 48 (55,2%) пациентов из 87 (у 28 (57,1%) после ППДР и у 20 (52,6%) после ГПДР); спустя 12 месяцев и более после операции у 50 (73,5%) из 68 больных (26 (70,3%) – ППДР и 24 (77,4%) – ГПДР). Исследование осуществляли с помощью иммуноферментного анализа микрочастичковым иммуноферментным методом на автоматизированном приборе Imx, фирмы "ABBOT" (США). В норме показатель СА 19-9 составляет 0-37 Ед/мл.
Морфологическое исследование удаленных препаратов проводилось сотрудниками патоморфологических лабораторий СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» и СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница».
Всем пациентам до операции и в послеоперационном периоде выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппаратах General Electric «Voluson 730 Pro» и «Logiq PS» (Германия) с конвексными датчиками 5 и 7,5 МГц. Оценивали состояние печени, диаметр внутри- и внепеченочных желчных протоков, размер, контуры, эхоструктуру ПЖ, диаметр главного панкреатического протока. Исследование позволяло выявить наличие или отсутствие метастазов в печени, местный рецидив опухоли и наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. С целью оценки состояния слизистых оболочек пищевода, желудка, отводящей кишки, гастроеюноанастомоза или дуоденоеюноанастомоза всем пациентам была произведена фиброгастроскопия с помощью эндовидеоскопа Olympus «GIF-PQ20». При подозрении на прогрессирование опухоли эндоскопию дополняли биопсией слизистой оболочки культи желудка и отводящей кишки (при ГПДР); антрального отдела желудка и тощей кишки (при ППДР) с последующим морфологическим исследованием биоптатов. Спиральную компьютерную томографию выполняли с помощью аппаратов «General Electric-CT/e» и «Somatom» фирмы «Siemens AG» по стандартизованному абдоминальному протоколу, с шагом 1-3 мм. Магнитно-резонансное исследование проводилось на томографе Signa Infiniti 1,0 T производства фирмы General Electric и Siemens Avanto 1.5 Т c использованием различных импульсных последовательностей. Для визуализации желчных протоков применяли программу реконструкции желчных протоков (MRCP). Исследовали больных при наличии признаков механической желтухи и с целью динамического контроля состояния желчных и панкреатического протоков после оперативного лечения. Оценивали состояние внутри- и внепеченочных протоков, вирсунгова протока, билиодигестивного и панкреатического анастомозов, структуру ПЖ и печени. Рентгеноскопию желудка (культи желудка) с сернокислым барием выполняли всем пациентам по стандартной методике на установках с электронно-оптическим преобразователем в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в том числе и на правом боку. Проводили качественную оценку гастро(дуодено-)еюноанастомоза: проходимость, ритм перистальтики, эвакуацию, расположение, форму, состояние тонуса и слизистой, наличие дуоденогастрального (энтерогастрального) рефлюкса. При выполнении лапароскопических операций (лапароскопической холецистостомии) были использованы лапароскопическая стойка фирмы «Karl Storz» (Германия) и лапароскопические инструменты фирмы «Karl Storz» (Германия).
Особенности операции и послеоперационного периода при гастропанкреатодуоденальной резекции и панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника
Выявление прорастания опухоли в двенадцатиперстную кишку, а также язвенная болезнь у пациентов являлись противопоказанием для выполнения ППДР. При анализе послеоперационного периода ПДР и оценке результатов исследования жалоб пациентов, их общего состояния, лабораторных показателей, функционального состояния ЖКТ выявлено, что они нарушены практически в равной степени в обеих группах больных. Можно отметить, что в группе ППДР жалобы, косвенно связанные с более длительным гастростазом, регистрировались чаще, чем в группе ГПДР. Длительность операции – достоверно меньше в группе ППДР (323 минуты по сравнению с 407 минут в группе ГПДР, p 0,05), но это различие на современном этапе не является очень значимым. Послеоперационный койко-день в группе ППДР (19) оказался меньше, чем в группе ГПДР (22), различия данного показателя не были статистически достоверными (p 0,05). Меньшая травматичность ППДР благоприятно сказывалась (при отсутствии послеоперационных осложнений) на течении послеоперационного периода: быстрее восстанавливалась кишечная перистальтика, больные меньше времени находились в отделении реанимации, что в итоге повлияло на длительность послеоперационного пребывания в стационаре. Послеоперационный период ГПДР характеризовался более частым развитием осложнений (35,6% по сравнению с 32,8% в группе больных после ППДР, p 0,05), хотя разница между показателями невелика. В группе ППДР среди всех осложнений более часто наблюдался гастростаз (32,8% по сравнению с 13,3% после ГПДР), различия статистически достоверны (p 0,05).
При определении коэффициента корреляции Пирсона была выявлена прямая связь между внутрибрюшными осложнениями (абсцессы брюшной полости, желчный и панкреатический свищи, перитонит) и развитием гастростаза.
Из характерных осложнений отмечали абсцессы брюшной полости у 9,8% (n=6) пациентов группы ППДР и у 6,7% (n=3) – группы ГПДР. Данные осложнения были устранены с помощью дренирования под УЗ-контролем или релапаротомии. Несостоятельность панткреатикоэнтероанастомоза (класс В и С) выявлена после ППДР (группа 1) у 11,5% (n=7) и у 11,1% (n=5) – после ГПДР (группа 2). При этом проводилось консервативное лечение аналогами соматостатина, длительно сохранялся парапанкреатический дренаж и дренаж вирсунгова протока, установленные интраоперационно. Данным больным было выполнено дренирование жидкостных скоплений под УЗ-контролем. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза наблюдалась в группе 1 у 4,9% (n=3) пациентов и у 2,2% (n=1) – в группе 2. При этом также длительно сохранялся билиарный дренаж, а в случае необходимости была сделана дренирующая операция.
Релапаротомии в группе ППДР выполнены в 4,9% (n=3), в группе ГПДР – 4,4% (n=2), (p 0,05).
Послеоперационная летальность составила 1,6% и 2,2% соответственно (умерло по одному больному из каждой группы), (p 0,05).
Таким образом, определенным преимуществом ППДР является меньшая её продолжительность (323 ± 60 мин. и 407 ± 80 мин., p 0,05). Однако гастростаз после ППДР развивался в 2,5 раза чаще, чем при ГПДР (у 32,8% (ППДР) против 13,3% (ГПДР), (p 0,05).
Также следует отметить, что из 53 пациентов, которым была выполнена декомпрессия панкреатоеюно- и билиодигестивного анастомозов (формирование анастомозов на дренажах по Фёлькеру либо на транспеченочном дренаже, установленном при чрескожно чреспеченочном дренировании на начальном этапе лечения с целью купирования механической желтухи), осложнения были зарегистрированы у 16 (30,2%) пациентов, которым было выполнено дренирование: 3 (21,4%) из 14 – ППДР и 13 (33,3%) из 39 – ГПДР, без декомпрессии – у 20 (37,7%) из 53 больных: 17 (36,2%) из 47 – ППДР и 3 (50,0%) из 6– ГПДР пациентов, (p 0,05). Хотя полученные данные статистически не достоверны, отдаем предпочтение технике с декомпрессией, так как при несостоятельности панкреатоеюно- или билиодигестивного анастомозов у пациентов данной группы прослеживается более гладкое послеоперационное течение за счет эвакуации желчи и/или панкреатического сока по дренажу, а также есть возможность контроля за состоянием анастомоза.
При изучении отдаленных результатов различных вариантов ПДР выявлено, что жалобы пациентов и показатели лабораторных исследований, так же как и при исследовании послеоперационного периода, практически не отличались в обеих группах. Необходимо сказать, что у большинства пациентов с изменениями лабораторных показателей и жалобами, характеризующими диспептические и воспалительные изменения, при дальнейшем обследовании было выявлено прогрессирование опухоли.
При исследовании функциональных результатов выявлено, что ИМТ у больных, обследованных в разные промежутки времени изменяется как в группе ППДР, так и в группе ГПДР практически в равной степени. Так же нужно отметить, что с увеличением времени, прошедшего с момента операции, при отсутствии рецидива опухоли, происходит постепенное восстановление массы тела пациентов. Так, среди обследованных в сроки до 6 месяцев дефицит массы тела был выявлен у 61,5% (n=24) – после ППДР и 59,4% (n=19) – после ГПДР; в период 6-12 месяцев – у 31,4% (n=11) – в группе ППДР и 33,3% (n=10) – в группе ГПДР; в сроки более 12 месяцев – у 25,8% (n=8) – ППДР и 18,5% (n=5) – ГПДР.
Функциональные результаты гастропанкреатодуоденальной резекции и панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника в различные сроки после операции
Состояние желудка (культи желудка) и гастро- или дуоденоеюноанастомоза оценивали с помощью ФГДС и рентгеноскопии с BaSO4.
Признаки хронического гастрита наблюдались практически у всех пациентов, признаки анастомозита встречались в два раза реже и статистически не отличались в обеих группах. Только в группе ГПДР выявлены пептические язвы гастроэнтероанастомоза – у 5,3% (n=2) обследованных в период от 6 до 12 месяцев и – у 6,5% (n=2) – спустя 12 месяцев. Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка (культи желудка) показало, что при обследовании пациентов в период до 6 месяцев после операции, замедленная эвакуация была отмечена у 36,5% (n=19) пациентов только в группе ППДР. Нормальная эвакуация – у 63,5% (n=33) – группы 1 и – у 69,2% (n=27) – группы 2. Ускоренная эвакуация – у 30,8% (n=12) наблюдалась только в группе ГПДР. При обследовании в период от 6 до 12 месяцев замедленная эвакуация выявлена – у 36,7% (n=18) только в группе ППДР. Нормальная эвакуация – у 63,3% (n=31) группы 1 и – у 76,3% (n=29) группы 2. Ускоренная эвакуация – у 23,7% (n=9) отмечена только в группе ГПДР. Обследование пациентов в сроки более 12 месяцев показало, что замедленная эвакуация наблюдалась – у 13,5% (n=5) только в группе ППДР. Нормальная эвакуация – у 86,5% (n=32) – группы 1 и – у 80,7% (n=25) – группы 2. Ускоренная эвакуация – у 19,4% (n=6) была отмечена только в группе ГПДР.
Исследование функциональных результатов в различные сроки после ПДР показало, что такие показатели, как индекс массы тела, эндокринная и экзокринная недостаточность выражены практически в равной степени как после ППДР, так и после ГПДР. Однако, в группе ГПДР, были выявлены пептические язвы гастроэнтероанастомоза (при обследовании от 6 до 12 месяцев и спустя 1 год после операции), чего не было отмечено в группе ППДР, но данные статистически не достоверны.
Таким образом, следует отметить, что при отсутствии признаков прогрессирования опухоли и соответствующей медикаментозной терапии, у пациентов с течением времени прослеживается тенденция к компенсации функциональных расстройств после перенесенной операции независимо от её модификации.
При исследовании выживаемости выявлено, что медиана выживаемости не отличалась как в группе ППДР, так и в группе ГПДР, и составила 18 месяцев при опухолях, локализовавшихся в головке ПЖ (ППДР – 18,0 ± 5,25 месяцев (7,7 – 28,3 месяцев, 95% доверительный интервал); ГПДР – 18,0 ± 2,83 (12,5 – 23,5 месяцев) и 26 месяцев – при локализации в БСДК (ППДР – 26,0 ± 3,46 месяца (19,2 – 32,7 месяцев, 95% доверительный интервал); ГПДР – 26,0 ± 3,16 (19,8 – 32,2 месяца). Пятилетняя выживаемость у пациентов с опухолями головки поджелудочной железы отмечена у 2 (2,7%) пациентов: у 1 (2,3%) после ППДР и 1 (3,1%) – ГПДР, что соответствует данным T.E. Pavlidis (2011), где пятилетняя выживаемость составляет 1-4%. По результатам наших исследований трехлетняя выживаемость отмечена у 21 (28,0%) больного: 12 (27,9%) в группе ППДР и 9 (28,1%) – ГПДР, что превышает показатели других авторов. Так по данным исследований S. Yadav et al. (2016) - трёхлетняя выживаемость после ППДР у пациентов со II и III стадией рака головки поджелудочной железы не превышает 15,6%, а Т.И. Прохоренко (2008) - пятилетняя выживаемость после ГПДР при раке головки ПЖ составила 8,9%, при раке ТОХ пятилетней выживаемости не выявлено. Вместе с тем, Ю.И. Патютко и соавт. (2000), и В.И. Егоров и соавт. (2010) - ни трёх - ни пятилетней выживаемости при аденокарциноме головки ПЖ и ТОХ после ГПДР не получили.
По нашим данным более одного года прожили 57 (76,0%) пациентов: 33 (76,7%) после ППДР и 24 (75,0%) – ГПДР.
Также нами исследована зависимость выживаемости пациентов от размера первичной опухоли. Выявлено, что при размере опухоли до 2 см в группе ППДР медиана выживаемости составила 21 ± 4,49 месяцев (12,2 – 29,8 месяцев, 95% доверительный интервал), в группе ГПДР – 28,0 ± 4,43 месяцев (19,3 – 36,7 месяцев). При размерах 2-3 см: 19 ± 7,19 (4,9 – 33,1 месяцев) – в группе 1 и 13,0 ± 5,2 (2,8 – 23,2 месяцев) – в группе 2. У пациентов, с размерами опухоли более 3 см: 5,0 ± 4,9 (0 – 14,6 месяцев) – ППДР и 5,0 ± 1,1 месяцев (2,9 – 7,1 месяцев) – ГПДР.
При исследовании зависимости выживаемости больных от стадии заболевания выявлено, при IIА стадии медиана выживаемости составила 22,0 ± 10,68 месяцев (1,1 – 42,9 месяцев, 95% доверительный интервал) – в группе ППДР и 22,0 ± 6,19 (9,9 – 34,1 месяцев) – в группе ГПДР. При IIВ стадии – 18,0 ± 5,24 (7,7 – 28,3 месяцев) – после ППДР и 13,0 ± 0,69 (11,7 – 14,3 месяцев) – после ГПДР. При III стадии – 12,0 ± 3,87 (4,4 – 19,6 месяцев) – ППДР и 11,0 ± 9,17 (0 – 28,9 месяцев) – после ГПДР.
Нами выявлена зависимость выживаемости пациентов от степени дифференцировки опухоли. Так при высокодифференцированной аденокарциноме медиана выживаемости в группе 1 составила 22,0 ± 6,33 месяцев (9,6 – 34,4 месяцев, 95% доверительный интервал), в группе 2 – 24,0 ± 4,04 месяца (16,1 – 31,9 месяцев). При умереннодифференцированной – 12,0 ± 2,9 (6,3 – 17,7 месяцев) – после ППДР и 13,0 ± 4,95 (3,3 – 22,7 месяцев) – после ГПДР. При низкодифференцированной – 6,0 ± 1,63 (2,8 – 9,2 месяцев) и 4,0 ± 4,74 (0 – 13,3 месяцев), соответственно.
При анализе зависимости выживаемости пациентов от уровня СА 19-9 выявлено, что медиана выживаемости при уровне СА 19-9 в пределах 100 – 400 Ед/мл – 16,0 ± 2,89 (10,3 – 21,7 месяцев, 95% доверительный интервал) – в группе 1 и 16,0 ± 5,25 (5,7 – 26,3 месяцев) – в группе 2. При 400-1000 Ед/мл – 11,0 ± 5,48 (0,3 – 21,7 месяцев) – ППДР и 10,0 ± 2,19 (5,7 – 14,3 месяцев) – ГПДР. При уровне более 1000 Ед/мл – 4,0 ± 2,12 (0 – 8,2 месяцев) и 4,0 ± 2,62 (0 – 9,1 месяцев), соответственно.
Учитывая вышеизложенные данные, можно сделать вывод, что выживаемость пациентов, страдающих периампулярным раком, обусловлена размером первичной опухоли, наличием метастазов, стадией заболевания, степенью дифференцировки опухоли и уровнем онкомаркера СА 19-9, а не модификацией ПДР.
При исследовании качества жизни пациентов в различные сроки после операции достоверно значимые различия отмечены только в отношении симптоматических показателей: одышка (при обследовании в сроки 6-12 месяцев – 14,6 баллов в группе ППДР и 40,0 баллов – ГПДР); бессонница (при обследовании в сроки 6-12 месяцев – 12,5 баллов в группе ППДР и 40,0 – ГПДР). Общее состояние здоровья, физическое, ролевое, эмоциональное, познавательное, социальное функционирование статистически не отличались.