Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза,'внедрение новых методов лечения распространенный гнойный перитонит остается основной причиной послеоперационной летальности больных в хирурпгческих стационарах (В.И.Стручков, 1981; В.С.Савельев, 1990; М.И. Кузин и др., 1994; Wittman et al., 1991; T.P.Ruedi, 1992).Геоморфологические исследования свидетельствуют, что до 63,6% больных с распространенным перитонитом погибает от про-грессирования воспалительного процесса и связанной с этим интоксикации (В.С.Пауков, И.А. Зиновьева, 1991; В.Я. Глумов и др., 1993).
Ликвидация источника воспаления и адекватная санация брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде во многом определяют исход распространенного перитонита. При невыполнении этих ;условий применение дорогостоящих методов экстракорпоральной детоксикашш не дает эффекта (В.К. Гостищев и др., 1991; В.В.Радионов и др., 1991; Р.А.Нихинсон и др., 1994). Результаты лечения перитонита в рамках утвердившихся принципов, включающих устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами, послеоперационный фракционный брюшной лаваж в сочетании с эфферентной терапией, сегодня не удовлетворяют клиницистов (О.Е. Нифантьев и др., 1991; В.И.Шапошников, 1991; B.C. Савельев и др., 1995; F.Vermassen. 1989; H.Bartels et al., 1992). Выяснилась низкая эффективность закрытого перитонеального лаважа при запущенном перитоните.
С накоплением клинического опыта выявленные недостатки перитонеального лаважа заставляют хирургов искать пути преодоления раннего нарушения проходимости дренажных трубок из-за быстрой изоляции их от свободной брюшной полости воспалительно-спаечным процессом (К.И.Мышкин и др., 1990; М.А. Коссович, 1990; В.В.Родионов и др., 1990; В.И. Шапошников, 1991; P.B.Dobrin et al., 1989; A.Stein et al., 1995).
Поиск путей решения этой сложной проблемы заставил хирургов вспомнить идею "открытого живота", предложенную 100 лет назад Микуличем и Луи Фором. Были разработаны и предложены различные варианты лапаро-стомии, оригинальные технические решения, упрощающие проведение повторных ревизий и санаций брюшной полости. Метод в последние годы получил широкое распространение в нашей стране и позволил заметно снизить летальность при наиболее тяжелых формах перитонита.
Лаларостомия с программированными санациями брюшной полости имеет несомненные преимущества перед закрытыми методами ведения брюшной полости в части возможности эффективного воздействия на гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости, но у нее выявлен и ряд существенных недостатков - травматичность, риск возникновения кишечных свищей в результате травматизацин петель кишечника, тяжелое морально-психологическое воздействие на пациента и его родственников неоднократных санаций брюшной полости под наркозом в условиях операционной (В.М.Хотинян, 1989; М.М.Шаферман, 1993; Н.В.Марченко, 1995).
Перспективным при перитоните является поиск более щадящих, малоинвазивных методов санации и дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде с визуальным контролем течения воспалительного процесса (Б.К.Гостищев и др., 1992; Б.К.Шуркалин и др.. 1993), разработка биолопгчески активных дренажей, совместимых с тканями органов брюшной полости, способных к противостоянию тромбо - и спайкообразования.
Анализ литературы последних лет свидетельствует, что до сих пор не определены место и возможности пріоіеня-емых активных методов лечения распространенного перитонита, что негативно сказывается на результатах его лечения.
Цель работы. Экспериментально-клиническое обоснование дифференцированного выбора визуально контролируемых активных методов санации и дренирования брюшной полости, направленных на улучшение результатов лечения распространенного гнойного перитонита.
Основные задачи исследования:
1. Изучить в эксперименте возможность совершенствования методов дренирования брюшной полости при перитоните путем сравнительной оценки:
- реакции брюшины и активности спаечного процесса в
ответ на дренирование брюшной полости обычными сили
коновыми трубками и трубками, содержащими в своем со
ставе иммобилизованные биолопгчески активные вещества;
- дренирующих свойств этих трубок;
- дренирующих и адгезивных свойств марлевых сал
феток и специального биологически активного защитно-
дренажного устройства для дренирования лапаростомнои
раны и брюшной полости.
2. Изучить возможность применения малоинвазивного лапароскопически контролируемого фракционного лаважа брюшной полости с декомпрессией кишечника в комплекс-
-4-ном лечении распространенного гнойного перитонита и разработать показания к его применению.
-
Изучить клинические особенности течения распространенного гнойного перитонита при лечении методом ла-паростомии с программированными санациями брюшной полости и разработать показания к его применению.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения распространенного гнойного перитонита традиционным закрытым методом и при при-мененгош активных методов санации и дренирования брюшной полости под визуальным контролем.
-
Определить показания и противопоказания к применению различных вариантов дренирования и методов санации брюшной полости и обосновать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при распространенном гнойном перитоните.
Научная новизна. При выполнении поставленных задач решены следующие аспекты проблемы комплексного лечения распространенного перитонита:
- изучены в эксперименте свойства биологически акти
вных дренажей на основе полимерных материалов;
- разработан малоинвазивный метод перитонеального лаважа под визуальным лапароскопическим контролем для лечения распространенного гнойного перитонита;
- разработан принцип эффективного биологически ак
тивного защитно-дренажного устройства для дренирования
лапаростомной раны и брюшной полости при распро
страненном гнойном перитоните;
- предложен способ подготовки раневого ложа к пластическим операциям при больших дефектах передней брюшной стенки после лапаростомии (А.с. N 1189432).
- научно обоснован дифференцированный выбор методов
санации и дренирования брюшной полости и определено их
место в комплексном лечении распространенного перитонита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность санации и дренирования брюшной полости в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита определяет его результаты.
2. Программированные-санации брюшной полости при
лапаростомии и декомпрессии кишечника являются наиболее
мощными средствами региональной детоксикации при
запушенных формах распространенного гнойного перитони
та.
-
Лапароскопический динамический визуальный контроль за состоянием брюшной полости в сочетании с лапароскопическими ревизиями и санациями является щадящим и эффективным методом перитонеального лаважа при распространенном гнойном перитоните.
-
Активные методы санации и дренирования брюшной полости под визуальным контролем при распространенном перитоните позволяют в значительной степени управлять патологическим процессом в брюшной полости и в целом в организме.
Практическая ценность результатов исследования: - предложены к клиническому применению биологически активные дренажи, созданные на основе полимерных материалов с иммобилизованными на их поверхности биологически активными веществами;
- создано и внедрено в клиническую практику специаль
ное биологически активное защитно-дренажное устройство для
дренирования лапаростомной раны и брюшной полости
при распространенном перитоните;
- визуальный контроль перитонеального лаважа является обязательным условием его эффективности, а программированные санации брюшной полости при лапаростомии являются вариантом визуального контроля за течением воспалительного процесса при лечении распространенного гнойного перитонита;
разработанные показания для дифференцированного применения визуально контролируемых активных методов санации и дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните позволяют четко унифицировать хирургическую тактику в практической деятельности хирургов;
декомпрессия кишечника с проведением его лаважа является обязательным условием комплексного лечения распространенного гнойного перитонита в качестве эффективного средства интракорпоральной детоксикации;
мощное детоксикационное воздействие визуально контролируемых активных методов санации и дренирования брюшной полости при распространенном перитоните позволяет ограничить применение дорогостоящих экстракорпоральных методов детоксикации;
- предложенный способ подготовки раневого ложа к пластическим операциям при обширных дефектах передней брюшной стенки после лапаростомии позволяет значительно сократить сроки лечения и дает хорошие функциональные и клинические результаты.
Практическое использование полученных результатов Научно обоснованные показания и противопоказания к применению визуально контролируемых активных методов санации и дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните, а текже сами предложенные
методы внедрены в практику работы хирургических стационаров Ставропольского края.
Опыт работы по комплексному лечению распространенного гнойного перитонита обобщен в виде монографшг. методических рекомендаций, изданных в Ї991-1995 гг. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета последипломного образования Ставропольской медицинской' академии.
Апробация работы
Материалы исследований доложены на 183-м (1986). 205-м (1989) и 224-м (1995) заседаниях Ставропольского краевого научного общества хирургов, на 488-м (1994) и 500-м (1995) заседаниях научного общества хирургов Кавказских Минеральных Вод, на региональной конференции хирургов Северного Кавказа (Ессентуки. 1990). Всероссийской конференции хирургов (Волгоград, 1993). Международной конференции "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1993), Всероссийской конференции хирургов (Ессентуки, 1994), региональной конференции хирургов Северного Кавказа (Лермонтов, 1994), 8-м Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995).
Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции кафедр хирургии факультета последипломного образования, общей хирургии, хирургических болезней N 1 лечебного факультета и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной .'.медицинской академии 29.01.96 г.
-8-Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 работ, из которых - 12 в центральной печати. Изданы монография, методические рекомендации, получено авторское свидетельство на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 277 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 195 отечественных и 96 иностранных источников.