Местная иммунопрофилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс] Поддубный Сергей Владимирович

Содержание к диссертации

ГЛАВА I.

ЗНАЧЕНИЕ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НАЛОЖЕНИИ

ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ 10

ГЛАВА И.

ГЛАВА III.

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССА ЗАЖИВЛЕНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

И КОЛОСТОМ 33

ГЛАВА IV.

АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДИКИ РЕГИОНАРНОЙ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ...44 ГЛАВА V.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МЕСТНОЙ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ

ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ 52

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В связи с постоянным ростом количества больных с заболеваниями толстой кишки существенное значение имеет совершенствование профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов (Абуховский Л.Д. и соавт., 1990; Брюсов П.Г. и соавт., 1994; Федоров В.Д. и соавт., 1994; Воробьев Г.И., 1993, 2006; Куликовский В.Ф., 2001; Пахомова Г.В. и Подловченко Т.Г., 2003; Богомолов Н.И. и соавт., 2004; Давыдов М.И. и Аксель Е.М., 2004; Ривкин В.Л. и соавт., 2004, 2006; Кечеруков А.И., 2005).

Несостоятельность швов межкишечного анастомоза остается типичным осложнением при раке толстой кишки и встречается по данным Р.А.Мельникова (1989) - у 13,3-23,5% больных, В.Д.Федорова (1994) - в 9-30%, Е.Г.Григорьева (1999) - в 6%, Г.А.Покровского (1999) - в 9-16% В.В.Алиева (2000) - в 6-20%.

В 1964 году И. Д. Кирпатовский разработал требования, предъявляемые к швам: «способность шва плотно сопоставлять все слои анастомоза, адаптировать одноименные слои соустья, минимально травмировать ткани соустья, соблюдать максимальную асептичность шва». В настоящее время изменился шовный материал и хирургические иглы, общеизвестны требования по наложению швов, как ручным, так и механическим способом, однако, процент несостоятельности анастомоза остается практически на прежнем уровне от 4 до 20%. Это свидетельствует о том, что соблюдение технологии наложения швов не разрешает всей проблемы хирургии желудочно-кишечного тракта, так как проблема несостоятельности лежит в плоскости биологии воспаления анастомозируемых кишечных трубок. Поэтому на сегодняшний день необходим новый подход к пониманию особенностей течения раневого процесса в области анастомоза кишечной трубки, поиск новых возможностей влияния на процессы альтерации и репарации тканей желудочно-кишечного тракта и его защиту от микрофлоры кишечника.

Системное применение антимикробных препаратов с профилактической целью остается предметом споров, что, прежде всего, обусловлено недостаточным пониманием основных принципов антибиотикопрофилактики в хирургии. Очевидно, что антимикробные препараты могут предотвращать развитие раневой инфекции только в случае контаминации раны чувствительными к ним микроорганизмами. При этом каждый раз необходимо взвешивать возможные преимущества применения антибиотика и риск развития нежелательных реакций. Современные технологии и системная антибиотикопрофилактика позволили снизить число несостоятельностей только до 4%. Интерес в плане научных разработок представляет применение местной иммуномодулирующей терапии. Как показали ранее проведенные научные исследования, особенно успешным оказалось применение иммуномодулирующей регионарной терапии в комплексном лечении при аппендикулярном инфильтрате, панкреатите, холецистите, перитоните и др. (Панченков Р.Т. и соавт., 1978, 1982, 1986; Ярема И.В. и соавт., 1987, 1999; Колобов C.B. и соавт., 2001-2006).

Структурно-функциональными компонентами местных (регионарных) систем иммунитета являются местные тканевые клеточные кооперации, локальные сети лимфатических сосудов и регионарные лимфатические узлы. Для многих органов особенности этих компонентов исследованы детально (Колобов C.B. и соавт., 20012006). Одной из наиболее изученных систем местного иммунитета является иммунная система слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, как составная часть мукоз-ассоциированной лимфоидной ткани, которая представлена, прежде всего, популяциями Т- и В-лимфоцитов со специфическими для эндотелия сосудов слизистых оболочек хоуминг- рецепторами.

В доступной нам литературе не достаточно изучены возможности коррекции местного иммунитета толстой кишки в области анастомоза, не определены возможности профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов. Отсюда вытекает цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшить результаты хирургического лечения больных с толстокишечными анастомозами путем местной иммунопрофилактики несостоятельности анастомоза.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести иммуноморфологическое обоснование применения регионарной иммунотерапии с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.

2. Разработать методику проведения регионарной иммунотерапии у больных с толстокишечными анастомозами.

3. Провести анализ результатов интра- и послеоперационной иммунотерапии у больных с данной патологией.

4. Оценить эффективность профилактики послеоперационных осложнений при коррекции местного иммунитета у больных с колоректальными анастомозами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

1. Разработана методика проведения регионарной иммунотерапии у больных с толстокишечными анастомозами,

2. Оценена иммуноморфологическая картина в области толстокишечного анастомоза, на протяжении от линии швов, в области колостом и обоснована регионарная иммунотерапия с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.

3. Проведен анализ результатов интра- и послеоперационной иммунотерапии с целью профилактики у больных несостоятельности толстокишечных анастомозов.

4. Оценена эффективность профилактики послеоперационных осложнений при коррекции местного иммунитета у больных с колоректальными анастомозами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В работе на основании анатомических исследований толстой кишки обосновано проведение регионарной иммунотерапии и разработана методика установки катетера в брыжейку толстой кишки.

Проведено иммуноморфологическое обоснование применения регионарной иммунотерапии с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.

Показано, что на фоне проводимой регионарной иммунотерапии в зоне толстокишечного анастомоза наблюдается уменьшение реактивного воспаления, наступает раннее развитие рубцовой ткани с полной регенерацией слизистой оболочки толстой кишки в области линии швов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У больных, оперированных на толстой кишке, развиваются выраженные нарушения местного (регионарного) иммунитета, что в результате и приводит к несостоятельности толстокишечного анастомоза.

Выявлен параллелизм и общие закономерности процесса заживления линии толстокишечного анастомоза и воспалительной реакции в области наложенного толстокишечного анастомоза и колостомы.

Регуляцию иммунных нарушений в области толстокишечного анастомоза необходимо проводить на местном уровне, применяя регионарную иммунопрофилактику тактивином.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

-V общероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов. Казань, 2005.

-«Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» Всероссийская научная конференция ассоциации клинических анатомов ВНОАГЭ. Санкт-Петербург, 2006.

-VIII конгресс международной ассоциации морфологов. Орел,

2006.

-совместной научно-практической конференции кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета;

патологической анатомии, гастроэнтерологии, лаборатории оперативной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования; неотложных состояний в клинике внутренних болезней факультета последипломного образования врачей Московской медицинской академии, сотрудников хирургических и реанимационных отделений ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова и ГКБ №40 Департамента здравоохранения города Москвы (Москва, 3 июля 2006 года).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета и патологической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет» Росздрава (ГОУ ВПО МГМСУ).

ПУБЛИКАЦИИ.

По результатам исследований опубликовано 6 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 странице текста компьютерной верстки (Times New Roman, размер 14, интервал 1,5) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (263 источника), содержит 8 таблиц и 24 рисунка.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук Колобов Сергей Владимирович) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет» Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Ющук Николай Дмитриевич).