Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе [Электронный ресурс] Добровольский Алексей Альбертович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Холедохолитиаз и описторхоз, осложненные механической желтухой (обзор литературы)

Глава 2. Материал и методы исследования 27

2.1. Клиническая характеристика больных 27

2.2. Методики исследования 31

2.3. Методики лечения 43

2.4. Статистическая обработка данных 45

Глава 3. Результаты исследования 48

3.1. Результаты исследования в группе больных при использовании традиционного алгоритма диагностики и лечения 48

3.2. Разработка алгоритма топической диагностики поражения желчных протоков при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой 55

3.3. Сравнительная характеристика результатов диагностики и лечения при использовании разработанного лечебно-диагностического алгоритма 59

3.4. Сравнительная характеристика использованных диагностических методов 68

3.5. Характеристика подгруппы больных механической желтухой, которые не нуждаются в проведении хирургического лечения 72

Глава 4. Обсуждение результатов исследования 75

Выводы 85

Практические рекомендации 86

Указатель литературы 87

• Холедохолитиаз и описторхоз, осложненные механической желтухой (обзор литературы)
• Клиническая характеристика больных
• Результаты исследования в группе больных при использовании традиционного алгоритма диагностики и лечения
• Разработка алгоритма топической диагностики поражения желчных протоков при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой

Введение к работе

Актуальность проблемы. Механическая желтуха - сложный симптомокомплекс, в основе которого лежит механическое препятствие оттоку желчи, поступившей из печени в систему желчных путей: непроходимость желчных протоков в связи с их стриктурой, сдавлением или закупоркой(БМЭ,Т.8,с.83). Описано множество заболеваний, течение которых осложняется развитием механической желтухи. Наиболее частые из них - холедохолитиаз, опухоли желчных протоков, поджелудочной железы. (Балалыкин А.С, 2000; Park D.H.,2004). Актуальным для Ханты-Мансийского автономного округа(ХМАО) является развитие механической желтухи вследствие закупорки желчных протоков описторхисами (Хрячков В.В.,2003). Другими осложнениями описторхоза, ведущими к развитию механической желтухи являются стриктуры желчных протоков(Альперович Б.И.,1990; Хабас Г.Н.,2003; Бражникова Н.А.,2004).

Заболеваемость желчнокаменной болезнью все ещё остается высокой и в структуре заболеваний органов пищеварения составляет около 40%. Среди населения развитых стран частота желчнокаменной болезни колеблется от 8 до 13%>, и более чем у 15-33%) больных она осложняется холедохолитиазом(Гальперин Э.И.,1988; Брискин Б.С., Иванов А.Э.1998; Cotton Р.В.,1991). Холедохолитиаз и обусловленные им тяжелые осложнения являются актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии (Ермолов А.С., 1996; Клименко Г.А.,2000; Fletcher DR.,2001). Диагностическая и лечебная тактика зависит от большого разнообразия заболеваний, сопровождающих и осложняющих холедохолитиаз (холангит, механическая желтуха, острый холецистит, хронический холецистит, печеночная недостаточность, острый панкреатит и др.) (Прудков М.И.,2002;Джаркенов Т.А.,2004).

Западная Сибирь, Ханты-Мансийский автономный округ являются самым большим очагом заболевания описторхозом: в некоторых населенных пунктах ХМАО 80-87% населения страдают им. Отмечено, что клиническую картину хронической стадии заболевания определяют пролиферативные процессы внутри- и внепеченочных желчных протоков, обтурация протоков описторхисами, что ведет к развитию холангиоэктазов, механической желтухи, холангитов (Хрячков В.В., Бичурин Н.Р.,2002; Бражникова Н.А.,2004). Больные, поступающие в хирургические отделения с признаками механической желтухи, составляют от 2 до 15 % всех больных хирургического профиля, госпитализированных в стационар по неотложным показаниям. Дифференциальная диагностика причин механической желтухи в условиях крупнейшего природного очага описторхоза всегда вызывала особые затруднения (Зиганшин Р.В.,1964; Альперович Б.И.,1990; Хабас Г.Н.,2003).

В связи с появлением магнитно-резонансной томографии(МРТ) и ее разновидности - магнитно-резонансной холанпюпанкреатографии(МРХПГ) появились новые широкие возможности для неинвазивной диагностики поражений желчных протоков. МРХПГ как первичный метод диагностики исключает другие возможные причины желтухи, наличие или отсутствие билиарной гипертензии и позволяет дать четкое обоснование необходимости применения ретроградной холангиопанкреатографии. Получение изображений желчевыводящих протоков аналогичных таковым при РХПГ позволяет во многих клинических ситуациях избежать инвазивных процедур (Л.М.Портной,2003). Таким образом, стало возможным включение в диагностический алгоритм для выяснении причин механической желтухи современных прогрессивных методов исследования, что особенно важно при частом сочетании холедохолитиаза и описторхоза в ХМАО.

Учитывая все вышеизложенное, возникает настоятельная необходимость научного комплексного подхода к разработке лечебных и диагностических

6 мероприятий при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой.

Цель исследования: Разработать комплекс лечебно-диагностических

мероприятий, улучшающий результаты лечения при механической желтухе у больных холедохолитиазом и описторхозом.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения, характера возникших осложнений
при механической желтухе у больных холедохолитиазом и описторхозом при
сложившейся лечебно-диагностической тактике.

2. Разработать алгоритм топической диагностики поражения желчных
протоков при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической
желтухой.

3. Внедрить разработанный алгоритм в работу хирургических отделений ОКБ, провести сравнительный анализ результатов его применения.

4. Выявить и охарактеризовать подгруппу больных с механической желтухой, которые не нуждаются в проведении хирургического лечения.

Научная новизна. Впервые у больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненными механической желтухой, разработан и применен комплекс лечебно-диагностических мероприятий, с включением в него МРТ и МРХПГ. Научно обосновано применение МРТ и МРХПГ в изученной группе больных. Выделена группа больных, у которых причиной механической желтухи является описторхозная инвазия. Доказана эффективность консервативной терапии в этой группе больных.

Настоящая работа (Номер государственной регистрации 0120.0 412390) выполнена в Ханты-Мансийском государственном медицинском институте(ХМГМИ)(ректор - профессор С.В.Соловьев) согласно плану научно-исследовательской работы, на базе Окружной клинической болышцы(главный врач-А.Р.Белявский). Исследование проводилось в 2001-2005 годах на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии ХМГМИ (заведующий кафедрой - Заслуженный врач РФ, профессор В.В.Хрячков).

Практическая значимость. Обоснована необходимость применения
МРТ и МРХПГ в процессе дифференциальной диагностики причин
механической желтухи при холедохолитиазе и описторхозе. Улучшены
результаты лечения в исследуемой группе больных за счет снижения
количества ЭПСТ, общего снижения оперативной активности при улучшении
результатов лечения. Значительно сокращено количество РХПГ,

выполняемых с диагностической целыо. Предложенный алгоритм может быть использован в других лечебно-профилактических учреждениях.

Апробации работы и публикации. Основные положения диссертации доложены па выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России (Ханты-Мансийск, 16 сентября 2003г.), на 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 16 апреля 2003г), 7-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирурпш(Москва, 18 февраля 2004), Первой региональной конференции хирургов (Ханты-Мансийск, 12 октября 2004г.). Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии, общей хирургии с курсом онкологии ХМГМИ и коллектива хирургов Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска. По теме работы опубликованы 7 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Описторхозная инвазия утяжеляет течение механической желтухи при холедохолитиазе, усложняет выявление истинной причины желтухи и уровня билиарного блока.

2. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить число эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий и связанных с ней осложнений.

3. Отсутствие по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографий иной, кроме описторхозной, причины высокой обструкции билиарного дерева служит показанием к проведению консервативно терапии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 105 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения используются в работе Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска, применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института, внедрены в работу Окружного специализированного центра «Хирургия печени и поджелудочной железы».

Холедохолитиаз и описторхоз, осложненные механической желтухой (обзор литературы)

Холедохолитиаз и обусловленные им тяжелые осложнения являются актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии[9,Ю, 35,39,48,50,57,88,106,132,175]. Диагностическая и лечебная тактика зависит от большого разнообразия заболеваний, сопровождающих и осложняющих холедохолитиаз (холангит, механическая желтуха, острый холецистит, хронический холецистит, печеночная недостаточность, острый панкреатит и др.)[ 12,77,78].

Со времени обнаружения описторхиса в печени кошек итальянским ученым Rivolta в 1884 году и первым описанием его у человека в 1891 году профессором Томского университета Константином Николаевичем Виноградовым минуло более ста лет[6]. История изучения описторхоза человека начинается с 3 апреля 1891 г., когда при вскрытии трупа Александра Висящих, 34 лет, крестьянина Томского округа, умершего от «острой бугорчатки плевр» и «поражения печени с желтухой», в желчи были обнаружены яйца, а в протоках и сам паразит, который был назван прозектором К.Н.Виноградовым сибирской двуусткой. 29 мая 1891 г. проф. К.Н.Виноградов сделал сообщение о своей находке на заседании естествоиспытателей и врачей при Томском университете. Эта дата является началом учения об описторхозной болезни у человека[28]. Однако и сегодня, в начале нового 21-го века, исследованием «сибирской двуустки» заняты целые коллективы гастроэнтерологов, хирургов, паразитологов. Этой проблемой озабочены не только российские ученые, но и целые исследовательские коллективы в Таиланде, Лаосе, Малайзии, Украине, Германии, Канаде [34,141,153,168,179,184,185,186]. Сообщается о принятии государственной программы борьбы с описторхозом в Таиланде[156]. По данным исследовательской группы ВОЗ(1995) приблизительно 64 млн человек подвержены риску заражения описторхозом на территориях, расположенных в Европейском регионе, Юго-Восточной Азии, западной части Тихого океана, а 10.3 млн человек фактически заражены им[5].

Тактика хирургов по отношению к хирургическим осложнениям описторхоза претерпевает изменения: так еще в 1964 году Р.В.Зиганшин и М.П.Виляиский рекомендовали прибегать к операции при хирургических осложнениях описторхоза только тогда, когда все консервативные меры безуспешны. Лечению хирургических осложнений описторхоза посвящены монографии [5,6], докторские [24,41,98] и кандидатские [1,92] диссертации. Вместе с тем летальность у больных осложненными формами описторхоза (гнойный холангит, механическая желтуха, холангиогенные абсцессы) остается высокой. Самым крупным природным очагом описторхоза считается Обь-Иртышский бассейн, где в ряде населенных пунктов поражешюсть населения достигает 80-87%[38]. Крайне высока актуальность проблемы описторхоза и его осложнений для жителей Ханты-Мансийского автономного округа[21,60,81,87].

Большое количество сообщений посвящено роли описторхоза в развитии холангиоцеллюлярного рака. О важности описторхозной инвазии в развитии холангиокарциномы сообщают ученые, проводившие исследования как в Обь-Иртышском бассейне, так и в Юго-Восточной Азии [116, 123, 143,153,179].

Обсуждаемым остается вопрос о роли описторхисов в образовании конкрементов в желчном пузыре. Сообщается о наличии описторхисов в структуре конкрементов у 50% больных ЖКБ и описторхозом, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита, однако это не доказывает роли описторхисов в формировании конкрементов[110].

Б.И.Альперович обращает внимание, что заболевание описторхозом приводит к длительному воспалительному процессу в желчных протоках как внутри, так и вне печени. Воспаление поддерживается как механической травмой эпителия протоков крючьями и присосками паразитов, так и за счет присоединения вторичной инфекции. Автор считает, что немалую роль при этом играют нарушения нормального оттока желчи, зависящие от расстройств иннервации и механических причин (стриктуры и эктазии по ходу билиарного тракта, механическая закупорка протоков погибшими паразитами, слизью, детритом)[2]. О таком же патогенеза поражения желчного пузыря и желчных протоков сообщают таиландские ученые[114].

В 1893 г. M.Braun впервые высказал предположение о возможности заражения описторхисами человека и животных через рыбу. «Едва ли мы, -писал он, - ошибемся, если примем рыбу за посредников». В 1904 г. M.Askanazy в эксперименте на кошках и собаках, кормя их разными видами рыб, доказал, что рыбы являются дополнительными хозяевами описторхиса[105]. По данным Н.Н.Плотникова, вероятность заражения описторхозом человека определяется следующими факторами: экстенсивностью и интенсивностью инвазии рыб метацеркариями, долей карповых рыб, вылавливаемых в водоемах данной местности, степенью развития рыбного промысла среди населения, степенью развития употребления сырой рыбы человеком. Автор подчеркивает, что главным источником инвазии в условиях Сибири является человек. Установлено, что в Обь-Иртышском бассейне сформировался крупнейший по эпидемичности очаг онисторхоза с максимальным уровнем на территории Среднего Приобья, центром которого является Ханты-Мансийский район[63], где экстенсивность инвазии населения достигает 85% и выше, а очаг приобретает черты гиперэндемичного[38].

Клиническая характеристика больных

Работа основана на наблюдении за 120 больными холедохолитиазом и опнсторхозом, осложненными механической желтухой, которые лечились с 2000 по 2004 годы в Окружной клинической больнице г.Ханты-Мансийска. Выборка осуществлялась сплошным методом. В исследование включены больные холедохолитиазом и опнсторхозом, течение заболеваний у которых осложнилось развитием механической желтухи. В исследование не включались больные с механической желтухой, вызванной опухолями поджелудочной железы, желчных протоков, доброкачественными образованиями печени и поджелудочной железы, острым панкреатитом.

На первом этапе исследования были проанализированы результаты диагностики и лечения больных, у которых использовался традиционный лечебно-диагностический алгоритм. В данную группу были отнесены 53 больных холедохолитиазом и опнсторхозом, осложненными механической желтухой, у которых использованы традиционные алгоритмы диагностики и лечения. На последующих этапах работы эту группу больных рассматривали как группу сравнения. На этапе поступления этих больных в стационар наряду с общеклиническим обследованием в качестве скринингового метода использовали ультразвуковое исследование брюшной полости. Далее для выяснения причины механического блока использовали с диагностической целью ретроградную холангиопанкреатографию, после которой при выявлении холедохолитиаза или стриктуры дистального отдела холедоха производили папиллосфинктеротомию, экстракцию конкрементов. При невозможности или неэффективности эндоскопических методов лечения переходили к открытой интраоперационной ревизии желчных протоков, коррекции билиарной гипертензии по общепринятым принципам. При отсутствии по данным РХПГ расширения внепеченочных желчных протоков, наличии расширения внутрипеченочных протоков по данным УЗИ, выявлении описторхозной инвазии в течение 7-10 дней проводили консервативную терапию направленную на улучшение оттока желчи. В этих случаях причиной блока была обтурация сегментарных и субсегментарных протоков описторхисами вследствие описторхозной суперинвазии.

На основании полученных результатов диагностики и лечения больных в группе сравнения был разработан лечебно-диагностический алгоритм с включением в него магнитно-резонансной томографии(МРТ) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии(МРХПГ). Этот лечебно-диагностический алгоритм был применен у 67 больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненных механической желтухой. Эти больные составили группу исследования.

Диагноз холедохолитиаза, описторхоза был установлен на основании клинических, лабораторных, эндоскопических (ФГДС) данных (100% больных), данных УЗИ (100% больных). Диагноз холедохолитиага был установлен у 81(67.5%) больного на основании данных клиники, УЗИ, MPT и МРХПГ, а также по характеру интраоперационных находок. Диагноз описторхоза был установлен у 82(68.33%) больных на основании данных копрологического исследования, копрологического исследования по Столлу, обнаружения описторхисов в пузырной и протоковой желчи.

Из клинических проявлений заболеваний уделяли особое внимание наличию или отсутствию болевого синдрома, кожного зуда, изменению цвета кожных покровов, мочи, кала, анорексии.

Из лабораторных методов исследования у всех больных выполняли общий анализ крови, мочи, исследовали уровень билирубина и его фракции, уровень щелочной фосфатазы, трансаминаз.

Диагностику описторхоза осуществляли путем обнаружения яиц описторхисов в испражнениях, а также исследованием пузырной и протоковой желчи на паразитов и их яйца.

Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование печени, желчных протоков, поджелудочной железы, фиброгастродуоденоскопию, магнитно-резонансную томографию печени, поджелудочной железы, магнитно-резонансную холангнопанкреатографию, ретроградную холангнопанкреатографию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Результаты исследования в группе больных при использовании традиционного алгоритма диагностики и лечения

При анализе лабораторных данных обращает на себя внимание выявление у 19(35,85%) больных эозинофилии, у 27(50.94%о) больных лейкоцитоза.

УЗИ брюшной полости при поступлении выполнено всем 53 больным. При этом расширение внепеченочных желчных протоков выявлено у 38(71,7%о) больных, расширение внутрипеченочных желчных протоков выявлено у 46(86,79%) больных, холедохолитиаз выявлен у 7(13.2%) больных, холангиоэктазы - у 41(77,36%) больного. В целом это свидетельствует о высоких достоинствах ультразвукового метода в качестве скринингового метода в диагностике механической желтухи и ее причин, однако очень низкой остается точность метода при выявлении холедохолитиаза, а также выяснения характера поражения терминального отдела холедоха.

Ретроградная холангиопанкреатография выполнена 35 больным, ЭПСТ - 26 больным, расширение внепеченочных желчных протоков выявлено у 26 больных, а холедохолитиаз - у 21 больного. У 6 больных после ЭПСТ извлечь конкременты не удалось. У 4 больных через 3-4 дня повторно выполнена ЭПСТ, однако только у 2 из них удалось извлечь конкременты. В таблице 7 представлен характер развившихся осложнений после транспапиллярных вмешательств.

Анализ характера и структуры возникших осложнений свидетельствует о высоком риске выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии в исследуемой группе больных, что связано с особенностями поражения терминального отдела холедоха при хроническом описторхозе. Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено только у 80% больных.

Общая структура выполненных операций в исследуемой группе больных(п=53): не оперированы 10 больных, выполнены только эндоскопические вмешательства на БДС - 17 больных, выполнены только лапаротомные вмешательства - 17 больных, выполнены эндоскопические вмешательства на БДС в сочетании с лапаротомными и малоинвазивными вмешательствами - 9 больных. Причинами пяти летальных исходов в послеоперационном периоде были: панкреонєкроз у одного больного после ЭПСТ, гнойный холангит - у 2 больных, желчный перитонит в послеоперационном периоде - у 2 больных.

Таким образом, общая летальность в исследуемой группе больных составила 9.43%, а послеоперационная летальность - 11.68%. Средний койко-день составил 18.34 койко-дня.

Подводя итог данному разделу исследования, прежде всего, следует сказать о сложности патологии, которая отмечена в исследованной группе больных, о чем в первую очередь свидетельствует высокий процент больных ранее уже оперированнных на желчных путях(32%). Таким образом, уже треть больных до этого поступления в стационар проходила хирургическое лечение по поводу осложнений желчнокаменной болезни или описторхоза. Анализируя результаты диагностики и лечения больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненными механической желтухой, следует признать результаты лечения этой группы больных неудовлетворительными, а сложившуюся лечебно-диагностическую тактику - не оправдавшей себя. У данной группы больных имеются особенности сочетанного течения холедохолитиаза и описторхоза, что затрудняет выявление уровня и причины обструкции бнлиарного дерева. Несмотря на высокий процент РХПГ, остается невысокой точность дооперационной диагностики уровня поражения желчных протоков, высок процент осложнений(20%) после выполнения РХПГ и ЭПСТ, нередким показанием к выполнению ЭПСТ остается невозможность выполнить РХПГ канюляционным способом. В структуре выполненных операций обращают на себя внимание вмешательства, при которых не была выявлена истинная причина обструкции либо она не требовала хирургической коррекции, а операции были закончены простым наружным дренированием холедоха без вмешательств на БДС или внутрипеченочных желчных протоках. В условиях высокой пораженности больных описторхозом сложным остается вопрос выявления суперинвазивных форм описторхоза, осложнившихся механической желтухой и не требующих оперативного пособия. Длительное пребывание больных на хирургической койке (18.34 койко-дня), высокая общая(9.43%) и послеоперационная(11.68%) летальность требуют развития новых подходов к диагностической и лечебной тактике у больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненных механической желтухой.

Разработка алгоритма топической диагностики поражения желчных протоков при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой

В предыдущей главе было показано, что ключевым моментом в диагностике и лечении исследуемой группы больных является определение уровня и причины билиарной обструкции. Имеющиеся методы диагностики недостаточно эффективно позволяют решить эту задачу. С целью улучшения результатов диагностики и дифференциальной диагностики при механической желтухе описторхозной и желчнокаменной природы было решено включить в алгоритм исследования магнитно-резонансную томографию и магнитно-резонансную холанпюпанкреатографию. Весьма выгодным было бы выполнить эти исследования всем больным механической желтухой, учитывая высокую информативность МРТ и МРХПГ, однако в этом нет необходимости. Механическое выполнение нового информативного, но и весьма дорогого метода исследования всем больным с изучаемой патологией удлинило бы сроки лечения больных, а у некоторых из них привело бы к неоправданной задержке с выполнением операции. Учитывая вышесказанное, лечебно-диагностический алгоритм был сформулирован следующим образом.

После оценки данных анамнеза, осмотра, общеклинического обследования в день поступления всем больным выполняли УЗИ брюшной полости. При этом оценивали, прежде всего, состояние внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. При выявлении расширения (диаметр более 8 мм) внепеченочных желчных протоков в сочетании с болевым приступом в начале заболевания вероятной причиной желтухи считали холедохолитиаз и далее больным проводили РХПГ, после которой, при наличии показаний, выполняли ЭПСТ.

При выявлении(по данным УЗИ) расширения (диаметр более 8 мм) внепеченочных желчных протоков и отсутствии болевого приступа в начале заболевания выполняли ФГДС(оценивали состояние БДС). Затем, при необходимости, выполняли МРТ, МРХПГ. Если после перечисленных исследований причина блока оставалась неясной, а низкий уровень его подтверждался данными МРХПГ, то вероятной причиной блока был стеноз дистального отдела холедоха или устья БДС. Далее выполняли РХПГ, при наличии показаний - ЭПСТ.

При отсутствии(по данным УЗИ) расширения внепеченочных желчных протоков в сочетании с расширением внутрипеченочных желчных протоков блок располагался на уровне сегментарных желчных протоков. Далее выполняли МРТ и МРХПГ, что позволяло исключить опухолевый характер обструкции и подтвердить ее уровень. Кроме того, этими исследованиями подтверждали наличие желчи в просвете протоков на уровне их блока, что позволяло считать причиной блока закупорку протоков слепками описторхисов. В дальнейшем этим больным проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение оттока желчи, профилактику развития инфекционных осложнений.

Отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков по данным УЗИ и МРХПГ исключало механический характер желтухи. Больные передавались для дальнейшего ведения терапевтам и инфекционистам.

Основные положения разработанного алгоритма представлены на рисунках 14 и 15.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм с включением в него МРТ и МРХПГ был применен у 67 больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненными механической желтухой.

УЗИ брюшной полости при поступлении выполнено всем 67 больным. При этом расширение внепеченочных желчных протоков выявлено у 36 (53.73%) больных, расширение внутрипеченочных желчных протоков выявлено у 59 ( 88.06%) больных, холедохолитиаз выявлен у 4(5.97%) больных, холангиоэктазы - у 41(61.19%) больного.

МРТ и МРХПГ были использованы на следующем этапе диагностики у 27 больных, у которых было выявлено расширение внутрипеченочных протоков при отсутствии расширения внепеченочных протоков, либо не удавалось однозначно соотнести данные клиники, общеклинического обследования с результатами ультразвуковых находок. При этом расширение внепеченочных желчных протоков выявлено у 13 ( 48.15%) больных, расширение внутрипеченочных желчных протоков выявлено у 21 ( 77.78%) больных, холедохолитиаз выявлен у 9 ( 33.33%) больных.

РХПГ в данной группе больных выполнена 31 больному, расширение холедоха выявлено у 27 больных, холедохолитиаз - у 20 больных. ЭПСТ выполнена 28 больным. У 3 больных эндоскопически удалить конкременты не удалось. Сравнительная характеристика количества РХПГ и ЭПСТ в группах исследования и контроля приведена в таблице 9, рисунках 16 и 17.