Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения деструктивных форм острого аппендицита и его осложнений (обзор литературы) 14
1.1. Особенности клинико-лабораторной диагностики деструктивных форм острого аппендицита и его осложнений 16
1.2. Возможности инструментальной диагностики при деструктивных формах острого аппендицита и его осложнениях 26
1.3. Вариативность лечебной тактики при деструктивных формах острого аппендицита и его осложнениях 32
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Общая клиническая характеристика больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита 44
2.2. Характеристика методов обследования больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита 52
2.2.1. Клинико-лабораторные исследования 52
2.2.2. Инструментальные исследования 54
2.3. Характеристика методов лечения больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита 56
2.4. Дизайн исследования 58
2.5. Статистическая обработка данных 60
Глава 3. Анализ результатов диагностики больных деструктивным и осложненным аппендицитом в ретроспективной группе 62
3.1. Оценка и систематизация данных клинико-лабораторного обследования у больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита 62
3.2. Оценка возможностей инструментальной диагностики у больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита 70
Глава 4. Непосредственные результаты лечения больных деструктивным и осложненным аппендицитом в ретроспективной группе 92
4.1. Сопоставление результатов открытых и минимально инвазивных методов лечения 93
4.2. Результаты лечения больных деструктивным неосложненным аппендицитом 99
4.3. Результаты лечения больных осложненными формами острого аппендицита 112
Глава 5. Апробация оптимизированного лечебно диагностического алгоритма у больных деструктивным и осложненным аппендицитом 135
5.1. Последовательность и результаты диагностики в проспективной группе 136
5.2. Результаты лечения в проспективной группе 140
Заключение 147
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 167
Список условных сокращений 168
Список литературы 169
Приложения 195
- Возможности инструментальной диагностики при деструктивных формах острого аппендицита и его осложнениях
- Оценка и систематизация данных клинико-лабораторного обследования у больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита
- Результаты лечения больных деструктивным неосложненным аппендицитом
- Результаты лечения в проспективной группе
Возможности инструментальной диагностики при деструктивных формах острого аппендицита и его осложнениях
Способы инструментальной диагностики ОА можно разделить на 2 вида: неинвазивные, представленные ультразвуковым исследованием (УЗИ), компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ), и инвазивные - лапароскопия.
Результаты исследований, которые изучали и сравнивали их диагностические показатели между собой, неоднозначны (Flum D. et al., 2005; Andersson R.E., 2007; Chiang D. et al., 2008; Frei S.P. et al., 2008; Akkapulu N. et al., 2013). Вследствие этого отсутствует общее мнение о целесообразности и очередности использования того или иного метода (Gorter R.R. et al., 2015). Согласно действующим в России клиническим рекомендациям, однозначное указание о применении лучевых методов диагностики - у пациентов с низкой вероятностью ОА в случае отсутствия положительной клинической динамики в стационаре (Острый аппендицит у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015). В других обстоятельствах решение об инструментальном обследовании принимается индивидуально и при возникновении необходимости рекомендуется выполнение КТ. Безусловно, интеграция отечественного алгоритма с рекомендациями Мировой Ассоциации неотложных хирургов (WSES) заслуживает одобрения, однако насколько реализуемы подобные предложения в нашей стране, если принять во внимание разнотипность стационаров, недоступность и дороговизну метода? Заметим, что более осуществимое исследование -эхосонография - находит применение только у беременных. В региональном протоколе Санкт-Петербурга, также как в рекомендациях Ассоциации хирургов пищеварительного тракта (SSAT), использование инструментальных методов диагностики не является обязательным (Приказ №26-П от 25.01.2001; SSAT patient care committee guidelines, 2007). В свою очередь, Американская коллегия радиологов (ACR) и Американская коллегия врачей неотложной помощи (АСЕР) рекомендует использовать КТ в качестве скрининг-теста у всех пациентов с подозрением на ОА; УЗИ отводится второстепенная роль (Howell J.M. et al., 2010; Smith M.P. et al., 2015). Недавно обновленные протоколы WSES и EAES имеют как общие (сохранено динамическое наблюдение за пациентами), так и разные позиции, причем отличий больше (Gorter R.R., et al., 2015; Di Saverio S. et al., 2016). В частности: если WSES больным с низкой вероятностью ОА рекомендует КТ, лицам с сомнительной симптоматикой (промежуточная группа) - индивидуальный выбор между динамическим наблюдением и лучевыми методами диагностики, а у пациентов с высокой вероятностью заболевания и вовсе можно отказаться от дополнительных инструментальных исследований, сразу направив их на операцию; то EAES в первом случае не предусматривает каких-либо лучевых исследований, только динамическая оценка состояния, во втором сценарии - первый метод УЗИ, при его неинформативности - КТ или МРТ, и как заключительный метод - лапароскопия (при отсутствии убедительных данных предыдущих исследований), и, наконец, при третьей ситуации основным решением предлагается операция или же может быть рассмотрена возможность УЗИ. Таким образом, существует значительный разброс в проведении дооперационной лучевой диагностики: в Северной Америке 86% пациентам выполняют инструментальное обследование, в Великобритании 32,8%, в Израиле 29%, в Австралии 25% (Cuschieri J. et al., 2008; Bachar I. et al., 2013; Brockman S.F. et al., 2013; Bhangu A. et al., 2014).
Основным методом инструментальной диагностики ОА в Европе является УЗИ (Совцов С.А., 2013; Bhangu A. et al., 2014). Преимуществом эхосонографии служит отсутствие противопоказаний и ионизирующего излучения (что особенно ценно у детей, беременных и фертильных женщин), доступность, быстрота исследования, возможность сочетания диагностического этапа с лечебным - диапевтический метод (Gracey D. et., 2007; Drake F., 2013; Kami M. et al., 2014; George T. et al., 2016). Возможности УЗИ позволяют с достаточной точностью верифицировать деструктивный аппендицит и конкретизировать его осложненные формы на основании визуализации прямых (расширение наружного диаметр ЧО 6 мм, утолщение стенки ЧО 2 мм, ригидность при компрессии, наличие калового камня, нарушение целостности стенки) и косвенных (гипо- или гиперэхогенность периаппендикулярной ткани, наличие свободной жидкости вокруг ЧО, утолщение стенки слепой кишки, мезентериальная лимфоаденопатия) лучевых признаков (Васильева М.А. и соав., 2010; Охотников О.И. и соав., 2012; Bachar I. et al., 2013; Chang S.T. et al., 2014; Deelder J. D. et al., 2014). В то же время выявление ЧО считается одной из наиболее сложных методик эхосонографии - частота визуализации аппендикса не превышает 30% (Курыгин А.А. и соавт., 2005; Scrimgeour D.S. et al., 2014). Значение метода ограничено у пациентов с атипичным расположением ЧО, больных с ожирением, беременных (Gracey D. et., 2007; Kami М. et al., 2014; Scrimgeour D.S. et al., 2014). Целесообразность проведения УЗИ сопровождается дискуссией между сторонниками рутинного подхода и приверженцами избирательного назначения при неясных клинических сценариях (Lamris W. et al., 2009; Toorenvliet B.R. et al., 2010; Bachar I. et al., 2013; Karul M. et al., 2014). В целом, чувствительность и специфичность эхосонографии составляет 59-86% и 39-93% соответственно (Terasawa Т. et al., 2004; van Randen A. et al., 2008; Unlu C. et al., 2009; Poortman P. et al., 2009; Bachar I. et al., 2013)
Компьютерная томография с начала XXI века стала «золотым» стандартом в диагностике ОА во многих странах (Reich В. et al., 2011). Согласно данным иностранной литературы, у 85-91% пациентов с подозрением на ОА первичным инструментальным методом является КТ (Cuschieri J. et al., 2008; Shaligram A. et al., 2012). Внедрение метода привело к снижению уровня «напрасных» аппендэктомий - с 16,7% до 6%, а у женщин репродуктивного возраста - с 42,9% до 7,1% (Cuschieri J. et al., 2008; Coursey С. et al., 2010; Krajewski S. et al., 2011). Вместе с тем возлагавшиеся надежды на улучшение диагностики осложненных форм ОА не оправдались - 19,6% в до-КТ периоде и 20% в КТ-периоде, при этом точность клинического обследования практически не уступала точности метода - 16,7% и 23,4% соответственно (Krajewski S. et al., 2011). По сравнению с УЗИ также не было выявлено значительного преимущества КТ - только на 4,2% повысилась диагностика осложненного аппендицита (с 44,9% при эхосонографии до 49,3% при томографии) (Deelder J.D. et al., 2014). Имеются сведения, что исследование наоборот способствует повышению показателя осложненного ОА - загруженность и постоянная востребованность аппарата вызывает увеличение продолжительности дооперационного этапа в среднем на 10 часов (с 7,1 до 18,6 часов) (Bickell N.A. et al., 2006). Также отрицательной стороной метода является ионизирующее излучение и дороговизна исследования. Показания к выполнению КТ называются следующие: атипичная клиническая картина, отсутствие убедительных данных для исключения ОА по результатам УЗИ (чаще всего, вследствие ретроцекального или ретроперитонеального расположения ЧО и у тучных больных), длительная продолжительность заболевания на догоспитальном этапе, особенно у пожилых лиц (Paulson Е.К. et al., 2003; Lamris W. et al., 2009; Bachar I. et al., 2013; Kami M. et al., 2014). He рекомендуется назначение КТ молодым пациентам (17-21 год), женщинам репродуктивного возраста и беременным (Kami М. et al., 2014). Чувствительность и специфичность КТ составляет 94-98,5% и 94-98% соответственно (Doria A. et al., 2006; Pickhardt P. et al., 2011).
Магнитно-резонансная томография находит применение у беременных пациенток из-за отсутствия ионизирующего излучения (Kami М. et al., 2014). Чувствительность и специфичность МРТ находится на уровне 85-97% и 95-100% соответственно (Barger R.L., Nandalur K.R., 2010; Heverhagen J.T., 2012). Однако в диагностике осложненного ОА метод имеет ограниченное значение: у половины больных с осложненными формами исследование ошибочно верифицировало неосложненный ОА (Leeuwenburgh М.М. et al., 2014).
Лапароскопия позволяет в большинстве случаев установить диагноз ОА. Точность метода составляет 99-100% (Стрижелецкий В.В. и соавт., 1996; Жолобов В.Е. и соавт., 2002; Сухопара Ю.Н. и соавт., 2003; Некрасов А.Ю. и соавт., 2009; Stefanidis D. et al., 2009; Bachar I. et al., 2013). Преимущество эндовидеоскопии перед лучевыми методами обследования и эксплоративными лапаротомиями заключается в прямом осмотре ЧО и полноценной ревизии брюшной полости при минимальном хирургическом травматизме. В то же время применение лапароскопии ограничено при общих противопоказаниях к карбоксиперитонеуму и сопряжено с риском интра- и послеоперационных осложнений (до 24%), в том числе с развитием летальных исходов (до 4,6%) (Федоров И.В. и с соавт., 2004; Stefanidis D. et al., 2009; Urdu С. et al., 2009). Показания к лапароскопии в существующих протоколах следующие: неинформативность лучевых методов исследования у больных с неспецифической острой абдоминальной болью, как альтернатива динамическому наблюдению, отсутствие возможности достоверно исключить ОА (SAGES, 2010; Solomkin J. et al., 2010; Vettoretto N. et al., 2011; Agresta F. et al., 2012).
Оценка и систематизация данных клинико-лабораторного обследования у больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита
Изменения в клиническом анализе крови проявлялись в виде лейкоцитоза 11х109/л. у 487 (84,0%) больных, который сопровождался нейтрофилезом в 469 (80,9%) случаях.
Изучение семиотики деструктивного аппендицита показало наличие вышеуказанных признаков у 428 (73,8%) больных. Учитывая их распространенность, была уточнена типология клинической картины. В зависимости от клинической манифестации нами выявлены два наиболее типичных варианта: у 343 (80,1%) больных наблюдалось сочетание из минимум 2-х клинических и лабораторных признаков, в 85 (19,9%) случаях определена комбинация из 3-х клинических симптомов (Рисунок 3.1).
У 51 (8,8%) больного клиническая картина была атипичной из-за наличия менее распространенных признаков (болевой синдром в нижних отделах живота, дизурия, симптомы кишечной диспепсии) в сочетании с лейкоцитозом. В оставшемся 101 (17,4%) случае симптоматика была минимальной ( 2-х признаков) и неоднородной, что не позволяло верифицировать деструктивный аппендицит на основании клинико-лабораторных данных (Рисунок 3.2).
Последующей задачей исследования являлось определение возможности дифференциальной диагностики неосложненного и осложненного аппендицита.
Установлено, что медиана возраста больных осложненным ОА была выше, чем у пациентов с неосложненным течением заболевания - 41 (28-52) года и 29 (22-44) года соответственно. Различия были статистически значимы: U=25086, Z=-0,23, р 0,0001. Медиана длительности заболевания неосложненным деструктивным аппендицитом составила 24 (12-36) часа и была в 2,3 раза меньше, чем у больных с осложненным течением 56 (42,25-73) часов. Различия были статистически значимы: U=12698, Z=-0,52, р 0,0001. Наши наблюдения коррелировали с заключениями других авторов, считающих временной фактор параметром, сопряженным с осложненным аппендицитом (Ditillo M.F. et al., 2006; Augustin Т. et al., 2011; Sadot E. et al., 2013).
При изучении субъективной части клинического обследования выявлено, что частыми признаками осложненного аппендицита являлись повторная рвота - 60,9% (х2=208,902, р 0,001), температура тела 37,5С -62,6% (х2=58,6, р 0,001) (симптомы эндогенной интоксикации), усиление и расширение зоны болевого синдрома - 58,6% (95% ДИ 51,2-65,7) и 56,3% (95% ДИ 48,9-63,5) соответственно (х2=94,03, р 0,001) (Таблица 3.2).
Детализация физикального обследования позволила определить, что для больных с осложненными формами ОА характерными являлись положительный симптом Блюмберга-Щеткина - 67,2% (х2=265,6, р 0,001) и пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области - 10,9%. Заметим, что показатель рассчитан среди всех больных с осложненным аппендицитом, поэтому частота встречаемости выглядит незначительной. Фактически же, в выборке плотного АИ, состоящей из 21 пациента, симптом был положительным у 17 больных (х2=45,8, р 0,001). В случаях неосложненного деструктивного аппендицита симптом раздражения брюшины был отрицательным у 95,3% больных, а аппендикулярные симптомы положительными в среднем у 70%) пациентов (Таблица 3.2).
Выявление небольшого процента положительных аппендикулярных симптомов при осложненном течении ОА объясняется многообразием клинических форм, составляющих эту группу. При развитии рыхлого АИ, когда воспалительно-деструктивный процесс локализован в 40 и отграничен фибринозными сращениями, аппендикулярные симптомы были положительными, т.е. перитонит отсутствовал. Однако в случае несостоятельности отграничивающего барьера, распространения инфекции за пределы очага и вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины, уже определялись симптомы раздражения брюшины с мышечной ригидностью. При таком сценарии у больных имелся как АИ, так и местный или распространенный перитонит. Сопоставимое объяснение при формировании плотного АИ, когда длительно текущий воспалительный процесс регрессировал и надежно отграничивался от брюшной полости. Локализованный инфильтративный очаг с деструктивно измененным, вплоть до секвестрации, ЧО и плотными фибринозными межорганными спайками, обуславливал как отсутствие положительных аппендикулярных и перитонеальных симптомов, так и являлся причиной выявляемого при пальпации конгломерата. Сформировавшийся периаппендикулярный абсцесс сопровождался локальной мышечной резистентностью в случае вовлеченности в его формирование париетальной брюшины. Однако при отсутствии зрелой пиогенной капсулы или ее несостоятельности, приведшей к распространению гнойного экссудата за пределы воспалительного очага, у пациента определялись положительные перитонеальные симптомы.
Медиана лейкоцитоза в клиническом анализе крови у больных с осложненными формами ОА составила 14,8х109/л (12,7-17,4), нейтрофилеза 84,4% (77,5-89). При этом у 124 (71,3%) пациентов пороговый показатель был выше 13х109/л (%2=11,652, р 0,001). Принимая во внимание вариативность осложненного течения нозологии, была проведена конкретизация уровня лейкоцитоза для каждой формы, которая показала значимую амплитуду показателя. Самые высокие данные лейкоцитоза и нейтрофилов наблюдались у больных ПАА - 19,8х109/л (17,8-21) и 86,9% (80,7-89,6), самые низкие у пациентов с плотным АИ - 11,8х109/л (10,3-13,8) и 80,5% (76,1-83,9) соответственно. Учитывая статистическую значимость различий, мониторинг уровня лейкоцитоза может служит динамическим критерием эффективности лечения плотного АИ. Другие формы осложненного аппендицита характеризовались следующими показателями медианы лейкоцитоза и нейтрофилеза: для рыхлого АИ - 13,9х109/л (11,9-17,4) и 83,5% (76,6-88,4), перитонита - 15,4х109/л (13,4-17,6) и 85,1% (83,8-88,7) соответственно.
В выборке неосложненного деструктивного аппендицита медиана лейкоцитоза равнялась 13,5х109/л (11,6-16,4), нейтрофилеза 82,3% (75,5-88,3). Разница показателей с осложненными формами была статистически значимой как по уровню лейкоцитов, так и по нейтрофилезу: U=28934, Z=-0,18, р 0,0001 и U=31043, Z=-0,14, р 0,011 соответственно. В 228 (56,2%) случаях показатель лейкоцитоза был выше 13х109/л, в 178 (43,8%) - ниже 13х109/л. (Таблица 3.3).
Полученные данные не противоречат мнению других авторов, которые определили значение и выявили порог лабораторных показателей для осложненных форм ОА (Andersson R.E., 2004; Petroiany А., 2012).
Таким образом, проведенный анализ клинико-лабораторного этапа свидетельствует о наличии признаков, позволяющих верифицировать деструктивный аппендицит и стратифицировать его на неосложненные и осложненные формы. Тезис согласуется с классическим утверждением, что диагностика ОА базируется на клиническом обследовании, чувствительность которого в ретроспективной группе нашего исследования составила 82,6% (Седов В. М. и соавт., 2016; Bhangu A. et al., 2015). Однако из-за многообразия и неоднородности форм заболевания, а также схожести симптомокомплекса ОА с другими нозологиями, возможности клинической диагностики лимитированы. Особенностью аппендицита является частое несоответствие между выраженностью патологического процесса и клинической картиной, о чем свидетельствуют данные 101 больного, у которых было невозможно выделить ведущие проявления и признаки. Поэтому возникает необходимость в повышении точности обследования путем интеграции в диагностический алгоритм инструментальных исследований.
Результаты лечения больных деструктивным неосложненным аппендицитом
Аппендэктомия являлась безальтернативным способом лечения 406 больных этой группы. Из них в 175 (43,1%) случаях выполнена лапароскопическим методом, в 231 (56,9%) - традиционным открытым доступом по Волковичу-Дьяконову. Эндовидеохирургическая техника больше использовалась у больных гангренозным аппендицитом, открытая АЭ у пациентов с флегмонозной формой (Рисунок 4.3).
Возраст больных был сопоставим - 31 (23-43) года в группе ЛАЭ и 28 (22-45) в группе ОАЭ (U=19,5, Z=0,61, р=0,54). В обеих категориях превалировали пациенты с I-II классом по шкале ASA Общие противопоказания к наложению карбоксипневмоперитонеуму выявлены у 14 больных. Другим фактором в пользу открытой операции был спаечный процесс, развившийся после перенесенных операций по поводу разлитого перитонита у 6 больных. Таким образом, 211 (91,3%) больных из 231 пациентов, перенесших ОАЭ, подходили для эндовидеохирургического метода лечения.
Выполнение ОАЭ сопровождалось техническими трудностями у 47 (20,3%) больных. Причинами являлись выраженный спаечный процесс, ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпеченочное расположение ЧО, его деструктивно-некротические изменения, воспалительная инфильтрация купола слепой кишки и анатомические особенности в виде короткой брыжеечки отростка. Указанные факторы усложняли выведение купола слепой кишки и ЧО в рану и требовали проведение дополнительных действий. С учетом ограниченности операционного поля возникали неудобства в виде стеснения объема манипуляций и недостаточной визуализации брюшной полости. Для улучшения условий приходилось расширять хирургический доступ, тем самым увеличивался операционный травматизм. Спаечные сращения разъединялись тупым путем или рассекались с помощью электрокоагуляции. При забрюшинной локализации отростка и подпеченочном расположении его верхушки выполнялась мобилизация купола слепой кишки. При фиксированном и ретроцекальном расположении ЧО осуществлялась ретроградная АЭ. В условиях деструктивно-некротических изменений основания аппендикса, а также инфильтрации купола слепой кишки перитонизация культи ЧО производилось отдельными узловыми швами.
Интраоперационные осложнения развились у 6 (2,6%) больных. В 2 наблюдениях отмечены кровотечения из инфильтрированной брыжеечки отростка при гангренозном аппендиците. Источником являлась a. appendicularis. В одном случае гемостаз был достигнут обычным лигированием без каких-либо дополнительных действий, в другом потребовалось продление доступа для проведения адгезиолиса и извлечения в рану ЧО. В 3 случаях во время ретроградной аппендэктомии произошла фрагментация гангренозного ЧО с истечением гнойного содержимого, усложнившая ход операции поиском его верхушки и дополнительной санацией полости. Повреждение серозной оболочки слепой кишки состоялось в одном случае и было следствием грубой тракции органа из сращений. Десерозированный участок был ушит серо-серозными швами. Таким образом, все интраоперационные осложнения развились на фоне труднодоступного для выделения гангренозно измененного ЧО.
Технические трудности при лапароскопической аппендэктомии наблюдались в 18 (10,3%) случаях. Причинами были спаечный процесс, ретроцекальное и забрюшинное расположение ЧО. Отмечено, что операции при сращениях между ЧО и париетальной брюшиной сопровождались меньшими интраоперационными сложностями, так как риск повреждения соседних органов был минимальным благодаря отработанной методике. Во-первых, адгезиолизис проводился ближе к брюшной стенке, что снижало вероятность фрагментации ЧО, во-вторых, тракция осуществлялась за сращения, а не за органы (исключалось их повреждение), в-третьих, преимущество обеспечивало использование аппарата Ligasure, дающее меньшее распространение энергии. Висцеро-висцеральные сращения между ЧО и соседними органами были самым неблагоприятным вариантом, так как для разъединения спаек было необходимо осуществлять натяжение органов, что повышало риск их повреждения. Опасность становилась максимальной при гангренозном аппендиците. Безуспешность адгезиолизиса и высокая вероятность травматизации органов стали причиной конверсии доступа у 5 больных гангренозным аппендицитом и 1 флегмонозным аппендицитом (Рисунок 4.4).
При открытой операции всем пациентам проведена АЭ, из них в одном случае вследствие инфильтративных изменений купола слепой кишки выполнена перитонизация культи ЧО узловыми швами
Ретроцекальное расположение ЧО выявлено у 19 (10,9%) больных, ретроперитонеальное - 13 (7,4%). Сложность операции была обусловлена длительным поиском ЧО и его выделением, особенно при забрюшинном расположении. При этой локализации объем вмешательства в ряде случаев дополнялся частичной мобилизацией купола слепой кишки, сопровождающейся повышенной кровоточивостью из забрюшинной клетчатки. Технические трудности и опасность повреждения кишки явились причиной перехода на лапаротомию в 3-х случаях.
В целом, несмотря на описанные сложности, лапароскопия позволяла в полной мере осмотреть область операции и лучше ориентироваться в анатомических структурах, чем при открытых операциях. Важное значение имело положение больного на операционном столе, заключающееся в создании максимально выгодной визуализации зоны операции (отведение петель тонкой кишки, купола слепой кишки, сальника). Рассечение париетальной брюшины выполнялось ближе к боковой брюшной стенке. Существенную роль играла оценка гемостаза забрюшинной клетчатки. Дозированное использование биполярной электрокоагуляции позволило добиться его надежности и снизить чрезмерную травматизацию жировой ткани.
Таким образом, конверсии осуществлены в 9 (5,1%) случаях. Все они были связаны с техническими трудностями при выделении ЧО либо из спаечных сращений, либо обусловлены анатомическими особенностями (ретроцекальное и забрюшинное) расположения отростка. Своевременный превентивный переход на лапаротомию позволил избежать повреждения ЧО и соседних органов. Ятрогенных причин конверсии доступа не было.
Интраоперационные осложнения возникли у 3 (1,7%) больных. Во всех случаях развилось кровотечение из брыжейки ЧО, которое было остановлено коагуляцией без каких-либо проблем. Увеличенное изображение, отсутствие ограниченности объема движений и техническая оснащенность создавали условия для снижения неблагоприятных эффектов во время лапароскопической операции.
Преимуществом эндовидеохирургической техники являлась возможность проведения симультанных вмешательств. У 3-х женщин выполнено удаление кист яичников, диагностированных на дооперационном этапе. Во всех случаях тактика была согласована с гинекологом.
Изучение интраоперационных технических сложностей и осложнений свидетельствует о превосходстве лапароскопического метода.
Полная визуализация топографо-анатомических особенностей брюшной полости, удобство препарирования, деликатность манипуляций с деструктивно измененными органами и тканями позволяют снизить травматичность операции. Возникающие трудности и осложнения в большинстве случаев могут быть устранены с помощью лапароскопической техники. Конверсия доступа на лапаротомию является превентивной мерой избежать повреждения органов. Таким образом, больные деструктивным неосложненным аппендицитом в более чем 90% случаев могли быть оперированы эндовидеохирургическим методом. Только общие противопоказания к наложению карбоксиперитонеума и массивный спаечный процесс в брюшной полости являются обоснованными причинами отказа от ЛАЭ.
Для определения целесообразности дренирования брюшной полости при ЛАЭ и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде проведена оценка бактериологического пейзажа перитонеального экссудата у 287 (70,7%) больных (Таблица 4.4).
Результаты лечения в проспективной группе
Лечебная тактика основывалась на вышеуказанных данных диагностического этапа в соответствии с разработанным протоколом. В отличие от ретроспективной группы, основным вариантом оперативного лечения была лапароскопическая аппендэктомия, выполненная у 264 (88,0%) больных (Рисунок 5.2). В заключительные 3 года исследования показатели метода достигли пикового значения, не опускаясь ниже 94% (Рисунок 5.3). Причиной роста явилось расширение показаний к ЛАЭ при осложненных формах ОА (в т. ч. при разлитом перитоните без пареза тонкой кишки) и полное замещение открытых вмешательств при условии отсутствия факторов, ограничивающих применение эндовидеохирургической техники. ОАЭ выполнены 11 пациентам, из которых у 8 имелись противопоказания к лапароскопии, у 3 - разлитой перитонит с парезом тонкой кишки.
Тенденция снижения показателя перехода на открытый доступ, наблюдавшаяся в ретроспективной группе, продолжилась в течение проспективного этапа исследования. Увеличение доли лапароскопических операций, ставших рутинным методом лечения больных деструктивным аппендицитом, привело к повышению технических навыков у оперирующих хирургов. Отработанная методика (регулировка наклона операционного стола, использование атравматичных, электролигирующих инструментов при диссекции тканей) обеспечивала условия для визуализации и мобилизации ЧО в большинстве случаев. Наряду с этим, сохранялся разумный подход к возможностям эндовидеохирургии, особенно на фоне тяжелых воспалительных деформаций. Об этом свидетельствует показатель конверсии доступа, потребовавшийся 4 (1,5%) больным. В 2 случаях переход на ОАЭ был обусловлен воспалительно-инфильтративными изменениями купола слепой кишки на фоне перфорации основания ЧО. Остальные 2 наблюдения были связаны с техническими трудностями при выделении гангренозного 40 из спаечных сращений и его ретроперитонеальным расположением, когда тракция за некротическую стенку могла привести к ампутации отростка от слепой кишки. Таким образом, все конверсии произошли из-за выраженных деструктивных изменений ЧО, когда риск развития неблагоприятных результатов был максимален.
Интраоперационных осложнений во время лапароскопических и открытых вмешательств не было, что стало следствием совершенствования техники операций и адекватности выбора метода лечения в зависимости от формы деструктивного аппендицита.
Осложнения лечения развились у 6 (2,0%) пациентов. В 2 (0,7%) случаях после ЛАЭ потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства (Таблица 5.3). У одного больного, оперированного по поводу флегмонозного аппендицита, спустя 3 часа после операции замечено выделение крови по дренажу. При выполнении релапароскопии данных за продолжающееся кровотечение не получено, источник геморрагии не выявлен. Случай квалифицирован как коагулопатия - пациент принимал антикоагулянты из-за сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы. В другом наблюдении у больного гангренозно-перфоративным аппендицитом, осложненным рыхлым АИ с местным перитонитом, в 1 сутки послеоперационного периода появились признаки тонкокишечной непроходимости. Релапароскопия с проведением адгезиолизиса позволила своевременно разрешить осложнение. Причиной нарушения кишечного пассажа явился перегиб терминального отдела подвздошной кишки, образованный из-за формирования спаек.
Как видно из характера осложнений ЛАЭ, отказ от рутинного дренирования при неосложненных формах ОА и дифференцированный подход к проведению антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, не сопровождался развитием раневой инфекции. При сравнении показателей ретро- и проспективной группы очевидно снижение уровня осложнений - с 1,9% до 0,7%, что является следствием совершенствования методики ЛАЭ.
Открытые АЭ сопровождались возникновением 2 (18,2%) осложнений. У обоих пациентов с осложненными формами деструктивного аппендицита произошло нагноение операционной раны. Ежедневные санации и пролонгированная антибактериальная терапия позволили купировать раневой процесс.
Отказ от обязательного дренирования брюшной полости отразился снижением продолжительности госпитализации после ЛАЭ - 4,5 суток.
Чрескожное дренирование ПАА под ультразвуковой навигацией проведено 9 больным. Открытые оперативные вмешательства не применялись. Лечебные мероприятия, включающие комбинированную антибактериальную терапию и мониторинг за размерами абсцесса посредством эхосонографии и чрескожной фистулографии, были успешны у 8 больных. У одного пациента на 7-е сутки сформировался кишечный свищ. Кардинального изменения лечебной программы не потребовалось. На 16-е сутки продолженного дренирования произошло закрытие свища.
Вынужденная консервативная терапия потребовалась 16 пациентам с плотным АИ, верифицированным без применения инвазивных методов диагностики. С целью исключения онкологической природы инфильтрата дополнительное плановое обследование с использованием компьютерной томографии проведено 2 пациентам пожилого возраста. Лечебная тактика по отработанной схеме (антибактериальная, противовоспалительная терапия, днамический ультразвуковой контроль за размерами воспалительного конгломерата) была эффективной у 15 больных. В одном случае развилось нагноение инфильтрата. Было проведено чрескожное дренирование абсцесса под УЗ-навигацией с положительным исходом.
Общая продолжительность госпитализации в проспективной группе составила 7,8 суток. Разница в длительности по сравнению с ретроспективной группой (8,3 суток) была статистически значимой: U=96054, Z=0,21, p 0,011. Фактором, обуславливающим сокращение госпитального этапа, является наращивание доли минимально инвазивных вмешательств, прежде всего за счет лапароскопических технологий.
Через 3 месяца после успешной реализации диапевтического метода и консервативной терапии 16 больным выполнена интервальная лапароскопическая АЭ. Конверсии доступа, интра- и послеоперационных осложнений не было.
Таким образом, обоснованность предложенных критериев в выборе варианта лечения подтверждена снижением показателя послеоперационных осложнений с 7,1% в ретроспективной группе до 2,0% в проспективной выборке при отсутствии летальных исходов. Методами, обеспечившими положительную динамику, являлись минимально инвазивные технологии, ставшие эффективной альтернативой традиционным способам лечения.
Непосредственные результаты апробации модифицированного лечебно-диагностического протокола свидетельствуют о возможности его использования в повседневной клинической практике. Клинико-лабораторные, инструментальные и интраоперационные критерии деструктивного и осложненного аппендицита, детализированные у больных в ретроспективной группе, позволили достоверно и своевременно верифицировать заболевание у всех пациентов в проспективной группе, а также исключить напрасное выполнение аппендэктомий при катаральном воспалении червеобразного отростка. Аргументированность уточненных критериев выбора метода лечения доказана минимальной частотой развития послеоперационных и отсутствием интраоперационных осложнений, в том числе по причине существенного увеличения доли лапароскопических и диапевтических вмешательств. Оправданность селективного подхода к дренированию брюшной полости и назначению антибактериальной терапии при ЛАЭ подтверждается отсутствием внутрибрюшных абсцессов и инфильтратов в послеоперационном периоде. Таким образом, методология алгоритма, направленная на диагностику деструктивного аппендицита и его последующую стратификацию на неосложненные и осложненные формы с целью оптимального выбора способа лечения, показала свою состоятельность и продуктивность.