Введение к работе
Актуальность исследования. Вопросы ранней диагностики и
малоинвазивного лечения пациентов с неэпителиальными опухолями (НЭпО) и поверхностными эпителиальными новообразованиями (ПЭН) верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) в последние годы являются предметом пристального изучения. Такой интерес связан не только с ростом абсолютного числа подобных больных, но и с появлением и внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных лечебно-диагностических методик, возможности которых требуют всесторонней оценки (Поддубная И.В., 2009; Савельев В.С., 2009; Чиссов В.И., 2010; Gotoda T., 2007; Inoue H., 2012).
В настоящее время во всем мире прослеживается отчетливая тенденция к
активному внедрению малоинвазивных оперативных методик при различных
желудочно-кишечных заболеваниях, однако в нашей стране широкому
использованию видеолапароскопических и внутрипросветных эндоскопических резецирующих вмешательств (ВЭРВ) у больных с НЭпО и ПЭН ВОПТ препятствует ряд причин.
Во-первых, неутешительные результаты ранней диагностики данных
заболеваний, а также отсутствие системной диспансеризации приводят к запоздалой
госпитализации пациентов с новообразованиями пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки (ДПК), когда радикальное применение малоинвазивных методик становится невозможным (Брюсов П.Г., 2009; Стилиди И.С., 2009; Кригер А.Г., 2014). Это связано не только с выявлением злокачественных опухолей на поздних стадиях развития заболевания, но и с возникновением ургентных осложнений, в том числе у больных с доброкачественными новообразованиями, что ограничивает использование малоинвазивной хирургии.
Во-вторых, до сих пор четко не очерчена область применения лапароскопических и внутрипросветных эндоскопических вмешательств при доброкачественных и злокачественных новообразованиях ВОПТ. Различие взглядов отечественных специалистов по данному вопросу варьируется от отрицания целесообразности осуществления подобных малотравматичных операций, например, у пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО) (Константинова М.М., 2005), до их широкого дифференцированного применения у
значительной части пациентов с неэпителиальными новообразованиями (Старков
Ю.Г., 2010). Основным методом лечения больных ранним раком желудка в нашей
стране по-прежнему остается открытая хирургическая операция с лимфодиссекцией,
сопровождающаяся достаточно высокими показателями осложнений и летальности
(Черноусов А.Ф., 2004; Волков С.В., 2006), хотя многочисленные зарубежные данные
указывают на значительную эффективность применения при данной патологии ВЭРВ,
характеризующихся гораздо более предпочтительными непосредственными
результатами, а также высоким качеством жизни пациентов в послеоперационном периоде (Larghi A., 2007; Yamada A., 2012). До настоящего времени нерешенным является вопрос выбора способа малоинвазивных операций у пациентов с НЭпО и ПЭН ВОПТ с учетом последних технических достижений, не существует единого общепризнанного лечебного алгоритма, учитывающего преимущества и недостатки различных вариантов малоинвазивного лечения.
В-третьих, в отечественной литературе практически отсутствует комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов применения малоинвазивных вмешательств, что в определенной степени ограничивает их применение у данной категории больных.
Цель исследования
Разработка лечебно-диагностического алгоритма, усовершенствование методов
малоинвазивного оперативного лечения и изучение результатов их применения у
больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными
новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта.
Задачи исследования
1. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему
диагностики и малоинвазивного оперативного лечения пациентов с
неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями ВОПТ.
-
Усовершенствовать методику малоинвазивного оперативного лечения больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями ВОПТ, оценить ее эффективность и непосредственные результаты применения.
-
Разработать методику неоперативного (медикаментозного и эндоскопического) гемостаза и оценить результаты ее применения у больных с
неэпителиальными опухолями ВОПТ, осложненными желудочно-кишечным
кровотечением (ЖКК).
-
Оценить непосредственные результаты применения малоинвазивных резецирующих вмешательств у пациентов с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями пищевода, желудка и ДПК.
-
Изучить осложнения малоинвазивных оперативных вмешательств у больных с НЭпО и ПЭН ВОПТ, разработать методы их своевременной диагностики и профилактики.
-
Оптимизировать методику послеоперационного ведения больных, перенесших внутрипросветные резецирующие вмешательства через гибкий эндоскоп.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения малоинвазив-ных резецирующих вмешательств у больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями ВОПТ.
Научная новизна
На основе сочетанного применения современных клинических и
инструментальных методов исследования, а также малоинвазивных оперативных технологий разработан и внедрен в клиническую практику комплексный лечебно-диагностический алгоритм, направленный на выявление НЭпО и ПЭН ВОПТ, их подробную характеристику и определение дальнейшей тактики ведения больных.
Разработана методика комплексного неоперативного (медикаментозного и эндоскопического) гемостаза у больных с НЭпО верхних отделов пищеварительного тракта, осложненными ЖКК; изучена эффективность ее применения.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ удаления НЭпО желудка путем эндоскопической диссекции с сохранением слизистого лоскута (патент на изобретение «Способ эндоскопического удаления подслизистой опухоли желудка» № 2600220 от 06.07.2015).
В отечественную клиническую практику внедрена методика эндоскопического удаления НЭпО пищевода, исходящих из мышечного слоя, с формированием туннеля в подслизистом слое.
Осуществлен детальный анализ непосредственных результатов применения эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) и эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС) у больных с ПЭН ВОПТ.
Изучена структура осложнений видеолапароскопических операций и ВЭРВ при различных доброкачественных и злокачественных новообразованиях ВОПТ, сформулированы пути их профилактики, выявления и устранения.
Разработана методика ведения больных после ВЭРВ на желудке и ДПК; на основе проспективного рандомизированного исследования выявлены факторы риска развития послеоперационного кровотечения, а также произведена оценка целесообразности выполнения контрольной динамической ЭГДС.
На репрезентативном материале изучены ближайшие и отдаленные результаты
применения видеолапароскопических и внутрипросветных эндоскопических
резецирующих вмешательств у больных с НЭпО и ПЭН ВОПТ.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику нового лечебно-диагностического алгоритма оптимизировало выбор лечебной тактики у больных с НЭпО и ПЭН ВОПТ.
Использование разработанной методики неоперативного (медикаментозного и эндоскопического) гемостаза позволило минимизировать долю экстренных вмешательств у больных с НЭпО ВОПТ, осложненными ЖКК.
Сформулированы показания для контрольной динамической ЭГДС у
пациентов, перенесших внутрипросветные эндоскопические резецирующие
вмешательства.
Усовершенствование методики видеолапароскопических и внутрипросветных эндоскопических вмешательств, а также внедрение новых вариантов оперативной техники позволило увеличить долю малоинвазивных операций у больных с новообразованиями пищевода, желудка и ДПК.
Сформулированы преимущества и недостатки различных видов ВЭРВ на основе анализа результатов их применения у пациентов с ПЭН ВОПТ.
Изучены особенности ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов с новообразованиями ВОПТ, а также течения заболевания у неоперированных больных.
Разработана информационная база данных для комплексной оценки результатов диагностики и лечения больных с новообразованиями пищевода, желудка и ДПК, а также анализа динамики течения заболевания в ближайшие и отдаленные сроки после выписки из стационара.
Положения, выносимые на защиту
1. Диагностический алгоритм у больных с неэпителиальными опухолями
верхних отделов пищеварительного тракта должен включать обязательное
выполнение видеоэндоскопического исследования, эндоскопической
ультрасонографии и компьютерной томографии брюшной полости. У пациентов с
поверхностными эпителиальными новообразованиями необходимо применять
уточняющие эндоскопические методики (узкоспектральная и увеличивающая
эндоскопия), по результатам которой осуществляется прицельная биопсия с целью
последующей морфологической верификации.
2. Комплексный подход к диагностике и лечению больных с неэпителиальными
новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта, осложненными
желудочно-кишечным кровотечением, включающий раннее выявление кровоточащей
опухоли, а также проведение неоперативного (медикаментозного и эндоскопического)
гемостаза, позволяет значительно сократить долю экстренных операций и
оптимальным образом сформулировать дальнейшую хирургическую тактику после
стабилизации состояния пациентов и их обследования.
3. Методика эндоскопического удаления через гибкий эндоскоп является
альтернативой лапароскопическим и традиционным хирургическим вмешательствам у
больных с неэпителиальными новообразованиями желудка, исходящими из мышечной
пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя, имеющими диаметр не
более 5 см, а также низкий злокачественный потенциал по данным эндоскопической
ультрасонографии.
4. На основе данных уточняющей диагностики внутрипросветные
эндоскопические резецирующие вмешательства должны рассматриваться в качестве
операции выбора у пациентов с доброкачественными и злокачественными
поверхностными эпителиальными новообразованиями пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки.
5. Повышение качества комплексной диагностики и усовершенствование
техники лапароскопических и внутрипросветных эндоскопических резецирующих
вмешательств у больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными
новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта существенно
увеличивает долю малоинвазивных операций как окончательного метода лечения.
Внедрение результатов исследования
Основные положения работы внедрены и используются в клинической практике хирургических и эндоскопических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» и «Городская клиническая больница №17», ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» Департамента Здравоохранения города Москвы", а также медицинского многопрофильного центра «Клиника К+31» города Москвы. Результаты представленного исследования применяются в образовательном процессе у студентов, ординаторов и аспирантов кафедры госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, а также в совместном элективном курсе по оперативной эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова и ФГБОУ ВО МГУ имени М.В. Ломоносова. Результаты работы используются при проведении обучающего практического курса по эндоскопии на базе Учебного Центра Инновационных Медицинских Технологий ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: XIII-м Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2009г.); научно-практической конференции, посвященной 40-летию ГКБ №31 (Москва, февраль 2010г.); XVII-м Международном симпозиуме по эндосонографии EUS-2010 (Шанхай, ноябрь 2010г.); XIV-м Съезде Общества Эндоскопических Хирургов России (Москва, февраль 2011г.); XII-м съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России (Москва, март 2011г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, апрель 2011г.); научно-практической конференции «Школа гибкой эндоскопии от А до Я» (Хабаровск, май 2011г.); XI-м Съезде Хирургов Российской Федерации (Волгоград, май 2011г.); 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, март 2012г.); XVI-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2012г.); научно-практической конференции по эндоскопическим методам диагностики и лечения заболеваний пищеварительного тракта (Алматы, сентябрь 2012г.); XX-й Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Амстердам, октябрь 2012г.); XVIII-м Международном симпозиуме по эндосонографии EUS-2012 (Санкт-Петербург,
сентябрь 2012г.); XI Конгрессе Национального Общества Хирургической Эндоскопии
(Флоренция, май 2012г.); Американской Гастроэнтерологической Неделе DDW-2013
(Орландо, май 2013г.,); V-м Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и
специализированная хирургическая помощь» (Москва, май 2013г.); Международной
Гастроэнтерологической Неделе GASTRO-2013 (Шанхай, сентябрь 2013г.); XVI-м
Российско-Японском симпозиуме «Внутрипросветная эндоскопическая диагностика и
хирургия» (Москва, февраль 2014г.); Юбилейной ХХХХ-й сессии ЦНИИ
гастроэнтерологии «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» (Москва; март
2014г.); V-й Всероссийской научно-практической конференции «Современные
достижения эндоскопии» (Санкт-Петербург, март 2014г.); VI-й научно-практической
конференции «Избранные вопросы гастроэнтерологии» (Подольск, апрель 2014г.);
XIII-й Конференции гастроэнтерологов юга России «Профилактика и лечение
заболеваний органов пищеварения» (Кисловодск, апрель 2014г.); Американской
Гастроэнтерологической Неделе DDW-2014 (Чикаго, май 2015г.); XXII-й
Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Вена, октябрь 2014г.); научно-
практической конференции «Гастроинтестинальные кровотечения» (Берлин, ноябрь
2014г.); научно-практической конференции ГБУЗ Сахалинской области (Южно-
Сахалинск, май 2015г.); VI Всероссийской научно-практической конференции
«Современные возможности эндоскопии в диагностике и лечении взрослых и детей»
(Санкт-Петербург, март 2015г.); VII-м Международном Конгрессе ICCU 2015
(Лиссабон, апрель 2015г.); Международной научной конференции студентов,
аспирантов и молодых учёных «Ломоносов-2015» (Москва, апрель 2015г.);
конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндоскопии» (Ростов-на-
Дону, апрель 2015г.); Американской Гастроэнтерологической Неделе DDW-2015
(Вашингтон, май 2015г.); 15-й Международной конференции с видеотрансляцией
эндоскопических операций (Ярославль, июль 2015г.); Пленуме Совета Российского
Эндоскопического Общества и научно-образовательном семинаре по эндоскопии
пищеварительной системы (Хабаровск, сентябрь 2015г.); XVIII Российско-Японском
симпозиуме «Эндоскопия в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний
желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, март 2016г.), научно-практической
конференции «Тактика врача-эндоскописта при кровотечении из верхних отделов
пищеварительного тракта» (Новосибирск, апрель 2016г.); Американской
Гастроэнтерологической Неделе DDW-2016 (Сан-Диего, май 2016г.); III-й
Международной научно-практической конференции «Осложнения, ошибки и неудачи
в эндоскопии» (Санкт-Петербург, сентябрь 2016г.); XXIV-й Европейской
Гастроэнтерологической Неделе (Вена, октябрь 2016г.); конференции
межрегионального проекта «Повышение качества эндоскопической помощи в Российской Федерации» (Уфа, ноябрь 2016).
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции
кафедры госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и
эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, сотрудников хирургических и
эндоскопических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» и
«Городская клиническая больница №17», ГАУЗ «Московская городская
онкологическая больница №62» Департамента здравоохранения города Москвы, а также медицинского многопрофильного центра «Клиника К+31» города Москвы 25 октября 2016 года, протокол № 15.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, в том числе 15 статей в изданиях, определенных перечнем ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации. По материалам работы получен патент на изобретение Российской Федерации.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по сбору клинического материала, клиническому и инструментальному обследованию больных, оценке клинико-лабораторных и инструментальных данных, статистической обработке и анализу полученной информации. Автором самостоятельно выполнена значительная часть малоинвазивных исследований и оперативных вмешательств.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 321 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, указателя литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 105 рисунками, 59 таблицами и 7
клиническими примерами. Список литературы содержит 277 источников, из них 82 отечественных и 195 зарубежных авторов.