Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Диагностика диффузных зоболеваний .14
1.1.1. Ультразвуковое исследование печени у больных циррозом 15
1.1.2. Ультразвуковое исследование печеночно-воротного кровотока у
больных с диффузными заболеваниями печени .19
1.2. Лечение диффузных заболеваний печени 25
1.2.1. Морфологические изменения в печени животных при экспериментальном циррозе .27
1.2.2. Стимуляция регенерации печеночной ткани в лечении больных циррозом печени 31
1.2.3. Применение криопреципитата и аллопланта в лечении цирроза печени 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .40
2.1. Материалы исследования 40
2.1.1. Характеристика криопреципитата и аллопланта 40
2.1.2. Изучение биологических свойств криопреципитата в эксперименте 42
2.1.3. Клиническое применение криопреципитата и аллопланта 44
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 47
2.2.2. Инструментальные методы исследования 50
2.2.3.Морфологическое исследование ткани печени 53
ГЛАВА 3. Малоинвазивные операции под контролем ультразвукового исследования у больных циррозом печени 56
3.1. Методика выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ у больных циррозом .57
3.1.1.Лапароцентез под контролем УЗИ .57
3.1.2.Биопсия печени под контролем УЗИ .59
3.1.3. Чрескожное введение криопреципитата в цирротически измененную ткань печень под контролем УЗИ .60
3.1.4.Чрескожное введение аллопланта в цирротически измененную ткань печени под контролем УЗИ .66
ГЛАВА 4. Экспериментальное исследование влияния криопреципитата, введенного внутрипеченочно, на регенерацию цирротической печени 71
4.1.Экспериментальное исследование развития цирроза печени 71
4.2. Морфологическое исследование цирротической печени после
стимуляции ее регенерации криопреципитатом 77
ГЛАВА 5. Действие криопреципитата на регенерацию печеночной ткани у больных циррозом 88
5.1. Клинико-лабораторные показатели у больных циррозом печени до и после внутрипеченочного введения криопреципитата 88
5.2. Исследования показателей иммунного статуса до и после стимуляции регенерации печеночной ткани криопреципитатом у больных циррозом .. 98
5.3. Оценка портального кровотока у больных циррозом печени до и после внутрипеченочного введения криопреципитата 110 5.4.Морфологические изменения печеночной ткани до и после внутрипеченочного введения криопреципитата больным циррозом. 121
ГЛАВА 6. Действие аллопланта на регенерацию печеночной ткани у больных циррозом .132
6.1. Результаты клинико-лабораторного обследования до и после малоинвазивного введения аллопланта в печень под контролем УЗИ больным циррозом 132 6.2.Исследование параметров портального кровотока у больных циррозом до и после введения аллопланта в печень под контролем УЗИ 138
6.3. Результаты морфологического исследования ткани печени до и после
стимуляции регенерации цирротической печени аллоплантом 144
ГЛАВА 7. Сравнительный анализ действия криопреципитата и аллопланта на регенерацию печеночной ткани у больных циррозом 151
7.1. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных до и после стимуляции регенерации печеночной ткани криопреципитатом и аллоплантом 151
7.2.Сравнительный анализ параметров портального кровотока до и после малоинвазивного хирургического введения в печень криопреципитата и аллопланта под контролем УЗИ 162
7.3. Сравнительный анализ результатов морфологического исследования ткани печени до и после внутрипеченочного введения криопреципитата и аллопланта 170
Заключение .181
Выводы 214
Практические рекомендации .216 список аббревиатуры 217
Список литературы .
- Морфологические изменения в печени животных при экспериментальном циррозе
- Клиническое применение криопреципитата и аллопланта
- Чрескожное введение криопреципитата в цирротически измененную ткань печень под контролем УЗИ
- Исследования показателей иммунного статуса до и после стимуляции регенерации печеночной ткани криопреципитатом у больных циррозом
Морфологические изменения в печени животных при экспериментальном циррозе
По мнению авторов (Афуковой О.А., Юдина А.Л., 2005), применение неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости на первоначальном этапе обследования пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени является малоинформативным и не позволяет делать заключение о болезни на ранней стадии [11]. УЗИ с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости более информативно: чувствительность метода составляет 51%, специфичность - 75,8% [18,54,59,99,144]. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием имеет преимущество перед УЗИ, так как позволяет установить диагноз хронического гепатита или цирроза печени на ранней стадии. Чувствительность метода составляет 91,3%, а специфичность 90,3% [11]. В тоже время, другие авторы утверждают, что указанные методы исследования информативны только с учетом клинико-лабораторных данных [44,45,65,74,104].
Клинические и морфологические изменения ткани печени при прогрессировании фиброза находят свое отражение в многообразной ультразвуковой картине диффузных заболеваний печени [54,67]. Однако в литературе нет указаний на специфические ультразвуковые признаки, характерные для ранней стадии цирроза до появления признаков портальной гипертензии и крупных участков фиброза [26,67,111,113].
При хроническом гепатите в большинстве случаев наблюдают увеличение печени, особенно левой доли (переднее - задний и медиально-латеральный размеры) [54,67]. Структура печени повышена (плотная) за счет множества мелких (до 5 мм) неоднородных по структуре эхосигналов. У больных с хроническим гепатитом, переходящим в цирроз паренхима неоднородна за счет участков повышенной, средней и пониженной эхогенности. Размер эхосигналов (от 1 мм и выше) находится в прямой зависимости от активности процесса. У больных с активным хроническим гепатитом в квадратном сантиметре ткани печени насчитывают до 23 таких мелких участков неоднородности. Увеличение числа мелких уплотнений зависит от активности процесса, связано это с возникновением в фазе обострения участков некроза и регенерации гепатоцитов. Степень васкуляризации при хроническом гепатите на эхограммах не меняется [54,67,126].
Цирроз печени является продолжением хронического гепатита, врожденного фиброза печени, атрезии желчных протоков и.т.д. При прогрессировании заболевания, в результате гибели печеночных клеток и развития на их месте соединительной ткани, размеры печени уменьшаются, сначала правой, затем левой и хвостатой долей [8,43, 54,67]. Изменяются контуры печени. Неровные, бугристые они характеризуют степень фиброза. Чем больше фиброз печени, тем крупнее очаги некроза и более выражен неровный ее контур по данным УЗИ [54,67]. Фиброз распространяется от центральных вен до портальных трактов, и при УЗИ можно видеть уплотнение стенок портальных вен (перипортальный фиброз), их сужение. Структура печени становится неоднородной с участками повышенной, средней и пониженной плотности (очаги фиброза и регенерации) [43,54,64,67]. При УЗИ наблюдают, уменьшение правой доли печени и медиального сегмента левой доли, с компенсаторной гипертрофией латерального сегмента левой и хвостатой долей [43,64,67,83].
Неровный край печени, неоднородную паренхиму с преобладанием или снижением эхогенности печени наблюдают так же при вторичной жировой инфильтрации печени, развитии фиброзной ткани и узлов регенерации. В этом случае необходимо учитывать клинико-лабораторные данные пациента и гистологическое исследование ткани печени [54,67]. По данным ультразвукового исследования брюшной полости и сосудов портальной системы исследователи выделяют начальную, сформированную и терминальную стадии цирроза печени [43,67,83]. В начале заболевания выделяют единичные, высокой эхогенности участки с неровными контурами. Размеры и паренхима селезенки при этом соответствуют норме.
При сформированном циррозе определяют крупные округлые участки, повышенной эхогенности. Паренхима печени на эхограмме имеет мозаичное строение. Сосудистый рисунок меняется, воротная вена становится расширенной, мелкие ее ветки не прослеживаются и деформируются по периферии, стенки уплотняются за счет перипортального фиброза. На периферии печени наблюдают сосуды, происхождение которых связано с развитием коллатералей между печеночными и воротными венами [66,67,68]. Селезенка увеличена и уплотнена, ее вена расширена.
В терминальной стадии эхогенность печеночной ткани повышена, за счет замещения паренхимы соединительной тканью. Печень уменьшается в размерах, как правая, так и левая доли. При этом наблюдают расширение портальной и селезеночной вен, увеличение и уплотнение селезенки [43,67,83].
Многие авторы считают, что размеры участков неоднородности ткани печени при УЗИ не всегда можно сравнивать с морфологической формой цирроза (мелкоузловой, крупноузловой, смешанный) [46,64,104]. Узлы регенерации могут напоминать участки очагового поражения печени [46]. В виду наличия в паренхиме различных участков эхогенности, общую плотность часто обозначают как смешанную или повышенную[46,64,104]. Существующие УЗ - признаки не позволяют диагностировать тип цирроза -портальный, билиарный, вирусный и.т.д.[43,46,67,83].
Увеличение размеров селезенки при циррозе свидетельствует о наличии портальной гипертензии. Чем больше селезенка, тем выше портальная гипертензия и степень фиброза печени [43,67,83,169]. Наличие асцита при УЗИ брюшной полости у больных циррозом печени указывает на наличие портальной гипертензии [46,54,60,64,67,104]. Асцит, плохо поддающийся консервативной терапии, свидетельствует о печеночной недостаточности и выраженной степени фиброза. При этом количество асцитической жидкости не определяет степень фиброза печени [9,44,60].
Несмотря на многочисленные работы, посвященные диагностике диффузных заболеваний печени, в литературе нет единого мнения о диагностической значимости различных лучевых методов, которые указывают стадию цирроза печени, его компенсацию и активность. Многие авторы предпочтение отдают наиболее распространенному и доступному УЗ - методу, которое обеспечивает быстроту, неинвазивность и точность диагностики при минимальных расходах [54,64,68]. Проведение УЗИ брюшной полости в динамике безопасно для больного циррозом печени [54,64,68,104]. Бесспорное преимущество имеет УЗИ во время проведения пункционной биопсии печени. Ультразвуковой контроль введения биопсийной иглы в печень помогает выбрать безопасный пункционный путь (свободный от крупных протоковых и сосудистых структур) для получения ткани печени для морфологического исследования[54,64,68,78,104].
Клиническое применение криопреципитата и аллопланта
Криопреципитат существенно активизирует местные репаративные процессы, как за счет уникальных биологических свойств фибриногена, являющегося природной матрицей регенерации, «мостиком» между процессами альтерации, коагуляции и регенерации, так и за счет сбалансированной компенсации иммунорегуляторных агентов и ростовых факторов [115]. Изучена динамика репаративных процессов в области травматического повреждения печени после применения криопреципитата в эксперименте. Аппликация криопреципитата вызывала активацию клеточного и гуморального звена иммунитета с увеличением количества эффекторных Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов. Возрастала функциональная активность фагоцитов. Криопреципитат вместе с тромбином при нанесении на поврежденную ткань печени помимо гемостатических и адгезивных свойств оказывал выраженное местное и системное иммунорегуляторное действие, связанное с активацией сначала про-, а затем противовоспалительных и иммунорегуляторных механизмов, факторов антимикробной защиты. Это приводит к быстрой элиминации продуктов распада, преобладанию макрофагально-моноцитарного воспаления над нейтрофильным и в результате к ускоренной регенерации с сохранением физиологического соотношения клеточных элементов поврежденной ткани, исключая избыточное развитие соединительной ткани.
В данной работе изучены процессы регенерации ткани печени у больных только с травматическими повреждениями печени. Авторы не исследовали влияние фибринового клея при других заболеваниях печени.
Результаты исследований, проведенных во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (г.Уфа) показывают, что введение в паренхиму цирротически измененной ткани печени биоматериала (аллоплант), приводит к полноценной регенерации органа за счет пролиферации гепатоцитов и резорбции цирротической соединительной ткани. Авторы разработали метод консервации, который снижает антигенные свойства аллотрансплантанта, и назвали его аллоплантом. Аллоплант - это трупная ткань, подвергнутая радиационной стерилизации. В эксперименте доказано, что введение аллопланта в цирротически измененную ткань животных способствует восстановлению клеточной кооперации между звездчатым ретикулоэндотелиоцитом, гепатоцитом, эндотелиальной клеткой, липоцитом, что является ключевым фактором обеспечения гомеостаза печеночной дольки и приводит к полной регенерации органа. В работе представлен эксперимент на 44 кроликах [69].
Аллоплант, введенный в печеночную ткань больным циррозом приводит к пролиферации гепатоцитов и внутриклеточной регенерации, снижению количества высокоплоидных гепатоцитов, увеличивающихся при развитии цирроза. Соединительная ткань при этом подвергается инволюции. Все это подтверждено морфологически. Следует отметить, что аллоплант применяли в комплексном хирургическом лечении больных циррозом печени, которое включало введение препарата в печень, спленэктомию при гиперспленизме, шунтирующие операции при портальной гипертензии. Аллоплант вводили в ткань печени лапаротомным доступом. При этом послеоперационная летальность составила 8,03%, интегральный показатель восстановления функции печени в отдаленные сроки (от 6 до 7 лет) - 75%. Авторы указали, что данный метод лечения эффективен у больных с компенсированным циррозом печени и не эффективен при декомпенсированной форме данного заболевания [69, 70,73]. Анализируя механизмы влияния аллопланта и криопреципитата на регенерацию печени при циррозе, нельзя исключать и возможность прямого влияния продуктов их распада на пролиферацию и дифференциацию гепатоцитов. При введении коллагеновых волокон аллопланта продукты, образующиеся при его резорбции, могут служить матрицей для интенсивно делящихся гепатоцитов. Частицы аллопланта можно рассматривать как аллогенный резорбируемый внеклеточный матрикс, так как в его составе содержатся коллаген, протеогликаны, гликопротеины и гликозаминогликаны. Результаты проведенного исследования показывают, что введение в паренхиму цирротически измененной печени аллопланта, приводит к регенерации органа за счет пролиферации гепатоцитов и резорбции цирротической соединительной ткани. Пролиферация гепатоцитов происходит путем митотического деления, а резорбция соединительной ткани осуществляется активированными клетками обновленной популяции звездчатых клеток.
Таким образом, печень является одним из органов, способных восстанавливать свою морфологическую структуру в процессе регенерации. В литературе освещено много способов стимуляции регенерации печени, однако, ни один из них не приводит к полноценному восстановлению структуры печени и исчезновению признаков портальной гипертензии. Эффективность лечения больных циррозом печени зависит от раннего выявления заболевания. Стимуляция регенерации цирротической печени при традиционных хирургических вмешательствах эффективна при компенсированных формах цирроза и неэффективна при декомпенсированном циррозе. В приведенных работах не освещены вопросы изучения осложнений после хирургической стимуляции регенерации цирротической печени. Малоинвазивные манипуляции, направленные на стимуляцию регенерации печеночной ткани (введение стволовых клеток, аллопланта и криопреципитата в печень) при диффузных заболеваниях печени находятся в начале накопления опыта, в стадии клинических разработок, и требуют дальнейшего накопления научно-обоснованного клинического исследования.
Чрескожное введение криопреципитата в цирротически измененную ткань печень под контролем УЗИ
Исследование клеточного и гуморального иммунитета определяли с помощью взаимодействия моноклональных антител, меченных флуоресцентной меткой, с поверхностными антигенами лимфоцитов на проточном лазерном цитофлуометре Facscalibur производства фирмы Bection Dickinson c программой Simuset для анализа данных. Также применяли набор антител с двойной меткой Simultest IMK Lymphocyte [10]. С помощью проточной цитометрии проводили расчет относительного и абсолютного количества субпопуляций лимфоцитов до и после (через 3 и 12 месяцев) введения криопреципитата в печень.
Степень варикозного расширения вен пищевода диагностировали при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) по N.Soehendra (1997) и при рентгенологическом исследовании желудка. Всем больным, включенным в исследование делали ЭГДС аппаратом «Оlimpus GIFXO 40».
Для оценки степени ВРВП нами применена классификация, приведенная А.К. Ерамишанцевым (Ерамишанцев А.К., 1997; Кабанов М.Д., 2004): II степень – вены диаметром до 3 мм, II степень - диаметр вен от 3 до 5 мм, III степень - диаметр вен более 5 мм.
УЗИ органов брюшной полости делали аппаратом Acuson Sequoia (USA) датчиком 3,5 МГц.
При исследовании оценивали: размеры, контуры, плотность печени и селезенки, признаки обеднения сосудистого рисунка, уплотнения стенок сосудов, измеряли диаметр и скорость кровотока в сосудах портальной системы.
На ранней стадии цирроза печени специфических признаков заболевания, а также портальной гипертензии может не быть. Для ранней стадии характерно небольшое увеличение размеров печени и селезенки, расширение портальной вены. УЗ - признаками цирроза печени на поздней стадии являются: бугристость контуров печени, пониженная и неоднородная эхоструктура паренхимы, обеднение сосудистого рисунка, особенно по периферии органа, УЗ-признаки портальной гипертензии (расширение воротной и селезеночной вен, снижение линейной скорости кровотока в них, наличие портокавальных анастомозов, спленомегалия).
Исследование брюшной полости и параметров портального кровотока проводили аппаратом Acuson Sequoia (USA) датчиком 3,5 МГц, до введения криопреципитата и аллопланта в печень и через 6 и 12 месяцев после их введения.
Индекс застоя (ИЗ) коррелировал с величиной портопеченочного градиента давления, который может служить независимым фактором риска развития кровотечения [3,4,7,9,10]. ИЗ рассчитывали по формуле: ИЗ = пR2 / ЛСК, где R - радиус сосуда (см), ЛСК - максимальная линейная скорость кровотока, усредненная по времени (см/с). Линейную скорость кровотока (ЛСК) в воротной и селезеночной венах, усредненную по времени, мы определяли при помощи программы ультразвукового аппарата на голодный желудок пациента во время вдоха (рис.5, рис.6). Рис.6. Линейная скорость кровотока в селезеночной вене.
Большинство публикаций свидетельствуют, что у здоровых людей индекс застоя составляет 0,034-0,04 [4]. При циррозе печени данный показатель увеличивается более 0,1 [3,4,7,9]. Исследуя ИЗ до и после стимуляции регенерации печени, мы разделили пациентов на две подгруппы: первая с ИЗ менее 0,1, вторая более 0,1 [68].
Спленопортальный индекс (СПИ) указывает, как происходит перераспределение крови в системе воротной вены. СПИ рассчитывали по формуле: СПИ = Qcв / Qвв, где Qвв - объемная скорость кровотока в воротной вене (мл/мин), Qсв - объемная скорость кровотока в селезеночной вене (мл/мин). Объемную скорость кровотока вычисляли по формуле - Q = ЛСК х RІ (мл/мин), где ЛСК – линейная скорость кровотока в сосуде (см/сек), R – радиус сосуда в сантиметрах. Повышение СПИ свидетельствует о перераспределении кровотока в сторону селезеночной вены [64,83,99,100]. Значение СПИ, по литературным данным, в норме составляет 32±6%, что отражает нормальное состояние кровообращения в системе воротной вены [64,83,99,100]. По результатам исследования СПИ, применяли критерии разделения больных на три подгруппы: первая с относительно нормальным ( 51%), вторая с умеренно-повышенным (51-100%) и третья с очень высоким значением этого показателя ( 100%) [68]. Биопсию печени выполняли под контролем УЗИ (Acuson Sequoia (USA) датчиком 3,5 МГц) из правой и левой долей печени иглой Quick-Core 18 Gauge фирмы Cook (США). Осложнений во время введения криопреципитата и диагностической биопсии печени мы не наблюдали. Операции были под местной анестезией (внутрикожно новокаин 0,5%-10мл в место пункции).
Абсолютными противопоказаниями к проведению пункционной биопсии печени считались: напряженный асцит, коматозное состояние, психическое заболевание пациента, холангит, гнойные процессы печени, брюшной полости, в плевральных полостях, склонность к кровотечению (снижение протромбинового индекса менее 40%, АЧТВ менее 35 сек., количество тромбоцитов менее 40000) [104].
Исследования показателей иммунного статуса до и после стимуляции регенерации печеночной ткани криопреципитатом у больных циррозом
В литературе описаны гемостатические свойства совместного применения криопреципитата и тромбина, как варианта фибринового клея. При этом содержащийся в криопреципитате высококонцентрированный раствор фибриногена полимеризуется под воздействием тромбина и ионов кальция в фибрин, моделируя последнюю стадию коагуляционного каскада и формируя сгусток богатый ростовыми факторами[115].
Чрескожное пункционное введение криопреципитата, а затем тромбина в паренхиму печени выполнено 72 из 114 исследуемым больным циррозом. Совместное введение двух препаратов в печень предупредило развитие кровотечения из пункционного канала, особенно у больных с гипокоагуляцией и тромбоцитопенией. Криопреципитат, предварительно разморозив при температуре 23-25 градусов, набирали в шприцы по 2 мл. Тромбин растворив в 10% хлориде кальция, так же набирали в шприцы по 2 мл. После введения иглы в печень под контролем УЗИ, в нее вводили криопреципитат 2мл медленно, наблюдая под контролем УЗИ распространение препарата по сегменту печени. При поступлении последнего в протоковые и сосудистые структуры печени производили коррекцию положения иглы - вводили ее глубже, или подтягивали вверх. После введения криопреципитата, при выведении иглы вводили тромбин, растворенный в 10% растворе хлорида кальция. После эвакуации иглы из печени ее тщательно промывали физиологическим раствором, так как образованный фибриновый сгусток обтурировал просвет. Данная методика введения криопреципитата и тромбина была использована при введении их в каждый сегмент печени. Осложнений во время и после введения криопреципитата и тромбина не было ни в одном случае.
Клиническое наблюдение: больная К., 42 года, неоднократно находилась на лечении в нашей клинике с диагнозом: цирроз печени, вирусной этиологии (HbsAg + , ДНК HBV + HDV+), стадия декомпенсации класс С по Child-Pugh. Портальная гипертензия II степени. Варикозное расширение вен пищевода 2ст. Гепатоспленомегалия. Гиперспленизм. Тромбоцитопения. Правосторонний гидроторакс. Асцит.
Анамнез заболевания: считает себя больной с сентября 2009г, когда впервые отметила желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнение мочи, появилось чувство дискомфорта в эпигастрии, увеличение живота в обьеме, отеки ног. Обратилась в диагностический центр г. Тулы, где выявлен цирроз печени вирусной этиологии (HbsAg +, ДНК HBV + ), класс С по Child-Pugh. Портальная гипертензия II степени. Варикозное расширение вен пищевода 2ст. Гепатоспленомегалия. Гиперспленизм. Тромбоцитопения (количество тромбоцитов 39тыс). Проводимая консервативная, противовирусная терапия была не эффективна. Самостоятельно обратилась в нашу клинику в 2010г. где вышеуказанный диагноз был подтвержден. После проведенной базисной и гемостатической терапии (переливания плазмы, альбумина), проведения пульс терапии преднизолоном количество тромбоцитов оставалось низким 36 тыс. В апреле 2010г выполнен лапароцентез под контролем УЗИ. После этого при УЗИ брюшной полости: печень была уменьшена в размерах правая доля 101мм, левая доля 67, контуры ее неровные, бугристые, структура уплотнена, неоднородная (крупноочаговой структуры). Сосудистый рисунок печени был деформирован и обеднен по периферии. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Общий желчный проток 7мм. Портальная вена 18мм. ЛСК в портальной вене 12см/с. Желчный пузырь размерами 78х35мм, стенки 2мм, двойного контура не было, камней не было. Поджелудочная железа не увеличена, контуры четкие, ровные, структура однородная. Селезенка увеличена в размерах 15х7,0см, контуры четкие, ровные, структура однородная. Селезеночная вена 18мм. ЛСК в селезеночной вене 8 см/с. В области ворот селезенки определяется множество коллатералей. Почки без патологических изменений. В брюшной полости около 2литров жидкости. В правой плевральной полости около 1литра жидкости. Заключение: УЗ признаки - крупноузлового цирроза печени, спленомегалии, портальной гипертензии. Выполнение биопсии печени было противопоказано из-за выраженной гипокоагуляции и тромбоцитопении (количество тромбоцитов 38х109/л). Для стимуляции регенерации печени чрескожно во все сегменты печени был введен криопреципитат под контролем УЗИ (по 2 мл) с тромбином для предотвращения кровотечения из пункционного канала в связи с выраженной тромбоцитопенией и гипокоагуляцией. Послеоперационный период протекал без особенностей. Аналогичную стимуляцию регенерации печени проводили раз в год. Через год после первой стимуляции регенерации состояние больной улучшилось, снизилась печеночно-клеточная недостаточность, холестаз, цитолиз. Астенический синдром, энцефалопатия отсутствовали. Данное улучшение клинико-лабораторных данных было и в последующий период. Однако явления гиперспленизма присутствовали, количество тромбоцитов оставалось низким 46тыс. Госпитализирована в феврале 2015г в нашу клинику для повторного обследования и введения криопреципитата в печени.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно розовые, чистые. Язык влажный, не обложен. Пастозности нижних конечностей нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Притупления перкуторного звука над легкими не было. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 62 в мин., АД 100/80 мм рт. ст. Живот округлой формы, не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена за счет левой доли 10х12х10см, контуры неровные, край плотный. Селезенка 15х7см. Притупление перкуторного звука в отлогих местах не определяется.
Общий анализ крови: НВ 11,4 г/л, Эр.3,8 х1012/л, ЦП 0,97, Тромб. 76х109/л, Лейк.5,8 х109/л, П/я.-1 %, С/я. -68 %, Эоз. 1 %, Лимфоциты 23 %, Моноциты 7 %, СОЭ 9 мм/ч (N до15 мм/ч). Общ. ан. мочи.: уд.вес 1012 , белок – отр., сахар- отр., эпит. пл. – единич., лейк. 0-1-2 в п/зр. Биохим.ан.крови: АСТ 53 Ед/л (N 5-37); АЛТ 44 Ед/л (N 5-40); Билирубин общ. 18мкмоль/л (N 1.4 64
18.8); ГГТП 56 ед/л (N 10-60); Амилаза 57ед/л (N 30-118); Глюкоза 3,1 ммоль/л (N 3.7-6.3); ЩФ 71 Ед/л (N 26 - 117); Креатинин 76 мкмоль/л (N 50-120); Мочевина 4,5 ммоль/л (N 1.7-8.3); Холестерин 2,86 ммоль/л (N 2.5-6.2); Общий белок 62 г/л (N 66-87); Альбумин 31 г/л (N 34-48). Группа крови (111) третья, резус положительный. Коагулограмма: АЧТВ 35,8сек.(N 26,1-36,8), ПТИ 18,4 (N 10-14) сек., МНО 1,46 (до 2)
УЗИ и КТ брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли. Толщина правой доли 12см, левой доли 11х6,7см, контуры неровные, бугристые, структура плотная, неоднородная с чередующимися участками гипер и гипоэхогенной ткани печени. Сосудистый рисунок деформирован и обеднен по периферии печени. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 1,7см. ЛСК в портальной вене 21см/с. Общий желчный проток 7мм. Желчный пузырь размерами 78х35мм, стенки 2мм, двойного контура нет, камней нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры четкие, ровные, структура однородная. Селезенка размерами 15х7,0см, контуры четкие, ровные, структура однородная. Селезеночная вена 1,6мм. ЛСК в селезеночной вене 24 см/с. Почки без патологических изменений. В брюшной полости жидкости нет. В правой плевральной полости около 200 мл жидкости. Заключение: УЗ - признаки крупноузлового цирроза печени, гепатоспленомегалии, портальной гипертензии. ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода 1 степени. В отделении проведена базисная, гипотензивная (анаприлин 10 мг (по 1т) 2 р/д, верошпирон 0,025, по 2т утром), противоязвенная (омез 1тх1 раз в день) терапия. 26.03.2015г во все сегменты печени под контролем УЗИ повторно был введен криопреципитат и тромбин. Послеоперационный период протекал без особенностей. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение врача гастроэнтеролога по месту жительства. Рекомендовано: соблюдение диеты в пределах стола №5, наблюдение у врача терапевта и гастроэнтеролога по месту жительства.